Antgenos de superficie variante de Plasmodium falciparum y sus funciones en la malaria

severa

La proliferacin y diferenciacin dentro de eritrocitos son pasos importantes en el ciclo de

vida de Plasmodium spp. Para lograr esto, los parsitos exportan polipptidos a la superficie
de eritrocitos infectados; Por ejemplo, para importar nutrientes y para unirse a otros
eritrocitos y la microvasculatura del husped. La unin est mediada por los polipptidos
adhesivos familias de polipptidos intercalados repetidamente codificados por Plasmodium
falciparum (RIFINs), el marco de lectura abierto de variante subtelomrica (STEVOR) y la
protena de membrana de eritrocitos P. falciparum 1 (PfEMP1), codificados por familias
multignicas para asegurar la variacin antignica Y la evasin de la inmunidad del
husped. Estos antgenos de superficie variantes se sugieren para mediar el secuestro de
eritrocitos infectados en la microvasculatura y bloquear el flujo sanguneo cuando la unin
es excesiva. En esta revisin, se discuten las familias multignicas de los polipptidos
variantes de superficie y se destacan sus papeles en la causa de malaria grave.

Plasmodium falciparum causa la mayora de las muertes relacionadas con el paludismo de

todas las especies de Plasmodium que infectan a los seres humanos. P. falciparum tiene un
complejo ciclo de vida dentro de su husped humano natural y su vector, Anopheles
femenino spp. Mosquitos El parsito se desarrolla a travs de varias etapas del ciclo de vida
en el cuerpo humano, inicialmente en el hgado, antes de crecer y dividirse en glbulos
rojos. Varias molculas que tienen funciones clave en el ciclo de vida de P. falciparum son
blancos del sistema inmune humano y, por lo tanto, P. falciparum ha desarrollado la
capacidad de expresar cientos de diferentes variantes de estos antgenos. De hecho, una
gran proporcin del genoma del parsito se dedica a familias multignicas con alelos de
identidad de secuencia parcial que codifican polipptidos variantes, muchos de los cuales
median la adhesin a las clulas husped. Estos genes se encuentran principalmente en
regiones subtelomricas y estn presentes en mltiples copias. Estas regiones son
evolutivamente dinmicas y son puntos calientes para la generacin de nuevas variantes
genticas y pseudogenes. La mayora de estos genes y pseudogenes pertenecen a tres
grandes familias multignicas: la familia repetitiva entremezclada (rif), el marco de lectura
abierta de la variante subtelomrica (stevor) y las familias var. Mientras que la familia de
genes var ha sido bien caracterizada, se sabe menos acerca de los genes rif y stevor, y
algunas de las otras familias multignicas subtelomricas slo se han descrito
hipotticamente (Tabla 1).
Las familias de genes var, rif y stevor codifican los antgenos variantes de la protena de
membrana de eritrocitos P. falciparum 1 (PfEMP1), familias repetidas de polipptidos
(RIFIN) y STEVOR codificadas por P. falciparum, y se pueden encontrar en la superficie del
parsito - eritrocitos infectados (pRBCs). La progresin de los parsitos de la malaria a
travs de su ciclo de desarrollo cambia la forma de pRBCs de bicncava a una forma ms
redondeada, y se acompaa de cambios en la rigidez de la membrana y la permeabilidad.
En consecuencia, los pRBCs bloquean parcialmente el flujo sanguneo y son reconocidos
como defectuosos y eliminados por el bazo. Sin embargo, evitan el aclaramiento unindose
a las clulas endoteliales de la microvasculatura y formando agregados (tambin conocidos
como rosetas) con otros glbulos rojos. La mayora de las rosetas estn compuestas de 3-5
glbulos rojos, pero las rosetas gigantes pueden incluir muchos glbulos rojos infectados y
no infectados, mientras que los autoaglutinados estn compuestos nicamente de glbulos
rojos infectados. Cytoadherence y rosetting estn implicados en la patognesis de la
malaria bloqueando el flujo de sangre cuando la unin es excesiva. Esto conduce a la falta
de oxgeno en los tejidos, a la produccin excesiva de lactato ya una disminucin del pH en
la sangre y en los tejidos, que pueden culminar en dificultad respiratoria, coma, anemia
grave o combinaciones de los mismos. La unin excesiva de pRBCs en la placenta puede
conducir a anemia, bajo peso al nacer y riesgo de aborto. PfEMP1, RIFIN y STEVOR todos
median la adherencia y por lo tanto han sido implicados en el desarrollo de la malaria
severa, aunque muchos otros factores del parsito y del anfitrin estn implicados en el
desarrollo de la malaria severa (CAJA 1).

Tabla 1 - Familias multignicas en las regiones subtelomricas de Plasmodium falciparum:

