Modulo-3-Leitura 2 - Protocol - Avaliacao Intoxicacao Agrotoxicos PDF

PROTOCOLO DE AVALIAO DAS INTOXICAES
CRNICAS POR AGROTXICOS
Secretaria de Estado da Sade do Paran

Superintendncia de Vigilncia em Sade
Centro Estadual de Sade do Trabalhador
Curitiba, fevereiro de 2013

Governador do Estado do Paran
Beto Richa
Secretrio de Estado da Sade

Michele Caputo Neto
Diretor Geral
Ren Jos Moreira dos Santos
Chefe de Gabinete
Romeu Munaretto
Superintendente de Gesto de Sistemas de Sade

Paulo Almeida
Superintendente de Vigilncia em Sade

Sezifredo Paulo Alves Paz
Superintendente de Polticas de Ateno Primria em Sade

Mrcia Ceclia Huulak
Superintendente de Unidades Hospitalares Prprias

Charles London
Superintendente de Infraestrutura da Sade

Pythagoras Schmidt Schroeder
Diretora da Escola de Sade Pblica do Paran

Clia Regina Rodrigues Gil
Diretor do Grupo Setorial de Recursos Humanos

Romildo Ribeiro Sbrissia
Diretor de Polticas de Urgncia e Emergncia

Vinicius Filipak
Diretor Executivo do Fundo Estadual de Sade

Olavo Gasparin
Diretor do Centro Estadual de Sade do Trabalhador

Jos Lcio dos Santos
Assessor Jurdico
Carlos Alexandre Lorga
A elaborao do presente Protocolo contou com a colaborao de profissionais
do SUS, professores e acadmicos do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva (NESC)
da Universidade Federal do Paran e de professores e mestrandos da Universidade
Tuiuti do Paran.
Coordenao do grupo Dra. Heloisa Pacheco-Ferreira, mdica neurologista,

professora adjunta da Universidade Federal do Rio de Janeiro - (UFRJ) e coordenadora
do Ambulatrio de Toxicologia Clnica Ambiental e Ocupacional do Instituto de Pesquisas
em Sade Coletiva (IESC).
Adelmar Geruntho Filho, SMS/Cu Azul-PR
Adriana Bender de Moreira Lacerda, Universidade Tuiuti do Paran
Aline Ferreira L. Revers, PSF/Cascavel-PR
Ana Maria de Souza Campos, NESC/UFPR
Angela Maron de Mello, NESC/UFPR
Clia Regina Carnelose, SMS/Vera Cruz do Oeste-PR
Cludia Giglio de Oliveira Gonalves, Universidade Tuiuti do Paran
Cristiane Regina C. Muller, SESA/Cerest Macro Oeste
Cristiane Rubert, SMS/Anahy-PR
David Claret Bueno, SESA/SVS/CEST
Denise Frana, Universidade Tuiuti do Paran
Diolen Lobato, Universidade Tuiuti do Paran
Elfrida Andreazza, SESA/10 Regional Sade
Elisangela Alves Martins, NESC/UFPR
Elizabeth Santos, Ncleo Epidemiologia/HC/UFPR
Elver Andrade Moronte, SMS/Curitiba
Fernanda Feuerharmel Soares da Silva, NESC/UFPR
Fernanda Miranda, SESA/UST/HT

Flavio Machado de Oliveira, NESC/UFPR
Gisele Arajo de Freitas, HC/UFPR
Gisele de O. Veiga, SESA/SVS/CEST
Guerda Wegermann, PSF/Cascavel-PR
Guilherme Souza Cavalcanti de Albuquerque, NESC/UFPR
Jairo Vincius Merege de Mello Cruz Pinto, NESC/UFPR
Juliana Gonzalez Castro, NESC/UFPR
Juliana Midori Ito, NESC/UFPR
Lilimar Regina Nadolny Mori, SESA/10 Regional de Sade
Lucia Carminatti Perinazzo, SMS/Cu Azul-PR
Luisa Preisler, NESC/UFPR
Marcelo Jos de Souza Silva, NESC/UFPR
Marcos Cardoso dos Santos, SMS/Anahy-PR
Meierson Reque Junior, SESA/HT
Nanci Ferreira Pinto, SESA/SVS/CEST
Patrcia Alcarras, Universidade Tuiuti do Paran
Paulo de Oliveira Perna, NESC/UFPR
Phalcha Luizar Obregon. UNIOESTE/Cascavel
Renato Sfolia, NESC/UFPR
Silvia Eufenia Albertini, SESA/SVS/CEST
Sonia do Rocio Valenga, SESA/HT
Yumie Murakami, SESA/SVS/CEST

Apresentao
Esta publicao parte das aes da Secretaria de Estado da Sade do Paran
no enfrentamento da questo dos agrotxicos. uma contribuio para os profissionais
de sade no direcionamento do atendimento, diagnstico e vigilncia dos casos de
intoxicaes crnicas por agrotxicos.
A criao do protocolo surgiu de um projeto de pesquisa que uniu profissionais

da Universidade Federal do Paran, do Centro Estadual de Sade do Trabalhador,
CERESTs, Regionais de Sade, municpios, Universidade Federal do Rio de Janeiro
e da Universidade Tuiuti.
Este ano, a Secretaria de Estado da Sade do Paran elaborou o documento

Vigilncia das Populaes Expostas Agrotxicos em consonncia com a diretriz
traada pelo Ministrio da Sade. Este documento contm 14 aes estratgicas que
sero executadas ao longo dos dois prximos anos. Uma destas aes a implantao
do Protocolo de Avaliao de Intoxicaes Crnicas atravs da capacitao das equipes
da Ateno Primria e dos Programas de Sade da Famlia de todo o Estado.
A inteno aperfeioar a capacidade resolutiva das equipes de sade no

atendimento das intoxicaes crnicas e estruturar as aes de vigilncia destes agravos
no Paran. Nossa expectativa monitorar e minimizar os impactos dos agrotxicos na
sade das populaes expostas e contribuir na garantia do direito sade de todos.
Michele Caputo Neto

Secretrio de Estado da Sade
SIGLAS
ACh - Acetilcolina
AChE - Enzima acetil-colinesterase
B - Sinal de Bragard
BCR - Bulhas cardacas rtmicas
BEG - Bom estado geral
Bmp - Batimentos por minuto
C - Cibra
CEST - Centro Estadual de Sade do Trabalhador
CID - Cdigo Internacional de Doenas
Com - Ciclos (respiratrios) por minuto
COPIND - Chronic organophosphate induced neuropsychiatric disorder
CPP - Campos pleuropulmonares
D - Sinal da roda denteada
dB - Decibel
dB NPS - Decibel nvel de presso sonora
DM - Diabetes mellitus
DO - Sensibilidade dolorosa
DP - Doena de Parkinson
EOA - Emisses otoacsticas evocadas
EOAET - Emisses otoacsticas evocadas por transiente
EOAPD - Emisses otoacsticas evocadas por produto de distoro
Ep - Espasmo
EPA - Environment Protection Agency
EPI - Equipamento de proteo individual
FC - Frequncia cardaca
FR - Frequncia respiratria
FTV - Frmito toracovocal

G - Grande
HAS - Hipertenso arterial sistmica
HE - Hipertonia
HO - Hipotonia
HT - Hospital do Trabalhador
Hz - Hertz
IA - Ingrediente ativo
IESC - Instituto de Estudos em Sade Coletiva
IMC - ndice de massa corporal
INSS - Instituto Nacional do Seguro Social
IPARDES - Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econmico e Social
LD - Lasegue deitado
LOTE - Localizado e orientado em tempo e espao
M - Mdio
M - Miotonia
MEG - Mau estado geral
MID - Membro inferior direito
MIE - Membro inferior esquerdo
MMII - Membros inferiores
MMSS - Membros superiores
MPM - Morbidades psiquitricas menores
MSD - Membro superior direito
MSE - Membro superior esquerdo
N - Normal
NESC - Ncleo de Estudos em Sade Coletiva
NF - Normofonticas
N - Nmero
NPS - Nvel de presso sonora

NTE - neuropathy target esterase
AO - Olhos abertos
OC - Olhos cerrados (fechados)
OF - Organofosforado
OMS - Organizao Mundial de Sade
OP - Opisttono
OPAS - Organizao Panamericana da Sade
OPIDN - Organophosphorus-induced delayed neurotoxicity
P - Pequeno
P - Pulso
PA - Presso arterial
PE - Sensibilidade pressrica
PEATE - Potencial evocado auditivo de tronco enceflico
NPS - Nvel de presso sonora
PPSUS - Programa de Pesquisa para o Sistema nico de Sade
PR - Propriocepo
PSF - Programa Sade da Famlia
PT - Paratonia
REG - Regular estado geral
RHA+ - Rudos hidroareos presentes
SEAB - Secretaria da Agricultura e do Abastecimento
SESA - Secretaria do Estado da Sade
SINAN - Sistema de Informao de Agravos de Notificao
SINITOX - Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas
SMS -Secretaria Municipal de Sade
SNC - Sistema nervoso central
SRQ-20 - Self-Reporting Questionnaire
SS - Sem sopro
SVS - Superintendncia de Vigilncia em Sade
T - Temperatura
TA - Sensibilidade ttil
TE - Sensibilidade trmica
TGO - Transaminase glutmico-oxalactica
TGP - Transaminase glutmico-pirvica
TMC - Transtornos mentais comuns
TSH - Hormnio estimulante da tireoide
TSH - Thyroid-stimulating hormone
UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro
UNIOESTE - Universidade Estadual do Oeste do Paran
VI - Vibratria (sensibilidade)
SUMRIO
1 INTRODUO ...................................................................................................... 13
2 ESCOPO ............................................................................................................... 16
1.1. IntoxIcao por agrotxIco ...................................................................................................... 16
1.2. IntoxIcao por organofosforados ................................................................................... 16
1.3. IntoxIcao por carbamatos .................................................................................................... 20
1.4. IntoxIcao por organoclorados ......................................................................................... 20
1.5. sndromes parkInsonIanas e exposIo a agrotxIcos ......................................... 20
1.6. efeItos neuropsIquItrIcos ....................................................................................................... 21
1.7. IntoxIcaes por InsetIcIdas pIretroIdes ......................................................................... 22
1.8. efeItos do herbIcIda glIfosato sobre a sade ............................................................. 24
1.9. efeItos dos fungIcIdas sobre a sade ............................................................................... 26
1.10. avalIao audIolgIca nas IntoxIcaes crnIcas por agrotxIcos ......... 29
3 OBJETIVO DO PROTOCOLO ................................................................................ 32
4 PBLICO-ALVO ................................................................................................... 32
5 POPULAO-ALVO ............................................................................................. 32
6 PROCEDIMENTOS A SEREM CONSIDERADOS NA AVALIAO DE INTOXICAO

CRNICA A AGROTXICOS........................................................................................ 33
7 CONDUTA DOS SERVIOS DE SADE FRENTE INTOXICAO POR

AGROTXICOS.............................................................................................................37
8 FICHAS DE AVALIAO DAS INTOXICAES CRNICAS POR AGROTXICOS.....39
1.11. fIcha 1 - exposIo ocupacIonal e ambIental ................................................................. 40
1.12. guIa de aplIcao da fIcha 1 ....................................................................................................... 41
1.13. fIcha 2 - avalIao clnIca anamnese ................................................................................ 42
1.15. fIcha 3 - avalIao clnIca: exame fsIco geral ............................................................. 45
1.17. fIcha 4 - questIonrIo srq-20 .................................................................................................... 62
9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................................. 65

1 INTRODUO
Desde 2008, o Brasil o maior consumidor de agrotxicos no mundo. A utilizao

macia dos agrotxicos traz, como consequencias, graves problemas sade dos
trabalhadores e de toda populao, alm de causar danos natureza pela degradao
dos recursos naturais no renovveis, desequilbrio e destruio da fauna e flora e
poluio das guas, solos e do ar.
Segundo o recente dossi elaborado pela ABRASCO (Associao Brasileira de

Sade Coletiva), em 2011, o consumo de agrotxicos no pas resultou, em mdia, em
12 litros/hectare e exposio mdia ambiental/ocupacional/alimentar de 4,5 litros de
agrotxicos por habitante (CARNEIRO et al., 2012).
O Estado do Paran o terceiro maior consumidor de agrotxicos do Brasil.

Segundo o IPARDES (2010), os maiores consumos foram registrados nos Ncleos
Regionais da Secretaria de Estado da Agricultura e Abastecimento (SEAB) de Ponta
Grossa, Cascavel e Londrina, com valores superiores a 15,0 Kg/ha/ano. Os Ncleos
Regionais de Maring, Campo Mouro, Francisco Beltro e Pato Branco apresentaram
volumes entre 11,8 a 15 Kg/ha/ano. Valores entre 7,0 e 11,8 Kg/ha/ano foram verificados
nos Ncleos de Cornlio Procpio, Guarapuava, Laranjeiras do Sul, Ivaipor, Irati e
Toledo. Volumes menores que 7,0 Kg/ha/ano aparecem nos Ncleos Regionais de Irati,
Jacarezinho, Umuarama e Paranava. Cabe ressaltar que mesmo os valores abaixo de
7,0 kg/ha/ano so preocupantes.
No entanto, apesar da magnitude desses nmeros, de 2007 a 2011 foram

registradas em mdia, 1354 intoxicaes no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao - SINAN no Paran, sendo 24% relacionadas ao trabalho e apenas 0,8%
como sendo crnicas.
Os profissionais da sade no Brasil carecem de instrumentos clnicos no campo da

Toxicologia que orientem o diagnstico das intoxicaes crnicas de pessoas expostas
a agrotxicos, assim como critrios para definir o estabelecimento da relao dessas
intoxicaes com o trabalho e/ou ambiente. Isso se revela na subnotificao dos casos
Protocolo de Avaliaos das Intoxicaes Crnicas por Agrotxicos

13 Secretaria de Estado da Sade do Paran
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e na invisibilidade dos custos dessas intoxicaes para o Sistema nico de Sade, j
que elas podem se manifestar de formas clnicas diversas. Outro aspecto importante
que essa subnotificao tem colaborado para inviabilizar aes de vigilncia e impedir
o acesso dos trabalhadores aos seus direitos e informao da sua real situao de
sade.
Diante deste panorama, no final de 2009, o Ncleo de Estudos em Sade Coletiva

- NESC/UFPR e o Centro Estadual de Sade do Trabalhador - CEST, da Secretaria de
Estado da Sade do Paran - SESA, elaboraram o projeto de pesquisa Investigao
dos Processos de Contaminantes Qumicos e seus Impactos na Sade da Populao
e Trabalhadores Expostos no Paran, sendo um dos eixos o estudo da exposio a
agrotxicos na fumicultura no municpio de Rio Azul, maior produtor de fumo do Estado
do Paran. Este projeto foi aprovado e financiado pelo PPSUS 2008/2009.
Paralelamente a esse projeto, num esforo para melhorar a ateno sade dos
trabalhadores expostos a agrotxicos no Paran, foi realizado, em setembro e outubro
de 2010, o Curso de Capacitao em Toxicologia Clnica para Monitoramento de
Populaes Expostas a Agrotxicos, Solventes e Metais Pesados no Paran, ministrado
pela Dra. Heloisa Pacheco-Ferreira do Instituto de Estudos de Sade Coletiva - IESC da
Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. O curso contou com a participao de
43 profissionais de sade do SUS do Estado.
Em maio de 2011, o grupo de pesquisa elaborou uma proposta inicial de protocolo

de atendimento. A partir desse primeiro esboo, da consulta de textos sobre o assunto
e do levantamento na literatura cientfica, CEST e NESC realizaram a Oficina para
Elaborao de Protocolo Clnico para Avaliao de Trabalhadores Expostos a Agrotxicos
no Paran, sob a coordenao da Dra. Heloisa Pacheco-Ferreira. Participaram da Oficina
profissionais do SUS de diversas instituies - SMS Curitiba e Araucria, Hospital do
Trabalhador e 10 RS - Cascavel, UFPR e Unioeste. Como encaminhamento da Oficina,
decidiu-se pela aplicao da verso resultante do Protocolo na amostra da pesquisa
j referida, em Rio Azul, e tambm nas Unidades de PSF Rurais de Espigo Azul e
Sede Alvorada, em Cascavel - com orientao da professora Phallcha Luzar Obregn,
do Curso de Medicina da Unioeste, e ainda nos municpios de Ibema e Anahy, com
orientao da mdica Lilimar Regina N. Mori, da 10 Regional de Sade.
Protocolo de Avaliao das Intoxicaes Crnicas por Agrotxicos

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Em abril de 2012, CEST e NESC realizaram a Oficina para Validao do
Roteiro de Avaliao da Sade dos Trabalhadores Expostos a Agrotxicos, tambm
sob a coordenao da Dra. Heloisa Pacheco-Ferreira, mas desta vez com o objetivo
de fechar uma verso final do Protocolo. Alm das instituies que participaram da
primeira oficina, juntaram-se ao grupo professoras da Graduao da Fonoaudiologia e
do Programa de Mestrado/Doutorado em Distrbios da Comunicao da Universidade
Tuiuti do Paran, alm de profissionais de outras instituies.
O Protocolo foi finalizado e posteriormente foi elaborado um Guia de Aplicao

do Protocolo de Avaliao das Intoxicaes Crnicas por Agrotxicos desenvolvido
pelos acadmicos de Medicina da UFPR participantes da pesquisa, com a superviso
de mdicos da SMS de Curitiba e do NESC/UFPR.
Na construo do Protocolo, alm das evidncias cientficas j tratadas nos

itens anteriores, foram considerados princpios da Epidemiologia Crtica. De acordo
com o pesquisador latinoamericano Jaime Breilh (2006, p. 260), a determinao
dos fenmenos de sade de uma coletividade mostra que eles so a expresso dos
processos ou modos de devir dos fatos fundamentais da sociedade em geral, bem como
dos que correspondem aos modos de vida especficos dos grupos (classes, etnicidades,
gneros) e dos que fazem parte do movimento das pessoas e suas famlias, com seus
estilos de vida.
Essa posio pretende superar os reducionismos j conhecidos das abordagens

meramente clnicas na investigao epidemiolgica, ou seja, aquelas que reduzem o
estudo da realidade ao de seus componentes mais simples ou elementares, despojando-
os de suas relaes ou concatenaes integrais(BREILH, 2006, p. 242).
Assim, nas abordagens relativas s intoxicaes por agrotxicos, necessrio

levar em conta tanto dados mais diretamente ligados aos estilos de vida dos pacientes,
bem como os dados relativos a polticas de produo, processos de trabalho e formas
de organizao dos trabalhadores e empresas. Sobre estes, por sua vez, preciso
considerar aspectos ligados institucionalizao da sociedade de mercado, visto que
esses exercem um grande potencial de determinao sobre as demais dimenses da
vida humana.

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2 ESCOPO
2.1. INTOXICAO POR AGROTXICO
A intoxicao crnica caracteriza-se pelo surgimento tardio, aps meses

ou anos, por exposio pequena ou moderada a produtos txicos ou a mltiplos
produtos, acarretando danos muitas vezes irreversveis nos indivduos expostos.
Segundo o Protocolo de Ateno Sade dos Trabalhadores Expostos a Agrotxicos,
elaborado pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), as patologias relacionados
intoxicao crnica por agrotxicos podem ser neoplasias, como mieloma mltiplo
e leucemias; anemia aplstica; transtornos mentais, como alteraes cognitivas e
episdios depressivos; doenas do sistema nervoso como distrbios do movimento,
polineuropatias e encefalopatia txica; oculares, como neurite ptica e distrbios da
viso e ainda auditivas, circulatrias, respiratrias, digestivas e dermatolgicas.
2.2. INTOXICAO POR ORGANOFOSFORADOS
Os organofosforados (OF) so a classe de inseticidas mais empregada em termos

mundiais (PACHECO-FERREIRA, 2008). O mecanismo de ao comum a todos os OF
a fosforilao da enzima acetil-colinesterase (AChE). Ao bloque-la, h um acmulo do
neurotransmissor acetilcolina (ACh) nas sinapses, o que leva a um estmulo aumentado
do rgo efetor. Esse aumento resulta nos sinais e sintomas de ao muscarnica (em
msculos lisos, fibras cardacas e glndulas excrinas) e nicotnica (em msculos
esquelticos e gnglios autnomos).
Alm da ao de fosforilao da AChE, alguns OF, como os steres de fosfato,

fosfonato e fosforamidatos apresentam tambm a ao de inibir uma esterase chamada
neuropathy target esterase (NTE), presente no sistema nervoso central (SNC), quanto
no perifrico e em outros tecidos como msculos e linfcitos (VASCONCELLOS; LEITE;
NASCIMENTO, 2008). Sua funo ainda no est bem esclarecida, muito embora
se acredite que esteja envolvida no metabolismo de lipdios dos neurnios (ROCHA
JUNIOR et al., 2004).

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O efeito neurotxico parece dever-se mais inibio da produo da enzima do
que inibio de sua atividade (CCIN, 2000).
O quadro clnico decorrente da intoxicao por OF pode ocorrer em trs estgios:

sndrome colinrgica aguda, sndrome intermediria e neuropatia tardia.
2.2.1. SNDROME COLINRGICA AGUDA
o quadro clnico que se estabelece quase que imediatamente aps a exposio

ao agrotxico, surgindo em at 96 horas aps a intoxicao (PACHECO-FERREIRA,
2008). O tempo necessrio para que aparecem os sintomas varia conforme a via de
intoxicao, sendo que por via inalatria eles surgem em questo de minutos, enquanto
por exposio drmica pode haver aparecimento mais tardio (CCIN, 2000). A durao
mdia do quadro de um a cinco dias, entretanto, pode se estender por mais tempo,
dependendo do tipo de OF e da quantidade de substncia a que se exposto (ROCHA
JUNIOR et al., 2004).
Os sinais e sintomas so claras manifestaes dos efeitos muscarnicos e

nicotnicos e podem se apresentar como miose, lacrimejamento, salivao excessiva,
alterao da acuidade visual (PACHECO-FERREIRA, 2008), alm de manifestaes
cardacas (KARKI et al., 2004). Alteraes neurolgicas como fraqueza muscular,
fasciculaes, tremores, paralisia e convulses (MASSARO, 2002) tambm podem
ocorrer e se devem principalmente hiperestimulao autonmica que causa
dessensibilizao dos receptores colingicos, levando paralisia flcida e consequente
disfuno do 2 neurnio motor (CCIN, 2000). Por esse mesmo motivo, pode ocorrer
falncia respiratria, acarretando a morte (EDDLESTON et al., 2006).
2.2.2. SNDROME INTERMEDIRIA
Esta sndrome, relatada por Senayake e Karalliedde (1987), constitui manifestao

tardia da intoxicao por agrotxicos OF e comumente reversvel. Ela ocorre aps
a sndrome colinrgica aguda e antes da neuropatia tardia, e surge em torno de 24
a 96 horas aps a exposio ao veneno (ROCHA JUNIOR et al., 2004). Manifesta-

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se principalmente em pacientes no entubados ou extubados precocemente, aps
sofrerem grande estimulao colinrgica da musculatura cervical, dos nervos cranianos
motores e dos msculos da respirao (CCIN, 2000).
A fisiopatologia desse quadro no est completamente elucidada (KAMANYIRE;

KARALLIEDDE, 2004), contudo, sabe-se que diferente da que ocorre na sndrome
colinrgica aguda e na neuropatia tardia. Suspeita-se que a dessensibilizao crnica de
receptores da placa envolveria um aumento de fagocitose dessas estruturas, reduzindo
a densidade de receptores na membrana ps-juncional. A falncia respiratria, uma
grave consequncia da sndrome intermediria, devida, provavelmente, a um processo
de necrose da placa mioneural por decorrncia da hiperestimulao colinrgica da
membrana ps-sinptica (CCIN, 2000).
O principal sintoma a falncia respiratria, causada pelos efeitos do OF nos

msculos da respirao (EDDLESTON et al., 2006). Outros sintomas que compem
o quadro so a paralisia dos msculos comandados pelos nervos cranianos e pelos
nervos flexores do pescoo e da musculatura proximal das pernas. Pode ocorrer ainda
diarreia intensa com grande perda de potssio e gua, agravando o quadro.
Os efeitos colinrgicos podem desaparecer entre 40 e 72 horas, todavia, a total

recuperao do paciente pode levar semanas (ROCHA JUNIOR et al., 2004).
2.2.3. NEUROPATIA TARDIA
Essa sndrome, tambm chamada de Polineuropatia Retardada ou de

Neurotoxicidade Retardada Induzida por Organofosforados (Organophosphorus-
induced delayed neurotoxicity OPIDN), a mais tardia das manifestaes da
intoxicao por OF e costuma surgir entre 01 a 03 semanas aps a intoxicao por
compostos capazes de inibir a enzima NTE (ROCHA JUNIOR et al., 2004). O efeito
txico tambm se d pelo envelhecimento da NTE fosforilada. Altos nveis de inibio
da enzima tm forte correlao com o desenvolvimento da doena (DOHERTY, 2006)
e prognstico para o aparecimento de sintomas (PACHECO-FERREIRA, 2008). A
sndrome uma entidade bem descrita na literatura, com casos relatados em diversos
locais em desenvolvimento, como Brasil (FREITAS et al., 1990; VASCONCELLOS;
LEITE; NASCIMENTO, 2008), Turquia (SEVIM et al., 2003; ERGN et al., 2009),
Taiwan (CHUANG; LIN; TSAI, 2002) e Peru (ORBEGOSO et al., 2011).

