You are on page 1of 5

Asuhan Keperawatan Nanda Nic Noc

N Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi


o
1 Kekurangan volume cairan NOC NIC
Definisi : penurunan cairan Fluid balance Fluid management
intravaskular, interstisial Hydration Timbang popok/pembalut jika
dan atau intra selular, ini Nutritional status : diperlukan
mengacu pada dehidrasi, fluid intake and food Pertahankan catatan intake dan
kehilanagan cairam serta Kriteria hasil output yang akurat
tanpa perubahan pada Mempertahankan urin Monitor status hidrasi(di
natrium. output sesuai dengan kelembapan membran mukosa,
Batasan karateristik usia dan bb, bj, urin nadi adekuat tekanan darah
Perubahan status mental normal, HT normal ostotatik),jika di perlukan.
Penurunan tekanan darah Tekanan darah, nadi, Monitor vital sign
Penurunan tekanan nadi suhu tubuh dalam batas Monitor,masukan
Penurunan volume nadi normal makanan/cairan dan hitung
Penurunan turgor kulit Tidak ada tanda-tanda intake kalori harian
Penurunan turgor lidah dehidrasi, elastisitas, turgor Kolaborasi pemberian cairan
kulit baik, membran intravena
Penurunan haluaran urin
mukosa lembab,tidak ada Monitor status nutrisi
Penurunan pengisian vena
rasa haus yang berlebihan. Berikan cairan intravena pada
Membran mukosa kering suhu ruangan
Kulit kering Dorong masukan oral
Peningkatan hematokrit Berikan penggantian
Peningkatan suhu tubuh nesogatrik sesuai output
Peningkatan frewkuensi Dorong keluarga untuk
nadi membantu pasien makan
Peningkatan kosentrasi Kolaborasi dengan dokter
urin
Penurunan berat badan
Haus
Kelemahan
Faktor yang berhubungan
Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme
regulasi
2 Resiko infeksi NOC NIC
Definisi:mengalami immune status Infection control ( kontrol infeksi)
peningkatanresiko knowledge : infection - bersihkan lingkungan setelah di
terserangorganisme control pakai pasien lain
patogenik risk control - pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : kriteria hasil - batasi pengunjung bila perlu
Penyskit kronis klien bebas dari tanda - instruksikan pada pengunjung
- Diabetes melitus dan gejala infeksi untuk mencuci tangan saat
- obesitas mendeskripsikan proses berkunjung dan setelah
pengetahuan yang tidak penularan penyakit, berkunjung meninggalkan
cukup untuk menghindari faktor yang pasien
pemanjanan patogen mempengaruhi - gunakan sabun antimikrobia
pertahan tubuh primer penularan serta untuk cuci tangan
yang tidak adekuat penatalaksanaannya - cuci tangan setiap sebelum dan
- gangguan peritaltis menunjukan kemampuan sesudah tindakan keperawatan
- kerusakan integritas untuk mencegah - gunakan baju ,sarung tangan
kulit timbulnya infeksi sebagai alat pelindung
- perubahan sekresi ph jumlah leukosit dalam - pertahankan lingkungan
- penurunan kerja siliris batas normal aseptik selama pemasangan
- merokok menunjukan perilaku alat
- stasis cairan tubuh hidup sehat. - monitor tanda dan gejala
- trauma jaringan infeksi sistemik dan lokal
vaksinasi tidak adekuat - monitor hitung granulosit ,
pemajanan terhadap WBC
patogen lingkungan - monitor kerentanan terhadap
Prosedur invasif infeksi
malnutrisi - batasi pengunjung
- pertahankan tehnik aseptik
pada pasien yang berisisko
- pertahankan tehnik isolasi
- berikan perawatan kulit pada
area epidema
- inspeksi kulit dan pmembran
mukosa terhadap kemerahan
dan panas
- inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
- dorong masukan nutrisi yang
cukup
- dorong masukan cairan
- dorong istrahat
- instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
- ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
- ajarkan cara mengitung infeksi
- laporkan kecurigaan infeksi
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan Nutritional status: Nutrition management
tubuh Nutritional satatus : - Kaji adanya alergi makanan
Definisi : asupan nutrisi food and fluid intake - Kolaborasi dengan ahli gizi
tidak cukup untuk Nutritional status : untuk menentukan jumlah
memenuhi kebutuhan nutrien intake kalori dan nutrisi yang di
metabolik Weight control butuhkan pasien
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : - Anjurkan pasien untuk
Kram abdomen Adanya peningkatan meningkatkan intake fe
Nyeri abdomen berat badan sesuai - Anjurkan pasien untuk
Menghindari makanan dengan tujuan meningkatakan protein dan
Berat badan 20 % atau Berat badan ideal sesuai vitamin C
lebih dibawah berat dengan tinggi badan - Berikan subtansi gula
badan ideal Mampu - Yakinkan dien yang di makan
Kerapuhan kapiler mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
Diare kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
Tidak ada tanda-tanda - Berikan makanan yang terpilih
Kehilangan rambut
malnutrisi ( sudah dikonsultasikan dengan
berlebihan
Menunjukan ahli gizi )
Bising usus hiperaktif
peningkatan fungsi - Ajarkan pasien bagaimana
Kurang makanan pengecapan dari membuat catatan makanan
Kurang informasi menelan harian
Kurang minat pada Tidak terjadi penurunan - Monitor jumlah nutrisi dan
makanan berata badan yang kandungan kalori
Penurunan berat badan berarti - Berikan informasi tentang
dengan asupan makanan kebutuhan nutrisi
adekuat - Kaji kemampuan pasien untuk
Kesalahan konsepsi mendapatkan nutrisi yang di
Kesalahan informasi butuhkan
Membran mukosa pucat Nutrition monitoring
Ketidakmampuan - BB pasien dalam batas normal
memakan makanan - Monitor adanya penurunan
Tonus otot menurun berat badan
- Monitor tipe dan jumlah
Mengeluh gangguan
aktivitas yang bisa di lakukan
sensasi rasa
- Monitor interaksi anak atau
Mengeluh asupan
orang tua selama makan
makanan kurang
- Monitor interksi anak atau
Cepat kenyang setelah orang tua selama makan
makan - Monitor lingkungan selama
Sariawan rongga mulut makan
Kelemahan otot - Jadwalkan pengobatan dan
pengunyah tindakan tidak selama jam
Kelemahan otot untuk makan
menelan - Monitor kulit dan pigmentasi
Faktor-faktor yang - Monitor turgor kulit
berhubungan : - Monitor kekeringan, rambut
Faktor biologis kusam, dan mudah patah
Faktor ekonomi - Monitor mual dan muntah
Ketidakmampuan untuk - Monitor pertumbuhan dan
mengabsorbsi nutrien perkembangan
Ketidakmampuan untuk - Monitor pucat, kemerahan, dan
mencerna makanan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan konjungtiva
menelan makanan - Monitor kalori dan intake
Faktor psikologis nutrisi
- Catat adanya
edema,hiperemik,hipertonik
papila lidah,dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna
magenta scarlet.
4 Kerusakan integritas kulit NOC NIC
Definisi :perubahan Tissue integriti : skin Pressure management
/gangguan epidermis and mucous - Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik: membranes menggunakan pakaian yang
Kerusakan lapisan kulit Hemodyyalisis askes longgar
( dermis ) Kriteria hasil : - Hindari kerutan pada tempat
Gangguan permukaan Integritas kulit yang tidur
kulit ( epidermis ) baik bisa - Jaga kebersihan kulit agar tetap
Invasi struktur tubuh dipertahankan bersih dan kering
Faktor yang berhubungan ( sensasi , elastisitas, - Mobilisasi pasien ( ubah posisi
: temperatur, hidrasi, pasien setiap 2 jam sekali
Eksternal : pigmentasi ) - Monitor kulit adanya
- Zat kimia, radiasi Tidak ada luka/ lesi kemerahan
- Usia yang ekstrim pada kulit - Oleskan lotion atau
- Kelembapan Perfusi jaringan baik minyak/baby oil pada daerah
- Hipertermia Menunjukan yang tertekan
- Faktor mekanik pemahaman dalam - Monitor aktifitas dan
proses perbaikan kulit mobilisasi pasien
- Medikasi danan mencegah - Monitor status nutrisi pasien
- Lembab terjadinya sedera ber - Memandikan pasien dengan
- Imobilitas fisik ulang. sabun dan air hangat
Internal: Mampu melindungi Inssion site care
- Perubahan status kulit dan - Membersihkan , memantau dan
cairan mempertahankan meningkatkan proses
- Perubahan pigmentasi kelembapan kulit dan penyembuhan pada luka yang
- Perubahan turgor perawatan alami. di tutup dengan jahitan klip
- Faktor perkembangan atau straples
- Kondisi - Monitor proses kesembuhan
ketidakseimbangan area insisi
nutrisi - Monitor tanda dan gejala
- Penurunan imunologis infeksi
- Penurunan sirkulasi - Bersihkan area sekitar jahitan
- Kondisi gangguan atau staples, menggunakan lidi
metabolik kapas steril
- Gangguan sensasi - Gunakan preparat antiseptic,
- Tonjolan tulan sesuai program
- Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka ( tidak di
balut sesuai program.
5 Nyeri akut NOC NIC
Definisi : penglaman Pain level, Pain management
sensori dan emosional yang Pain control - Lakukan pengkajian nyeri
tidak menyenangkan yang Comfort level secara
muncul akibat kerusakan Kriteria hasil : komprehensif,termaksud
jaringan yang aktual atau Mampu mengontrol lokasi,karakteristik, durasi,
potensial atau di gambarkan nyeri ( tahu penyebab frekuensi, kualitas, dan faktor
dalam hal kerusakan nyeri, mampu presifitasi
sedemikian rupa menggunakan tehnik - Observasi reaksi non verbal
(international associotion non farmokologi untuk dan ketidaknyamanan
for the study of pain ) : mengurangi nyeri, - Gunakan tehnik komunikasi
awitan yang tiba-tiba atau mencari bantuan,) terapeutik untuk mengetahui
lambat dariintensitasringan Melaporkan bahwa pengalaman nyeri pasien
hingga berat dengan akhir nyeri berkurang dengan - Kaji kultur yang
yang dapat di antisipasi atau menggunakan mempengaruhi respon nyeri
di prediksi dan berlang < 6 manajemen nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri
bln. Mampu mengenali masa lampau
Batasan karakteristik : nyeri ( skala, intensitas, - Evaluasi bersama pasien dan
Perubahan selera makan frekuensi dan tanda tim kesehatan lain tentang
Perubahan tekanan nyeri,) ketidakefektifan kontrol nyeri
darah Menyatakan rasa masa lampau
Perubahan frekuensi nyaman setelah nyeri - Bantu pasien dan keluarga
jantung berkurang untuk mencapai dan
Perubahan frekuensi menemukan dukungan
pernapasan - Kontrol lingkungan yang dapat
Laporan isyarat mempengaruhi nyeri seperti
Perilaku distraksi suhu ruangan, pencahayaan
( misalnya berjalan dan kebisingan
mondar mandir mencari - Kurangi faktor presipitasi nyeri
orang lain dan atau - Pilih dan lakukan penangana
aktivits lain, aktivitas nyeri ( farmakologi, non
yang berulang farmokologi dan interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri
Mengeoresikan prilaku untuk menentukan intervensi
( misalnya gelisah, - Ajarkan tentang tehnik non
merengek, menangis) farmokologi
Masker wajah, mata - Berikan analgetik untuk
kurang bercahaya, mengurangi nyeri
tampak kacau, gerakan - Evaluasi ke efektifan kontrol
mata berpencar, atau nyeri
tetap pada satu fokus - Tingkatkan istirahat
meringis - Kolaborasikan dengan dokter
Sikap melindungi area jika ada keluhan dan tindakan
nyeri nyeri yang tidak berhasil
Perubahan posisi untuk - Monitor penerimaan pasien
menghindari nyeri tentang manajemen nyeri
Sikap tubuh melindungi Analgesik administration
Melaporkan nyeri - Tentukan lokasi, karakteristik,
secara verbal kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Gangguan tidur
- Cek instruksi dokter tentang
Faktor yang
jenis obat, dosis dan frekuensi
menghubungkan :
- Cek riwayat alergi
Agen cedera ( misalnya
- Pilih analgesik yang di
biologis , zat kimia,
perlukan atau atau kombinasi
fisik, psikologis
dari analgesik ketika
pemberian dari satu,
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
- Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal,
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektifitas analgesik,
tanda dan gejala.