Compaa Minera San Valentn S.A.

U.E.A. Heraldos Negros

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE Incapacitante o Temporal

FECHA DE INSPECCION E INVESTIGACION:

I. IDENTIFICACION

a) TITULAR MINERO:

RUC : 20153288519
Nombre o razn social : Compaa Minera San Valentn S.A.
Clasificacin por estratos : Mediana Minera
Concesin : Heraldos Negros
Unidad Econmica Administrativa : Heraldos Negros
Distrito : San Jos de Acobambilla
Provincia : Huancavelica
Departamento : Huancavelica

Exploracin Explotacin Subterrnea X Explotacin Tajo Abierto Otros

Planta de Beneficio Sistema Transporte Labor General Actividad Conexa

b) EMPRESA CONTRATISTA MINERA Y/O ACTIVIDAD CONEXA:

RUC :
Razn social :
Domicilio legal :

c) DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre y apellidos :
Lugar de nacimiento :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Estado Civil :
Instruccin :
Ocupacin :
Salario :
Tiempo de servicio en la Cia/E.C.M./CONEXA :
Experiencia En mina Tajo Abierto :
En mina Subterrnea :
Planta de Beneficio :
Otros :
Acumulada :
Lugar del accidente :
Fecha y hora del accidente :

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U.E.A. Heraldos Negros

II. DESCRIPCION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

a) PRE-EVENTO (Secuencia de hechos antes del accidente)

b) EVENTO (Secuencia de hechos durante el accidente)

c) POST-EVENTO (Secuencia de hechos despus del accidente)

III. CAUSAS

a) FALTA DE CONTROL

Describir las fallas y/o debilidades del sistema de gestin en seguridad y salud
ocupacional.

b) CAUSAS BSICAS

1. Factores Personales

Describir los factores relacionados con la falta de habilidades, conocimientos, actitud,

condicin fsico - mental y psicolgica de la persona, que hayan influido en el accidente.

2. Factores de Trabajo

Describir los factores referidos a las condiciones de trabajo que hayan influido en el
accidente, tales como: Debilidades en liderazgo, planeamiento, ingeniera, organizacin,
mtodos, ritmos, turnos de trabajo; deficiencia de maquinarias, equipos, materiales,
logstica, dispositivos de seguridad, sistema de mantenimiento, ambiente, estndares,
procedimientos, comunicacin y supervisin.

c) CAUSAS INMEDIATAS

1. Actos subestndar

Describir las acciones o prcticas de trabajo seguro que se hayan omitido de acuerdo a
los PETS prestablecidos.

2. Condiciones subestndar

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U.E.A. Heraldos Negros

Describir la condicin existente (peligros) en el entorno del trabajo y que ante la

exposicin del trabajador haya causado el accidente.

IV. CLASIFICACIN DE ACCIDENTES (ANEXO N 31)

Tipo Lesin Anatmica Origen Previsible

En cada recuadro escribir la numeracin que corresponde de acuerdo a las tablas del anexo
N 31 DS-024-2016-EM:
V. INFRACCIONES

Descripcin de infracciones cometidas

N DESCRIPCION BASE LEGAL

1. Describir las infracciones en funcin a las Establecer los artculos establecidos en el
causas (Falta de control) Reglamento del D.S. 024-2016-EM, que
sustentan las infracciones descritas.
2. Describir las infracciones en funcin a las Establecer los artculos establecidos en el
causas (Causas Bsicas) Reglamento del D.S. 024-2016-EM, que
sustentan las infracciones descritas.
3. Describir las infracciones en funcin a las Establecer los artculos establecidos en el
causas (Causas Inmediatas) Reglamento del D.S. 024-2016-EM, que
sustentan las infracciones descritas.

VI. CONCLUSIONES

1. Describir si el accidente corresponde a un ACCIDENTE DE TRABAJO, basado en que es

ACCIDENTE DE TRABAJO cuando:
El hecho sobreviene por causa o con ocasin del trabajo, an fuera del lugar y horas en que
aqul se realiza, bajo rdenes del empleador, y que produzca en el trabajador un dao, una
lesin, una perturbacin funcional, una invalidez o la muerte.
2. Del anlisis, determinar si el accidente es PREVISIBLE (Esta opcin tiene una nica opcin:
Todo accidente es previsible).
3. Describir brevemente las causas del accidente.

VII. RECOMENDACIONES

1. Describir las recomendaciones para evitar la ocurrencia de hechos similares, incluyendo los
plazos y responsable de implementar las recomendaciones.

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mircoles, 23 de agosto de 2017

Firma Firma

Nombre y apellidos del investigador (Supervisor de rea) Gerente de seguridad y Salud Ocupacional
Cargo del investigador

VIII. ANEXOS:
Acta de inspeccin del accidente incapacitante y/o temporal
Copia del acta de la reunin extraordinaria del comit de S.S.O
Informe del Gerente de Seguridad y Salud Ocupacional
Declaracin del ejecutivo del ms alto nivel del titular minera, y de otros
Funcionarios de la empresa, representante de los trabajadores ante el
Comit de Seguridad y Salud Ocupacional y testigos involucrados en el
Accidente
Fotografas
Ficha medica Ocupacional (Anexo N 16)
Certificado de autopsia
Certificado de la partida de defuncin
Copia de acta del levantamiento del cadver (si fuera el caso)
Croquis del accidente Incapacitante o temporal antes y despus de la
Ocurrencia, segn formato en A4.

OJO BORRAR DESPUES DE LLENAR ELFORMATO

TABLAS DE AYUDA PARA LA INVESTIGACION

I. TABLA 10 TIPO DEL INCIDENTE, ACCIDENTE

1. Cada de personas
2. Cada de objetos

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3. Desprendimiento de rocas
4. Choques contra o golpes por objetos durante el carguo y descarga de mineral
/desmonte
5. Choque contra o golpe por objetos durante el manipuleo de materiales
6. Choque contra o atrapado en o golpes por vehculo motorizado (trnsito vehicular)
7. Atrapado por o golpes por maquinarias en movimiento
8. Atrapado en chutes o tolvas y otros durante desatoro
9. Atrapado por succin de mineral / desmonte
10. Atrapado por derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o desmonte
11. Atrapado o golpes durante la perforacin
12. Golpes por objetos en detonacin de explosivos
13. Golpes por herramientas
14. Exposicin a, o contacto con temperaturas extremas
15. Exposicin a, o contacto con energa elctrica
16. Exposicin a, o contacto con radiaciones
17. Exposicin a, o contacto con tormentas elctricas (cada de rayos)
18. Exposicin a, o contacto con sustancias peligrosas.
19. Exposicin a, o contacto por inhalacin con gases txicos/ asfixiantes (ventilacin
deficiente)
20. Exposicin a, o contacto por ingestin de alimentos (intoxicacin)
21. Esfuerzos excesivos o falsos movimientos
22. Otros (especificar)

II. TABLA 7 NATURALEZA DE LA LESIN ANATMICA

1. Escoriaciones
2. Heridas punzantes
3. Heridas cortantes
4. Heridas contusas (por golpes o de bordes irregular)
5. Herida de bala
6. Herida de tejidos
7. Contusin
8. Traumatismos internos
9. Torceduras y esguinces
10. Luxaciones
11. Fracturas
12. Amputaciones
13. Gangrenas
14. Quemaduras
15. Cuerpo extrao en ojo
16. Enucreacin (perdida ocular)
17. Intoxicaciones
18. Intoxicaciones por plaguicidas
19. Asfixia
20. Efectos de electricidad
21. Efectos de las radiaciones
22. Disfunciones orgnicas
0. Otros

III. SEGN EL ORIGEN

1. Condicin subestndar
2. Acto subestndar
IV. SEGN PREVISIN
1. Previsible

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