25

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Muara Teweh
No.Medical Record : 35 70 xx
Tanggal Masuk : 17 Agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 22 Agustus 2017
Diagnosa Medis : Dislokasi Hip Joint (D) + Ulkus
Dekubitus

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Muara Teweh
 26

c. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Adanya luka di bokong kiri dan kanan, terasa nyeri.

2. Riwayat penyakit sekarang ( PQRST )

Pasien mengalami kecelakaan kerja 5 tahun yang lalu karena
tertimpa longsoran tanah dan batu saat bekerja dan mengalami
dislokasi pada tulang paha terlepas dari mangkuknya dan tidak
pernah dioeprasi pasien mengalami lumpuh kedua kakinya dan
hanya berbaring sampai sekarang, Pasien dibawa masuk rumah sakit
RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh pada tanggal 17 Juli 2017 ( 12.14
WITA) karena rujukan dari RS Muara Teweh. Pasien mengalami
luka di bokong kiri dan kanan sejak 3 bulan lalu luka
mengeluarkan darah dan terdapat pus luka semakin besar Pada saat
pengkajian tanggal Agustus 2017, pukul 10.00 WITA pasien
mengeluh nyeri pada luka di bokong, pada saat dilakukan dreshing
(luka ditekan). nyeri seperti ditusuk tusuk, Skala nyeri sedang 5
( 0 s/d 5) durasi hilang timbul 2-3 menit nyeri hanya pada luka di
bokong. Diameter luka pada bokong kiri 8x6 cm, luka pada sacral
tengah diameter 5cm, luka pada bokong kanan 12x8cm dengan
kedalaman 1cm, pada otot kaki terjadi atropi. Hasil glokosa puasa
250 mg/dl dan glokosa 2 jam PP 320 mg/dl.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan mengalami kecelakaan 5 tahun lalu yang
menyebabkan lumpuh kedua kaki sehingga hanya berbaring sampai
sekarang, pasien sebelumnya tidak pernah menderita diabetes
mellitus, HT dan Asma

4. Penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya ayah dan ibu mempunyai
riwayat diabetes mellitus dan darah tinggi

5. Genogram
 27

Tn.R

Keterangan:
: perempuan : perempuan Meninggal

: Laki-laki : Laki-laki Meninggal

: Garis Keturunan : Garis Perkawinan

: pasien : Tinggal Satu Rumah

d. Riwayat Aktivitas Sehari-hari.

N0 Kebutuhan Sebelum sakit Selama sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB 53kg/ 165cm / 165cm
b. Diet Nasi, sayur dan lauk BBDM
c. Kemampuan
Mengunyah Baik Baik
Menelan Baik Baik
Bantuan total atau Tidak ada Sebagian
sebagian 3 kali sehari 3 kali sehari
d. Frekuensi 1 pirang 1/4 porsi
e. Porsi makan Tidak ada Tidak ada
f. Makanan yang
menimbulkan alergi Sayur asam Tidak ada
g. Makanan yang disukai
2 Cairan
a. Intake
a. Oral
Jenis Air putih Air putih
Jumlah... cc / hari 2 liter 1 liter
Bantuan total / Tidak ada Tidak ada
sebagian.
b. Intravena Tidak ada RL
Jenis Tidak ada 500cc/8jam
 28

Jumlah...cc / hari
b. Output
Jenis
Jumlah...cc / hari
3 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/2 hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bantuan total / Tidak ada Tidak ada

sebagian
b. BAK 6-7 kali/hari 5 kali/hari
Frekuensi Kuning jernih Kuning jernih
Warna 1.500 cc/hari 2.000 cc/hari
Jumlah Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bantuan total /
sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur 21.00 WITA 23.00 WITA
b. Lama tidur 9 jam 7 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Nonton televisi Tidak ada
5 Personal Hygiene
a. Mandi ( Frekuensi, 2 kali/hari 1 kali/3 hari dibantu
bantuan / sebagian. )
2 kali/hari 2 kali sehari
b. Gosok gigi (Frekuensi)
1 kali/hari Tidak ada
c. Cuci rambut
1 kali seminggu Tidak ada
d. Gunting kuku
3-4 kali/hari 1kali/2 hari
e. Ganti pakaian (Frekuensi
perhari )
6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Tidak ada Hanya berbaring
b. Olahraga Tidak ada Tidak ada
c. Relaksasi Nonton televisi Tidak ada
Skala aktivitas 4
bersama keluarga

e. Data psikologis
 29

pasien merasa sangat cemas, takut terhadap penyakit yang dideritanya,

sudah beberapa hari dirawat di RS. Pasien kooperatif dalam interaksi
dengan perawat dan tim medis lain.

f. Data sosial
Cara pasien berhubungan dengan orang disekitarnya baik seperti perawat
dan dokter, saat dilakukan pengkajian pasien kooperatif dapat diajak
bekomunikasi.
g. Data spiritual
Pasien mengatakan beragama islam, pasien tidak dapat melaksanakan
ibadah 5 kali dalam sehari karena kondisinya yang lemah, tetapi pasien
masih tetap berdoa semoga cepat sembuh.

h. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Pasien tampak
lemah, Nampak meringis kesakitan menahan nyeri saat dilakukan
dreshing.
2. Tanda vital pasien
a. Temperatur ( suhu ) : 38,6 o C
b. Pulse ( Nadi ) : 137 x / menit.
c. Respiratory ( pernafasan ) : 22 x / menit.
d. Sphygmomanometer ( tekanan darah ) : 110/60 mmHg

3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif ( GCS) : 15
Eye :4
Verbal :5
Motorik :6

4. Sistem pernapasan
a. Inspeksi :Bentuk dada simetris, frekuensi nafas
22x/menit
b. Palpasi :Pergerakan dada simetris. Premitus taktil
c. Perkusi :Resonan/ sonor
d. Auskultasi :Vesikuler (+) , whezing (-), ronchi (-)

5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi :Tidak ada nyeri, sianosis, pucat, dan
clubbing finger
b. Palpasi :Nadi 137x/menit, tidak ada peningkatan
JVP, tidak asites
 30

c. Perkusi :Batas jantung pekak

d. Auskultasi :Reguler S1,S2 tunggal

6. Sistem persyarafan
a. Tingkat kesadaran: komposmentis
b. Pemeriksaan saraf cranial
c. Tingkat kesedaran E3 V4 M 5 , kesadaran somnolen, ada kelumpuhan
anggota gerak ekstremitas bawah kanan.
N1 (olfaktorius) = normosmi
N2 (optikus) = Normal, visus : 5/6
N3 (okulomotorik) = gerakan mata: Normal
N4 (troklearis) = pupil normal, reaksi pupil (+), pendarahan pupil
(+)
N5 (trigeminus) = mengunyah (-), merasakan makanan(-)
N6 (abdusen) = gerakan bola mata(-)
N7 (facial)= normal
N8 (akustik) =pendengaran (+)
N9 (glossofaring) = menelan (+)
N10 (vagus) = kejelasan bicara(-)
N11 (spinal aksesoris) = menoleh kiri /kanan(-), menaikan bahu(-)
N12 (hipoglassus) = gerakan lidah (-), artikulasi bicara jelas(-)

d. Reflek:
Reflek bisep= +
Reflek trisep= +
Reflek bronchi radius= +
Reflek patella= -
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi :Simetris dan tidak ada distensi
b. Auskultasi :Suara peristaltik meningkat, BU(+)
c. Perkusi :Timpani
d. Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan
8. Sistem muskuloskletal
 31

Terdapat dislokasi Hip joint dextra, ekstremitas bawah tidak sama

yang kanan menglami dislokasi, penurunan imobilisasi dan ROM
pada kaki sebelah kanan dan kiri.
Skala otot
4 4
1 1
Terpasang cairan intravena RL 20 tpm di ekstremitas kiri
9. Sistem integumen
Diameter luka pada bokong kiri 8x6 cm, luka pada sacral tengah
diameter 5cm, luka pada bokong kanan 12x8cm dengan kedalaman
1cm, luka tampak dibalut perban.
10. Sistem endokrin
Tidak terdapat peningkatan kelenjar tiroid.

