HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE INTERNADO

Cama N

I. ECTOSCOPIA
Paciente femenina de edad aparente de 16 aos en regular estado de gravedad. Con
facie compuesta.

II. ANAMNESIS
Directa
1. Filiacin
Nombre:
Edad: 24 aos
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Ocupacin:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia: Lima
Domicilio:
Estado civil: soltera
Grado de instruccin: secundaria completa
Religin: catlica
Idioma: castellano
Persona responsable:
Fecha de ingreso:
Hora de ingreso: 5:30am

2. Enfermedad Actual
Sntomas principales
Dolor en la parte inferior del abdomen y sangrado vaginal
Relato cronolgico
La paciente refiere haber ingresado el da sbado 03/09 por emergencia por motivo de
encontrarse con dolor agudo tipo clico en la parte inferior del abdomen en escala de 8 a
10 acompaados de sangrado vaginal y mareos.
La paciente refiere tener el dolor abdominal y sangrado vaginal desde el 11/08 en el cual
acude a un policlnico, el cual le diagnostican poliquistes y embarazo ectpico en la
trompa izquierda de 2 a 3 semanas. Acude a la Maternidad. Al acudir al instituto le
diagnostican embarazo ectpico, en el cual le aplican metrotexato y luego de 2 das le dan
de alta.
La paciente refiere volver el da 17/08 a la Maternidad con los mismos sntomas; donde le
dicen que tiene que realizarse una operacin, adems le recetan mtodo anticonceptivo
para regularizar sus hormonas y luego de 2 das le dan de alta.
La paciente refiere volver el da 24/08 a la Maternidad con los mismos sntomas; donde le
dicen que no era necesaria una operacin ya que el metrotexato hara su efecto, luego de
2 das le dan de alta.
La paciente refiere que por eso el da sbado 03/09 acude por emergencia al Hospital
donde le colocan un suero y analgsicos; adems le indican reposo absoluto.
Funciones biolgicas
Apetito: conservado, come las 3 comidas diarias
Sed: conservada, bebe 1 vaso diario de agua al da
Orina: conservada, 4 veces al da
Deposiciones: conservada, 1 vez al da, sin olor ftido.
Sueo: hipersomnia
3. Antecedentes
A. Antecedentes Generales
Vivienda: material noble y cuenta con los servicios bsicos.
Crianza de animales: perro
Alimentacin: mixta, 3 veces al da
Vestimenta: acorde a la hospitalizacin
Hbitos nocivos: Refiere que no consume drogas, ni tabaco, ni bebidas alcohlicas
Residencias anteriores: niega
Ocupaciones anteriores: No refiere
Situacin econmica: Clase media con ingreso de 2mil soles mensuales.
Inmunizaciones: refiere tener todas
Alergias: Pescado y algn componente de las bebidas alcohlicas.
Transfusiones sanguneas: refiere no haber recibido transfusiones sanguneas
B. Antecedentes personales fisiolgicos
Prenatales: sin complicaciones
Natales: 9 meses
Tipo de parto, lugar: Parto eutcico
Lactancia y ablactancia: No refiere
Menarquia: refiere que comenz a la edad de 16 aos
Rgimen catamenial: 5/28 dias
FUR: 5 de agosto
Relaciones sexuales, inicio frecuencia: Inicio a los 16 aos, 4 parejas sexuales
Gravidez: 0 partos
Paridad: gestaciones0 , partos a trmino 0, preterminos 0, natimuertos 0, abortos 1, hijos
vivos 0.
C. Antecedentes personales patolgicos: Niega
D. Antecedentes familiares: niega

III. EXAMEN FISICO

1. Examen general
A. Control de signos vitales:
Temperatura: 37 C
Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto
Frecuencia de pulso: 90 latidos por minuto
Presin arterial: 132/70 mmHg
Peso: 52 kg
Talla 1.57 m
B Aspecto general
Estado de gravedad: regular estado de gravedad
Facie: compuesta
Tipo constitucional: mediolineo
Actitud: decbito dorsal activo
Estado de nutricin: IMC: 21 normal
Estado de hidratacin: conservado
Estado mental: Glasgow de 15/15
Grado de colaboracin: paciente colaborador
Equipos de sostn: ninguno
C. Examen de piel y faneras:
Color: mestiza
Temperatura: tibia
Humedad: hidratada
Consistencia: suave
Hallazgos anormales: ninguno
D. Tejido Celular Subcutneo: Conservado
E. Sistema linftico. Ganglios linfticos: No se palpan adenopatas
F. Aparato locomotor:
Columna cervical: sin presencia de tumoraciones, dolor, ni limitaciones funcionales
Dorso lumbar, sacro iliaco, cadera: sin dolor al palpar
Rodillas, pie, hombro, codo, mueca, dedos: movimientos articulares conservados
G. Examen regional
a. Cabeza
Movimientos: conservados
Crneo: normocefalico, sin presencia de lesiones con abundante cabello
Frente, parpados, regin nasal, auricular: sin presencia de lesiones
Fondo de ojo: reflejos corneales, fotomotor, acomodacion y consensual sin alteracin
Regin oral: mucosas hidratadas, sin presencia de lesiones, conserva piezas dentarias
b. cuello
Alargado, sin presencia de lesiones, ni adenopatias (palpacin con maniobra de quervain)
c. regin mamaria
Simtricos, sin presencia de lesiones, ni tumoraciones en los cuadrantes mamarios. Sin
ningn hallazgo patolgicos.