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Os sintomas so resultados de uma neuropatia sensitivo-motora ascendente
nas extremidades dos membros, o que inicialmente surge como uma sensao
de formigamento ou queimao nos dedos e logo se espalha causando fraqueza
nos membros superiores e marcha atxica (CCIN, 2000). Esses quadros, quando
leves, podem regredir lentamente. Entretanto, quando h envolvimento piramidal,
o prognstico pior em termos de recuperao funcional (PACHECO-FERREIRA,
2008). Quando h leso direta na medula espinhal (no 1 neurnio motor) pode ocorrer
paralisia espstica, com presena de espasmos clnicos, hipertonicidade, hiperreflexia
e reflexos anormais, o que evidencia envolvimento de vias piramidais (ROCHA JUNIOR
et al., 2004). A neuropatia tardia tambm pode se caracterizar por degenerao dos
axnios de fibras longas em alguns nervos perifricos (PACHECO-FERREIRA, 2008) e
envolvimento degenerativo do SNC (CHUANG; LIN; TSAI, 2002).
Estudos com animais indicam que os OF so genotxicos (AMER; SAYED, 19871,

citado por CARNEIRO et al., 2012), interferem no sistema reprodutivo masculino,
induzem alteraes histopatolgicas de testculos e provocam a diminuio da contagem
de espermatozides e da fertilidade animal (JOSHI; MATHUR; GULATI, 20072, citado
por CARNEIRO et al., 2012).
O metamidofs, inseticida organofosforado, apresenta pronunciado efeito

imunosupressor, diminui a proliferao dos linfcitos-T do timo e a capacidade de formar
anticorpos (TIEFENBACH; WICHNER, 19853; TIEFENBACH; HENNINGHAUSEN;
WICHNER, 19904, citados por CARNEIRO et al., 2012).
1 AMER, S. M.; SAYED, M. A. Cytogenetic effects of the insecticide methamidophos in mouse bone
marrow and cultured mouse spleen cells. Z Naturforsch, C., v. 42, n. 1-2, p. 21-30, Jan./Feb.1987.
2 JOSHI, S. C.; MATHUR, R.; GULATI, N. Testicular toxicity of chlorpyrifos (an organophosphate
pesticide) in albino rat. Toxicol Ind Health, v. 23, n. 7, p. 439-44, Aug. 2007.
3 TIEFENBACH, B.; WICHNER, S. Dosage and mechanism of action of methamidophos in the

mouse immune system. Z. Ges. Hyg., v. 31, p. 228231, 1985.
4 TIEFENBACH, B.; HENNINGHAUSEN, G.; WICHNER, S. Effects of some phosphororganic

pesticides on functions and viability of lymphocytes in vitro. Wiss. Beitr. Martin Luther Univ. Halle-Wittenberg, v. 19,
p. 4350, 1990.

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1.1. INTOXICAO POR CARBAMATOS
Os agrotxicos carbamatos, assim como os OF, so inibidores da AChE. Sua

ao consiste em impedir reversivelmente a inativao da acetilcolina atravs da
carbamilao da enzima. Esse processo leva ao mais prolongada em receptores
muscarnicos e nicotnicos.
A intoxicao por carbamatos ocasiona uma sndrome colinrgica aguda

semelhante causada por OF, contudo, geralmente no apresenta sintomatologia to
exuberante ao nvel do SNC, o que um sinal de gravidade nesses tipos de intoxicaes
(CCIN, 2000). A sndrome intermediria causada por intoxicaes por carbamato no
foi descrita em humanos, apenas em ratos, mas alguns casos de neuropatia tardia
chegaram a ser descritos na literatura (DICKOFF et al., 1987).
1.2. INTOXICAO POR ORGANOCLORADOS
Os agrotxicos organoclorados so compostos que se caracterizam pela alta

persistncia no meio ambiente. Diversos estudos demonstraram a contaminao do
solo, de gua e de pessoas, inclusive algumas das quais nunca antes haviam tido
contato direto com esses produtos qumicos (FLORES et al., 2004).
Um estudo correlacionou a intoxicao crnica por organoclorados doena do

neurnio motor (FONSECA et al., 1993). Contudo, a maioria dos estudos demonstra
que a exposio crnica a esses agrotxicos est ligada a um risco aumentado de
Doena de Parkinson (MASSARO, 2002).
1.3. SNDROMES PARkINSONIANAS E EXPOSIO A

AGROTXICOS
A Doena de Parkinson (DP) tem etiologia idioptica, e estudos apontam

envolvimento gentico e ambiental. O peso de cada um desses fatores na manifestao
da patologia controverso, mas sabe-se que ambos se influenciam, sendo que os fatores

de 75
genticos deixam cada indivduo mais ou menos vulnervel aos fatores ambientais
como toxinas e possivelmente infeces virais (KUMAR et al., 2004; DUTHEIL et al.,
2010).
Estudos populacionais tm demonstrado forte associao entre exposio a

agrotxicos e risco aumentado para DP (FIRESTONE et al., 2005; PETROVITCH et
al., 2002). Alguns, inclusive, apontaram a correlao entre a maior ocorrncia de DP
e resduos de agrotxicos organoclorados no sangue (RICHARDSON et al., 2009) e
no crebro (MASSARO, 2002). Estudo multicntrico norteamericano apontou que uso
de agrotxicos no trabalho foi associado a um risco quase 80% maior de desenvolver
parkinsonismo (TANNER et al., 2009).
Apesar de vrios estudos indicarem a correlao entre exposio crnica a

toxinas ambientais e DP, Hanna et al. (1999) sugerem um papel ainda mais evidente
das intoxicao no surgimento de outra patologia menos comumente relatada: a atrofia
de mltiplos sistemas, com alteraes na morfologia de diversas estruturas do SNC
como tronco, crtex cerebral e ncleos da base.
2.6. EFEITOS NEUROPSIQUITRICOS
A exposio a grandes quantidades de OF pode levar a manifestaes

neuropsiquitricas que formam um quadro conhecido como chronic organophosphate
induced neuropsychiatric disorder ou simplesmente COPIND. Os sintomas podem
ser sonolncia, confuso mental, letargia, ansiedade, labilidade emocional, fadiga,
irritabilidade e episdios depressivos (SINGH; SHARMA, 2000). Essas alteraes
so condizentes com os nveis alterados da enzima colinesterase sangunea no
paciente, e podem perdurar por vrios meses aps a intoxicao aguda, tendendo a
regredir juntamente com os nveis da colinesterase aos padres normais (PACHECO-
FERREIRA, 2008).
Embora a intoxicao aguda devida a exposio grandes quantidades leve

COPIND, diversos trabalhos nacionais e internacionais relatam altas taxas de
morbidades psiquitricas em populaes expostas cronicamente a moderadas ou
baixas quantidades de agrotxicos (que no sejam suficiente para causar uma sndrome

de 75
colinrgica aguda). Um estudo brasileiro desenvolvido por Falk et al. (1996), demonstrou
que a cidade de Venncio AiresRS, cuja economia se baseava no cultivo do tabaco
(cultura que emprega grande quantidade de agrotxicos e, em especial, OF), possua
altas taxas de suicdio, com coeficientes de mortalidade bem maiores que o prprio
estado. Em avaliao da incidncia de suicdio entre agricultores expostos a agrotxicos,
em Minas Gerais, constatou-se que as taxas foram mais elevadas que o dobro da maior
mdia estadual brasileira e que o nmero de atendimentos de intoxicaes foi alto se
comparado aos do Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas - SINITOX
(MEYER; RESENDE; ABREU, 2007). Outro estudo realizado entre produtores de fumo
na regio de Santa Cruz do Sul-RS tambm apontou importante associao entre
distrbios neurocomportamentais nos membros das unidades familiares de produo e
uso de agrotxicos (TRAPE; BOTEGA, 2006). Os resultados se repetem evidenciando
alta prevalncia de distrbios psiquitricos em populaes expostas a agrotxicos na
Serra Gacha (FARIA et al., 1999), no Rio de Janeiro (ARAJO et al., 2007; HAIKEL,
2005) e no Mato Grosso do Sul (PIRES; CALDAS; RECENA, 2005).
2.7. INTOXICAES POR INSETICIDAS PIRETROIDES
Os inseticidas piretroides so amplamente utilizados na agricultura como tambm

no ambiente domstico e em campanhas de sade pblica. So responsveis por
hipersensibilidade e alergias. A cipermetrina mutagnica e genotxica. Ela causa
aberraes cromossmicas, induo de microncleos, alteraes de espermatozoides,
mutaes letais dominantes e trocas de cromtides irms em camundongos. (BHUNYA;
PATI, 19881; SHUKLA; TANEJA, 20022; CHAUHAN; AGARWAL; SUNDARARAMAN,
19973, citados por CARNEIRO et al., 2012). O seu efeito carcinognico foi demonstrado
1 BHUNYA, S. P.; PATI, P. C. Genotoxic effects of a synthetic pyrethroid insecticide, cypermethrin, in

mice in vivo. Toxicol Lett, v. 41, n. 3, p. 223-30, Jun. 1988.
2 SHUKLA, Y.; TANEJA, P. Mutagenic potential of cypermethrin in mouse dominant lethal assay. J
Environ Pathol Toxicol Oncol, v. 21, n. 3, p. 259-65, 2002.
3 CHAUHAN, Ll K.; AGARWAL, D. K.; SUNDARARAMAN, V. In vivo induction of sister chromatid

exchange in mouse bone marrow following oral exposure to 63 commercial formulations of alpha-cyano pyrethroids.
Toxicol Lett, v. 93, n. 2-3, p. 153-7, Dec. 1997.

de 75
em camundongos (SHUKLA; YADAV; ARORA, 20021, citados por CARNEIRO et al.,
2012). A fenopropatrina causa alteraes neuromotoras (WOLANSKY et al., 20062;
WEINER et al., 20093, citados por CARNEIRO et al., 2012).
Por sua vez, a permetrina est associada ao aparecimento de mieloma mltiplo

em seres humanos (RUSIECKI et al., 2009) e classificada como possvel carcingeno
pela Environment Protection Agency (EPA), dos Estados Unidos. Esta substncia,
aplicada em ratos, causou dficits neurocomportamentais nos animais (ABDEL-
RAHMAN et al., 20044, citado por CARNEIRO et al., 2012). A lambda-cialotrina est
associada ao aparecimento de distrbios neuromotores (WOLANSKY et al., 2006).
1 SHUKLA, Y.; YADAV, A.; ARORA, A. Carcinogenic and cocarcinogenic potential of cypermethrin on
mouse skin. Cancer Lett, v. 8, n. 182(1), p. 33-41, Aug. 2002.
2 WOLANSKY, M. J.; GENNINGS, C.; CROFTON, K. M. Relative potencies for acute effects of
pyrethroids on motor function in rats. Toxicol Sci, v. 89, n. 1, p. 271-7, 2006.
3 WEINER, M. L.; NEMEC, M.; SHEETS, L.; SARGENT, D.; BRECKENRIDGE, C. Comparative
functional observational battery study of twelve commercial pyrethroid 81 insecticides in male rats following acute
oral exposure. Neurotoxicology, v. 30, Suppl 1:S1-16, Nov. 2009.
4 ABDEL-RAHMAN, A.; DECHKOVSKAIA, A. M.; GOLDSTEIN, L. B.; BULLMAN, S. H.; KHAN, W.;
EL-MASRY, E. M.; ABOU-DONIA, M. B. Neurological deficits induced by malathion, DEET, and permethrin, alone or
in combination in adult rats. J Toxicol Environ Health A, v. 67, n. 4, p. 331-56, 2004.

de 75
1.1. EFEITOS DO HERBICIDA GLIFOSATO SOBRE A SADE
O glifosato merece destaque por ser o herbicida mais consumido no Brasil.