11. Sistem genitourinaria

Pasien seorang laki laki, terpasang kateter

i. Data penunjang
1) Laboratorium
Hasil dari pemeriksaan laboraturium tanggal 17 Agustus 2017

No Parameter Hasil Nilai Rujukan

1 HGB 4,0 mg/dl P 13 g/dl
2 WBC 41.500 mg/dl 4.50011.000 mg/dl
3 PLT 303.000 mg/dl 150.000 / mm3
4 HCT 12,3 % P 40 48 %
5 Gula Darah Sewaktu 210 mg/dl <140 mg/dl
6 SGOT 8 u/l <40 u/l
7 SGPT 9 u/l <41 u/l
8 Ureum 19 mg/dl 15 -39 mg/dl
9 Kreatinin 0,3 mg/dl 0,9 1,3 mg/dl
 32

Hasil dari pemeriksaan laboraturium tanggal 22 Agustus 2017

No Parameter Hasil Nilai Rujukan

1 HGB 9,1 mg/dl P 13 g/dl
2 WBC 22.500 mg/dl 4.50011.000 mg/dl
3 PLT 376.000 mg/dl 150.000 / mm3
4 HCT 27,4 % P 40 48 %
5 Gula Darah Sewaktu 119 mg/dl <140 mg/dl

2) Terapi
a) Inf RL 20 tpm
b) Transfusi PRC HB <10
c) Inj. Ceftriaxon 2 x 1gram
d) Inj. Keterolac 3 x1 amp

2. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds. Agen injuri fisik Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri pada
luka dibokong kiri dan kanan
juga tengah
P :Luka dekubitus dibokong
Q :Nyeri seperti ditusuk
tusuk
R : Nyeri hanya luka pada
bokong
S : Skala nyeri sedang 5
(0-10)
T : Nyeri hilang timbul 2-3
menit
Do.
Pasien tampak lemah
Pasien tampak meringis
 33

kesakitan
Berhati hati saat bergerak
Skala nyeri sedang 5 (0-10)
Terpasang cairan Intra Vena
RL 20 tpm di ekstrimitas
atas kiri
Tanda-tanda vital
TD : 110/60 mmHg
N: 137x/menit
R:22x/memit
T: 38.6C

2. Ds. faktor mekanik Kerusakan

pasien mengatakan luka (tekanan, Integritas
dibokong 3 bulan yang lalu gesekan) Jaringan
setelah mengalami kecelakaan
5 tahun lalu dan hanya
terbaring. Luka semakin hari
semakin bertambah luas
Do.
Tampak terdapat luka
dobokong
Luka tampak dibalut
dengan perban
Diameter luka pada
bokong kiri 8x6 cm, luka
pada sacral tengah
diameter 5cm, luka pada
bokong kanan 12x8cm
dengan kedalaman 1cm
Di bagian luka
terdapatdarah dan pus
Tidak dapat bergerak
miring kiri dan kanan tanpa
bantuan perawat dan
 34

keluarga
3. DS : Pasien mengatakan Kerusakan Gangguan
kakinya lumpuh sejak 5 tahun muskuloskeletal mobilitas fisik
lalu akibat kecelakaan dan
mengalami dislokasi tulang
pinggul

DO:
- Kesulitan merubah posisi
- Hanya berbaring
- Kedua kaki tidak bisa
digerakan
- Keterbatasan ROM
4 4
1 1
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Hasil Ro : Dislokasi Hip
Joint Dextra

3. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2) Kerusakan integritas jaringan b/d faktor mekanik (tekanan, gesekan)
3) Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan Kerusakan
muskuloskeletal
4. Intervensi keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classification)
1. Nyeri akut b/d angen injuri fisik Setelah dilakuakn tindakan keperawatan PAIN MANAGEMEN
(Manajement Nyeri)
selama 6 jam diharapkan nyeri teratasi.
1. Lakukan pengkajian nyeri
Kriteria hasil :
secara konprehensif termasuk
Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4 lokasi karakteristik, durasi,
adanya nyeri frekuensi, kwalitas, dan
3 4
2. Frekuensi nyeri faktor presipitasi
3. Ekspresi nyeri 2. Atur posisi nyaman
3 4
pada wajah 3 4 3. Ajarkan teknik non
4. Posisi tubuh farmakologi (teknik relaksasi,
protektif Imajinasi terbimbing, dan
Keterangan:
1. Keluhan Ekstrim massage)
2. Kekuhan Berat 4. Berikan obat analgetik untuk
3. Kekuhan Sedang mengurangi nyeri
4. Kekuhan Ringan 5. Kolaborasikan dengan dokter
5. Tidak ada keluhan
jika tidak berhasil
2. Kerusakan integritas jaringan b/d Setelah dilakuakn tindakan keperawatan PRSSURE ULCER
faktor mekanik (tekanan, gesekan) selama 1x 24 jam diharapkan kerusakan PREVENTION WOUND CARE
1. Anjrkan pasien untuk
jaringan teratasi.

