LAMPIRAN 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat Pagi Bapak / Ibu Yth,

Saya dr. Qarina El-Harizah, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di

FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul FAKTOR

RISIKO HIPERTENSI, DISLIPIDEMIA, MEROKOK, ASAM URAT,

OBESITAS, DIABETES MELITUS, DAN RIWAYAT STROKE DALAM

KELUARGA PADA PENDERITA STROKE yang menyangkut

identifikasi/diagnosis pasien stroke dengan faktor risiko hipertensi,

merokok, asam urat, diabetes melitus, dan riwayat stroke dalam keluarga.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan faktor

risiko hipertensi, merokok, asam urat, diabetes melitus, dan riwayat stroke

dalam keluarga pada penderita stroke. Adapun manfaatnya bagi Bapak /

Ibu dengan mengetahui faktor-faktor risiko tersebut dapat dilakukan upaya

preventif terhadap terjadinya stroke dan meningkatkan kualitas hidup

penderita stroke. Bapak / Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam

penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan

dilakukan adalah sebagai berikut :

Semua pasien yang didiagnosis stroke dan bukan stroke di RSUP

H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi,

kemudian semua pasien tersebut dilakukan penilaian faktor risiko.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi

bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin
ditanyakan, Bapak / Ibu dapat menghubungi saya dr. Qarina El-Harizah

(HP 08123212662) untuk mendapat pertolongan.

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut

berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi

lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

Medan, ...........................2015

Peneliti

(dr. Qarina El-Harizah)

LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai

penelitian yang berjudul FAKTOR RISIKO HIPERTENSI, DISLIPIDEMIA,

MEROKOK, ASAM URAT, OBESITAS, DIABETES MELITUS, DAN

RIWAYAT STROKE DALAM KELUARGA PADA PENDERITA STROKE

dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai

segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka

dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya

ikut dalam penelitian tersebut.

Medan, ................................. 2015

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan

persetujuan,

dr. Qarina El-Harizah ....................................................

LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA

I. DATA PRIBADI PENDERITA

Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Kelamin : Lk / Pr
Agama : .........................................................................
Pendidikan : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Suku : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR : .........................................................................
Tanggal MRS : .........................................................................
Tanggal Pemeriksaan : .........................................................................

II. ANAMNESIS
Saat Masuk Rumah Sakit :
1. Cara : Auto Allo
2. Anamnesis :
3. Faktor Resiko :

- Diabetes Melitus ada tidak ada

- Riwayat Hipertensi ada tidak ada
- Riwayat Dislipidemia ada tidak ada
- Riwayat Hiperurisemia ada tidak ada
- Merokok ada tidak ada
- Riwayat Stroke dalam Keluarga ada tidak ada
4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ..........jam .........hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
Saat Masuk Rumah Sakit :
1. Vital sign
Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor Coma
 SKG : ............................
Tekanan Darah : ................. mmHg
Nadi : ................x/ menit
Pernafasan : ................x/ menit
Temperatur : ................0C
BMI : ................ KgBB
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hb : gr/dl
- Ht : ...%
- Leukosit : . /mm3
- Trombosit : . /mm3
- Eritrosit : . /mm3
- KGD sewaktu : ..mg/dl
puasa : ..mg/dl
2 jam PP : ..mg/dl
- Kolesterol total : ..mg/dl
- Trigliserida : ..........................................mg/dl
- HDL kolesterol : ..........................................mg/dl
- LDL kolesterol : ..........................................mg/dl
- SGOT : .U/L
- SGPT : .U/L
- Ureum : ..........................................mg/dl
- Kreatinin : ..mg/dl
- Elektrolit :
Natrium : ........................................mEq/L
Kalium : ........................................mEq/L
Klorida : ....mEq/L
- D-dimer : . ng/dl
- Asam urat : ..mg/dl
B. Hasil Foto Thorax
..................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................
C. Hasil EKG
..................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................
D. Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................
LAMPIRAN 4
LEMBAR FAKTOR RISIKO

No. Nama Usia JK Tekanan LDL HDL TG Kolesterol Kategori Merokok DM BMI Asam Stroke Diagnosis
Darah Total Lipid Urat Dalam
Kel.
Hipertensi 100 40 150 200
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL