CDIGO: FO-GTH-124

UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS

VERSIN: 02 PGINA: 1 de 2
PROCESO DE GESTIN DE TALENTO HUMANO FECHA: 03/03/2014
FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
VIGENCIA: 2014
PARA TAREAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE APELLIDO: CEDULA N: EDAD:

CARGO: TIPO CONTRATO: TIPO EPS
TRABAJO A REALIZAR
TRABAJO ESPACIOS FECHA
FECHA INICIO:
ALTURAS CONFINADOS TERMINACIN:
ANTECEDENTES
TEM DA 1 DA 2 DA 3 DA 4 DA 5 DA 6
S N S N S N S N S N S N
Hipertensin arterial no controlada
Enfermedad Respiratoria (Asma, Bronquitis,
Enfisema)
Daltonismo
Trastornos Psiquitricos
Diabetes o Hipoglicemia no controladas
Anemia
Claustrofobia
Fobia a las Alturas
Anosmia (Incapacidad para percibir Olores)
Enfermedad Neurolgicas (Convulsiones,
vrtigo, epilepsia y/o ACV)
Trastorno crnico de la piel
Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe,
sincope, calambres)
CONDICIN DE SALUD ACTUAL
TEM DA 1 DA 2 DA 3 DA 4 DA 5 DA 6
Valor de Tensin Diaria (a.m.)
Valor de Frecuencia Cardiaca (a.m.)
Valor de Tensin Diaria (p.m.)
Valor de Frecuencia Cardiaca (p.m.)
TEM S N S N S N S N S N S N
Trastorno Osteomuscular Activo
Trastorno del equilibrio, Mareo, Vrtigo
Trastorno del sueo
Trastorno Auditivo
TEM S N S N S N S N S N S N
Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda
Trastorno Visual
Trastorno Respiratorio
Vomito
 CDIGO: FO-GTH-124
UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS
VERSIN: 02 PGINA: 2 de 2
PROCESO DE GESTIN DE TALENTO HUMANO FECHA: 03/03/2014
FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
VIGENCIA: 2014
PARA TAREAS DE ALTO RIESGO

Consumo de medicamentos que afectan

rganos de los sentidos , Capacidad de
reaccin, vigilia o funcin neuromuscular
Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas
hasta 24 horas antes ( Resultado de la
alcoholimetra)
Certifico que la informacin consignada en

Trabajador

Trabajador
Trabajador

Trabajador

Trabajador

Trabajador
esta ficha es verdica, en este momento no

Firma

Firma

Firma

Firma

Firma

Firma
padezco ninguna condicin fsica conocida
por m que pueda afectar mi desempeo en
la tarea de alto riesgo en la cual estar
involucrado.
1. Diligencie el registro en el da correspondiente cada vez que vaya a realizar tareas de alto riesgo
2. En las casillas de la parte inferior escriba el nombre y diariamente firme.
3. Cualquier casilla marcada con S imposibilita al trabajador para realizar la tarea de alto riesgo. Reporte de inmediato a
la oficina de Salud Ocupacional
Vo.Bo. Medico / Enfermero Jefe
OBSERVACIONES