25
 36

Kriteria hasil : menggunakan pakaian yang

Indikator IR ER longgar
1. Perfusi jaringan 3 4 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan
normal kering
3 4 3. Mobilisasi pasien ( ubah posisi
2. Tidak ada tanda-
tanda infeksi 3 4 pasien) setiap dua jam sekali
3. Ketebalan dan 4. Monitor kulit akan adanya
tekstur jaringan kemerahan
3 4 5. Oleskan lotion atau minyak /baby
normal
4. Menunjukkan oil pada daerah yang tertekan
6. Monitor aktivitas dan mobilisasi
pemahaman dlm
pasien
proses perbaikan 7. Monitor status nutrisi pasien
3 4 8. Observasi luka: lokasi, dimensi,
kulit dan mencegah
terjadinya cidera kedalaman luka, jaringan
berulang nekrotik, tanda tanda infeksi lokal
5. Menunjukkan formasi traktur.
terjadinya proses 9. Ajarkan keluarga tentang luka dan
penyembuhan luka perawatan luka
Keterangan: 10. Kolaborasi ahli gizi pemberian
1. Keluhan Ekstrim diet TKTP
2. Kekuhan Berat 11. Lakukan teknik perawatan luka
3. Kekuhan Sedang
 37

4. Kekuhan Ringan dengan steril.

5. Tidak ada keluhan
3. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakuakn tindakan keperawatan Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign
Berhubungan dengan Kerusakan selama 1 x 24 jam diharapkan kerusak
sebelm/sesudah latihan dan lihat
muskuloskeletal Gangguan mobilitas fisik Berhubungan respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
dengan Kerusakan muskuloskeletal
tentang rencana ambulasi sesuai
teratasi.
dengan kebutuhan
Kriteria hasil :
3. Bantu klien untuk menggunakan
Indikator IR ER tongkat saat berjalan dan cegah
1. Klien meningkat 3 4 terhadap cedera
dalam aktivitas fisik 3 4 4. Ajarkan pasien atau tenaga
2. Mengerti tujuan dari 3 4 kesehatan lain tentang teknik
peningkatan mobilitas ambulasi
3. Memverbalisasikan 5. Kaji kemampuan pasien dalam
perasaan dalam mobilisasi
meningkatkan 3 4 6. Latih pasien dalam pemenuhan
kekuatan dan kebutuhan ADLs secara mandiri
kemampuan sesuai kemampuan
berpindah 7. Dampingi dan Bantu pasien saat
4. Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi
penggunaan alat kebutuhan ADLs ps.
Bantu untuk 8. Berikan alat Bantu jika klien
mobilisasi (walker) memerlukan.
Keterangan: 9. Ajarkan pasien bagaimana
1. Gangguan eksterm merubah posisi dan berikan
2. Berat bantuan jika diperlukan
 38

3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak mengalami gangguan

4. Implementasi keperawatan
NO DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d angen injuri PAIN MANAGEMEN S: Pasien mengatakan masih merasakan nyeri 39
1) Melakukan pengkajian nyeri
fisik pada luka di dibokong.
secara konprehensif termasuk
O:
lokasi karakteristik, durasi,
Pasien tampak lemah
frekuensi, kwalitas, dan Pasien tampak meringis kesakitan
faktor presipitasi: Skala nyeri 5 (0-10) sedang
Hasil pengkajian: Tanda-tanda vital
P : Nyeri luka pada bokong TD : 110/60 mmHg
Q :Nyeri seperti ditusuk- N: 137x/menit
R:22 x/memit
tusuk T: 38.6o C
R : Kaki sebelah kanan
S : Skala 5 ( 0-10) sedang A : Masalah belum teratasi
T : Nyeri hilang timbul 2-3
menit
2) Mengatur posisi nyaman Kriteria hasil :
Hasil : Posisi Supinasi Indikator IR ER
3) Mengajarkan teknik non 1. Melaporkan adanya nyeri 3 4
farmakologi: 2. Frekuensi nyeri 3 4
Hasil: Membimbing teknik 3. Ekspresi nyeri pada wajah 3 4
4. Posisi tubuh protektif 3 4
relaksasi P :Intervensi dilanjutkan.
4) Mengkolaborasikan dengan
dokter pemberian obat:
Analgetik
2. Kerusakan integritas jaringan PRSSURE ULCER S: pasien mengatakan luka dibokong 3
b/d ulkus diabetik PREVENTION WOUND CARE bulan yang lalu setelah mengalami kecelakaan
1. Mengnjurkan pasien untuk
5 tahun lalu dan hanya terbaring. Luka
menggunakan pakaian yang
semakin hari semakin bertambah luas
longgar
Hasil : pasien hanya
O:
menggunakan sarung sebagai
Tampak terdapat luka dibokong
pakaian
2. Melakukan mobilisasi pasien Luka bertambah luas
Luka tampak dibalut dengan perban
( ubah posisi pasien) setiap dua
 40