ATS, segmento terminal cido; CLAG, protena asexual ligada a la citoadherencia; CR1,
receptor del complemento 1; CSA, sulfato de condroitina A; EPCR, receptor de protena C
endotelial; ETRAMP, protena de membrana transcrito temprano; GYPA, glicophorina A;
ICAM1, molcula de adhesin intercelular 1; IgA, inmunoglobulina A; PECAM1, molcula de
adhesin de clulas endoteliales plaquetarias 1; PfEMP1, protena de membrana de
eritrocitos Plasmodium falciparum 1; PHIST, Plasmodium helicoidal intercalado
subtelomrico; PRBC, glbulos rojos infectados con parsitos; RIFIN, familias de
polipptidos intercaladas repetitivas, codificadas por P. falciparum; STEVOR, marco de
lectura abierto variante subtelomrica; SURFIN, protena intercalada asociada a la
superficie; TSP, trombospondina; VCAM1, molcula de adhesin celular vascular 1.
Los fenotipos de adhesin de receptores de pRBCs frescos en pacientes, que en gran parte
dependen de los antgenos de superficie variantes especficos que se expresan, se han
correlacionado con el desarrollo de una enfermedad grave. El rosetado ocurre con los
pRBCs que estn infectados por trofozotos o esquizontes, pero no con parsitos de fase
anular que circulan en la sangre (Figura 1). Los parsitos que se unen a las clulas de la
placenta slo rosetn escasamente, mientras que los parsitos en individuos con otras
formas de malaria grave lo hacen con ms frecuencia. Como se mencion anteriormente, la
unin de los pRBC a receptores humanos en la microvasculatura evita la eliminacin por el
bazo, pero ciertos fenotipos adhesivos pueden causar una unin excesiva de los pRBC, la
obstruccin del flujo sanguneo y la malaria grave. Por ejemplo, se ha descubierto que los
pRBC que se unen a glbulos rojos no infectados y forman rosetas son comunes en
pacientes con malaria severa, particularmente en pacientes que expresan los antgenos de
grupo sanguneo A, B o AB34. La fijacin de plaquetas, la unin a varios receptores (es
decir, multiadhesin) y la unin a sulfato de heparn (un componente omnipresente de los
proteoglicanos de la superficie celular) tambin se han correlacionado con enfermedad
grave. De forma similar, la adherencia de los pRBC al receptor de la protena C endotelial
(EPCR) o la molcula de adhesin intercelular 1 (ICAM1) 39,40 se ha encontrado en
pacientes con malaria severa, y en estos casos la unin tambin podra activar el endotelio
adems de bloquear el flujo sanguneo . Se ha encontrado que las especificidades del
receptor de los pRBC que se unen a los sincitiotrofoblastos en la placenta se limitan al
condroitn sulfato A (CSA) 41 ya la inmunoglobulina M (IgM) 42-45, pero los pRBC aislados
recientemente tambin pueden unirse a otros receptores en la placenta. Tambin se ha
sugerido que los pRBC que se unen a la protena de unin al subcomponente 1q del
componente del complemento (C1QBP) o C1q47,48 estn implicados en la malaria grave,
mientras que los pRBCs que se adhieren a la glicoprotena 4 de las plaquetas (CD36) 49,
que es un receptor principal de la Parsito, son ms frecuentes en individuos con
enfermedad no complicada. En resumen, varios fenotipos de pRBC pueden estar implicados
en el desarrollo de malaria severa; Sin embargo, la interpretacin de los experimentos de
unin in vitro de pRBCs requiere cautela, ya que los ensayos de adhesin dependen del
nivel de parasitemia en la muestra y el rosetting puede bloquear la unin al receptor.

En esta revisin describimos las familias de genes variables de P. falciparum y describimos

su papel en la patognesis de la malaria grave; En particular, cmo pRBCs se adhieren a
las superficies celulares y protenas sricas. Describimos la estructura, funcin y trfico de
PfEMP1, RIFIN y STEVOR a la superficie de pRBCs. Por ltimo, destacamos la necesidad
de nuevos tratamientos adjuntos para la malaria grave y la forma en que la informacin
molecular sobre los antgenos de superficie variantes puede informar su desarrollo. Esta
revisin se centrar en P. falciparum y ningn otro Plasmodium spp., Ya que la patognesis
de la malaria grave es en gran medida parasitaria especfica y difiere en otras
combinaciones husped-parsito.

Familias multignicas de P. falciparum

P. falciparum tiene un genoma nuclear haploide de aproximadamente 23 Mb que se
distribuye entre 14 cromosomas. Comparaciones entre el genoma de P. falciparum y los
genomas de otros Plasmodium spp. Han mostrado conservacin en las regiones centrales
de los cromosomas pero notable variabilidad en las regiones subtelomricas. La variacin
de la secuencia se desarrolla a travs de la transposicin de variantes genticas,
mutaciones, deleciones, translocaciones y duplicaciones segmentarias durante el
crecimiento mittico, y durante la fusin de los parsitos sexuales en el mosquito. Esta alta
variabilidad gentica, por la cual millones de nuevas estructuras antignicas pueden ser
generadas en un solo individuo infectado, ayuda al parsito a escapar del reconocimiento
inmunolgico y adaptarse a nuevos ambientes. Los fragmentos de secuencias idnticas
pueden facilitar sucesos genticos tales como la recombinacin y por lo tanto aumentar la
variacin de secuencia; Adems, cada aislado de un paciente tiene un repertorio gentico
especfico. Las regiones subtelomricas consisten en un mosaico de bloques repetitivos que
se colocan centralmente a las repeticiones telomricas. Especficamente, seis repeticiones
no codificantes de tamao variable, conocidas como elementos repetidos asociados a
telmeros (TARE)), estn situadas junto a las repeticiones telomricas. Esta regin es
seguida por un miembro del gen var que codifica PfEMP1 (REFS 6,7), seguido por los
genes rif y stevor que codifican RIFINs y STEVORs, y otras familias multignicas, tales
como protena de membrana transcrita temprana (etramp), intercalada en superficie
asociada Gen (surfin), Plasmodium helicoidal intercalado subtelomrico (phist),
cydeadherence-linked protena asexual (clag) y fikk, que exhiben localizacin subtelomrica
(Tabla 1).
La transferencia zoontica de la malaria se ha producido al menos una vez, cuando un
parsito de gorila (Plasmodium praefalciparum, tambin conocido como Plasmodium sp.
Clado G1) dio lugar a P. falciparum humanos ~ 10.000 aos atrs. Familias de genes
variables que son similares a los de P. falciparum tambin se detectan en los parsitos de
los simios salvajes en frica. Por ejemplo, Plasmodium reichenowi tiene var, rifin y stevor
homlogos, y la arquitectura y el mosaicismo de los genes var se conservan en mltiples
niveles. Es importante destacar que otros parsitos humanos (por ejemplo Plasmodium
vivax) y parsitos de primates no humanos (por ejemplo, Plasmodium knowlesi) tienen
genes vir y kir, que difieren en secuencia y organizacin de var, stevor y rif. En los roedores,
las familias multignicas se denominan colectivamente genes pir, aunque tambin tienen
nombres especficos dependiendo del parsito (cir en Plasmodium chabaudi, bir en
Plasmodium berghei y yir en Plasmodium yoelii). Estos genes tambin parecen tener un
papel en la virulencia, como sugiere un estudio en el que el paso de P. chabaudi a travs de
los mosquitos cambi su patrn de expresin y dio lugar a la transcripcin de un nico gen
cir y una disminucin de la virulencia.

PfEMP1
PfEMP1 es codificada por los genes var y fue uno de los antgenos de superficie variante
primero identificado en P. falciparum. Hay ~ 60 var genes por genoma, de los cuales slo
uno se expresa en la mayora de los casos debido a la exclusin allica. Esto contribuye a
la evolucin gentica del parsito y conduce a una variacin antignica constante. Esto
permite al parsito evadir el sistema inmune del husped y le da tiempo para desarrollarse
en parsitos de estadio sexual, que pueden ser transmitidos a otro husped humano
despus de una comida de sangre de mosquito. El anlisis filogentico de las regiones
aguas arriba mostr que la familia de genes var cae bajo tres grupos principales definidos,
upsA, upsB y upsC, y tres atpicas variantes de trascendencia de la cepa (var1csa, var2csa
y tipo 3 var). Los diferentes grupos de var genes tienen distintas localizaciones
cromosmicas. El cluster upsA se localiza exclusivamente en regiones subtelomricas, lo
que contrasta con los genes UpsB y UpsC var. El subgrupo UpsA se ha diferenciado de la
unin al receptor de microvasculatura principal CD36 y utiliza otros mecanismos para
secuestrar, tales como rosetting y unin a EPCR, que se asocian con malaria severa.
PfEMP1 se sintetiza dentro de los parsitos y se exporta desde el vacuolo parasitforo a la
superficie de pRBCs, donde, junto con la protena de perno y las protenas de superficie
variantes, forman estructuras de tipo "knob" que median la adhesin (Figura 2). Las
protenas PfEMP1 carecen de elementos de elemento de exportacin de Plasmodium
(PEXEL) que destinan polipptidos para la exportacin a glbulos rojos, pero
probablemente guiados por chaperones a la superficie. PfEMP1 promueve las interacciones
entre pRBCs y las clulas endoteliales, RBCs, plaquetas, leucocitos y protenas sricas.
El desarrollo de la malaria severa
Varios factores del parsito y del anfitrin estn implicados en el desarrollo de la malaria
severa y de la muerte de la enfermedad. En 1892, los estudios de autopsia seminal de
pacientes con malaria cerebral mostraron el secuestro de glbulos rojos infectados por
parsitos (pRBCs), una abundancia de merozoitos libres y pigmento negro que se liber de
ruptura de esquizontes en la microvasculatura del cerebro. Tambin se encontraron pRBC
en la placenta de mujeres embarazadas (ver la figura). Posteriormente, tambin se observ
que los pRBCs infectados con trofozotos y infectados con esquizontes se adheran a las
clulas de la placenta, a las plaquetas ya los leucocitos, incluyendo clulas B, clulas T,
clulas natural killer (NK) y neutrfilos. La fuerte unin de los pRBCs a las clulas husped
causa no slo obstruccin vascular, sino tambin la activacin celular de clulas sanguneas
distintas de los glbulos rojos que liberan o segregan glicoprotenas sricas, citoquinas
proinflamatorias y otros componentes en la sangre. Por ejemplo, las trampas extracelulares
de neutrfilos (NET), que estn compuestas principalmente de ADN y proteasas, se
desprenden de neutrfilos y contribuyen a la respuesta inmune innata. Plasmodium
falciparum expresa una DNasa tipo TatD principalmente para contrarrestar la formacin de
NET, y parece ser un factor esencial para la supervivencia del parsito. Los niveles de
citoquinas pro-inflamatorias tambin se incrementan sistmicamente, al igual que los
marcadores de estrs oxidativo. Se observ un aumento en los niveles de protena srica
secundaria a la activacin endotelial (factor de von Willebrand, protena de adhesin celular
vascular 1 (VCAM1) y molcula de adhesin intercelular 1 (ICAM1)), adherencia plaquetaria
y dao muscular en nios con malaria severa. Tomados en conjunto, estos hallazgos
sugieren que el aumento de los niveles de citoquinas y protenas de suero circulante son
parte de una respuesta inflamatoria generalizada, la modulacin de la pared vascular, la
activacin endotelial y metabolismo de la glucosa desequilibrada. A pesar de los
desequilibrios en los niveles sricos de protena, la evidencia patolgica e inmunolgica
disponible demuestra que el secuestro de los pRBCs, incluida la activacin de las clulas
endoteliales vasculares, es clave para el desarrollo de la malaria grave. Imagen del cerebro
reproducida con permiso de REF. 17, Ermanno Loescher & Co. Imagen de la retina de REF.
181. Imagen de la placenta reproducida con permiso de REF. 42, AAAS.

Figura 1 | El ciclo de vida de Plasmodium falciparum y el secuestro de pRBCs.

