INFORME VISITA DE LA DOMICILIARIA DE INGRESO O SEGUIMIENTO.

Ciudad y Fecha:________________________________________
A - CONOCIMIENTO DE LA FAMILIA
1 - DATOS DE IDENTIFICACION: __________________________
Nombre del candidato : ______________________________________Edad:__________
Estado Civil: Soltero:____ Casado:____ Unin Libre:____ Viudo:____ Separado:_____
Direccin: ____________________________ ____________ Telf.:__________________
Barrio: ___________________________ Estrato: _______________________________
Cargo para el cual es solicitado: _____________________________________________
Divisin / Oficina / Sucursal: ________________________________________________
1.1 Personas entrevistadas: a)________________________ Parentesco: ________________
b)________________________ Parentesco: ________________
c)________________________ Parentesco: ________________

Perfil Personal o autodefinicin del candidato:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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2 GENOGRAMA (GRAFIQUE ESTRUCTURA FAMILIAR)

 CONVENCIONES
ESTRUCTURA FAMILIAR RELACIONES FAMILIARES
= Hombre _____ = Muy unidos o Fusionados
= Mujer ---------- = Unidos
= Candidato(a) identificado .-.-.-.- = Fusionados y conflictivos
+ = Fallecimiento (M - F) = Pobre o conflictivo
- // - = Separado Xxxxx =Distante

3 - INTERESES

A qu dedica el tiempo libre el candidato(a)?

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_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4 - PERCEPCION O CONCEPTO DE LA FAMILIA FRENTE AL CANDIDATO

Defina al candidato(a) como persona.

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_____________________________________________________________________________
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5 - COMO INGRESO LA HOJA DE VIDA ?

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6. SALUD DEL CANDIDATO.

Enfermedades
sufridas_____________________________________________________

Cirugas( Cules y cuando)?

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_______

Qe enfermedades padece alctualmente?

____________________________________________
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________

Factor RH
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Fuma ?
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Bebe ( Con qu frecuencia?)

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Qu deporte practica?
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Qu alimentacin consume regularmente?

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Ha sido hospitalizado?
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Ha tenido accidentes laborales?

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Esta afiliado a la E. P. S.?

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Ha cotizado a Pensin?
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Le han aplicado pruebas psicolgicas?

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6 - ORIGEN DE LA FAMILIA:

Siempre ha vivido en sta ciudad?

SI ___ NO ___ Motivo: ___________________________________________________
Cules: ___________________________________________________

Cul es el orgen de la familia?

 ______________________________________________________________________
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7 - ROLES: Las personas en el hogar tienen un papel definido:

Quin tiene la mxima autoridad en la familia y qu papel representan?

Padre: _______________________________________________________________
Madre: _______________________________________________________________
Compartida (Paternas): __________________________________________________
Candidato: ____________________________________________________________
Hermano(a): __________________________________________________________
Otros: ________________________________________________________________

Cmo resuelven los problemas familiares?

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8 - VALORES Y FILOSOFIA DE LA VIDA

Cules son los principales valores que han inculcado a sus hijos?
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Qu valores y principios comparte con su esposo(a)? (Funcionario Casado)

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9- DINAMICA FAMILIAR

Cmo son las relaciones paternas?

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Cmo son las relaciones entre hermanos(as)?

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_______________________________________________________________________

Cmo es la relacin de pareja / Hijos ? (Funcionario Casado)

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10 - COMUNICACIN

Cmo es la comunicacin entre los miembros de la familia?

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_______________________________________________________________________

11 - RELACIONES CON LA COMUNIDAD

A qu grupo(s) pertenecen?

Religioso: __________________________________________________________________
Cultural: __________________________________________________________________
Asociaciones: ______________________________________________________________
Gremios:__________________________________________________________________
Otros: ____________________________________________________________________

Qu concepto tiene de las amistades del candidato (a)?

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Cmo se percibe el medio ambiente del candidato? ___________________________

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12 - EXPECTATIVAS DEL CANDIDATO(A).

Cules son las metas que tiene el candidato(a)?

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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Qu expectativas y motivacin tiene la familia por el trabajo del candidato?

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B - CONOCIMIENTO DEL CANDIDATO(A)

1 - HISTORIA ACADEMICA

ESTUDIOS INSTITUCION CIUDAD OBSERVACIONES

Primaria
Bachillerato
Universitario
Otros

2 - EXPERIENCIA LABORAL

Ha trabajado con anterioridad? SI ____ NO____

EMPRESA CARGO MOTIVO DEL RETIRO

13 - CONCEPTO O DIAGNOSTICO DEL CANDIDATO:

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14. RECOMENDACIONES O SUGERENCIAS:

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Nombre y firma de quien realiz la visita:_________________________________________