You are on page 1of 19

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA SDR. H DENGAN CKR DAN VULNUS LACERATUM


DI RUANG FLAMBOYAN RSUD MUNTILAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
PRIYO SULISTYONO
NIM: 1608320

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2016

1
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Priyo Sulistyono


Tempat Praktek : Ruang Flamboyan RSUD Muntilan
Tanggal : 14 November 2016

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin, tanggal 14 November 2016 di ruang Flamboyan
RSUD Muntilan.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
a) Nama : Sdr.H
b) Umur : 16 Tahun
c) Jenis Kelamin : Laki-laki
d) Agama : Islam
e) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f) Status Perkawinan : Belum kawin
g) Pekerjaan : Pelajar
h) Alamat : Mungkid, Magelang
i) No. RM : 271681
j) Tanggal Masuk RS : 13 November 2016 Jam: 13:20
k) Diagnosa Medis : CKR dan Multiple VE post KLL
2. Identitas Penanggung Jawab
a) Nama : Tn.A
b) Umur : 45 tahun
c) Jenis Kelamin : Laki - laki
d) Agama : Islam.
e) Pendidikan Terakhir : SLTA
f) Alamat : Mungkid, Magelang
g) Hubungan dengan Klien : Ayah

2
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di perut dan kaki kiri.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang.
Pada tanggal 13 November 2016 jam 06.00 klien ditabrak mobil dari
belakang. Terdapat luka lecet dan luka robek di kaki kiri, luka lecet di kaki
kanan, luka robek dan luka lecet di pelipis kiri. Pada saat kejadian klien
dibawa ke RSUD Muntilan untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
1 minggu yang lalu klien dan ayahnya mengalami kecelakaan tertabrak
sepeda motor.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita sakit yang dialami pasien saat
ini.
5. Genogram

C. REVIEW of SISTEM (ROS)


Keadaan Umum : Klien tampak sedang sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Koma Glasgow : Verbal : 4, Psikomotor : 6, Mata : 5
TB/BB : 165 cm / 48 kg
Tanda-tanda vital : Nadi : 84x/menit, Temp : 36.o C, RR :
18x/menit, Tensi : 120/80 mmHg

1. Sistem Pernafasan
Tanda subyektif
a. Klien tidak sesak nafas, RR 20 x/menit. Frekuensi pernafasan regular.
b. Klien mengatakan tidak batuk, tidak ada sianosis, tidak ada riwayat
penyakit bronkitis, asma, TBC, emfisema dan pnemonia.
c. Klien mengatakan tidak pernah terpajan oleh udara berbahaya.
d. Kebiasaan merokok : klien tidak merokok.
e. Batuk : klien tidak batuk
f. Sputum : tidak ada
Tanda obyektif

3
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas
simetris.
b. Palpasi : Tactil fremitus seimbang
c. Perkusi : Terdengar suara resonan
d. Auskultasi : vesikuler

2. Sistem Kardiovaskuler
- Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi maupun penyakit jantung.
Tekanan darah 120/80 mmHg.
- Inspeksi : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, ictus cordis
terlihat pada interkosta 5 aksila anterior sinistra.
- Palpasi : Nadi 92 x/mnt, kedua ekstremitas tidak edema, capilari revil
< 3 detik.
- Perkusi : Terdapat sonor
- Auskultasi : bunyi jantung I, II teratur, tidak terdapat murmur

3. Sistem gastrointestinal.
Gejala (subyektif)
a. Diit biasa (tipe) : Lunak.
b. Pola diit : Makan 3x sehari.
c. Nafsu/selera makan : Nafsu makan baik
d. Mual muntah : tidak Mual muntah
e. Nyeri ulu hati : Tidak
f. Alergi makanan : Tidak ada
g. Masalah mengunyah/menelan : Tidak ada masalah
h. Pola BAB : 1-2x sehari
i. Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan
j. Riwayat hemoroid : Tidak ada riwayat hemoroid

4. Sistem Perkemihan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ginjal, pasien
mengatakan tidak mengalami kesulitan BAK. BAK 3-5 / hari. jumlah
250-500 cc setiap kali BAK.

5. Sistem Persyarafan
Pasien mengatakan tidak ada keluhan. pasien tidak pernah mengalami
kejang mau stroke.

6. Sistem Immune
Pasien mengatakan tidak pernah di imunisasi

7. Sistem Reproduksi
Pasien tidak mengalami gangguan prostat, bentuk testis simetris

4
8. sistem Integumen
Penampilan wajah tidak pucat, kulit agak kering, kuku agak kotor.
terdapat luka lecet di kaki kanan dan kiri, pergelangan kaki kanan
bengkok Luka tampak masih basah, tidak ada pus, tampak kemerahan
di sekitar luka

9. Sistem Endokrin
Sistem endokrin pasien baik. Pasien tidak menderita DM

10. Sistem Muskoskeletal :


Gejala (Subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan
sebelumnya.
b. Fraktur : Fraktur cruris.
c. Arthritis : Tidak ada arthtritis
d. Masalah punggung : Punggung kanan terasa sakit saat
beraktifitas
Tanda (Obyektif)
a. Masa / tonus otot : kuat
b. Postur : Tidak ada lordosis maupun scoliosis
c. Tremor : Tidak ada tremor
d. Rentang gerak : Terbatas
e. Kekuatan : 5 5
2 5

f. Kelainan fungsi : Penurunan fungsi kaki sebelah kanan


g. Bengkak : Kaki sebelah kanan bengkak
h. Kekakuan : Ada Kekakuan
i. Infeksi : Tidak ada tanda tanda infeksi

11. Sistem Sensori


Bentuk mata pasien simetris, bola mata normal dan tidak mempunyai
oftalmik. Penciuman baik, pengecapan juga bagus, terjadi penurunan
pada pendengaran.

5
D. DATA PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium
Selasa, 08 desember 2015

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN


RUJUKAN
DARAH RUTIN
Hb 15,5 14-18 gr/dl
Leukosit 7,000 4,000-10.000 10^3/ul
Trombosit 271,000 150.000-400.000 10^3/ul
Hematokrit 45,5 45-50 %
Eritrosit 4,8 4,5-6,5 10^6/ul
HITUNG JENIS
MCV 95,1 82-92 fl
MCH 32,1 27-31 pg
MCHC 33,6 32-36 g/dl
KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu 110,6 <180 mg/dl

2) Terapi Medikasi
- Infus RL 20 tmp
- Inj. Ranitidin 2X1
- Inj Citicolin 2x250mg
- Inj Cefotaxime 1gr /24 jam
- Inj Ketorolac 30mg/8jam

II. ANALISA DATA

NO DATA INTERPRETASI MASALAH


(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 Ds: Agen-agen yang Gangguan rasa
- Pasien mengatakan
menyebabkan nyaman nyeri
nyeri di punggung
cedera fisik
kanan dan kaki
kanan,
P : Pasien
mengatakan
nyeri karena
akibat kecelakaan.
Q : Pasien
mengatakan
nyeri terasa

6
seperti tertimpah
benda berat.
R : Pasien
mengatakan nyeri
terdapat pada
punggung kanan
dan kaki kanan,
S : 5 dari 10
T : Pasien
mengatakan
nyeri berlangsung
saat beraktifitas.
Do:
- Pasien tampak
meringis kesakitan
saat punggung kanan
dan kaki kanan di
gerakkan.

2 Ds: - Nyeri. Hambatan


- Gangguan
- Pasien mengatakan mobilitas fisik
muskolokeletal
punggung kanan dan
kaki kanan sakit
ketika di gerakkan.

Do:
- Pasien tampak
kesulitan
menggerakkan kaki
kanan.
- Pasien tampak hanya
bisa terbaring di
tempat tidur.
- kaki kanan pasien di
bagihan cruris

7
tampak terpasang
gips.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Agen-agen yang
menyebabkan cedera fisik yang di tandai dengan Pasien mengatakan nyeri
di punggung kanan dan kaki kanan, P : Pasien mengatakan nyeri karena
akibat kecelakaan. Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpah
benda berat. R : Pasien mengatakan nyeri terdapat pada punggung kanan
dan kaki kanan, S : 5 dari 10 T : Pasien mengatakan nyeri berlangsung
saat beraktifitas. Pasien tampak meringis kesakitan saat punggung kanan
dan kaki kanan di gerakkan.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan gangguan
muskolokeletal yang ditandai dengan Pasien mengatakan punggung kanan
dan kaki kanan sakit ketika di gerakkan, Pasien tampak kesulitan
menggerakkan kaki kanan, Pasien tampak hanya bisa terbaring di tempat
tidur, kaki kanan pasien di bagihan cruris tampak terpasang gips.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan & NOC NIC Tanda


DP Tangan
I Tujuan : Gangguan rasa NIC 1 : Pemberian Analgesik. sukarsih
nyaman nyeri akan Berikan therapy obat
tertasi setelah dilakukan yang dapat mengurangi
tindakan keperawatan rasa nyeri.
selama 3x24 jam dengan Sesuaikan frekuensi
kriteria hasil :