Estudos indicam que ele um disruptor do sistema endcrino humano (CURWIN
et al., 2002 1; FARIA; ROSA; FACCHINI, 2009 2; SOLOMON; MARSHALL;
CARRASQUILLA, 2009 3; VARONA et al., 2009 4, todos citados por BELO et
al., 2012), tem potencial genotxico (GASNIER et al., 2009 5; POLETTA et
al., 2009 6; MLADINIC et al., 2009 7, citados por BELO et al., 2012), alrgico
(HERAS-MENDAZA et al., 2008 8; PENAGOS et al., 2004 9; NIELSEN; NIELSEN;
SORENSEN, 2007 10; SLAGER et al., 2010 11, todos citados por BELO et al., 2012)
1 CURWIN, B. et al. Pesticide use and practices in an Iowa farm family pesticide exposure study.
Journal of Agricultural and Safety and Health, v. 8, n. 4, p. 423-433, Nov. 2002.
2 FARIA, N. M.; ROSA, J. A.; FACCHINI, L. A. Poisoning by pesticides among family fruit farmers,
Bento Gonalves, Southern Brazil. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 43, n. 2, p. 335-344, abr. 2009.
3 SOLOMON, K. R.; MARSHALL, E. J.; CARRASQUILLA, G. Human health and environmental risks
from the use of glyphosate formulations to control the production of coca in Colombia: overview and conclusions.
Journal of Toxicology Environmental Health Part A, v. 72, n. 15-16, p. 914-920, 2009.
4 VARONA, M. et al. Effects of aerial applications of the herbicide glyphosate and insecticides on
human health. Biomedica, v. 29, n. 3, p. 456-475, Sept. 2009.
5 GASNIER, C. et al. Glyphosate-based herbicides are toxic and endocrine disruptors in human cell
lines. Toxicology, v. 262, n. 3 p. 184-191, Aug. 2009.
6 POLETTA, G. L. et al. Genotoxicity of the herbicide formulation Roundup (glyphosate) in broad-

snouted caiman (Caiman latirostris) evidenced by the Comet assay and the Micronucleus test. Mutation Research,
v. 672, n. 2, p. 95-102, Jan. 2009.
7 MLADINIC, M. et al. Evaluation of genome damage and its relation to oxidative stress induced by
glyphosate in human lymphocytes in vitro. Environmental and Molecular Mutagenesis, v. 50, n. 9, p. 800-807, Dec.
2009.
8 HERAS-MENDAZA, F. et al. Erythema multiforme-like eruption due to an irritant contact dermatitis

from a glyphosate pesticide. Contact Dermatitis, v. 59, n. 1, p. 54-56, July 2008.
9 PENAGOS, H. et al. Pesticide patch test series for the assessment of allergic contact dermatitis
among banana plantation workers in Panama. Dermatitis, v. 15, n. 3, p. 137-145, Sept. 2004.
10 NIELSEN, J. B.; NIELSEN, F.; SORENSEN, J. A. Defense against dermal exposures is only skin
deep: significantly increased penetration through slightly damaged skin. Archives of Dermatological Research, v.
299, n. 9, p. 423-431, Nov. 2007.
11 SLAGER, R. E. et al. Rhinitis associated with pesticide use among private pesticide applicators in
the agricultural health study. Journal Toxicology Environmental Health Part A, v. 73, n. 20, p. 1382-1393, Jan. 2010.

de 75
e de promoo de problemas no fgado (CHALUBINSKI; KOWALSKI, 20061; EJAZ
et al., 20042, citados por BELO et al., 2012).
Outro estudo in vitro demonstrou que o glifosato, nas suas formas comerciais
e grau tcnico (princpio ativo), foi txico para as clulas mononucleares de sangue
perifrico humano, sendo que as formas comerciais so mais citotxicas que o glifosato
grau tcnico, reforando que os aditivos e outros adjuvantes aumentam a toxicidade do
produto (MARTNEZ; REYES; REYES, 2007).
Um estudo levado a cabo no Equador, em rea de asperso area (COMISIN

CIENTFICA EQUATORIANA, 2007), demonstrou que a totalidade (100%) das mulheres
estudadas, habitantes das zonas aspergidas e que referiram sintomas associadas a
este evento, apresentaram leses genticas em 36% de suas clulas. O dano gentico
nessas mulheres foi 800% maior que o grupo controle, estabelecido por laboratrio, e
500% superior aos danos encontrados em populaes de caractersticas similares da
Regio Amaznica, distante 80 km da zona de estudo.
O glifosato em exposies a baixas doses ao longo do tempo pode desencadear

danos, detectados aps alguns anos, quando ento, sero irreversveis.
1 CHALUBINSKI, M.; KOWALSKI, M. L. Endocrine disrupters-potential modulators of the immune

system and allergic response. Allergy, v. 61, n. 11, p. 1326-1335, Nov. 2006.
2 EJAZ, S. et al. Endocrine disrupting pesticides: a leading cause of cancer among rural people in
Pakistan. Experimental Oncology, v. 26, n. 2, p. 98-105, Jun. 2004.

de 75
2.9. EFEITOS DOS FUNGICIDAS SOBRE A SADE
Os fungicidas dicarboximidas so desreguladores do sistema endcrino que

se ligam ao receptor de andrgeno em mamferos. So txicos para testculos em
animais experimentais e seres humanos. So cancergenos em animais experimentais.
Induzem malformaes do trato reprodutivo de fetos machos expostos. Estudos feitos
com roedores demonstraram que a exposio perinatal resultou em desmasculinizao
de sistemas reprodutivos na descendncia masculina. Exposio peripuberal resultou
em atraso da puberdade e retardo do crescimento das glndulas acessrias de ratos
machos (POISINDEX, Dicarboximide Fungicides Monography, 2011)
A exposio ocupacional ao Maneb, fungicida do grupo dos ditiocarbamatos,

foi associada com o desenvolvimento de uma Sndrome Parkinsoniana em dois
trabalhadores agrcolas: bradicinesia, rigidez espstica (com sinal de roda dentada),
tremor ao descanso e instabilidade emocional estavam presentes. A associao foi
estabelecida a partir da histria de exposio (FERRAZ et al., 1988). Outro estudo
relacionou parkinsonismo permanente em trabalhador de 37 anos que durante dois
anos esteve exposto ao fungicida em local fechado (MECO et al., 1994).
Outra substncia deste grupo, o Thiram, teratognico em ratos (MATTHIASCHK,

1973) e em hamsters (ROBENS, 1969).
No Quadro 1 so apresentados alguns efeitos e/ou sintomas agudos e crnicos

dos agrotxicos.

de 75
QUADRO 1 - CLASSIFICAO E EFEITOS E/OU SINTOMAS AGUDOS E CRNICOS
DOS AGROTXICOS
CLASSIFICAO CLASSIFICAO SINTOMAS DE SINTOMAS DE

QUANTO PRAGA QUANTO AO GRUPO INTOXICAO AGUDA INTOXICAO
QUE CONTROLA QUMICO CRNICA
Fraqueza, clicas Efeitos neurotxicos

abdominais, retardados,
Inseticidas Organofosforados vmitos, espasmos alteraes
e carbamatos musculares e cromossomiais
convulses e dermatites de
contato
Nuseas, vmitos, Leses hepticas,

contraes arritmias cardacas,
Organoclorados musculares leses renais
involuntrias e neuropatias
perifricas
Irritaes das Alergias, asma

conjuntivas, brnquica, irritaes
espirros, excitao, nas mucosas,
Piretroides convulses hipersensibilidade
Sintticos
Alergias
Tonteiras, vmitos, respiratrias,
Fungicidas Ditiocarbamatos tremores musculares, dermatites, Doena
dor de cabea de Parkinson,
cnceres
Fentalamidas Teratogneses
Dificuldade Cnceres
Dinitroferis e respiratria, (pentaclorofenol-
Herbicidas pentaclorofenol hipertermia, formao de
convulses dioxinas),
cloroacnes
Perda de apetite, Induo da

enjoo, vmitos, produo de
Fenoxiacticos fasciculao enzimas hepticas,
muscular cnceres,
teratogneses

de 75
Sangramento nasal, Leses hepticas,
Dipiridilos fraqueza, desmaios, dermatites de
conjuntivites contato, fibrose
pulmonar
Fonte: OPAS/OMS (1996)1, citado por CARNEIRO et al., 2012
No Quadro 2 esto relacionados os problemas e/ou agravos sade causados pelos

Ingredientes Ativos de agrotxicos em reavaliao/ou j banidos, com as respectivas restries
ao uso nos vrios pases do mundo.
QUADRO 2 - EFEITOS TXICOS DOS INGREDIENTES ATIVOS DE AGROTXICOS

BANIDOS OU EM REAVALIAO E RESPECTIVAS RESTRIES AO USO NO MUNDO
AGROTXICOS PROBLEMAS RELACIONADOS PROIBIDO OU RESTRITO
Toxicidade aguda e suspeita

Abamectina de toxicidade reprodutiva do Comunidade Europeia:
ingrediente ativo (IA) e de seus proibido
metablitos
Neurotoxicidade, suspeita de
Acefato carcinogenicidade e toxicidade Comunidade Europeia:
reprodutiva. Necessidade de proibido
revisar a Ingesto Diria Aceitvel
Carbofurano Alta toxicidade aguda, suspeita de Comunidade Europeia,

desregulao endcrina Estados Unidos: proibido
Alta toxicidade aguda, suspeita Comunidade Europeia,

de carcinogenicidade para seres Japo, Estados Unidos,
Cihexatina humanos, toxicidade reprodutiva Canad: proibido. Uso
e neurotoxicidade exclusivo para citrus no
Brasil, 2010.
1 OPAS - Organizao Panamericana de Sade. Ministrio da Sade do Brasil. Secretaria de

Vigilncia Sanitria. Manual de vigilncia de populaes expostas a agrotxicos. Braslia, 1996.

de 75
Comunidade Europeia:
Alta toxicidade aguda, suspeita probido. ndia: autorizada
Endossulfam de desregulao endcrina e s a produo. A ser proibido
toxicidade reprodutiva. no Brasil, a partir julho de
2013
Forato Alta toxicidade aguda e Comunidade Europeia,

neurotoxicidade Estados Unidos: proibido
Fosmete Neurotoxicidade Comunidade Europeia:

proibido
Casos de intoxicao. Solicitao

de reviso da Ingesta Diria
Aceitvel (IDA) por parte de
Reviso da Ingesta Diria
empresa registrante, necessidade
Glifosato Aceitvel (IDA)
de controle de impurezas
presentes no produto tcnico e
possveis efeitos toxicolgicos
adversos
Lactofem Carcinognico para humanos Comunidade Europeia:

proibido
Comunidade Europeia,
Metamidofs Alta toxicidade aguda e China, ndia: proibido. A ser
neurotoxicidade proibido no Brasil, a partir de
julho de 2012
Paraquate Alta toxicidade aguda e toxicidade Comunidade Europeia:

proibido
Neurotoxicidade, suspeita
ParationaMetlica de desregulao endcrina, Comunidade Europeia,
mutagenicidade e China: proibido
carcinogenicidade
Estudos demonstram
Thiram mutagenicidade, toxicidade Estados Unidos: proibido
reprodutiva e suspeita de
desregulao endcrina

de 75
Neurotoxicidade, potencial Comunidade Europeia:
Triclorfom carcinognico e toxicidade proibido. Proibido no Brasil
reprodutiva a partir de 2010.
Fonte: ANVISA, 20081; ANVISA; UFPR, 20122 (citados por CARNEIRO, 2012).
2.10. AVALIAO AUDIOLGICA NAS INTOXICAES CRNICAS

POR AGROTXICOS
Dentre as diversas alteraes provocadas no organismo humano pela exposio

a determinados agentes qumicos, est a perda auditiva.
A ototoxicidade por agentes qumicos presentes nas atividades laborais tem

passado despercebida pela comunidade cientfica e de sade. No entanto, seu
impacto negativo na sade auditiva dos indivduos expostos - tanto trabalhadores como
populao em geral em contato com os ambientes contaminados, com consequncias na
qualidade de vida - marcante. O diagnstico das enfermidades auditivas relacionadas
a esses agentes no de domnio de muitos dos profissionais da rea da sade.
Na avaliao audiolgica, usualmente utilizada a audiometria tonal liminar,

exame que identifica a magnitude do distrbio auditivo e no necessariamente sua
etiologia. Audiogramas de pessoas expostas ao rudo com frequncia exibem perdas
auditivas que so similares s resultantes de outros riscos ocupacionais, especialmente
os agentes qumicos e, uma vez que o rudo um problema comum em vrios cenrios
e locais de trabalho, a perda auditiva erroneamente atribuda exclusivamente a ele
(BRASIL, 1998).
A comparao dos descritores gerais da perda auditiva causada pelo rudo com
os descritores por agentes qumicos revela a dificuldade no diagnstico diferencial e
1 26 ANVISA. Nota tcnica. Reavaliao toxicolgica do ingrediente ativo parationa metlica, 2012a.
2 ANVISA; UFPR. Seminrio de mercado de agrotxico e regulao. Braslia: ANVISA, 11 abril de

2012.

de 75
na atribuio da causa. A literatura cientfica sobre ototoxicidade demonstra que o local
e a extenso da leso no sistema auditivo variam de acordo com inmeros fatores de
risco: tipo de agente qumico, interaes, dosagem, mtodo de exposio, durao da
exposio, presena de condies fsicas, suscetibilidade individual e rudo.
Entre os diversos agentes qumicos otoagressivos, encontram-se os agrotxicos.