Una infeccin paldica comienza cuando una hembra infectada Anopheles spp. El mosquito
muerde a un ser humano y inyecta esporozoitos de Plasmodium falciparum, la mayora de
los cuales no entran directamente al torrente sanguneo sino que dejan el sitio de inyeccin
y viajan al torrente sanguneo. Los esporozotos se multiplican en las clulas hepticas
durante los siguientes 7 das (o ms) y forman miles de merozoitos, pero no causan
sntomas hasta que las clulas del hgado se rompen y los parsitos se liberan en el
torrente sanguneo. En el torrente sanguneo, los merozotos invaden los glbulos rojos
(glbulos rojos) para formar parsitos caractersticos en forma de anillo de sello que se
convierten en trofozoitos durante las prximas 20 h. Estos se dividen mitticamente para
convertirse en esquizontes que contienen 8-32 merozoitos (esquizogona). Los merozoitos
salen del RBC roto para invadir nuevos eritrocitos. Los glbulos rojos infectados con
parsitos (pRBCs) no circulan pero se secuestran en la microvasculatura por polipptidos
adhesivos, tales como familias de polipptidos repetidos entrecortados codificados por P.
falciparum (RIFIN), marco de lectura abierta de variante subtelomrica (STEVOR) y
membrana de eritrocitos de P. falciparum Protena 1 (PfEMP1), que median la adhesin de
pRBCs a clulas endoteliales, otros eritrocitos (formando rosetas) o sincitiotrofoblastos
placentarios. Por lo tanto, se plantea la hiptesis de que la invasin de nuevos eritrocitos se
produce en la microvasculatura a travs de la liberacin de merozoitos de pRBCs
secuestrados despus de 48 h de desarrollo intracelular. Una pequea proporcin de los
parsitos se convierten en estadios sexuales, gametocitos masculinos y femeninos, que
permiten una mayor transmisin del parsito.
En muchos parsitos, PfEMP1 no se expresa solo, sino junto con RIFIN, y / o STEVOR, y
estas adhesinas probablemente mediar en el secuestro de pRBCs.
Estructura y dominios de unin de PfEMP1. Las protenas PfEMP1 tienen masas
moleculares grandes de 250.000-350.000 Da y estn compuestas de varios dominios ricos
en cistena, dominios de unin a Duffy (DBL) y regiones interdomainas ricas en cistena
(CIDR), que son responsables de la unin a diversos receptores, 95 (Figura 3a). Los
primeros estudios identificaron la importancia de los dominios individuales, como el dominio
amino-terminal DBL1, para la unin al receptor del complemento 1 (CR1) 80 y el heparn
sulfato, 90, que media la rosetadura y se asocia con malaria severa 38,47. DBL dominios
consisten en tres subdominios, subdominio 1 (SD1), SD2 y SD3. Primariamente, SD2 media
la unin del receptor con alguna participacin de los dominios flanqueantes, excepto para la
unin de DBL a ICAM1, que implica SD3. A veces tambin se requieren segmentos ms
grandes de PfEMP1 para la unin. Por ejemplo, los pRBCs de aislados de campo que se
adhieren a ICAM1 expresan una protena PfEMP1 con los dominios enlazados DBL1.1 /
1.4-CIDR1.6-DBL3 (casete de dominio 4 (DC4)) 88, 98 que gua la unin. De forma
similar, los pRBC se unen a la molcula de adhesin de clulas endoteliales plaquetarias 1
(PECAM1) a travs de DBL \ beta - DBL \ delta / 4 - DBL \ beta 3/4 - DBL \ beta 7/9 (casete
DC5). En algunos nios con malaria severa, se han observado variantes de PfEMP1 que
contienen casete DC8 o DC13 y se unen a EPCR. Las estructuras principales que contienen
subtipos CIDR1 se unen a EPCR; Los subtipos CIDR $ $, CIDR $ $ y CIDR $ $ estn
asociados con la formacin de rosetas; Y los subtipos CIDR2, CIDR3, CIDR4, CIDR5 y
CIDR6 se unen a CD36.
Estudios estructurales de los dominios N-terminales de PfEMP1 mostraron que todos los
DBLs mantener DBL pliegues y son similares con respecto a la estructura secundaria y la
presencia de canonical cysteine puentes. Los dos sub-dominios carboxi-terminal de un
dominio DBL, incluyendo el paquete de cuatro hlices de SD2 y el paquete de tres hlices
de SD3, forman la estructura DBL principal y, como se mencion anteriormente, en muchos
casos SD2 est implicado en interacciones celulares. Por ejemplo, la interaccin con sulfato
de heparn implica muy pocos residuos bsicos expuestos a la superficie de SD2 y SD1
(REFS 96, 105) (Figura 3b), y, de manera similar, la interaccin con CSA implica residuos
bsicos sobre las superficies de SD2 y SD3 104). Por el contrario, CIDR \ alpha de DC8 se
une a EPCR a travs de un pliegue hidrofbico conservado que incluye residuos de
fenilalanina y residuos circundantes (Figura 3c). La hidrofobicidad de la secuencia de
aminocidos es esencial, pero CIDR \ alpha tiene una gran diversidad de secuencias,
incluso en los residuos que contactan directamente con EPCR. De manera similar, un nico
residuo de fenilalanina es central para la unin a CD36 (Figura 3d).
La informacin estructural limitada sobre las protenas PfEMP1 expuestas de longitud
completa sugiere que hay diversidad en la arquitectura general de diferentes variantes de
PfEMP1. En particular, la tomografa de crioelectrn de una porcin extracelular de PfEMP1
rosetting que se une a heparan sulfato e IgM revel una arquitectura en forma de media
luna con un extremo N adhesivo flexible. La terminacin N est unida a una columna
vertebral en forma de arco y una terminacin C voluminosa. Sin embargo, a diferencia de
las protenas PfEMP1 que estn implicadas en el rosetting, se demostr que una variante
de PfEMP1 que se une a ICAM1 tiene una forma de boomerang ligeramente alargada y una
variante de PfEMP1 que se une a CSA en la placenta fue ms compacta y ligeramente
alargada.
PfEMP1 se une a IgM y otras protenas sricas.
La unin no inmune de IgM (e IgG) a la superficie de pRBCs se observa con frecuencia en
pacientes con malaria. Otras protenas sricas, incluyendo albmina, fibringeno, factor de
von Willebrand, trombospondina (TSP) y 2-macroglobulina, tambin pueden promover la
citoadherencia y rosetting. PfEMP1 se une a 2-macroglobulina e IgM. Se une a IgM a
travs de sus dominios DBL y DBL C C-terminales que se localizan en las regiones
proximales de la membrana (Figura 3a), y la unin a IgM es a menudo importante para el
rosetado y la unin placentaria. De hecho, IgM-PfEMP1 vinculante aumenta la avidez de
pRBCs durante rosetting, y crio-electrn tomografa estructuras han revelado que el
voluminoso C terminal de PfEMP1 interacta con IgM. Las bolsas de unin de PfEMP1 para
la IgM se solapan con las de C1q; Por lo tanto, IgM bloquea la deposicin de C1q sobre la
superficie de pRBCs y, por lo tanto, el complemento activo no disminuye la tasa de
supervivencia de pRBC ni la capacidad de rosetado.
Figura 3 | Estructura de PfEMP1. A | Las protenas de membrana de eritrocitos de
Plasmodium falciparum 1 (PfEMP1) estn compuestas de dominios extracelulares de unin
a Duffy (DBL) extracelulares de 2-9 cistena y regiones interdomainas ricas en cistena
(CIDR), que se distribuyen entre las DBL. Las variantes de PfEMP1 difieren en su estructura
de dominio especfica y, en consecuencia, tienen diferentes actividades adhesivas. Una
regin transmembrana (TM) y un segmento terminal cido intracelular (ATS) estn en el
extremo carboxilo de todas las protenas PfEMP1. Los dominios de la protena PfEMP1 que
se unen a diversas protenas husped estn indicados por diferentes colores. B | Este
modelo molecular de un segmento recombinante del segmento amino-terminal (NTS) -
DBL1 (ITvar) de un PfEMP1 mediado por rosetas muestra los residuos que estn
implicados en la unin de glbulos rojos (RBC) (Y73, K97 y K263), la inhibicin de roseta
Y73 y K263) y la unin de sulfato de heparn (K97). C | Esta estructura cristalina muestra
los residuos que median la interaccin entre CIDR1 de PfEMP1 (naranja) y el receptor de
la protena C endotelial (EPCR, azul, fenilalanina de CIDR1 en prpura y rodeado de azul).
D | Esta estructura cristalina muestra los residuos que median la interaccin entre CIDR2
de PfEMP1 (rosa) y CD36 (azul, fenilalanina de CD36 en amarillo y rodeada de azul). CR1,
receptor del complemento 1; CSA, sulfato de condroitina A; IgM, inmunoglobulina M. La
parte a se adapta a partir de REF. 155. La parte b se adapta de REF. 96. La parte c se
adapta a partir de REF. 84. La parte d se reproduce a partir de REF. 89, Macmillan
Publishers Limited.
RIFINs
Recientes resultados han sugerido que RIFIN y STEVOR, junto con PfEMP1, tambin son
importantes para el secuestro de pRBCs y la patognesis de la malaria grave. RIFINs son
adhesinas, similar a las protenas de PfEMP1, y ambas familias de molcula se exportan
desde el parsito intracelular a la membrana de pRBCs, y sus extremos N estn expuestos
a la cara extracelular de la superficie pRBC. Sin embargo, los RIFIN son mucho ms
pequeos (28.000-45.000 Da) 5,9,10 que las protenas PfEMP1. Adems, en algunos
parsitos, los RIFIN se expresan en el pice del merozoito y en los gametocitos. Similar a
PfEMP1, RIFINs se han encontrado para mediar el secuestro de pRBCs en animales de
experimentacin y posiblemente en seres humanos. Sin embargo, es probable que algunos
RIFIN tengan papeles diferentes y ms verstiles en la biologa del parsito que las
protenas PfEMP1, ya que tambin estn presentes tanto en los merozoitos como en los
gametocitos.
Estructura y dominios de unin de RIFINs.
Los trabajos iniciales establecieron que las protenas de bajo peso molecular
(28.000-45.000 Da) eran accesibles basndose en la yodacin superficial de los pRBC y
que los anticuerpos contra estos polipptidos RIFIN alteran las rosetas. Los RIFIN son
prominentemente expresados por cepas de P. falciparum recin aisladas y por parsitos
enriquecidos para adherencia in vitro, similares a los STEVORs. La secuenciacin del
genoma ha demostrado que los genes que codifican estas protenas se agrupan en
regiones subtelomricas a ~ 150 copias por genoma. Los genes fueron nombrados
repetitivos entremezclados familia de genes o rif genes, y sus productos gnicos se
llamaron RIFINs. Los anticuerpos especficos contra ciertos RIFINs revelaron que los
parsitos rosetting pierden a veces su capacidad de formar rosetones cuando las protenas
de RIFIN se pierden, pero un papel directo para las protenas de RIFIN en rosetting se ha
establecido recientemente solamente.
Las protenas RIFIN estn codificadas por genes de ~ 1.000 pb y dos exones. Tienen una
arquitectura de dominio conservada que consiste en una secuencia seal putativa, seguida
por un dominio conservado, una regin variable y un dominio C-terminal conservado (Figura
4). El 70% de todos los RIFIN pertenecen al subgrupo A (A-RIFIN) y tienen una insercin de
25 aminocidos en el extremo N que est ausente en los B-RIFIN (Figura 4). Los B-RIFIN
son ms hidrofbicos que los A-RIFIN. El anlisis filogentico de las regiones aguas arriba
mostr que la familia del gen rif se divide en cinco grupos definidos: A1, A2, AB, B y C. En
los trofozotos y los gametocitos tempranos, se expresan preferentemente las variantes del
rif A2. Se predijeron previamente dos dominios transmembrana, uno a cada lado de la
regin variable mayor, pero a partir de experimentos que utilizaron un sistema de
transcripcin y traduccin in vitro y vesculas derivadas de retculo endoplsmico, se
concluy que slo un segmento C-terminal de RIFINs est estable Insertado en la
membrana. Sin embargo, como RIFINs son estables en detergentes tales como
n-dodecil--D-maltopiransido y migrar como dmeros en experimentos de cromatografa de
exclusin por tamao, se sugiri que la regin hidrfoba central que era anteriormente prev
que sea un dominio transmembrana puede funcionar como Un parche hidrfobo para
dimerizar los RIFIN. Al igual que PfEMP1, RIFINs son ricos en residuos de cistena. A-RIFIN
tienen 10 residuos de cistena, mientras que B-RIFIN tienen 8 residuos de cistena debido a
la falta de una secuencia de insercin-delecin (indel). Estos residuos de cistena
probablemente permiten a los RIFIN formar protenas globulares estables, como sugiere su
relativa insensibilidad a las proteasas cuando se expresan en la superficie de los pRBC.
Tanto RIFINs como STEVORs contienen un motivo PEXEL. El motivo PEXEL en RIFINs es
funcionalmente activo y media la exportacin al citoplasma y membrana de eritrocitos. Sin
embargo, los dos subgrupos de RIFIN tienen diferentes nmeros de residuos de cistena en
sus secuencias PEXEL - dos residuos de cistena en A-RIFIN frente a un residuo de cistena
en B-RIFINs. Como RIFINs se escinden en el motivo PEXEL siguiente transporte y sus
extremos N son posiblemente N-acetilada, procesados A-RIFINs y B-RIFINs tienen
diferentes nmeros de residuos de cistena y por lo tanto potencialmente diferentes pliegues
estructurales y funciones. Intrigantemente, hay un pequeo nmero de hbridos de A-RIFINs
y B-RIFINs que podran contribuir a la evolucin posterior de la familia de genes y conferir
funciones adicionales o nuevas.
RIFIN y rosetting. En un parsito rosetante (clon FCR3S1.2 de P. falciparum), se transcribi
un solo gen rif a niveles elevados, junto con un gen var. Aunque pRBCs de la que PfEMP1
se elimin por tratamiento con tripsina todava podra mediar rosetting vinculante de RBCs,
lo que sugiere que RIFINs tambin mediar rosetting, era importante establecer un papel
directo de RIFINs en la adhesin. Un estudio determin que los A-RIFIN median el rosetting
de pRBCs tanto del grupo sanguneo A como del grupo sanguneo O, mientras que la
variante PfEMP1 del mismo parsito slo media el rosetn del grupo sanguneo O. Adems,
PfEMP1 y RIFINs a menudo son co-expresados en la superficie de los pRBCs, como en el
parsito FCR3S1.2, y ambos median la unin a los receptores de la clula husped a travs
de mecanismos complejos que implican varios receptores y protenas del suero diferentes.
Este mecanismo de adhesin complejo proporciona probablemente ventajas de
supervivencia al parsito en el husped humano comparado con los parsitos que tienen
mecanismos de adhesin ms simples. Tambin es probable que los RIFIN sean
importantes para las presiones evolutivas que la malaria tiene sobre la seleccin de
poblaciones humanas para los antgenos del grupo sanguneo ABO.

