ENCUESTA DE ANTECEDENTES MEDICOS Y LABORALES

A continuacin se solicita que llene completamente la siguiente encuesta lo ms detallado posible, lo

que nos permitir obtener la informacin necesaria de su situacin laboral y de salud, adems de
antecedentes personales que nos ayudaran en el caso que debamos comunicarnos con usted frente a la
necesidad de repetir algn examen, lo cual ir en directo beneficio suyo.
Esta informacin es confidencial y solo tendr acceso a ella el personal del Dpto. de Medicina del Trabajo.

.-ANTECEDENTES PERSONALES:
NOMBRE COMPLETO:
FECHA DE NACIMIENTO: RUT:
ESTADO CIVIL: N DE HIJOS:
SERVICIO MILITAR: SI____ NO____ AO____ DOMICILIO (con comuna)
TELEFONO (PARA CONTACTO O RECADOS):

.-ESTUDIOS (marque con una x):

BASICOS COMPLETOS BASICOS INCOMPLETOS
TECNICOS COMPLETOS TECNICOS INCOMPLETOS
MEDIOS COMPLETOS MEDIOS INCOMPLETOS
UNIVERSITARIOS COMPLETOS UNIVERSITARIOS INCOMPLETOS
HASTA QUE AO CURSO :_______
TITULO :_________________________________________________________________________

ANTECEDENTES LABORALES:
EDAD EN QUE COMENZO A TRABAJAR :____________________________________________
EMPRESA POR LA CUAL SE REALIZA EL EXAMEN EL DIA DE HOY:____________________________
CARGO AL QUE POSTULA O SE DESEMPEA HABITUALMENTE:______________________________
FAENA EN QUE SE DESEMPEA O SE DESEMPEARA: _____________________________________
NOMBRE LA EMPRESA EN QUE TRABAJO POR ULTIMA VEZ: _______________________________
CARGO QUE EJERCIO EN SU ULTIMO TRABAJO:__________________________________________
FAENA EN QUE SE DESEMPEO EN SU ULTIMO TRABAJO: _________________________________

.-COMPLETE EL SIGUIENTE CUADRO CON SUS TRES TRABAJOS MAS IMPORTANTES

EMPRESA LUGAR OCUPACION DESDE HASTA

.-HA TENIDO O TIENE ALGUNOS DE LOS SINTOMAS O ENFERMEDADES DESCRITAS A

CONTINUACION
SI NO
1 Disminucin de visin
2 Ceguera al color
3 Disminucin de audicin

1
 4 Diabetes (azcar elevada en la sangre)
5 Inflamacin de pies
6 Varices
7 Secuelas de accidentes y/o Enfermedades no laborales
8 Epilepsia
9 Mareos
10 Vrtigo
11 Prdida de conocimiento
12 Tratamiento psiquitrico
13 Embarazo
14 Tumor o cncer
15 Ha sido operado alguna vez?
DE QU?:_______________ AO:__________________

.-ANTECEDENTES FAMILIARES
En su familia (PADRES, HERMANOS, ABUELOS, ETC) alguien ha tenido alguna ENFERMEDAD, POR EJ:
Presin alta, diabetes, infartos, cncer u otra enfermedad?
PARENTESCO ENFERMEDAD
__________________ __________________________________
___________________ __________________________________
__________________ __________________________________

.-ANTECEDENTES DE TIPO CARDIOVASCULAR

SI NO
S16 Su mdico le ha dicho alguna vez que tiene la presin alta o que es Hipertenso?
AO:
17 Est en tratamiento con medicamentos para la presin?
CUAL?:
18 Sufre usted de Insuficiencia Cardiaca?
19 Padece de arritmias o palpitaciones?
20 Sufre usted de Diabetes (azcar alta en la sangre)?
DESDE CUANDO?:
21 Est usted en tratamiento para la diabetes?
CUL?:
22 Sufre usted de Varices?
23 A sufrido o sufre usted de Anemia?
CUNDO?:
24 Est en tratamiento con medicamentos para estas arritmias o palpitaciones?
CUL?:
25 Ha presentado Infartos o Preinfartos al corazn?
AO:
26 Estuvo hospitalizado por este problema?
CUNTO TIEMPO?:

.- ANTECEDENTES DE TIPO RESPIRATORIO:

SI NO
27
S: Su mdico le ha dicho que es asmtico?
AO:
28 Cuntas crisis asmticas presenta al ao?
2
29 Ha requerido acudir a urgencia por una crisis de asma?
FECHA:
30 Sufre usted de Bronquitis Crnica?

31 Sufre usted de disturbios del sueo, es roncador o padece de apneas del

sueo? DESCRIBA:
32 Cada cuanto tiempo requiere utilizar un inhalador?
________ Casi todos los das
________ Varias veces al mes
________ Solo si presento crisis
________ Cuando realizo esfuerzo fsico

.- ANTECEDENTES DE TIPO ALERGICO:

SI NO
33 Presenta alergia de algn tipo?

34 Detalle especficamente a que es alrgico:

35 Con las crisis de alergia presenta dificultad respiratoria?

36 Con las crisis de alergia presenta problemas en la piel?

37 Debe consumir medicamentos por su alergia de forma diaria?

CUALES?:
.- OTROS ANTECEDENTES:
SI NO
1 Sufre usted de Epilepsia?

2 Esta usted en tratamiento por epilepsia?

MEDICAMENTO:
3 Sufre usted de Insuficiencia Renal?

4 Ha estado previamente sobre 3.500 mts de altura?

DIAS: MESES: AOS:
5 En ascensos previos a altura ha sufrido de edema pulmonar o cerebral?

.-ANTECEDENTES DE PATOLOGIAS DE ORIGEN LABORAL

SI NO
1 Ha sido evaluado por Enfermedad Profesional?
AO:
CUALES?:
EN QUE EMPRESA?:
2 Ha sufrido algn accidente?
CUL?:
3 El accidente fue dentro del trabajo?
AO:
EN QUE EMPRESA?:

3
 HABITOSALCOHOL:
SI NO
1 Consume alcohol?
02.-
2 Con qu frecuencia?
________Ocasionalmente (fiestas, cumpleaos, etc.)
________Varias veces al mes ( 1 vez a la semana, cada 2 semanas)
________Ms de 8 veces al mes.
3 Qu cantidad de alcohol consume cada vez que lo hace?
_________ Menos de 2 vasos
_________ Ms de 1 litro
_________Entre 2 vasos y 1 litro
_________Hasta quedar ms que mareado
Le produce algn problema el beber alcohol?
CUL?:
TABACO:
SI NO
1 Fuma o ha fumado alguna vez?
2 Hace cuantos aos que fuma?
3 Hace cuantos aos que dej de fumar?
4 Cuantos cigarrillos fuma al da aproximadamente?
NUMERO:
5 Cree usted que ha tenido algn problema derivado del tabaco?
CUL?
DROGAS:
SI NO
1 Consume o ha consumido MARIHUANA?
2 Consume o ha consumido COCAINA?
3 Consume o ha consumido PASTA BASE?
4 Consume o ha consumido otra droga no mencionada?
CUL?:
SEDENTARISMO:
SI NO
1 Realiza actividad fsica intensa durante su trabajo?
2 Realiza ejercicio fsico tres o ms veces por semana fuera de su trabajo?
OTROS DATOS
.- Presenta usted alguna enfermedad que no le nombramos anteriormente?
NO _______________ SI _______________ CUAL ________________
TRATAMIENTO ______________________________________________________
DECLARO QUE LA TOTALIDAD DE LA INFORMACION ENTREGADA ES VERDADERA Y ASUMO
LA RESPONSABILIDAD DE HABER OMITIDO ALGUN DATO EN ESTA ENCUESTA
_________________________ _________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR FECHA
USO INTERNO
PULSO PAS PAD PESO TALLA IMC