Dentre os mecanismos de ao dos agrotxicos no sistema auditivo, a hiptese
da formao de radicais livres, chamadas de espcie de oxignio reativo (ROS
Reactive Oxygen Species) a mais atual (JOHNSON; MORATA, 2010). H suspeitas
de que o sistema auditivo eferente olivococlear medial seja afetado pela ao dos
organofosforados, inibindo as enzimas responsveis pela hidrlise da aceltilcolina,
neurotransmissor primrio e proteico das clulas ciliadas externas e presente nas
placas neuromusculares das clulas contrteis. Sua ao muito importante nas
sinapses das clulas ciliadas externas dentro da cclea, na orelha interna (WERNER,
2006). Quando h acmulo do neurotransmissor acetilcolina, esta situao favoreceria
a intoxicao aguda pela inibio da colinesterase (BEDOR et al., 2007).
Estudos demonstram que os agrotxicos, isoladamente, podem afetar o sistema

auditivo perifrico e o central, com acentuada dificuldade na compreenso dos sons
de fala na presena do rudo (BEDOR et al., 2007; HOSHINO et al., 2008; LACERDA;
MORATA, 2010; CARNEIRO et al., 2012) sendo necessria a incluso de trabalhadores
expostos a essas substncias nos programas de preservao auditiva (TEIXEIRA;
AUGUSTO; MORATA, 2002; MANJABOSCO; MORATA; MARQUES, 2004; PIRES;
CALDAS; RECENA, 2005; BEDOR et al., 2007; SANTOS et al., 2007; HOSHINO et al.,
2008; KORBES, 2009; GUIDA; MORINI; CARDOSO, 2009; CARNEIRO et al., 2012).
Nesse contexto, a avaliao auditiva dos trabalhadores expostos ao rudo e

agrotxicos no deveria se limitar apenas audiometria tonal liminar.
A utilizao de exames como a audiometria de altas frequncias, a imitncia

acstica e de reflexos acsticos, das Emisses Otoacsticas Evocadas (EOA),
do processamento auditivo central e dos potenciais evocados auditivos do tronco
enceflico (PEATE) poderia contribuir com o monitoramento audiolgico ou com d
deteco precoce de perda auditiva, sobretudo na presena de agentes qumicos como
os agrotxicos (MORATA; LITTLE, 2002; SLIWINSKA-KOWALSKA; KOTYLO, 2002;
FLUENTE; MCPHERSON, 2006; LACERDA; MORATA, 2010; CAMARINHA et al., 2011).

de 75
A bateria adequada de testes auditivos para o trabalhador exposto aos agentes
qumicos isolados ou em combinao com o rudo ainda no foi identificada, mas
alternativas de bateria de testes tm sido discutidas (GORGA et al., 1993; MORATA;
LITTLE, 2002). O Quadro 3 apresenta a bateria de testes utilizada no protocolo
de avaliao audiolgica do Ncleo de Estudos Trabalho, Sade e Sociedade, da
Universidade Tuiuti do Paran.
QUADRO 3 - TESTES UTILIZADOS NA AVALIAO AUDITIVA DE

TRABALHADORES COMO PROTOCOLO DE PESQUISA NO AMBULATRIO DE
AUDIOLOGIA DA UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARAN
teste funo audItIva avalIada regIstro
Audiometria Sensibilidade auditiva 500 8000Hz via area e via

convencional ssea
Audiometria de Sensibilidade auditiva 9000 16000Hz via area

altas frequncias
Status da orelha mdia e

Imitncia acstica mobilidade da membrana Presso da orelha mdia e
- Timpanometria timpnica para complacncia esttica
diagnstico diferencial

de 75
Reflexos Contrao do msculo 500 4000Hz
acsticos ipsi e estapdio Diagnstico pesquisa do reflexo acstico em
contralaterais diferencial vias aferentes e eferentes
Estmulo do tipo clique, no

linear.
1000 4000Hz / intensidade de
80 dB
EOAT absolutas e relativas
Emisses (relao sinal-rudo), tempo
otoacsticas de latncia de 3.5 a 16.6
evocadas por Funo coclear milissegundos (ms). Os valores
transiente - EOAT absolutos, como critrio de
passa/falha, foram considerados
presena das EOAET em cada
banda de frequncia valor de
reprodutibilidade 70%, nvel
de resposta relativa 3 dB e
estabilidade da sonda 70%.
Emisses
otoacsticas Estmulo do tipo clique, no
evocadas por Ao do sistema auditivo linear, 1000 - 4000 Hz, na
transiente eferente olivococlear intensidade de 80 dB NPS
EOAT/pesquisa medial Mascaramento contralateral - 60
do efeito dB NPS
supresso
500 8000Hz
Emisses
otoacsticas
evocadas por f1/f2 = 1.22
Funo coclear L1 = 65dB/L2 = 55dB
produto de
distoro Relao sinal/rudo (R: S/R) = >
EOAPD 6dB
Amplitude absoluta calculada na
equao: (2 f1-f2)

de 75
500 4000Hz
50dBNS/tom puro para limiares
Random gap normais, ou melhor sensao
detection test Funo de resoluo de conforto para perda auditiva
RGDT temporal (dBNS)
Intervalo de tempo entre
estmulos: de 1 a 40
milissegundos
Intensidade de 50 dBNS, tendo

como referncia a mdia dos
limiares tonais nas frequncias
de 0.5, 1 e 2 kHz. Lista de 20
Teste Dictico de Integrao binaural linhas contendo 4 dgitos cada
Dgitos (TDD) foi apresentada dicoticamente,
ateno livre/integrao
binaural.
Utilizado CD de Pereira e
Schochat (1997), volume 2 e
faixa 3.
Posicionamento dos eletrodos

no vrtex (Cz) e nas orelhas
direita e esquerda (A1 e A2).
A impedncia dos eletrodos:
abaixo de 5Kohms. Estmulo
tipo clique em polaridade
rarefeita, em uma intensidade
de 80 dBNA. Filtros de
100-3000 Hz, com a janela
Potenciais Atividade eletrofisiolgica de registro de 0 a 12 ms.
Evocados do sistema auditivo Velocidade de apresentao
Auditivos de (nervo coclear at do estmulo: 19,30 cliques por
Tronco Enceflico colculo inferior) segundo, promediados por
(PEATE) meio de 2048 cliques em cada
testagem, monoauralmente
e realizadas, no mnimo, 2
testagens em 80 dB, em cada
orelha.
Verificar as latncias absolutas

das ondas I, III, V, e interpicos
I-III, III-V, I-V.

de 75
Um importante elemento no diagnstico da perda auditiva por agentes qumicos
obtido pela histria da exposio, por meio de entrevista ou questionrio.
Assim, deve-se considerar no levantamento do histrico as exposies

ocupacionais aos seguintes agentes: rudo, agentes qumicos, vibrao, etc, alm
de se verificar as condies de utilizao de equipamentos de proteo individual.
As informaes sobre as exposies no ocupacionais a tais agentes devem ser
identificadas tambm, como as atividades de lazer com arma de fogo, motocicletas,
carros de corrida, uso de aparelhos de amplificao sonora individual (ipod, walkman),
etc.
A avaliao das queixas e dos sintomas associados aos distrbios auditivos deve
incluir informaes sobre o status auditivo, zumbido e do equilbrio, bem como questes
envolvendo o impacto na sade geral e vida social.
Perguntas sobre o equilbrio focam os sintomas de vertigem, tontura, tendncia

a quedas, perda da conscincia, presso na cabea, nusea e vmito. Sintomas
associados a vertigem incluem viso dupla ou borrada, sensao rotatria, cegueira,
plenitude na orelha e dificuldade para caminhar no escuro.
O paciente que apresentar um ou mais sintomas de alterao no equilbrio dever

ser encaminhado para exame otoneurolgico, a fim de que se possa avaliar o sistema
vestibular.

de 75
3 OBJETIVO DO PROTOCOLO
Constituir instrumento para direcionar o atendimento, diagnstico e vigilncia dos

casos de intoxicaes crnicas por agrotxicos.
4 PBLICO-ALVO
Profissionais de sade da rede do SUS.
5 POPULAO-ALVO
Este Protocolo est direcionado ao atendimento de populaes expostas ou

potencialmente expostas a agrotxicos:
a) Trabalhadores dos setores: agropecurio, silvicultura; manejo florestal;

manejo de ecossistemas hdricos, manejo das vias frreas, madeireiro; empresas
desinsetizadoras; de sade pblica (trabalhadores que atuam no controle de endemias
e de zoonoses, incluindo portos, aeroportos e fronteiras); produo, transporte,
armazenamento e comercializao de agrotxicos; reciclagem de embalagem de
agrotxicos; extensionistas; profissionais de jardinagem; entre outros;
b) Familiares desses trabalhadores e moradores do entorno das unidades

produtivas e de ambientes contaminados pela utilizao de agrotxicos, com nfase
nos grupos populacionais com maior vulnerabilidade: crianas, gestantes e idosos;
c) Consumidores de alimentos e gua com resduos de agrotxicos;
d) Populao em geral que tenha acesso aos agrotxicos, sejam os de uso

agrcola ou os de uso domstico.

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6 PROCEDIMENTOS A SEREM CONSIDERADOS NA
AVALIAO DE INTOXICAO CRNICA A AGROTXICOS
Levando-se em conta todos os aspectos anteriores, cuja relevncia tem sido

atestada pela pesquisa cientfica, para a avaliao das intoxicaes crnicas por
agrotxicos devem ser considerados alguns procedimentos fundamentais. Esses
procedimentos sero realizados com o preenchimento das seguintes fichas:
Ficha 1 - Avaliao da Exposio Ocupacional e Ambiental: colhendo dados sobre

escolaridade, trabalho, renda, caracterizao do contato com os agrotxicos (nomes
dos produtos, tempo de exposio, descrio da atividade geradora da exposio,
intoxicaes pregressas), histria ocupacional;
Ficha 2 - Avaliao Clnica-Anamnese: sobre a histria clnica atual e pregressa,

hbitos de vida, histria familiar, vida sexual e reprodutiva;
Ficha 3 - Avaliao Clnica-Exame Fsico Geral, com nfase no exame neurolgico:

funes sensoriais, movimentos, fora muscular, sensibilidade, coordenao, tnus
muscular e sinais de irritao radicular e menngea, palpao de nervos perifricos,
reflexos. Esta avaliao ainda se complementa com:
3.1 Avaliao audiolgica: Audiometria tonal, imitanciometria, emisso

otoacstica, potencial evocado auditivo de troncoenceflico (PEATE), exame de
processamento auditivo central.
3.2 Exames laboratoriais: dosagem de colinesterase plasmtica e

acetilcolinesterase verdadeira, funo heptica, funo renal, hemograma completo,
protenas totais e fraes, eletroforese de globulinas, glicemia e TSH.

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Ficha 4 - Avaliao da Sade Mental: atravs do instrumento Self-Reporting
Questionnaire (SRQ-20), padronizado pela Organizao Mundial de Sade.
Prope-se aplicar as quatro fichas de avaliao em todos os casos suspeitos de

intoxicao crnica a agrotxicos. Define-se caso suspeito como:
I Qualquer pessoa que tenha contato prolongado com agrotxicos em ambiente

profissional e/ou ambiental/domiciliar;
II Qualquer pessoa que tenha histria de uma ou mais intoxicaes agudas.
Na avaliao dos casos devem ser considerados os seguintes aspectos:
Anlise das cargas e processos de trabalho;
Anlise da exposio ambiental;

Dados epidemiolgicos do territrio do grupo de exposio;
Histrico das intoxicaes agudas prvias e sua gravidade (conhecimento

sobre a natureza do agente txico, tempo e forma de manipulao);
Anamnese caracterizao do quadro clnico sugestivo.
Devem ser considerados diagnsticos diferenciais como, por exemplo:
Perda Auditiva por exposio a rudo e presbiacusia;
Polineuropatia devida a: deficincia de complexo vitamnico B, sndrome

de Guillain-Barr, alcoolismo crnico, neuropatia diabtica, hipotireoidismo,
hansenase, etc.
OBS: Na pesquisa realizada pelo NESC/UFPR Investigao dos Processos

de Contaminantes Qumicos e seus Impactos na Sade da Populao e
Trabalhadores Expostos no Paran, desenvolvida no municpio de Rio
Azul, Estado do Paran, em uma populao de fumicultores com exposio
a mltiplos agrotxicos, por perodo mdio de exposio de mais de 10
anos, foram identificadas trs manifestaes mais comuns nas intoxicaes
crnicas por exposio ocupacional: perda auditiva, polineuropatia e
transtornos psiquitricos menores.

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7 CONDUTA DOS SERVIOS DE SADE FRENTE
INTOXICAO POR AGROTXICOS
I Vigilncia:
Os casos confirmados devem ser notificados no Sistema de Informao de Agravos

de Notificao SINAN, atravs da ficha de Investigao de Intoxicao Exgena,
e emitida a Comunicao de Acidente de Trabalho, quando se tratar de trabalhador.
II Atendimento:
Diagnstico: Para o estabelecimento do nexo causal, alm do exame clnico

(fsico e mental) e dos exames complementares, o deve mdico considerar a histria
clnica e ocupacional, com nfase na caracterizao do contato com agrotxicos; o
estudo do local e organizao de trabalho; dados epidemiolgicos; ocorrncia de quadro
clnico ou sub-clnico em trabalhador exposto a condies agressivas; identificao de
riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes e outros; depoimento e
experincia dos trabalhadores; os conhecimentos e prticas de outros profissionais;
Tratamento:
Realizar tratamento sintomtico e/ou especfico conforme a gravidade e o caso,

assim como os indicados pela literatura especializada para as patologias especficas;
Afastamento da exposio:
A manuteno da exposio pode agravar o quadro, portanto, os

pacientes identificados devero ser afastados do contato com os agrotxicos;
Acompanhamento:
Os pacientes devero ser acompanhados ao longo do tempo pela equipe de

sade para monitoramento de possvel agravamento ou melhora da condio de sade;
Notificao no SINAN:
Os casos confirmados de intoxicao crnica devero ser notificados no SINAN,

na ficha de Notificao das Intoxicaes Exgenas;

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Registro no INSS:
Preenchimento da Comunicao de Acidente de Trabalho CAT, para os

trabalhadores segurados pelo INSS;
Emisso de relatrios mdicos para os pacientes quando solicitado.

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8 FICHAS DE AVALIAO DAS INTOXICAES CRNICAS
POR AGROTXICOS
8.1. FICHA 1 - EXPOSIO OCUPACIONAL E AMBIENTAL
I. IDENTIFICAO
II. CARACTERIZAO DO CONTATO

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III. HISTRIA OCUPACIONAL PREGRESSA

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8.2. GUIA DE APLICAO DA FICHA 1
I - IDENTIFICAO
Coletar e registrar corretamente as informaes.
II - CARACTERIZAO DO CONTATO
Marcar os campos referentes s perguntas fechadas de acordo com a resposta

do paciente. Os campos abertos devem ser preenchidos com o maior nmero de
informaes dadas pelo paciente, para que o reconhecimento da forma de exposio
seja o mais detalhado possvel.
As perguntas de a at i so referentes ao trabalho atual do entrevistado. No

campo e, deve-se tomar nota do nome do(s) agrotxico(s) com o(s) qual(ais) h
contato. Pode-se preencher com o nome da substncia qumica do produto, com o
nome comercial ou com a classe a que pertence.
As perguntas de j at m so referentes a possveis intoxicaes pregressas

decorrentes do trabalho atual do entrevistado ou a outras formas de exposio no
passado, como a ambiental.
III - HISTRIA OCUPACIONAL PREGRESSA
Os campos presentes nessa seo referem-se a trabalhos realizados

anteriormente. Marcar os campos referentes s perguntas fechadas de acordo com
a resposta do paciente, e detalhar com o maior nmero de informaes os campos
abertos.

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8.3. FICHA 2 - AVALIAO CLNICA ANAMNESE
I IDENTIFICAO:
II - HISTRIA CLNICA ATUAL:

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III HISTRIA PREGRESSA:
IV HISTRIA FAMILIAR:
V - ANAMNESE ESPONTNEA:
VI. HBITOS DE VIDA

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VII - VIDA SEXUAL E REPRODUTIVA FEMININA
VIII - VIDA SEXUAL E REPRODUTIVA MASCULINA

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I IDENTIFICAO
Preencher os itens: nome do paciente, idade, nome da me, telefone e n do

pronturio.
II - HISTRIA CLNICA ATUAL
O campo a deve ser marcado com um X se a resposta for positiva e o

detalhamento desta deve ser pormenorizado no item b.
O campo c deve ser tambm marcado com um X, caso a resposta seja positiva,
a descrio dos medicamentos que porventura sejam usados e suas respectivas doses
e nmero de tomadas ao dia devem ser descritas no item d.
Nos campos e e f, constam duas listas com sintomas que podem ser
comumente encontrados em paciente intoxicados cronicamente por agrotxicos. Todos
os sintomas devem ser lidos e explicados ao paciente, interrogando-o da possibilidade
de sua existncia. No caso de positividade das respostas, um X deve ser marcado em
cada uma das assertivas.
Ao item g, cabe a descrio detalhada dos sintomas do paciente, com

informaes de incio do quadro, fatores de melhora e piora, uso de medicamento,
sintomas associados etc.
Do item h ao k, deve-se marcar com um X o espao referente resposta

coletada.
III HISTRIA CLNICA PREGRESSA
Nesse campo, marcar com um X os campos referentes s respostas dadas pelo

paciente por suas possveis comorbidades, do item a at o r. No item s anotar
outras comorbidades que o paciente relate.
IV HISTRIA FAMILIAR
Descrever nos espaos adequados as comorbidades relatadas pelo paciente

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acerca de seus familiares. importante que o entrevistador questione sobre possveis
episdios de intoxicaes por agrotxicos e sobre a presena de sintomas como os
relatados pelo paciente.
V ANAMNESE ESPONTNEA
Anotar outras informaes pertinentes.
VI HBITOS DE VIDA
Os itens presentes nessa parte versam sobre hbitos e comportamentos do

dia a dia do paciente. Devem ser questionados da forma mais imparcial possvel,
como convm a uma boa entrevista clnica, e no intuito de se investigar melhor as
condies de sade do paciente. Assim sendo, os itens com resposta fechada devem
ser marcados com um X e seu detalhamento deve ser descrito nos campos abertos
vindos na sequncia.
VII - VIDA SEXUAL E REPRODUTIVA
Esse campo tambm carece de ateno do entrevistador ao direcionar perguntas

sobre sexualidade. Ele deve faz-las com o tratamento adequado, sem incutir juzo de
valor, buscando a maior naturalidade possvel para obter as respostas corretas para
as perguntas, que so importantes para a caracterizao da situao de sade do
paciente e de sua possvel intoxicao crnica por agrotxicos.

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8.5. FICHA 3 - AVALIAO CLNICA: EXAME FSICO GERAL
I - IDENTIFICAO
II - INSPEO GERAL - DADOS VITAIS
III - EXAME NEUROLGICO

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I IDENTIFICAO DO PACIENTE
II - INSPEO GERAL E DADOS VITAIS
Nos itens de a at h, preencher os dados vitais do paciente conforme

aferidos durante o exame fsico.
No item i, marcar com um X as assertivas que correspondam ao achado

clnico do paciente e descritas no espao abaixo, se necessrio.
Nos campos j a o, descrever detalhadamente os achados do exame

fsico geral.
Anotar, inclusive quando os achados estiverem dentro dos padres de

normalidade.
TRAX
Inspeo: Avaliar o paciente sentado e sem camisa. Avaliar a presena

de circulao colateral no trax e a colorao e leses de pele. Classificar o trax
em normal, enfisematoso, infudibuliforme, cariniforme, escolitico, ciftico ou com
gibosidade.
Palpao: Avaliar a sensibilidade, a temperatura cutnea, grupos

ganglionares, expansibilidade de pices e bases, e o frmito toracovocal.
Percusso: Percutir reas de projeo dos pulmes (som claro pulmonar),

espao de Traube (som claro timpnico), regio inferior de esterno (som submacio)
e regio inframamria direita e precordial (macicez) e avaliar possveis desvios dos
padres de normalidade.
Ausculta: Averiguar a presena dos sons pleuropulmonares normais (som

traqueal, respirao brnquica, murmrio vesicular e respirao broncovesicular) e
de sons anormais (estertores finos e grossos, roncos, sibilos e atrito pleural).
PRECRDIO
Inspeo e palpao: Pesquisa de abaulamento, anlise do ictus cordis,

avaliao dos batimentos, verificao de frmito cardiovascular.

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Ausculta: avaliao das bulhas cardacas, do ritmo e frequncia cardacos,
presena de ritmos trplices, possveis alteraes das bulhas, presena de cliques
ou estalidos, sopros, rudos de pericardite constritiva, atrito pericrdico e rumor
venoso.
ABDOME
Inspeo: Observar colorao e leses de pele, tipo de abdome, presena

de circulao colateral, equimoses, disteno abdominal, pulsao e presena de
massas.
Palpao: Avaliar temperatura cutnea, sensibilidade, presena de dor

palpao superficial e profunda, presena de rigidez, presena de massas e
presena de hrnias e cicatrizes. Avaliar sinais de Blumberg, de Murphy, de Cullens,
de Grey-Turner, de Curvoisier entre outros.
Ausculta: avaliar presena de pulsos arteriais e de rudos hidroareos.
OUTROS
Avaliao geral: Avaliar estado geral, localizao e orientao em tempo

e espao.
Cabea: Avaliar presena de leses em olhos, escalpo e mucosa oral e

nasal.
Pescoo: Avaliar pulso carotdeo, turgncia jugular, tireide e linfonodos.
MMSS e MMII: Avaliar movimentao articular, crepitaes

movimentao e edema.
Pele e fneros: Avaliar alopecia, hirsutismo, turgor cutneo e leses e

colorao de pele.
III EXAME NEUROLGICO
O exame neurolgico de extrema importncia, posto que vrios dos sintomas

relacionados exposio crnica e aguda, j relatados na literatura, se manifestam
neste sistema. So comuns os relatos de parkinsonismo, perda auditiva, diminuio de
fora, entre outros.
Inicialmente so avaliadas as funes do sistema nervoso, responsvel pela

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recepo e anlise dos estmulos oriundos do meio ambiente. Dessa forma, pode-se
avaliar receptores, vias condutoras e os centros localizados no encfalo. Especificamente
nesse tpico, sero pesquisados alguns pares cranianos de maior relevncia:
A. PARES CRANIANOS
Campo visual (nervo ptico)
Conceito: Refere-se a toda rea visvel pelos olhos, considerando-se a viso

central e perifrica.
Semiotcnica: Senta-se o paciente e pede-se que fixe o olhar em um ponto na

face do examinador. O examinador move o prprio dedo ou algum objeto verticalmente,
horizontalmente e em diagonal e solicita ao paciente que informe quando parar de
enxergar o objeto/dedo. Cada olho examinado separadamente. As alteraes
possveis e que devem ser anotadas so:
1 = Quadrantopsia: perda parcial ou total da viso em do campo visual;
2 = Hemianopsia: perda parcial ou total da viso em uma das metades do campo

visual;
Se no for encontrada alterao, o nmero 0 (= Normal) dever ser assinalado.
MOTRICIDADE OCULAR (NERVOS OCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUCENTE)
Conceito: Motricidade extrnseca dos globos oculares, realizada pelos msculos

reto medial, reto superior, reto inferior e oblquo inferior (inervados pelo nervo craniano
III oculomotor) bem como pelos msculos oblquo superior (inervado pelo nervo
craniano IV troclear) e reto lateral (inervado pelo nervo craniano VI abducente).
Semiotcnica: O paciente deve ser colocado em posio sentada e, com o auxlio

de algum objeto ou o prprio dedo, o examinador solicita que ele siga os movimentos
do dedo/objeto com os olhos, sem movimentar o pescoo/cabea. Os movimentos
devem ser horizontais, verticais e diagonais. O teste deve ser realizado com cada olho
separadamente e com os dois, simultaneamente. Na vigncia de alguma alterao
deve-se anotar 1 (= Alterada) no lado em que foi observada (direito e/ou esquerdo) e,

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caso a movimentao extrnseca esteja preservada, deve-se anotar 0 (= Normal).
NISTAGMO (NERVOS VESTIBULOCOCLEAR, ABDUCENTE, OCULOMOTOR)
Conceito: Nistagmo caracteriza-se por movimentos involuntrios, repetitivos e

rtmicos em um ou dois olhos. Apresenta-se de vrias formas (lento ou rpido, amplo ou
estreito, horizontal, vertical, pendular, etc), mas, para esta avaliao, interessa apenas
se est ou no presente. Pode indicar alteraes do sistema vestibular perifrico ou
central, leses parieto-occipitais ou cerebelares e tambm comprometimento do tronco
cerebral, do 3 e 6 pares cranianos.
Semiotcnica: Com o objetivo de triagem, a verificao de nistagmo ser realizada

apenas de maneira observacional, durante o repouso (com olhar na linha mdia) e a
movimentao ocular. Dessa forma, pode ser realizada juntamente com a avaliao da
motricidade extrnseca ocular, ao se solicitar que o paciente siga apenas com os olhos
o dedo do examinador ou objeto que se mover horizontalmente, verticalmente e em
diagonal. Se for observado nistagmo durante a movimentao, dever-se- assinalar 1
(= Ao movimento) no lado em que ele for encontrado. Se ocorrer ao repouso, o nmero
2 (= Ao repouso) dever ser marcado e se no for encontrada alterao, o nmero 0 (=
Ausente) dever ser escrito.
AUDIO (NERVO VESTIBULOCOCLEAR)
Conceito: definida pela capacidade de perceber o som. Depende do

funcionamento adequado das estruturas da orelha (em suas pores externas, mdia
e interna). A nvel neurolgico, o principal responsvel pela transmisso do estmulo
sonoro a raiz coclear no nervo craniano VII vestibulococlear. A sua raiz vestibular
responsvel pelo equilbrio.
Semiotcnica: Existem vrios testes disponveis para a avaliao da audio.

Porm, no momento, ser utilizada apenas uma prova de triagem, o teste de Weber: Um
diapaso vibrando encostado no alto da cabea do paciente. Se o paciente informar
que ouve o som apenas ou com maior intensidade em um lado - por exemplo, o direito
-, indica que existe uma alterao auditiva esquerda neurossensorial, ou direita, de

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conduo. A dvida desfeita ao se reposicionar o diapaso prximo aos dois condutos
auditivos. Se o paciente continuar escutando melhor ou somente com o ouvido direito,
confirmar-se a alterao neurossensorial esquerda; se, porm, ele escutar melhor ou
apenas com o ouvido esquerdo, a resposta uma alterao de conduo direita. A
prova deve ser repetida duas vezes, uma para cada ouvido.
Ao mdico interessa, principalmente, sinais de hipoacusia (reduo da audio) e

acusia (perda total da audio). Ambas podem ser causadas por alterao de conduo
ou alterao neurossensorial, sendo a ltima de maior importncia para o diagnstico
de intoxicaes crnicas por agrotxicos. Caso alguma delas esteja presente deve-se
marcar 1 (= Alterado) no lado em que ocorrer. Caso no haja dficit nenhum, marcar
como 0 (= Normal).
MOTRICIDADE FACIAL (NERVOS OCULOMOTOR, TRIGMEO, FACIAL,

HIPOGLOSSO)
Conceito: A motricidade facial se divide entre os msculos da mmica, inervados

pelo nervo craniano VII nervo facial; msculos da mastigao (inervados pelo terceiro
ramo no nervo craniano V mandibular) e msculos da lngua, inervados pelo nervo
craniano XII hipoglosso.
Semiotcnica: Deve-se solicitar ao paciente que infle as bochechas, abra e

feche a boca, sorria, enrugue a testa, feche a abra os olhos. Aqui tambm ser avaliada
a motricidade da lngua que deve ser movida horizontalmente e verticalmente. Em caso
de qualquer alterao deve-se colocar o nmero 1 (= Alterada) de acordo como lado
afetado ou nos dois, caso seja bilateral. Se no houver comprometimento marcar 0 (=
Normal).
SENSIBILIDADE FACIAL (NERVO TRIGMEO)
A avaliao ser descrita no item III dessa parte do protocolo
Motricidade: A motricidade pode estar alterada por vrias razes, desde dores

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que limitem o movimento, fraquezas musculares, atrofias e espasmos. O estudo
meticuloso nessa rea permite a identificao de distrofias, miopatias, condropatias,
alteraes articulares, distonias e discinesias, quadros relevantes para a identificao
de transtornos decorrentes de leses no sistema nervoso central e perifrico, alm de
evidenciar patologias originrias pelo trabalho excessivo.
B. TREMORES E TIQUES
Conceito e semiotcnica:
Tremores: Caracterizam-se por movimentos involuntrios alternados,

rpidos e de pequena ou mdia amplitude e regularidade. Se estiverem presentes,
deve-se avaliar qual o tipo de tremor. Ele pode ser de repouso (desaparece durante
a movimentao voluntria do membro), de inteno (surge ou se agrava quando
um movimento voluntrio executado), postural (aparece quando o membro
colocado em uma posio especfica antigravitacional, no muito evidente no
repouso ou durante o movimento).
A notao no roteiro deve ser feita da seguinte maneira:
Primeiramente, observar se o tremor presente ou ausente (se ausente, marcar

um X no local). Se presente, classificar em postural, repouso ou intencional e
marcar um X no espao correspondente. Caso haja mais do que um tipo de tremor
possvel assinalar com um X os dois ou mais tipos existentes.
Tiques: So movimentos breves, estereotipados, repetitivos e geralmente

ocorrem em grupos musculares especficos.
Deve-se observar a presena ou no deles e qualific-los em tiques motores

simples/complexos ou tiques vocais simples/complexos.
O tique motor simples costumeiramente se apresenta como piscamento repetitivo,

balano de cabea, elevao dos ombros, etc. O tique motor complexo envolve
movimentos mais elaborados gerando expresses faciais incomuns, desvios oculares,
gesticulao obscena, pulos, etc.
O tique vocal simples pode ser um simples estalo de lngua ou lbios, limpar

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a garganta repetidamente na ausncia de comorbidades, grunhidos. O tique vocal
complexo mais elaborado e pode envolver articulao de palavras, frases curtas,
ecolalia, etc.
C. FORA MUSCULAR
Semiotcnica: Avalia-se a movimentao contra a resistncia e contra a ao

da gravidade.
Para tanto, as seguintes manobras sero utilizadas ( prefervel que sejam

realizadas com o paciente sentado):
Mo: pede-se que o paciente aperte dois dedos do examinador com toda
a mo, impedindo sua retirada.
Antebrao: Solicita-se que faa a flexo do punho contra resistncia e

posterior extenso do punho contra resistncia.
Brao: realizada flexo do cotovelo e extenso do cotovelo, ambos

contra resistncia.
Ombro: faz-se a elevao dos ombros contra resistncia
P: realiza-se dorsiflexo e flexo plantar contra resistncia, que

aplicada prxima aos dedos.
Perna: pede-se que faa extenso do joelho e posterior flexo do joelho

contra resistncia.
Coxa: Paciente pode estar sentado ou deitado. Solicita-se que eleve a

coxa em direo ao tronco contra resistncia e que abaixe a coxa contra resistncia.
Aps a verificao da fora a anotao ser feita de acordo com os seguintes

parmetros:
0 Normal;
1 Paresia leve: resiste ao examinador, mas no o vence;

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2 Paresia moderada: resiste pouco ao examinador;
3 Paresia grave: no vence a gravidade;
4 Plegia: perda total da fora muscular, paralisia.
D. SENSIBILIDADE
Conceito: existem diferentes tipos de sensibilidade (ttil, trmica, dolorosa,

vibratria, presso e cintico-postural). Idealmente todas devem ser testadas, porm,
caso no seja possvel, recomendamos que ao menos a ttil, dolorosa e cintico-
postural sejam avaliadas.
Semiotcnica:
Sensibilidade superficial:
Ttil: Com um pedao de algodo ou um pincel deve-se encostar na

pele do paciente seguindo a ordem da tabela apresentada no roteiro e sempre
comparando um dimdio ao outro.
Trmica: Toca-se a pele do paciente alternadamente com 2 tubos de

ensaio, um com gua quente e outro com gua fria. Todos os locais devem ser
tocados com ambos os tubos de ensaio.
Dolorosa: com uma superfcie capaz de provocar dor, porm sem ferir
o paciente, tocar as reas pesquisadas e verificar a existncia ou no de resposta
dolorosa (sugerimos o uso de abaixadores de lngua quebrados ao meio para tanto
ou palitos de dente).
Sensibilidade profunda:
Vibratria: Em salincias sseas localizadas em cada segmento

registrado na tabela, coloca-se um diapaso e o paciente deve dizer se sente as
vibraes ou no.
Presso: realizada com uma simples compresso digital em reas

musculares.
Cintica-postural (Propriocepo): ser avaliada deslocando-se o

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hlux para cima e para baixo. Em dado momento fixar-se, o hlux em uma posio
e o paciente dever informar qual essa posio sem poder v-la.
Aps todas as etapas realizadas, registrar o resultado no roteiro de acordo com

a legenda:
0 Normal;
1 Hipoestesia leve (pouco alterada);
2 Hipoestesia moderada (identifica o estmulo com dificuldade);
3 Hipoestesia intensa (no identifica o tipo de estmulo);
4 Anestesia (perda total da sensibilidade).
So vrios tipos de sensibilidade pesquisados, portanto a presena de alterao

em apenas um tipo j suficiente para que seja anotado 0, 1, 2, 3 ou 4 nos campos.
E. COORDENAO:
Conceito: Caracteriza-se pela regulao da atividade motora, seja em relao

velocidade, direo e medida, que promove uma ao precisa e eficaz dos grupos
musculares. Seu bom funcionamento depende do cerebelo e da sensibilidade
proprioceptiva.
Semiotcnica: No roteiro, so utilizadas manobras que devem ser realizadas com

o lado direito e esquerdo, com os olhos abertos e fechados.
Prova dedo-nariz-dedo: Paciente estende o brao e, a seguir, toca a

ponta de seu nariz com o dedo indicador (2 quirodctilo). O movimento repetido
algumas vezes, inicialmente com os olhos abertos e depois fechados.
Prova calcanhar-tbia-joelho: O paciente em decbito dorsal deve tocar

o joelho contra-lateral com o calcanhar ipsi-lateral e deslizar este pela tbia at

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estender a perna novamente. Deve ser repetida algumas vezes com os olhos
abertos e fechados.
Ao final anotar os dados na tabela conforme legenda e tambm as limitaes

causadas por eventuais dficits:
0 Normal;
1 Alterada.
F. TNUS MUSCULAR
Conceito: Estado de tenso constante dos msculos seja no repouso como em

movimento.
Semiotcnica: Paciente deve estar deitado e relaxado. Deve-se avaliar o

achatamento da massa muscular em contato com o leito e palpar as massas musculares
atentando para a consistncia.
Movimentos passivos: Efetuar movimentos de flexo e extenso de membros

superiores e inferiores, avaliando se h resistncia ao movimento, diminuio da
extenso da fibra muscular (tnus aumentado) ou se a passividade est maior que
o normal e se h hiperextenso muscular (hipotonia). Deve-se anotar a avaliao do
tnus como:
0 Normal;
1 Alterado.
Caso esteja alterado, marcar um X na lacuna correspondente alterao

encontrada. Abaixo faremos uma breve explanao sobre as alteraes listadas no
protocolo:
Tnus muscular:
Hipotonia: Achatamento das massas musculares, diminuio da

consistncia, aumento da passividade e da extensibilidade.

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Hipertonia: Consistncia muscular aumentada, passividade e
extensibilidade diminudas.
Roda denteada: Indica sinal da roda denteada. caracterizado por

rigidez plstica, em que ocorre resistncia movimentao muscular intercalada
com perodos curtos de ausncia de resistncia.
Espasmos: Contraes involuntrias e breves do msculo esqueltico.
Lasegue deitado: Com o paciente em posio supina, flete-se a coxa

passivamente sobre a bacia. Manobra positiva se houver dor na face posterior do
membro logo no incio da manobra (30%) de elevao.
Bragard: Confirma o teste de Lasegue. Paciente em decbito dorsal.