1. Catatan perkembangan ( Selasa, 22 agustus 2017)

Hari, tanggal Diagnosa
No Implementasi Evaluasi Paraf
jam Keperawatan
1. Selasa Nyeri akut b/d 1) Melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan masih
22/08/2017
angen injuri nyeri secara konprehensif merasakan nyeri pada luka di
15:00
fisik termasuk lokasi dibokong.
karakteristik, durasi, O:
frekuensi, kwalitas, dan Pasien tampak lemah
faktor presipitasi: Pasien tampak meringis kesakitan
Hasil pengkajian: Skala nyeri 5 (0-10) sedang
P : Luka pada bokong Tanda-tanda vital
Q :Nyeri seperti ditusuk-tusuk TD : 110/80 mmHg
R : Di bokong N: 100x/menit
S : Skala 5 ( 0-10) sedang R:22 x/memit
T : Nyeri hilang timbul 2-3 T: 37.7o C
 41

menit A : Masalah belum teratasi

2) Mengatur posisi nyaman
Hasil : Posisi Supinasi Kriteria hasil :
3) Mengajarkan teknik non
Indikator IR ER
farmakologi: 1. Melaporkan adanya 3 4
Hasil: Membimbing teknik
nyeri
relaksasi 3 4
2. Frekuensi nyeri
4) Mengkolaborasikan dengan 3 4
3. Ekspresi nyeri pada
dokter pemberian obat: wajah 3 4
Analgetik inj keterolac 4. Posisi tubuh
protektif
P :Intervensi dilanjutkan.
2. Selasa Kerusakan 1. Mengnjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan luka dibokong
22/08/2017
integritas menggunakan pakaian 3 bulan yang lalu setelah mengalami
15:10
jaringan b/d yang longgar kecelakaan 5 tahun lalu dan hanya
Hasil : pasien hanya
Ulkus diabetik terbaring. Luka semakin hari
menggunakan sarung
semakin bertambah luas
sebagai pakaian
O:
2. Melakukan mobilisasi
Tampak terdapat luka dibokong
pasien ( ubah posisi pasien)
Luka tampak dibalut dengan
setiap dua jam sekali
Hasil: pasien dilakukan perban
Diameter luka pada bokong kiri
perubahan posisi miring
 42

kanan 8x6 cm, luka pada sacral tengah

3. Monitor kulit akan adanya
diameter 5cm, luka pada bokong
kemerahan
kanan 12x8cm dengan kedalaman
Hasil : sekitar luka
1cm Di bagian luka terdapatdarah
Nampak kemerahan
4. Memonitor status nutrisi dan pus
Di bagian luka terdapat darah dan
pasien
Hasil: diet pasien Diet pus
TKTP, makan porsi TTV
TD: 110/80 N: 100 x/menit
yang disediakan. R:22/memit T: 37.7oC
5. Mengobservasi luka:
lokasi, dimensi, kedalaman A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
luka, jaringan nekrotik,
Indikator IR ER
tanda tanda infeksi lokal 1. Perfusi jaringan 3 4
formasi traktur. normal
Hasil : Diameter luka pada 3 4
2. Tidak ada tanda-tanda
bokong kiri 8x6 cm, luka infeksi 3 4
pada sacral tengah 3. Ketebalan dan tekstur

diameter 5cm, luka pada jaringan normal

3 4
4. Menunjukkan
bokong kanan 12x8cm
pemahaman dlm
dengan kedalaman 1cm
 43

Di bagian luka proses perbaikan kulit

terdapatdarah dan pus dan mencegah
3 4
. di bagian luka terdapat
terjadinya cidera
darah keluar dan pus
berulang
6. Mengkolaborasi ahli gizi
5. Menunjukkan
pemberian diet TKTP
terjadinya proses
7. Melakukan teknik
penyembuhan luka
perawatan luka dengan
P : Intervensi dilanjutkan.
steril.
Hasil: Mempertahankan
teknik aseptik.

