Acute Coronary Syndrome

AHA/ACCF: Hospital Care

AHA 2015: prehospital dan UGD

Ec:
- trombosis koroner dan robekan plak
+ trombus campuran dari white thrombus dan red thrombus
+ trombosis bisa dari plak kecil maupun besar -> agregasi trombosit
- Spasme arteri koroner krna perubahan tonus arteri:
+ NO endogen
+ katekolamin endogen, zat vasoaktif
+ hipoksia

Patofisiologi:
1. Unstable plaque
- plak: kaya lipid, cangkang tipis
- ada komponen inflamasi subendotel -> titik lemah
2. Rupture plaque
-> aktivasi agregasi trombosit -> fibrinogen menyelimuti trombosit
-> rangsang pembentukan trombin
3. Unstable angina
-> trombus parsial: gejala iskemia lebih progresif -> msh kaya akan trombosit
- paling cocok aspirin, antagonis reseptor ADP, GPIIb/IIIa inhibitor
- fibrinolisis tdk efektif -> lepaskan bekuan yg berikatan dgn trombin ->
akselerasi oklusi
- oklusi trombus intermitten -> NSTEMI
4. Mikroemboli
- trombus terlepas ke distal bersarang di mikrovasklar koroner: troponin jantung^
5. Occlusive thrombus
- Trombus oklusi total: STEMI
- bekuan kaya akan fibrin -> cocok diberikan fibrinolisis/PCI

Manif: nyeri dada iskemik

- Lokasi
- kualitas
- Penjalaran
- durasi: > 20', STEMI tdk hilang dgn istirahat/NG
- Sistemik: mual, muntah, keringat dingin

DD:
- Diseksi aorta
- emboli paru akut
- tamponade jantung
- tension pneumothorax
- perikarditis
- GERD

PP:
1. EKG:
- Elevasi ST/LBBB (new/presumably new): elevasi dihitung 1 kotak kecil dari J
point
- ST depresi/T inverted
- Non diagnostik
2. Lab:
a. Mioglobin
- meningkat: jam2 awal
- puncak: jam 1-4
- bertahan di puncak: 24 jam
 - menghilang:
b. CKMB
- meningkat: 3 jam
- puncak: 12-14 jam
- bertahan di puncak:
- menghilang: 48-72 jam
c. Troponin: cek jam 0, dan antara jam 3-6
- meningkat: 3-12 jam
- puncak: 12-24 jam
- bertahan di puncak: T 8-21 hari, I 7-14 hari
- menghilang:
d. hs-cTnT/I
- dianjurkan bila tersedia
- di jam 0 dan 2

Komplikasi/stratifikasi risiko
A. Klasifikasi Kilip
I No complication 6% mortalitas
II HF; ronki, S3, bendungan paru 17% mortalitas
III Edema Paru 38% mortalitas
IV Syok kardiogenik 81% mortalitas
B. Tanpa ST elevasi (Roffi, et al. 2016)
1. Sangat tinggi
- hemodinamik tidak stabil/syok kardiogenik
- nyeri dada current or rekuren yg refrakter obat
- aritmia mengancam nyawa or henti jantung
- komplikasi mekanik MI
- Acute HF
- perubahan dinamik ST-T berulang, terutama bila elevasi segmen ST intermiten
2. Tinggi
- ^ or V troponin jantung sesuai dengan infark miokard
- perubahan dinamik ST or T (simtomatik or asimtomatik)
- Skor GRACE >140
3. Sedang
- DM
- Insufisiensi ginjal (eGFR <60 mL/menit/1.73^m2)
- LV EF <40% or CHF
- angina dini post infark
- riw PCI/CABG sebelumnya
- Skor GRACE 110-139
4. Rendah: selain yang di atas

Algoritma
A. Prahospital:
- ABC, siap2 defib RJP
- MONACO bila perlu
a. Nitrogliserin
+ sublingual 3x, interval 3-5 menit
+ KI:
= TD <90 or turun >30 mmHg drpda TD awal
= bradikardi <50x/m, takikardi >100x/menit tanpa adanya gagal jantung
= RV infark
+ hati2 pada penggunaan obat penghambat fosfodiesterase (viagra) <24 jam (48 jam
pd tadalafil)
b. Morfin
+ jika tidak respons nitrogliserin SL/sublingual
 + efek:
= analgesik SSP: V aktivasi neurohumoral dan menyebabkan pelepasan katekolamin
= venodilatasi: V beban LV kurangi kebutuhan O2
= V SVR: kurangi LV afterload
= bantu redistribusi volume darah pada ALO
c. Oksigen
+ AVOID study: O2 malah ^ risiko injuri miokard dan luas infark stlh 6 bln,
reinfark dan aritmia
+ 2015:
= nyeri dada menetap/berulang atau hemodinamik tdk stabil
= tanda bendungan paru (acute HF)
= saturasi oksigen <90%
d. Aspirin
+ 160-325 mg oral, 1x75-100 mg/hari
+ supp bila mual muntah/ulkus peptik/ggn saluran pncrnaan atas
+ pastikan tdk alergi aspirin
e. ADP/P2Y12 inhibitor
+ kombinasi dgn aspirin
+ jenis2:
= Ticagrelor 180 mg load, 2x90 mg
= Prasugrel 60 mg load, 1x10 mg; gantikan cpg saat/stlh PCI
= clopidogrel 300-600 mg load, 1x75 mg; bila tdk bisa menerima tica/prasu
- ceklis fibrinolisis bila perlu
B. Hospital
- perawatan prehospital bila belum/belum lengkap
- enzim jantung, elektrolit, koagulasi
1. STEMI:
+ nilai onset, stratifikasi risiko, ceklis fibrinolisis, waktu transport ke PCI
a. Fibrinolisis (contact-to-PPCI >120')
= I:
i. <3 jam
ii. tidak ada akses ke PCI/akan menimbulkan penundaan
* medical contact-to-balloon/door-to-balloon >90'
* door-to-balloon (minus) door-to-needle >60'
iii. tidak ada KI:
* riw perdarahan intrakranial
* SI 3 jam-3 bln (relative: >3 bln, demensia)
* ada kelainan struktur vaskular serebral
* curiga diseksi aorta
* active internal bleeding or ggn pembekuan darah (relative: internal 2-4
minggu)
* CK/fasialis tertutup <3 bulan
* relative:
~ TD >180/110 mmHg
~ trauma/RJP >10 menit, operasi besar <3 bln
~ penusukan pembuluh darah yg sulit dilakukan penekanan
~ hamil
~ ulkus peptikum
~ sedang pake antikoagulan, INR tinggi
= jenis:
i. fibrin spesifik (alte/rete/tenec-teplase)
ii. non-fibrin spesifik (streptokinase 1.5 juta unit, dlm NS or D5 100 cc, IV
1/2-1 jam)
= monitor:
* /5-10': perdarahan, alergi, hipotensi, aritmia reperfusi (bukan aritmia
maligna, cth VT)
* Tanda keberhasilan:
~ nyeri dada resolusi komplit
~ ST elevasi V >50% (dari sadapan dgn elevasi tertinggi)
 ~ adanya aritmia reperfusi
* setelah fibrinolisis: angiografi dini 3-6 jam pertama-24 jam pasca
fibrinolisis
b. PCI: contact-PPCI <120'
= I:
i. <12 jam
ii. ada ahli PCI:
* medical contact-to-balloon or door-to-balloon <90'
* door-to-balloon (minus) door-to-needle < 60'
iii. KI fibrinolisis
iv. STEMI risiko tinggi (CHF, Killip >=3)
v. diagnosis STEMI diragukan
= rekomendasi 2015:
~ kalo waktu cukup, diutamakan transfer/pindah ke RS utk PPCI drpada
fibrinolisis
~ kalo PPCI >60', onset <2 jam = lebih baik fibrinolisis segera
~ fibrinolisis dulu lalu PPCI tdk dianjurkan; instead angiografi koroner dlm
3-24 jam pertama
~ Tindakan invasif segera dilakukan pada pasien ACS tanpa ST elevasi + risiko
tinggi/sangat tinggi
~ Angiografi:
* emergensi segera dapat dilakukan pada pasien dgn OHCA (out of hospital
cardiac arrest) dgn kecurigaan jantung or ST elevasi
* dianjurkan pada pasien post henti jantung baik koma/sadar
2. NSTEMI/UAP/APS
- Risiko tinggi: revasc intervensi (CABG/PCI)
+ angina:
= berulang
= saat istirahat, pada aktivitas ringan
= dgn keluhan gagal jantung, ada regurgitasi mitral baru or memburuk
+ Peningkatan troponin I or T
+ ST depresi baru/presumably new
+ EF <40%
+ hemodinamik tdk stabil
+ sustained VT
+ riwayat PCI 6 bln sblmnya, riwayat CABG
- Risiko rendah/intermediate:
+ enzim jantung serial
+ EKG dan monitor EKG kontinyu bila memungkinkan
+ pertimbangkan pemeriksaan non invasif
+ no ischemia dan no infark: bisa pulang
C. Lainnya
- antikoagulan:
+ pada non STEMI: enoxaparin, fondaparinux, UFH
+ pada non STEMI dgn ggn ginjal: bivalirudin, UFH
+ pada STEMI:
= setelah fibrinolisis: enox, fonda, UFH
= akan di PCI: enox
- antiaritmia: tidak sebagai terapi rutin utk profilaksis
- BB: hanya bila takikardi dan hpt
- ACEI/ARB: mengurangi morbiditas dan mortalitas
- statin: segera setelah onset ACS

---------

Risk Score:
TIMI (circ.ahajournals.org)
Anamnesis:
65-74 tahun 2 poin
>=75 tahun 3 poin
DM/hpt or angina 1 poin
PF:
SBP <100 3 poin
HR >100 2 poin
Killip II-IV 2 poin
BB <67 kg 1 poin
Presentation:
Anterior STE/LBBB 1 poin
Time to rx >4 jam 1 poin
(Total 0-14)