8
NOC 2 : Perilaku dosis sesuai indikasi.
mengendalikan nyeri. NIC 3 : Penatalaksanaan nyeri.
dibuktikan dengan Lakukan pengkajian
Pasien mengatakan nyeri nyeri secara
berkurang pada komperhensife termasuk
punggung kanan dan lokasi, karakteristik,
kaki kanan, skala nyeri durasi, frekuensi,
0, Pasien tampak sudah kualitas dan faktor
tidak meringis kesakitan predipitasi.
saat punggung kanan dan Ajarkan teknik
kaki kanan di gerakkan. relaksasi.
Minta pasien untuk
menilai skala nyeri 0-10
Berikan informasi
tentang nyeri, seperti
penyebab nyeri dll.
Intruksikan pada pasien
untuk
menginformasikan
kepada perawat jika
pengurangan nyeri tidak
II dapat dicapai.
Tujuan : Hambatan
mobilitas fisik akan
tertasi setelah dilakukan NIC 1 : Terapi Aktifitas ,
tindakan keperawatan Ambulas:
selama 3x24 jam dengan Ajarkan pasien dalam
kriteria hasil : latihan ROM untuk
meningkatkan
NOC 3 : Pergerakan ketahanan dan kekuatan
sendi. dibuktikan dengan otot.
Pasien mengatakan Tentukan tingkat
punggung kanan dan motivasi pasien untuk
kaki kanan suda tidak mempertahankan
sakit ketika di gerakkan, mobilitas sendi dan otot.
pasien tampak bisa Kolaborasi dengan ahli
memenuhi kebutuhan terapi fisik.
ADL secara mandiri, Bantu klien untuk
kaki kanan pasien di menggunakan tongkat
bagihan cruris tampak saat berjalan dan cegah
sudah tidak terpasang terhadap cidera
terpasang gips. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.

9
Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri
sesuai kemampuan

V. CATATAN KEPERAWATAN
Hari/Tangal : selasa, 08 desember 2015

No Implementasi Respon Pasien Tanda


DP Pukul Tangan
I 14:35 Mengkaji S: sukarsih
karakteristik nyeri P : Pasien
mengatakan
nyeri karena
akibat
kecelakaan.
Q : Pasien
mengatakan
nyeri terasa
seperti
tertimpah benda
berat.
R : Pasien
mengatakan
I 15:35
nyeri terdapat
pada punggung
kanan dan kaki
kanan,
S : 5 dari 10
T : Pasien
Mengajarkan teknik mengatakan
relaksasi napas nyeri
II 16:55
dalam berlangsung
saat beraktifitas.
O : Pasien tampak

10
meringis kesakitan

S: pasien
mengatakan mau
II 17.00
melakukan teknik
relaksasi napas
dalam.
O: pasien tampak
mengikuti instruksi
Mengajarkan pasien
perawat. Pasien
dalam latihan ROM
tampak lebih rileks
untuk meningkatkan
setelah melakukan
ketahanan dan
relaksasi napas
kekuatan otot.
dalam. Skala nyeri
berkurang dari 5
menjadi 3.

mengajarkan pasien S: Pasien


bagaimana merubah mengatakan siap
posisi dan berikan melakukan latihan
bantuan jika ROM.
diperlukan O: Pasien mengikuli
latuhan ROM untuk
meningkatkan
ketahanan dan
kekuatan otot denga
baik.

S : pasien bersedia
di ajarkan perawat
tentang tehnik
untuk merubah
posisi

11
O : pasien tampak
kooperatif

Hari/Tangal : Rabu, 09 Desember 2015

No Hari & Implementasi Respon Pasien Tanda


DP Tanggal Tangan
Pukul

12
I 14:32 Melakukan tindakan S: Pasien sukarsih
pengendalian nyeri mengatakan mau
sebelum menjadi melakukan tektik
berat. relaksasi.
O: Pasien tampak
I 15:15 melakukan tektik
relaksasi nafas
dalam.
Memberikan therapy
II 06:58 obat yang dapat
S: pasien
mengurangi rasa
mengatakan mau di
nyeri.
beri obat
O: pasien tampak
kooperatif.
mengkaji
kemampuan pasien
S : pasien
II 17:40
dalam mobilisasi
mengatakan
kakinya masih sulit
untuk di gerak
gerakkan
O : wajah pasien
tampak meringis
menahan sakit
ketika mencoba
Menentukan tingkat
mengangkat
motivasi pasien
kakinya
untuk
mempertahankan
S:-
mobilitas sendi dan
O: Paseien tampak
otot
kooperatif.

13
Hari/Tangal : Kamis, 10 desember 2015

No Hari & Implementasi Respon Pasien Tanda


DP Tanggal Tangan
Pukul
I 14:24 Minta pasien untuk S: Pasien sukarsih
menilai skala nyeri 0- mengatakan sekala
10 nyeri 3
I 15:03 O: Pasien
kooperatif.
memberikan
I 16:45
analgetik untuk
S : pasien bersedia
mengurangi nyeri
di berikan obat
mengkaji
injeksi.
karakteristik nyeri

O : Pasien
II 17:12
kooperatif
S:
- Pasien
mengatakna
nyeri
II 18:32
Mengkolaborasikan berkurang
dengan ahli terapi sesudah di beri
fisik. obat injeksi,
- Sekala nyeri 1
dari 10
S: Pasien
mengatakan
bersedia untuk
II Membantu pasien
melakukan
untuk menggunakan

14
tongkat saat berjalan program terapi.
dan cegah terhadap O: Pasien tampak
18:47 cidera kooperatif

S: Pasien
II
mengatakan
bersedia latihan
berjalan dengan
mengunakan
19:05
Mengajarkan pasien tongkat.
dalam latihan ROM O: Pasien tampak
untuk meningkatkan antusisas latihan
ketahanan dan berjalan dengan
kekuatan otot. mengunakan
tongkat dengan di
bantu oleh perawat.

S: Pasien
mengatakan
Menenentukan sendinya sudah
tingkat motivasi tidak kaku.
pasien untuk O: Pasien
mempertahankan mengikuli latuhan
mobilitas sendi dan ROM untuk
otot. meningkatkan
ketahanan dan
kekuatan otot
denga baik.

S: Pasien
mengatakan mau
melakukan latihan

15
mobilitas sendi
setiap pagi dan
sore.

O: Paseien tampak
kooperatif.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tangal : Selasa, 08 Desember 2015

No Hari & Respon Perkembangan Tanda


DP Tanggal Tangan
Pukul
I Selasa, 08 S: sukarsih
Desember P : Pasien mengatakan nyeri
2015 karena akibat kecelakaan.
Q : Pasien mengatakan nyeri
20:00 terasa seperti tertimpah benda
berat.
R : Pasien mengatakan nyeri
terdapat pada punggung kanan
dan kaki kanan,
S : 5 dari 10
T : Pasien mengatakan nyeri
berlangsung saat beraktifitas.
pasien mengatakan mau
melakukan teknik relaksasi napas
dalam
O:
II Pasien tampak meringis kesakitan
pasien tampak mengikuti instruksi
perawat. Pasien tampak lebih
rileks setelah melakukan relaksasi
napas dalam. Skala nyeri
berkurang dari 5 menjadi 3.
A:
Masalah belum teratasi.
P:
20:15 Lanjutkan Intervensi.

S:

16
Pasien mengatakan siap
melakukan latihan ROM.
pasien bersedia di ajarkan perawat
tentang tehnik untuk merubah
posisi

O:
Pasien mengikuli latuhan ROM
untuk meningkatkan ketahanan
dan kekuatan otot denga baik.
Paseien tampak kooperatif.
A:
Masalah belum teratasi.

P:
Lanjutkan Intervensi.

Hari/Tangal : Rabu, 09 Desember 2015

No Hari & Tanggal Respon Perkembangan Tanda


DP Pukul Tangan
I Rabu, 09 S: sukarsih
Desember 2015 Pasien mengatakan mau melakukan
tektik relaksasi.
20:00 Pasien mengatakan mau di beri obat

O:
Pasien tampak melakukan tektik
relaksasi nafas dalam.
pasien tampak kooperatif.

A:
Masalah belum teratasi.

P:
Lanjutkan Intervensi.
II 20:15
S:
pasien mengatakan kakinya masih sulit
untuk di gerak gerakkan
O:
Wajah pasien tampak meringis menahan
sakit ketika mencoba mengangkat
kakinya
Paseien tampak kooperatif.

17
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Lanjutkan Intervensi.

Hari/Tangal : Kamis, 10 Desember 2015

No Hari & Respon Perkembangan Tanda


DP Tanggal Tangan
Pukul
I Kamis, 10 S: sukarsih
Desember Pasien mengatakan sekala nyeri 3.
2015 pasien bersedia di berikan obat
20.10 injeksi.
Pasien mengatakna nyeri
berkurang sesudah di beri obat
injeksi,
Sekala nyeri 1 dari 10

O:
Pasien kooperatif.
A:
Masalah teratasi.
P:
Pertahankan intervensi
II
Kamis, 10
Desember
S:
2015
Pasien mengatakan bersedia untuk
20.10
melakukan program terapi.
Pasien mengatakan bersedia
latihan berjalan dengan
mengunakan tongkat.
Pasien mengatakan sendinya
sudah tidak kaku.
Pasien mengatakan mau
melakukan latihan mobilitas sendi
setiap pagi dan sore.

O:
Pasien tampak antusisas latihan
berjalan dengan mengunakan
tongkat dengan di bantu oleh
perawat.
Pasien mengikuli latuhan ROM
untuk meningkatkan ketahanan

18
dan kekuatan otot denga baik.
Paseien tampak kooperatif.
A:
Masalah teratasi sebagihan
P:
Lanjutkan intervensi

19