Figura 4 | Estructura de dominios y funciones sugeridas de RIFINs y STEVORs. Esquema

de familias de polipptidos intercalados repetitivamente intercalados con Plasmodium
falciparum (RIFIN) y subgrupos de caractersticas del subgrupo de lectura de variables
subtelomricas (STEVOR); Su organizacin global de dominio y su clasificacin en subtipos
tambin se muestran. Las flechas grises indican residuos de cistena conservados comunes
y las flechas negras indican residuos de cistena especficos del subtipo. Los dos subgrupos
RIFIN (A-RIFIN y B-RIFIN) y STEVOR tienen un pptido seal (SP), un primer dominio
variable (V1), un elemento de exportacin de Plasmodium (PEXEL), un dominio
semipermanente constante, un segundo dominio variable, Una regin transmembrana (TM)
predicha y experimentalmente confirmada, y un dominio conservado en el extremo carboxi
conocido como la secuencia terminal bsica (BTS). La insercin-delecin de 25
aminocidos (indel) que est presente slo en el dominio semi-conservado de A-RIFIN se
resalta y se representa mediante un logotipo de secuencia. Un segundo dominio
transmembrana puede estar presente en algunos B-RIFIN. Las regiones implicadas en la
unin de glbulos rojos (glbulos rojos), antgeno del grupo sanguneo A, glicoporina A
(GYPA) o GYPC son como se indic anteriormente en los esquemas de los RIFIN y
STEVOR. N representa el nmero de miembros de la familia STEVOR o de cada subfamilia
RIFIN de genes.
Grupo sanguneo A, cido silico y RIFINs. Los antgenos del grupo sanguneo ABO no slo
se expresan en los glbulos rojos sino tambin en las clulas endoteliales, leucocitos,
plaquetas y protenas sricas. Adems, estudios de casos y controles han demostrado que
los individuos con el grupo sanguneo A, independientemente de la malaria, tienen un mayor
riesgo de trombosis vascular, lo que se sugiere que resulta de mayores niveles de factor de
von Willebrand circulante y otras protenas sricas. En un gran estudio de casos y controles,
el hecho de tener un grupo sanguneo no O aument el riesgo de trombosis vascular
profunda en 2,2 veces en comparacin con individuos con grupo sanguneo O. Los dos
receptores conocidos de A-RIFIN son el antgeno del grupo sanguneo A y el cido silico
Sobre la glicophorina A (GYPA) 92. El antgeno del grupo sanguneo A es el receptor RIFIN
preferido, y los glbulos rojos del grupo A forman rosetones ms grandes y ms apretados
que los hemates R del grupo O; Esta unin est mediada por RIFINs. Adems, se hall que
los pRBCs humanos transfectados con A-RIFIN estaban secuestrados en el torrente
sanguneo de animales experimentales, mientras que los pRBC infectados con un parsito
de control no lo eran. Sin embargo, no est claro si el secuestro depende de los antgenos
del grupo sanguneo o del cido silico, con lo cual los RIFIN tambin interactan. Una
correlacin entre la gravedad clnica de la malaria y el grupo sanguneo ABO de un paciente
sugiere que el grupo sanguneo O protege contra la enfermedad grave; Los grupos
sanguneos no-O (A, B y AB) estn sobrerrepresentados en pacientes con enfermedad
grave, lo que sugiere una funcin de los RIFIN en el desarrollo de malaria grave y
complicada. Adems, en los estudios de asociacin a nivel genmico (GWAS) de tales
pacientes, las seales ms fuertes se encontraron en, o cerca de, genes que codifican la
capa superficial glicosilada de la membrana celular eritrocitaria, incluyendo los grupos
sanguneos ABO y cido silico que se expresan Sobre glucophorinas.
Los antgenos del grupo sanguneo ABO tambin tienen papel en la evasin de las
respuestas inmunes. Anteriormente, se encontr que la accesibilidad de anticuerpos a
PfEMP1 en la superficie de pRBCs se redujo cuando se produjo la unin placentaria. Del
mismo modo, en las rosetas, los hemates del grupo sanguneo A estn ligados ms
estrechamente a los pRBC que los hemates R del grupo O, lo que hace que PfEMP1 sea
menos accesible a los anticuerpos y probablemente reduzca el aclaramiento del sistema
inmunolgico. Curiosamente, las rosetas que forman los glbulos rojos del grupo A no slo
son ms ajustadas sino tambin ms grandes que las rosetas formadas por los glbulos
rojos del grupo O. Por lo tanto, la patognesis de la malaria grave en pacientes con grupo
sanguneo A puede depender en parte de la capacidad del parsito para enmascarar
PfEMP1 del reconocimiento por anticuerpos y evadir as la eliminacin inmune.
Los datos biolgicos celulares, los datos clnicos y los estudios GWAS, y el posible papel de
RIFIN en el secuestro, sugieren que los RIFIN estn involucrados en el desarrollo de
malaria grave. Esta relacin tambin puede explicar por qu el estado de grupo sanguneo
ABO es tan importante para el resultado de la malaria severa.
STEVORs
Las protenas que estn ms estrechamente relacionadas con RIFINs son la familia
STEVOR de protenas y hay 28 copias del gen stevor en el genoma de la cepa de
referencia. Las protenas RIFIN y STEVOR son ambas ricas en residuos de cistena, tienen
terminales N similares y contienen aminocidos bsicos en sus terminales C (segmento
terminal bsico (BTS)). La expresin de STEVORs afecta a la deformabilidad de la
membrana eritrocitaria de una manera similar a RIFINs. Los STEVOR se asemejan a los
B-RIFIN, tanto en el nmero de genes (~ 30) como en la ausencia de la secuencia de
insercin de A-RIFIN (25 aminocidos de longitud) (Figura 4). Sin embargo, al igual que
algunos A-RIFINs, STEVORs se adhieren a RBCs por la unin a cido silico, pero en
GYPC58, mientras que A-RIFINs se unen a cido silico en GYPA. Adems, algunos
STEVOR y B-RIFIN se expresan en merozoitos y gametocitos. Se ha comprobado que los
STEVOR median la unin de RBC, mientras que esto no es el caso de los B-RIFIN. Sin
embargo, slo algunas de las ms de 150 variantes de protenas STEVOR y RIFIN se han
estudiado hasta el momento, y futuros estudios en profundidad son necesarios para resolver
las discrepancias y apreciar su papel en el parsito.
En contraste con PfEMP1, que se expresa principalmente en las etapas de trofozoito y
esquizonte, los miembros de las familias RIFIN y STREVOR se expresan en varias etapas
del ciclo de vida. Por otra parte, B-RIFINs se detectan principalmente en el ltimo
esquizonte y merozoito etapas, lo que sugiere que pueden estar involucrados en la invasin
de clulas husped, y algunos RIFINs y STEVORs tambin se expresan en gametocitos
cuando la expresin de PfEMP1 es downregulated. Aunque los anticuerpos contra
STEVORs tieron la periferia del merozoito, la tincin de anticuerpos contra RIFINs, en
particular los B-RIFINs relacionados, result en fluorescencia apical en merozoitos. Los
anticuerpos contra STEVOR inhiben tambin dbilmente la invasin de merozoitos. Los
roles exactos de STEVORs y RIFINs en la invasin de merozoitos, sus relaciones fsicas
con molculas de invasin (como los homlogos de protenas de unin a reticulocitos
(RhopH), antgenos de unin a eritrocitos (EBA), antgenos ROP o las protenas
intercaladas asociadas a superficie (SURFINs) Y su localizacin exacta requiere estudio
adicional.

Cooperacin entre adhesinas

En la mayora de los parsitos, PfEMP1 no se expresa solo sino junto con RIFIN y / o
STEVOR; Por lo tanto, es posible que las diferentes adhesinas induzcan colectivamente el
secuestro de pRBCs. Por ejemplo, en algunos parsitos (por ejemplo, la cepa R29 de P.
falciparum), el grupo sanguneo ABO slo tiene un pequeo efecto sobre el nivel de
rosetado y los anticuerpos contra PfEMP1 pueden bloquear e invertir la unin de los
hemates R del grupo A y del grupo O . Sin embargo, esto no es el caso en la mayora de
los otros parsitos, en los que los anticuerpos contra PfEMP1 solo interrumpen las rosetas
en los hemates del grupo sanguneo O. De manera similar, la eliminacin del cido silico
sobre GYPA o la adicin de cido silico soluble, que est presente en los hemates de
grupo O y grupo A, slo disminuye la formacin de rosetas en el grupo sanguneo O. En el
clon FCR3S1.2 / IT4 de P. falciparum, las interacciones Entre el PfEMP1 y el grupo O los
glbulos rojos implican el heparan sulfate, al cual IgM agrupa las molculas de PfEMP1
para hacer las interacciones ms vidas (vase arriba). Simultneamente, los RIFIN de esta
cepa se unen al cido silico en GYPA en los hemates del grupo O y tambin al antgeno
del grupo sanguneo A en los hemates del grupo A. Tanto PfEMP1 y RIFINs aparecen en la
superficie de pRBCs en momentos similares (18-20 h post-invasin), mientras que
STEVORs aparecen ms tarde durante el ciclo de vida en schizont-pRBC cuando los tres
antgenos pueden estar en la superficie de la pRBC. En resumen, algunos parsitos utilizan
varias adhesinas y receptores para formar rosetones; Por ejemplo, PfEMP1-sulfato de
heparn, PfEMP1-IgM, antgeno del grupo sanguneo A de RIFIN y cido silico RIFIN
sobre GYPA (Figura 5). El uso de varias interacciones es una caracterstica de los parsitos
de pacientes con malaria severa.

Respuesta inmune
Los anticuerpos frente a los antgenos de superficie de los pRBC son inducidos de una
manera especfica de la variante. Debido a la probable importancia biolgica de PfEMP1,
RIFIN y STEVOR en malaria severa, incluyendo en nios y mujeres embarazadas, tanto
IgM como IgG que son especficos para estas adhesinas se sugieren para mediar la
proteccin clnica. El secuestro de pRBCs puede prevenirse mediante inmunizacin previa
con un PfEMP1 homlogo en roedores y primates no humanos. Por ejemplo, la vacunacin
con fragmentos de PfEMP1, incluyendo los dominios N-terminales de DBL1 o CIDR1,
protege Aotus spp. Y Rhesus spp. Monos y otros animales experimentales del secuestro de
pRBC con el parsito homlogo. Tambin se ha observado reactividad cruzada de
anticuerpos parciales con la superficie de pRBCs que contienen parsitos que expresan
variantes distintas de PfEMP1, y podra ser posible generar una reactividad cruzada ms
robusta de anticuerpos para parsitos que expresan PfEMP1 de unin a placenta (variante
VAR2CSA) PfEMP1 (REF.160) o PfEMP1 que se une a ICAM1 (REF.97). Sin embargo,
tambin debe considerarse el papel de los anticuerpos contra RIFINs y STEVORs en el
bloqueo de la unin de los pRBCs a los RBC, ya que estos anticuerpos han sido detectados
en cohortes de adultos semiinmunes de Gabn. En este estudio, se encontraron menos
anticuerpos contra un fragmento N-terminal de PfEMP1 que contra RIFINs. Curiosamente,
se identificaron anticuerpos humanos que contenan una insercin mutada de receptor 1
similar a inmunoglobulina asociado a leucocitos (LAIR1), que es una protena de unin al
colgeno, en pacientes de Kenya que estaban crnicamente expuestos a la malaria. Estos
anticuerpos tambin reaccionan con RIFIN, son producidos por clones de clulas B
individuales en los donantes y reaccionan de forma muy amplia. Por lo tanto, puede ser
posible generar una vacuna que incluya eptopos protectores para PfEMP1, RIFIN y
STEVOR.
Figura 5 | Un modelo de secuestro de Plasmodium falciparum pRBC en la microvasculatura
y malaria severa. La unin de los glbulos rojos infectados por parsitos (pRBCs) a
receptores humanos en la microvasculatura puede causar una unin excesiva de pRBC, la
activacin del endotelio y la obstruccin del flujo sanguneo, como se muestra en la figura.
Por ejemplo, se ha encontrado que los pRBC que se unen a glbulos rojos no infectados y
forman rosetas son comunes en pacientes con malaria severa, particularmente en pacientes
que expresan los antgenos A, B o AB del grupo sanguneo. La unin est mediada por las
familias de polipptidos repetidos intercalados codificados por Plasmodium falciparum
(RIFINs), el marco de lectura abierta de variante subtelomrica (STEVOR) 11 y la protena
de membrana de eritrocitos P. falciparum 1 (PfEMP1), mientras que los pRBC que se
adhieren a las clulas de la placenta con frecuencia Se unen al sulfato de condroitina A
(CSA) a travs de PfEMP1 (REFS 41, 83). Se conoce que PfEMP1 interacciona con sulfato
de heparn, CSA, inmunoglobulina M (IgM), receptor de complemento 1 (CR1), receptor de
protena C endotelial (EPCR), molcula de adhesin intercelular 1 (ICAM1); Se sabe que los
RIFIN interactan con el antgeno A del grupo sanguneo ABO y la glicophorina A (GYPA);
Y STEVOR interacta con GYPC. NETs, trampas extracelulares de neutrfilos.

Tratamiento de la malaria severa

Las artemisininas son superiores a la quinina para el tratamiento de la malaria severa y
cuando se introdujeron en la prctica clnica durante los aos 1980-1990 se encontr que
disminuan la mortalidad en un 25-40%. Sin embargo, de los cuatro millones de casos
anuales de malaria grave, 10-20% siguen sucumbiendo a la infeccin, lo que representa un
nmero diario de muertos de aproximadamente 1.000 personas, la mayora de las cuales
son nios. Adems, aproximadamente una cuarta parte de los nios supervivientes sufren
una disfuncin neurolgica o cognitiva sustancial despus de una infeccin grave. La
prevalencia (<5%) y el patrn de defectos neurolgicos difieren en los adultos.
La mayora de las muertes ocurren dentro de las primeras 24 h de hospitalizacin, cuando
estn presentes los rasgos caractersticos de altas cargas parasitarias y microvasculatura
obstruida2. Es crucial detener la infeccin y restaurar el flujo sanguneo sin demora. Las
terapias complementarias, incluyendo la desequestration de pRBCs con IgG, la
neutralizacin del factor de necrosis tumoral (TNF) y el tratamiento con xido ntrico, son
beneficiosas en modelos animales de malaria severa. Sin embargo, estos resultados no se
han reproducido en seres humanos que estn infectados con P. falciparum, probablemente
porque las interacciones husped-parsito y los procesos patgenos que producen malaria
severa difieren entre las especies. Sin embargo, se ha observado cierto xito en un ensayo
clnico de fase II que utiliz sulfato de sulfato de curdlano cargado negativamente adems
de la terapia convencional (artesunato) en pacientes con malaria grave. Se acort la
duracin de la fiebre, al igual que TNF-tratamiento especfico en otro estudio, pero no se
encontraron diferencias en la mortalidad en cualquiera de los estudios. De manera
correspondiente, el levamisol, que es un frmaco antihelmntico que funciona como un
agonista de los receptores nicotnicos de la acetilcolina, bloquea la unin de los pRBC al
CD36 en el endotelio en pacientes con malaria, pero no anula el pRBC ni afecta el resultado
de la malaria severa.
panorama
En la actualidad, no hay frmaco adyuvante para el tratamiento de la malaria grave, pero
esto puede cambiar debido a la mejora de la comprensin molecular de la patognesis. El
bloqueo de la invasin de merozoitos no se ha propuesto previamente como un abordaje
teraputico adjunto, pero puede impedir la expansin temprana de una infeccin antes del
secuestro exacerbado y de la muerte. Curiosamente, un carbohidrato de carga negativa
basado en el medicamento llamado sevuparina, que se desarroll a partir de heparina,
bloquea la invasin de merozoitos in vitro y pRBCs desequesters en diferentes modelos
animales. Sevuparina tambin mostr promesa en un estudio clnico de fase I / II, en el que
bloque de forma robusta la invasin de merozoitos y pRBCs transitoriamente perequizados
en pacientes con malaria de P. falciparum sin complicaciones. Los efectos benficos de la
sevuparina se detectaron despus de slo 1 h desde el comienzo del estudio y duraron las
primeras 6 h.
Se ha sugerido que la unin de pRBCs a EPCR sobre clulas endoteliales compromete la
barrera hematoenceflica, y recientemente se ha demostrado que los frmacos dirigidos a
la restauracin de la barrera de sangre cerebral rescatan ratones de paludismo cerebral de
etapa tarda. Del mismo modo, los nuevos tratamientos que se dirigen a la barrera
hematoenceflica en seres humanos con enfermedades microvasculares agudas distintas
de la malaria, como el accidente cerebrovascular isqumico, tambin han mostrado por
primera vez resultados prometedores en un ensayo clnico aleatorizado. Sin embargo, se
debe tener cuidado al traducir los experimentos que se llevaron a cabo en los animales a los
seres humanos y entre las diferentes enfermedades, pero restaurar la integridad de la
barrera hematoenceflica podra reducir el edema local y las respuestas inflamatorias.
Aunque el nivel de inflamacin es importante para el resultado de la malaria grave, todava
argumentan que la unin de pRBCs a los receptores humanos es fundamental en el
desarrollo de la malaria grave. De hecho, la evolucin de P. falciparum y Homo sapiens
durante los ltimos 10.000 aos ha favorecido un fenotipo humano que protege contra este
estado de enfermedad aguda seleccionando poblaciones de grupos sanguneos ABO,
niveles de cido silico, hemoglobinopatas y parsitos que evitan el reconocimiento inmune
humano. Esto es probable que proteja al husped contra la malaria severa pero tambin
permita infecciones crnicas que favorezcan la transmisin y la propagacin del parsito.