Asuhan Keperawatan Nanda Nic Noc

N Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

o
1 Kekurangan volume cairan NOC NIC
Definisi : penurunan cairan Fluid balance Fluid management
intravaskular, interstisial Hydration Timbang popok/pembalut jika
dan atau intra selular, ini Nutritional status : diperlukan
mengacu pada dehidrasi, fluid intake and food Pertahankan catatan intake dan
kehilanagan cairam serta Kriteria hasil output yang akurat
tanpa perubahan pada Mempertahankan urin Monitor status hidrasi(di
natrium. output sesuai dengan kelembapan membran mukosa,
Batasan karateristik usia dan bb, bj, urin nadi adekuat tekanan darah
Perubahan status mental normal, HT normal ostotatik),jika di perlukan.
Penurunan tekanan darah Tekanan darah, nadi, Monitor vital sign
Penurunan tekanan nadi suhu tubuh dalam batas Monitor,masukan
Penurunan volume nadi normal makanan/cairan dan hitung
Penurunan turgor kulit Tidak ada tanda-tanda intake kalori harian
Penurunan turgor lidah dehidrasi, elastisitas, turgor Kolaborasi pemberian cairan
kulit baik, membran intravena
Penurunan haluaran urin
mukosa lembab,tidak ada Monitor status nutrisi
Penurunan pengisian vena
rasa haus yang berlebihan. Berikan cairan intravena pada
Membran mukosa kering suhu ruangan
Kulit kering Dorong masukan oral
Peningkatan hematokrit Berikan penggantian
Peningkatan suhu tubuh nesogatrik sesuai output
Peningkatan frewkuensi Dorong keluarga untuk
nadi membantu pasien makan
Peningkatan kosentrasi Kolaborasi dengan dokter
urin
Penurunan berat badan
Haus
Kelemahan
Faktor yang berhubungan
Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme
regulasi
2 Resiko infeksi NOC NIC
Definisi:mengalami immune status Infection control ( kontrol infeksi)
peningkatanresiko knowledge : infection - bersihkan lingkungan setelah di
terserangorganisme control pakai pasien lain
patogenik risk control - pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : kriteria hasil - batasi pengunjung bila perlu
Penyskit kronis klien bebas dari tanda - instruksikan pada pengunjung
- Diabetes melitus dan gejala infeksi untuk mencuci tangan saat
- obesitas mendeskripsikan proses berkunjung dan setelah
pengetahuan yang tidak penularan penyakit, berkunjung meninggalkan
cukup untuk menghindari faktor yang pasien
pemanjanan patogen mempengaruhi - gunakan sabun antimikrobia
pertahan tubuh primer penularan serta untuk cuci tangan
yang tidak adekuat penatalaksanaannya - cuci tangan setiap sebelum dan
- gangguan peritaltis menunjukan kemampuan sesudah tindakan keperawatan
- kerusakan integritas untuk mencegah - gunakan baju ,sarung tangan
 kulit
- perubahan sekresi ph
- penurunan kerja siliris
- merokok
- stasis cairan tubuh
- trauma jaringan
vaksinasi tidak adekuat
pemajanan terhadap
patogen lingkungan
Prosedur invasif
malnutrisi
3 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : asupan nutrisi
tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan karakteristik :
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
Berat badan 20 % atau
lebih dibawah berat
badan ideal
Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan rambut
berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makanan
Kurang informasi
Kurang minat pada
makanan
timbulnya infeksi sebagai alat pelindung
jumlah leukosit dalam - pertahankan lingkungan
batas normal aseptik selama pemasangan
menunjukan perilaku alat
hidup sehat. - monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
- monitor hitung granulosit ,
WBC
- monitor kerentanan terhadap
infeksi
- batasi pengunjung
- pertahankan tehnik aseptik
pada pasien yang berisisko
- pertahankan tehnik isolasi
- berikan perawatan kulit pada
area epidema
- inspeksi kulit dan pmembran
mukosa terhadap kemerahan
dan panas
- inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
- dorong masukan nutrisi yang
cukup
- dorong masukan cairan
- dorong istrahat
- instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
- ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
- ajarkan cara mengitung infeksi
- laporkan kecurigaan infeksi
NOC NIC
Nutritional status: Nutrition management
Nutritional satatus : - Kaji adanya alergi makanan
food and fluid intake - Kolaborasi dengan ahli gizi
Nutritional status : untuk menentukan jumlah
nutrien intake kalori dan nutrisi yang di
Weight control butuhkan pasien
Kriteria hasil : - Anjurkan pasien untuk
Adanya peningkatan meningkatkan intake fe
berat badan sesuai - Anjurkan pasien untuk
dengan tujuan meningkatakan protein dan
Berat badan ideal sesuai vitamin C
dengan tinggi badan - Berikan subtansi gula
Mampu - Yakinkan dien yang di makan
mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
Tidak ada tanda-tanda - Berikan makanan yang terpilih
malnutrisi ( sudah dikonsultasikan dengan
Menunjukan ahli gizi )
peningkatan fungsi - Ajarkan pasien bagaimana
pengecapan dari membuat catatan makanan
menelan harian
Tidak terjadi penurunan - Monitor jumlah nutrisi dan
berata badan yang kandungan kalori
 Penurunan berat badan berarti - Berikan informasi tentang
dengan asupan makanan kebutuhan nutrisi
adekuat - Kaji kemampuan pasien untuk
Kesalahan konsepsi mendapatkan nutrisi yang di
Kesalahan informasi butuhkan
Membran mukosa pucat Nutrition monitoring
Ketidakmampuan - BB pasien dalam batas normal
memakan makanan - Monitor adanya penurunan
Tonus otot menurun berat badan
- Monitor tipe dan jumlah
Mengeluh gangguan
aktivitas yang bisa di lakukan
sensasi rasa
- Monitor interaksi anak atau
Mengeluh asupan
orang tua selama makan
makanan kurang
- Monitor interksi anak atau
Cepat kenyang setelah orang tua selama makan
makan - Monitor lingkungan selama
Sariawan rongga mulut makan
Kelemahan otot - Jadwalkan pengobatan dan
pengunyah tindakan tidak selama jam
Kelemahan otot untuk makan
menelan - Monitor kulit dan pigmentasi
Faktor-faktor yang - Monitor turgor kulit
berhubungan : - Monitor kekeringan, rambut
Faktor biologis kusam, dan mudah patah
Faktor ekonomi - Monitor mual dan muntah
Ketidakmampuan untuk - Monitor pertumbuhan dan
mengabsorbsi nutrien perkembangan
Ketidakmampuan untuk - Monitor pucat, kemerahan, dan
mencerna makanan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan konjungtiva
menelan makanan - Monitor kalori dan intake
Faktor psikologis nutrisi
- Catat adanya
edema,hiperemik,hipertonik
papila lidah,dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna
magenta scarlet.
4 Kerusakan integritas kulit NOC NIC
Definisi :perubahan Tissue integriti : skin Pressure management
/gangguan epidermis and mucous - Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik: membranes menggunakan pakaian yang
Kerusakan lapisan kulit Hemodyyalisis askes longgar
( dermis ) Kriteria hasil : - Hindari kerutan pada tempat
Gangguan permukaan Integritas kulit yang tidur
kulit ( epidermis ) baik bisa - Jaga kebersihan kulit agar tetap
Invasi struktur tubuh dipertahankan bersih dan kering
Faktor yang berhubungan ( sensasi , elastisitas, - Mobilisasi pasien ( ubah posisi
: temperatur, hidrasi, pasien setiap 2 jam sekali
Eksternal : pigmentasi ) - Monitor kulit adanya
- Zat kimia, radiasi Tidak ada luka/ lesi kemerahan
- Usia yang ekstrim pada kulit - Oleskan lotion atau
- Kelembapan Perfusi jaringan baik minyak/baby oil pada daerah
- Hipertermia Menunjukan yang tertekan
- Faktor mekanik pemahaman dalam - Monitor aktifitas dan
proses perbaikan kulit mobilisasi pasien
 - Medikasi
- Lembab
- Imobilitas fisik
Internal:
- Perubahan status
cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan turgor
- Faktor perkembangan
- Kondisi
ketidakseimbangan
nutrisi
- Penurunan imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Kondisi gangguan
metabolik
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulan
5 Nyeri akut
Definisi : penglaman
sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau
potensial atau di gambarkan
dalam hal kerusakan
sedemikian rupa
(international associotion
for the study of pain ) :
awitan yang tiba-tiba atau
lambat dariintensitasringan
hingga berat dengan akhir
yang dapat di antisipasi atau
di prediksi dan berlang < 6
bln.
Batasan karakteristik :
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan
darah
Perubahan frekuensi
jantung
Perubahan frekuensi
pernapasan
Laporan isyarat
Perilaku distraksi
( misalnya berjalan
mondar mandir mencari
orang lain dan atau
aktivits lain, aktivitas
yang berulang
danan mencegah - Monitor status nutrisi pasien
terjadinya sedera ber - Memandikan pasien dengan
ulang. sabun dan air hangat
Mampu melindungi Inssion site care
kulit dan - Membersihkan , memantau dan
mempertahankan meningkatkan proses
kelembapan kulit dan penyembuhan pada luka yang
perawatan alami. di tutup dengan jahitan klip
atau straples
- Monitor proses kesembuhan
area insisi
- Monitor tanda dan gejala
infeksi
- Bersihkan area sekitar jahitan
atau staples, menggunakan lidi
kapas steril
- Gunakan preparat antiseptic,
sesuai program
- Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka ( tidak di
balut sesuai program.
NOC NIC
Pain level, Pain management
Pain control - Lakukan pengkajian nyeri
Comfort level secara
Kriteria hasil : komprehensif,termaksud
Mampu mengontrol lokasi,karakteristik, durasi,
nyeri ( tahu penyebab frekuensi, kualitas, dan faktor
nyeri, mampu presifitasi
menggunakan tehnik - Observasi reaksi non verbal
non farmokologi untuk dan ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, - Gunakan tehnik komunikasi
mencari bantuan,) terapeutik untuk mengetahui
Melaporkan bahwa pengalaman nyeri pasien
nyeri berkurang dengan - Kaji kultur yang
menggunakan mempengaruhi respon nyeri
manajemen nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri
Mampu mengenali masa lampau
nyeri ( skala, intensitas, - Evaluasi bersama pasien dan
frekuensi dan tanda tim kesehatan lain tentang
nyeri,) ketidakefektifan kontrol nyeri
Menyatakan rasa masa lampau
nyaman setelah nyeri - Bantu pasien dan keluarga
berkurang untuk mencapai dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penangana
nyeri ( farmakologi, non
farmokologi dan interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri
 Mengeoresikan prilaku untuk menentukan intervensi
( misalnya gelisah, - Ajarkan tentang tehnik non
merengek, menangis) farmokologi
Masker wajah, mata - Berikan analgetik untuk
kurang bercahaya, mengurangi nyeri
tampak kacau, gerakan - Evaluasi ke efektifan kontrol
mata berpencar, atau nyeri
tetap pada satu fokus - Tingkatkan istirahat
meringis - Kolaborasikan dengan dokter
Sikap melindungi area jika ada keluhan dan tindakan
nyeri nyeri yang tidak berhasil
Perubahan posisi untuk - Monitor penerimaan pasien
menghindari nyeri tentang manajemen nyeri
Sikap tubuh melindungi Analgesik administration
Melaporkan nyeri - Tentukan lokasi, karakteristik,
secara verbal kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Gangguan tidur
- Cek instruksi dokter tentang
Faktor yang
jenis obat, dosis dan frekuensi
menghubungkan :
- Cek riwayat alergi
Agen cedera ( misalnya
- Pilih analgesik yang di
biologis , zat kimia,
perlukan atau atau kombinasi
fisik, psikologis
dari analgesik ketika
pemberian dari satu,
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
- Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal,
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektifitas analgesik,
tanda dan gejala.