Eleva-se o membro inferior em extenso at o paciente referir dor. Aps isso, abaixar
o membro em aproximadamente 10 e observar e dorsiflexionar o p. Se houver dor
a prova positiva.
Sinais de irritao menngea:
Semiotcnica:
Rigidez de nuca: Paciente em decbito dorsal. Flete-se passivamente a

cabea do paciente observando se o movimento fcil e amplo ou no.
Sinal de Kernig: Paciente fica em decbito dorsal com a perna fletida

sobre o quadril formando um ngulo de 90. feita ento a extenso da perna e o
sinal positivo se houver dor durante o movimento.
Sinal de Brudzinski: Paciente em decbito dorsal e membros estendidos.

Realiza-se flexo forada da cabea. O sinal positivo se o paciente fletir os
membros inferiores durante o movimento.
G. REFLEXOS:
Conceito: Dividem-se em superficiais e profundos. Os superficiais aqui abordados

sero representados pelo reflexo cutneo-plantar e o cutneo abdominal. J os

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profundos, bicipital, tricipital e patelar.
Semiotcnica: Lembre-se de avaliar os reflexos em ambos os lados.
Reflexos profundos:
Reflexo bicipital: Paciente sentado e com o brao relaxado, apoiando o

antebrao no antebrao do examinador. Percutir o tendo do msculo bicipital por
cima do polegar do examinador. A resposta normal a flexo do antebrao.
Reflexo tricipital: Paciente sentado e com o brao relaxado. Examinador

flexionar o cotovelo e posicionar o brao na mesma altura do ombro do paciente.
Dessa forma percutir o tendo trceps. A resposta normal a extenso do antebrao.
Reflexo patelar: Paciente sentado com as pernas livres. Percurtir o tendo

rotuliano. A resposta normal a extenso da perna.
Reflexos superficiais:
Reflexo cutneo plantar: Paciente em decbito dorsal com membros

inferiores estendidos. Com um objeto rombo ou mesmo a ponta dos dedos o
examinador exerce um movimento na direo pstero-anterior lateralmente na
regio plantar, fazendo um semi-crculo na regio anterior. A resposta normal
flexo dos dedos. O sinal de Babinski existe se houver extenso dos dedos ou s
do hlux e indica leso da via piramidal.
A classificao dos reflexos se dar atravs da legenda do roteiro:
0 Normal;
1 Hiporreflexia;
2 Hiperreflexia;
3 Clnus.
Para a avaliao do reflexo cutneo-plantar, deve-se apenas anotar se o sinal de

Babinski est presente ou ausente.
H. MARCHA E MOVIMENTOS:
Conceito e Semiotcnica: Objetivamente traduz-se pela forma de andar de um

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indivduo, seu equilbrio dinmico. Avalia-se atravs da observao. Solicita-se que o
paciente caminhe em linha reta at um determinado ponto e retorne, primeiro com os
olhos abertos e depois fechados e sempre descalo.
Deve-se avaliar se necessita ou no de apoio, se tem impossibilidade de andar

(por abasia, por exemplo), movimentos associados e/ou alteraes de equilbrio.
No roteiro de avaliao necessrio anotar se a marcha est ou no alterada. Se

alterada avaliar se alguma das alteraes a seguir est presente:
Coreia: Movimentos involuntrios, aleatrios, irregulares, rpidos,

imprevisveis, no estereotipados e que dificilmente se repetem.
Atetose: Movimentos involuntrios, lentos e estereotipados, uni ou

bilaterais que ocorrem principalmente em mos e ps. Lembram o movimento de
tentculos de polvo.
Mioclonia: Contraes musculares curtas, localizadas ou difusas que

acometem um s msculo ou um grupo muscular. Muitas vezes so referidas como
choques.
Balismo: Movimento involuntrio de grande amplitude, violento, em

arremesso, envolvendo a musculatura apendicular proximal e axial.
Distonia: Movimentos caracterizados por contraes musculares

involuntrias que geralmente envolvem um agonista e um antagonista
simultaneamente, o que leva a postura anormal, toro ou movimentos repetitivos
anormais. Aparecem tanto em repouso quanto ao movimento.
I. EQUILBRIO
Realizar a pesquisa do sinal de Romberg. Este usado para avaliar a propriocepo

e sensibilidade vibratria. Se for positivo, sugere ataxia sensorial, causada, entre outras
coisas, por polirradiculopatias e alteraes de coluna dorsal da medula.
Semiotcnica: O paciente se mantm de p, com os braos ao lado do corpo e

os ps juntos, paralelos, sem apoio. Solicitar que ele feche os olhos e se mantenha por
perto, caso necessrio (quedas e desequilbrio). O sinal positivo se o paciente perder
o equilbrio a ponto de cair ou somente balanar irregularmente.

de 75
8.6.1. HIPTESES DIAGNSTICAS, ENCAMINHAMENTOS, EXAMES LABORATO-
RIAIS E AVALIAO AUDIOLGICA
IV - HIPTESES DIAGNSTICAS E ENCAMINHAMENTOS
A parte final da ficha segue com os campos hipteses diagnsticas e

encaminhamentos. O primeiro campo ser preenchido pelo mdico responsvel
pelo atendimento, segundo as informaes coletadas. O segundo campo ser
preenchido caso seja necessrio o encaminhamento do paciente para outras
avaliaes (especialidades, apoio laboratorial, etc.).
V - EXAMES LABORATORIAIS
Os exames listados na ficha devero ser solicitados a todos os pacientes

com suspeita de intoxicao crnica por agrotxicos. Preencher com um x todos
os campos referentes aos exames.
VI - AVALIAO AUDIOLGICA
Os exames audiolgicos sero solicitados e sua anlise conjunta

possibilitar identificar a intoxicao por agrotxico, bem como o impacto dessa
exposio no sistema auditivo, considerando-se diagnstico diferencial com relao
a outras patologias auditivas.
Os exames audiolgicos podero ser realizados nos servios que fazem

parte da rede de ateno sade auditiva de mdia ou alta complexidade do SUS.
O paciente com resultado alterado, em um ou mais testes audiolgicos, dever ser
encaminhado para avaliao otorrinolaringolgica.
Aps o diagnstico de perda auditiva confirmado, o paciente dever ser

encaminhado para tratamento ou reabilitao. O monitoramento audiolgico anual
recomendado para todos os expostos a agrotxicos, independentemente do
resultado da avaliao audiolgica.
VII - CONCLUSES
Esse ltimo espao deve ser escrito pelo mdico responsvel aps avaliar
as hipteses diagnsticas e os resultados das avaliaes laboratoriais.

de 75
8.7. FICHA 4 - QUESTIONRIO SRQ-20
A seguir sero feitas algumas perguntas sobre assuntos mais pessoais. Procure
fazer as perguntas com calma e segurana. Se necessrio, leia novamente a pergunta.

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I - SOBRE O SRQ-20
O Self-Reporting Questionnaire 20 items (SRQ-20) derivado de quatro

outros instrumentos para se avaliar morbidades psiquitricas. Foi desenvolvido por
Harding et al. (1980) como colaborao para a Organizao Mundial da Sade (OMS)
na triagem das desordens psiquitricas mais comuns na ateno bsica sade. A
OMS recomenda formalmente o uso do SRQ-20 atravs do seu manual chamado
A users guide to the Self-Reporting Questionnaire (WHO, 1994), fundamentado em
vrios estudos.
O questionrio composto por 20 questes elaboradas para a triagem

dos atualmente chamados transtornos mentais comuns (TMC), ou morbidades
psiquitricas menores (MPM). Os escores para se determinar os pontos de corte
e o nmero de questes foram obtidos atravs de determinao da sensibilidade,
especificidade e dos valores preditivos positivos e negativos em outras amostras
anteriores.
O SRQ-20 foi validado em diversos pases e pode sofrer alteraes na

ordem ou formato das perguntas para se adequar a realidades culturais diferentes.
No Brasil, o questionrio foi validado por Mari e Willians (1986), num estudo sobre
distrbios psiquitricos na ateno bsica de So Paulo. Desde ento, foi aplicado
em diversas pesquisas nas mais variadas regies do pas.
II - APLICAO E INTERPRETAO
Como citado acima, o SRQ-20 deve, ao ser validado num pas, adaptar-se
cultura local. Isso significa que, alm de traduzi-lo, deve-se ordenar as perguntas
de tal forma a deixar as mais relevantes no incio e tambm de determinar um ponto
de corte nos escores para se obter dois grupos de pessoas ao responderem.
No Brasil, o ponto de corte foi de 7 ou mais respostas afirmativas (sim)

que valem um ponto cada. Este ponto de corte permite a obteno de dois grupos:
de um lado os indivduos com maior probabilidade de ter um transtorno mental
comum e de outro, um grupo com maior probabilidade de no o ter.
Como o questionrio chamado de Sel-Reporting Questionnaire,

indicado que os entrevistados leiam e respondam por si prprios as questes, pois
assim se interfere o mnimo possvel na resposta e o resultado tende, ento, a

de 75
ser mais fiel. Entretanto, muitos pacientes podem apresentar dificuldades na leitura
e interpretao do questionrio. Neste caso, seguindo as orientaes da prpria
OMS, o profissional pode ler as questes para que os pacientes respondam.
Finalizadas as respostas, o profissional deve fazer o somatrio dos pontos

obtidos pelas respostas afirmativas (sim) e preencher o campo apropriado abaixo
da ltima pergunta.
No se deve esquecer tambm de preencher os demais campos com

informaes na ltima parte da Ficha 4.

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PROTOCOLO DE AVALIAO DAS INTOXICAES

CRNICAS POR AGROTXICOS

Secretaria de Estado da Sade do Paran

Curitiba, fevereiro de 2013

Secretrio de Estado da Sade

Superintendente de Gesto de Sistemas de Sade

Superintendente de Vigilncia em Sade

Superintendente de Polticas de Ateno Primria em Sade

Superintendente de Unidades Hospitalares Prprias

Superintendente de Infraestrutura da Sade

Diretora da Escola de Sade Pblica do Paran

Diretor do Grupo Setorial de Recursos Humanos

Diretor de Polticas de Urgncia e Emergncia

Diretor Executivo do Fundo Estadual de Sade

Diretor do Centro Estadual de Sade do Trabalhador

Coordenao do grupo Dra. Heloisa Pacheco-Ferreira, mdica neurologista,

Adelmar Geruntho Filho, SMS/Cu Azul-PR

Adriana Bender de Moreira Lacerda, Universidade Tuiuti do Paran

Aline Ferreira L. Revers, PSF/Cascavel-PR

Ana Maria de Souza Campos, NESC/UFPR

Angela Maron de Mello, NESC/UFPR

Clia Regina Carnelose, SMS/Vera Cruz do Oeste-PR

Cludia Giglio de Oliveira Gonalves, Universidade Tuiuti do Paran

Cristiane Regina C. Muller, SESA/Cerest Macro Oeste

Cristiane Rubert, SMS/Anahy-PR

David Claret Bueno, SESA/SVS/CEST

Denise Frana, Universidade Tuiuti do Paran

Diolen Lobato, Universidade Tuiuti do Paran

Elfrida Andreazza, SESA/10 Regional Sade

Elisangela Alves Martins, NESC/UFPR

Elizabeth Santos, Ncleo Epidemiologia/HC/UFPR

Elver Andrade Moronte, SMS/Curitiba

Fernanda Feuerharmel Soares da Silva, NESC/UFPR

Fernanda Miranda, SESA/UST/HT

Gisele Arajo de Freitas, HC/UFPR

Gisele de O. Veiga, SESA/SVS/CEST

Guerda Wegermann, PSF/Cascavel-PR

Guilherme Souza Cavalcanti de Albuquerque, NESC/UFPR

Jairo Vincius Merege de Mello Cruz Pinto, NESC/UFPR

Juliana Gonzalez Castro, NESC/UFPR

Juliana Midori Ito, NESC/UFPR

Lilimar Regina Nadolny Mori, SESA/10 Regional de Sade

Lucia Carminatti Perinazzo, SMS/Cu Azul-PR

Luisa Preisler, NESC/UFPR

Marcelo Jos de Souza Silva, NESC/UFPR

Marcos Cardoso dos Santos, SMS/Anahy-PR

Meierson Reque Junior, SESA/HT

Nanci Ferreira Pinto, SESA/SVS/CEST

Patrcia Alcarras, Universidade Tuiuti do Paran

Paulo de Oliveira Perna, NESC/UFPR

Phalcha Luizar Obregon. UNIOESTE/Cascavel

Renato Sfolia, NESC/UFPR

Silvia Eufenia Albertini, SESA/SVS/CEST

Sonia do Rocio Valenga, SESA/HT

Yumie Murakami, SESA/SVS/CEST

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