3. Selasa Gangguan 1. Monitoring vital sign S : Pasien mengatakan kakinya lumpuh

22/08/2017 sebelm/sesudah latihan dan sejak 5 tahun lalu akibat kecelakaan
mobilitas fisik
15:20 lihat respon pasien saat dan mengalami dislokasi tulang pinggul
Berhubungan latihan,
Hasil : O:
dengan
TD: 110/80 mmhg - Masih tidak bisa merubah posisi
Kerusakan N: 100 x/menit miring kiri dan kanan
R:22/memit - Hanya berbaring sejak masuk RS
muskuloskeletal
T: 37.7oC - Kedua kaki tidak bisa digerakan
 44

2. Konsultasikan dengan - Keterbatasan ROM

terapi fisik tentang rencana 4 4
1 1
ambulasi sesuai dengan - Ketidak stabilan posisi selama
kebutuhan melakukan ADL
3. Bantu klien untuk - Hasil RO : Dislokasi Hip Joint
menggunakan tongkat saat Dextra
berjalan dan cegah
terhadap cedera
Hasil : Pasien hanya A: Masalah belum teratasi
berbaring Indikator IR ER
4. Ajarkan pasien atau tenaga 1. Klien meningkat 3 4
kesehatan lain tentang dalam aktivitas fisik 3 4
teknik ambulasi 2. Mengerti tujuan dari
Hasil : Pasien melakukan peningkatan 3 4
miring kiri dan kanan mobilitas
terjadwal 3. Memverbalisasikan
5. Kaji kemampuan pasien perasaan dalam
dalam mobilisasi meningkatkan 3 4
Hasil : Pasien bisa kekuatan dan
melakukan miring kiri dan kemampuan
kanan berpindah
6. Latih pasien dalam 4. Memperagakan
pemenuhan kebutuhan penggunaan alat
ADLs secara mandiri Bantu untuk
sesuai kemampuan mobilisasi (walker)
Hasil : pasien ADLs masih
dibantu
7. Dampingi dan Bantu P: Lanjutkan intervensi
 45

pasien saat mobilisasi dan

bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

2. Catatan perkembangan ( Selasa, 22 agustus 2017)

Hari, tanggal Diagnosa
No Implementasi Evaluasi Paraf
jam Keperawatan
1. Selasa Nyeri akut b/d 1. Melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan masih
22/08/2017
angen injuri nyeri secara konprehensif merasakan nyeri pada luka di
20:00
fisik termasuk lokasi dibokong.
karakteristik, durasi, O:
frekuensi, kwalitas, dan Pasien tampak lemah
faktor presipitasi: Pasien tampak meringis kesakitan
 46

Hasil pengkajian: Skala nyeri 5 (0-10) sedang

P : Luka pada bokong Tanda-tanda vital
Q :Nyeri seperti ditusuk- TD : 110/90 mmHg
tusuk N: 100/menit
R : Di bokong R:22 x/memit
S : Skala 5 ( 0-10) sedang T: 38.6o C
T : Nyeri hilang timbul A : Masalah belum teratasi

2-3 menit Kriteria hasil :

2. Mengatur posisi nyaman
Hasil : Posisi Supinasi Indikator IR ER
3. Mengajarkan teknik non 1. Melaporkan adanya 3 4

farmakologi: nyeri
3 4
Hasil: Membimbing teknik 2. Frekuensi nyeri
3 4
3. Ekspresi nyeri pada
relaksasi
4. Mengkolaborasikan wajah 3 4
4. Posisi tubuh
dengan dokter pemberian
protektif
obat: Analgetik inj P :Intervensi dilanjutkan.
keterolac
2. Selasa Kerusakan 1. Mengnjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan luka dibokong
22/08/2017
integritas menggunakan pakaian 3 bulan yang lalu setelah mengalami
20:10
jaringan b/d yang longgar kecelakaan 5 tahun lalu dan hanya
Hasil : pasien hanya
Ulkus diabetik terbaring. Luka semakin hari
menggunakan sarung
semakin bertambah luas

sebagai pakaian O:
2. Melakukan mobilisasi
pasien ( ubah posisi
pasien) setiap dua jam
sekali
Hasil: pasien dilakukan
perubahan posisi miring
kanan
3. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Hasil : sekitar luka
Nampak kemerahan
4. Memonitor status nutrisi
pasien
Hasil: diet pasien Diet
TKTP, makan porsi
yang disediakan.
5. Mengobservasi luka:
lokasi, dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik,
tanda tanda infeksi lokal
47
Tampak terdapat luka dibokong
Luka tampak dibalut dengan perban
Diameter luka pada bokong kiri
8x6 cm, luka pada sacral tengah
diameter 5cm, luka pada bokong
kanan 12x8cm dengan kedalaman
1cm Di bagian luka terdapatdarah
dan pus
Di bagian luka terdapat darah
sedikit dan pus
TTV
TD: 110/90 N: 100 x/menit
R:22x/memit T: 38.6oC
A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
1. Perfusi jaringan 3 4
normal
3 4
2. Tidak ada tanda-
tanda infeksi 3 4
3. Ketebalan dan
 48

formasi traktur. tekstur jaringan

Hasil : Diameter luka pada 3 4
normal
bokong kiri 8x6 cm, luka 4. Menunjukkan
pada sacral tengah pemahaman dlm
diameter 5cm, luka pada proses perbaikan
bokong kanan 12x8cm kulit dan 3 4
dengan kedalaman 1cm mencegah
Di bagian luka terjadinya cidera
terdapatdarah dan pus berulang
di bagian luka terdapat 5. Menunjukkan
darah keluar dan pus terjadinya proses
6. Mengkolaborasi ahli gizi
penyembuhan
pemberian diet TKTP
luka
7. Melakukan teknik
P : Intervensi dilanjutkan.
perawatan luka dengan
steril.
Hasil: Mempertahankan
teknik aseptik.

3. Selasa Gangguan 1. Monitoring vital sign S : Pasien mengatakan kakinya lumpuh

 49

22/08/2017 mobilitas fisik sebelm/sesudah latihan dan sejak 5 tahun lalu akibat kecelakaan dan
20:20 lihat respon pasien saat mengalami dislokasi tulang pinggul
Berhubungan
latihan,
dengan 2. Hasil : O:
3. TD: 110/90 mmhg - Masih tidak bisa merubah posisi
Kerusakan
4. N: 100 x/menit miring kiri dan kanan
muskuloskeletal 5. R:22x/memit - Hanya berbaring sejak masuk RS
6. T: 38.6oC - Kedua kaki tidak bisa digerakan
7. Konsultasikan dengan - Keterbatasan ROM
terapi fisik tentang rencana 4 4
1 1
ambulasi sesuai dengan - Ketidak stabilan posisi selama
kebutuhan melakukan ADL
8. Bantu klien untuk - Hasil RO : Dislokasi Hip Joint Dextra
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera A: Masalah belum teratasi
9. Hasil : Pasien hanya Indikator IR ER
berbaring 1. Klien meningkat 3 4
10. Ajarkan pasien atau tenaga dalam aktivitas fisik 3 4
kesehatan lain tentang 2. Mengerti tujuan dari
teknik ambulasi peningkatan 3 4
11. Hasil : Pasien melakukan mobilitas
miring kiri dan kanan 3. Memverbalisasikan
terjadwal perasaan dalam
12. Kaji kemampuan pasien meningkatkan 3 4
dalam mobilisasi kekuatan dan
13. Hasil : Pasien bisa kemampuan
melakukan miring kiri dan berpindah
 50

kanan 4. Memperagakan
14. Latih pasien dalam penggunaan alat
pemenuhan kebutuhan Bantu untuk
ADLs secara mandiri sesuai mobilisasi (walker)
kemampuan
15. Hasil : pasien ADLs masih
dibantu P: Lanjutkan intervensi
16. Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
17. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
18. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan