INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ZONA NO.1

NOTA DE EGRESO HOSPITALARIO DE GYO

Rivera Camacho Mara de los ngeles

51978107192F85OR
Cama 6019
FECHA DE INGRESO: 26/07/2017
FECHA DE EGRESO: 10/08/2017
DIAGNOSTICO DE INGRESO: G5, P4,C1, MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS,
SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL.
DIAGNOSTICO DE EGRESO: G5, P4, C1, PO DE LAPAROTOMIA EXPLORADORA, ADHERENCIOLISIS,
HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL, SALPINGOOFORECTOMIA BILATERAL, HASC, DERRAME
PLEURAL IZQUIERDO, LEIOMIOSARCOMA, METASTASIS PULMONAR EN TRATAMIENTO CON
QUIMIOTERAPIA.

RESUMEN CLINICO:
Paciente femenina de 46 aos de edad la cual ingresa a tocociruga por presentar sndrome
doloroso abdominal y Miomatosis uterina de grandes elementos para resolucin quirrgica, previo
protocolo quirrgico se realiza LAPE donde hace histerectoma total abdominal,
salpingooforectomia bilateral, adherenciolisis. Se enva a estudio la pieza obtenida a patologa
como urgente, el dia martes inicia con datos de disnea ms marcado, se solicita RX de torx donde
se observa derrame pleural total, se realiza IC a MI quienes realizan toracocentesis donde obtienen
1500 cc de lquido de caractersticas hemticas, se enva a patologa para Citoqumico y citolgico,
se toma RX de torx posterior donde se observa tumoracin en pice pulmonar as como derrame
pleural total, por lo que se solicita IC a ciruga para colocacin de sello de agua el dia jueves, se
coloca sello de agua el cual drena 400 cc en las primeras tres horas, continua con drenaje hasta el
dia de ayer de 90 cc en las ultimas 24 hrs de caractersticas hemticas, se realiza tomografa y se
esperan resultados de patologa, con resultados se realiza IC a oncologa quienes dan informacin
y proponen plan de tratamiento. Onclogo Dr. Crdenas sugiere retiro de sonda de sello de agua y
alta para continuar tratamiento con quimioterapia ambulatorio. Se explica toda la informacin a
familiares, quienes junto con paciente firman consentimiento informado para iniciar tratamiento
de quimioterapia el cual se inicia el dia de ayer 11/08/2017 por la noche, actualmente paciente
cuenta con receta por oxgeno, presenta datos de dificultad respiratoria mnimos, niega cualquier
otra sintomatologa.

Actualmente la paciente se refiere estable, solo con ligero dolor pleurtico, disnea que va en
disminucin, con tolerancia a la va oral, con dieta blanda en papilla, en reposo, no deambulacin,
uresis y evacuaciones presentes. Niega sintomatologa agregada.

HEMOTIPO: MPF: OTB

T/A 95/60 mmHg FC: 100 x FR: 21 x T: 37.5 C

A la Exploracin Fsica Paciente consciente, adinmica, orientada en las tres esferas, cooperadora, con
coloracin levemente plida piel y tegumentos, estado de hidratacin inadecuado, afebril, crneo
normocfalo, pupilas isocricas, cavidad oral con mucosas deshidratadas eucrmicas, cuello cilndrico sin
adenomegalias, campo pulmonar derecho con adecuada ventilacin, izquierdo con inadecuada ventilacin,
amplexin y amplexacin izquierdos disminuidos, hipoventilados principalmente en base pulmonar,
percusin mate izquierda principalmente en base pulmonar. Ruidos cardacos rtmicos y de buena
intensidad sin fenmenos agregados, herida en regin torcica izquierda en base de pulmn, con herida por
sello de agua. Abdomen con presencia de herida quirrgica en lnea horizontal infraumbilical, bordes bien
afrontados, sin datos de sangrado activo, sin datos de infeccin. Herida ocasionada por pen rose sin datos
de infeccin. Abdomen blando, depresible, no visceromegalias ni datos de abdomen agudo, no dolor a la
palpacin superficial y profunda; genitales acordes a la edad y sexo; extremidades ntegras,
normorreflcticas, edema en miembros superiores, principalmente de mano izquierda y ambos pies,
llenado capilar inmediato, sensibilidad, fuerza y tono conservados, ROTS presentes.

Paraclnicos:
Citoqumico 02/08/2017 reportan liquido pleural: aspecto turbio++, color hemorrgico, leucos 1160,
mononucleares 29, polimorfonucleares 71, eritrocitos abundantes, glucosa 94, protenas totales 4700,
deshidrogenasa 2970, cloro 109. DHL en lquido pleural es mayor a 2/3 del lmite superior al plasmtico y la
relacin del dhl del lquido y plasmtica es mayor 2.5, sugerente de lquido exudativo.
TAC del 4/08/2017. Reporta hallazgos por imagen que sugieren tumor pulmonar izquierdo extenso,
de origen probablemente metasttasico, derrame pleural paraneoplsico izquierdo.
CITOLOGICO 07/08/2017 Lquido sin evidencia de clulas malignas. Con clulas inflamatorias.
RESULTADO DE PATOLOGIA 09/08/2017: leiomiosarcoma uterino de localizacin intramural
subserosa, invasin angiolinfatica presente, endometrio proliferativo, ovario derecho con cuerpos bancos y
quiste lteo hemorrgico, ovario izquierdo con folculos qusticos y quiste lteo hemorrgico, quistes simples
para tubarico bilaterales.
RX DE TORAX PORTATIL 08/08/2017: Se observa radiografa de torx con aumento de los espacios
intercostales, as como opacidad en todo campo pulmonar izquierdo, con presencia de derrame pleural
parcial y masa en pice pulmonar, ya sin sonda de sello de agua.

PLAN:
1. Alta del servicio de ginecologa a su domicilio
2. Se tramita hoja de traslado en ambulancia.
3. Se dan Datos de alarma
4. Cita abierta a urgencias con datos de alarma
5. Control con oncologa mdica.
6. Se explican todos los datos a familiares y paciente, mdico onclogo habla con familiares.
7. Cita abierta a urgencias adultos.

MBGO DR /R1GO PRECIADO