ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR.

DEFINICIN.
El Accidente Cerebro Vascular (ACV) se ha definido como dficit neurolgico agudo, generalmente focal, no
convulsivo, de ms de 24 horas de duracin. Es ocasionado por la interrupcin del flujo sanguneo en una
Zona especifica del cerebro.

OBJETIVO.
Diagnstico del ACV y diferenciacin con otros cuadros neurolgicos o sistmico.
Manejo pre-hospitalario del ACV.
nfasis en traslado rpido del paciente.

CARACTERSTICAS DE LA PATOLOGA.

El Accidente Cerebro Vascular, (ACV), es una emergencia mdica que debe ser atendida con mxima
prioridad, ya que sus consecuencias pueden ser devastadoras. En Chile se estima una prevaleca de 6/1.000
habitantes, aumentando con la edad (hasta 25/1.000 sobre los 65 aos). Constituye la segunda causa de
muerte general (representa el 9% de todas las muertes en nuestro pas.
Adems, es un gran generador de discapacidad tanto fsica como cognitiva. De la poblacin que sufre un
ACV, entre los 15 a un 30% resulta con deterioro funcional severo a largo plazo. Asimismo, el ACV se a
establecido como la segunda causa de demencia a nivel mundial.
Los principales factores de riesgo son los mismos del infarto agudo al miocardio, siendo los factores
modificables ms importantes, la hipertensin arterial y el tabaquismo.

CLASIFICACIN.

Los principales tipos de ACV son:

1. ACV Isquemico o Infarto Cerebral (65% de los casos): se produce por obstruccin de una arteria en
una regin del cerebro. La mortalidad es de un 20%.
2. ACV Hemorrgico (35% de los casos): se produce cuando repentinamente un vaso sanguneo del
cerebro se rompe en el tejido circundante. Comprende la hemorragia intracerebral y la hemorragia
subaracnoidea. La mortalidad es de un 60%.
3. Crisis Isqumica Transitoria (CIT) o Ataque Isquemico Transitorio (AIT): es un tipo particular de
trastorno neurolgico focal agudo, que por definicin dura menos de 24 horas (lo que implica
concepto de reversibilidad), lapso que actualmente se ha reducido a menos de 1 hora, ya se ha
establecido un infarto cerebral poco extenso pero definitivo.
La CIT debe considerarse una emergencia mdica y tratarse igual que un ACV (la nica diferencia entre un
CIT y un ACV Isquemico es la duracin del episodio), es decir el paciente debe trasladarse, ya que el riesgo
de sufrir un ACV a corto plazo es alto:
2-5% a los 2 das.
3-9% a los 7 das.
15% a los 3 meses.
50% a los 12 meses.

Diagnostico de CIT.

Fundamentalmente se sospecha el diagnostico por la anamnesis, ya que es frecuente que al momento de la

evaluacin, el paciente se haya recuperado por completo. La caracterstica clnica principal es la aparicin
sbita de sntomas y signos variables de dficit focal que en la mayora de los casos se resuelven espontnea
y gradualmente ante de 20 minutos. Los principales son:
Debilidad o torpeza de un brazo, una pierna o ambos.
Hormigueo o parestesia de la cara, un brazo o una pierna.
Dificultad para hablar.
Alteracin de la marcha.
Mareos, vrtigo.
 En un subgrupo se afecta slo el ojo en lugar del cerebro, generando una prdida de la visin
habitualmente monocular, que se revierte en menos de un da.

DIAGNSTICO DE ACV.

Los elementos centrales del diagnstico clnico del ACV son:

1. Inicio brusco del episodio.
2. Dficit neurolgico localizado.

Es esencial que la poblacin general as como los profesionales de la salud estn instruidos sobre la
necesidad de llamar o consultar en forma inmediata a un servicio de urgencia al aparecer bruscamente en un
paciente uno o ms de los siguientes sntomas y signos de alerta.

Sntomas y signos:
Dificultad para hablar o para comprender lo que se le habla.
Falta de fuerza en la cara, brazo o pierna.
Adormecimiento de la cara, brazo o pierna.
Prdida parcial o total de la visin en uno o en ambos ojos.
Inestabilidad para mantener en pie y caminar.

Pueden presentar otros menos especficos:

Vrtigo.
Compromiso de conciencia.
Cefalea intensa de comienzo sbito, sin causa conocida.
Dificultad para tragar.

Anamnesis.

Se debe interrogar en forma dirigida sobre los siguientes antecedentes:

Hora de inicio de los sntomas. Si no hay claridad, se considera la ltima hora en que el paciente fue
visto bien (hora cero).
Antecedentes de otros eventos vasculares previos: ACV, IAM, enfermedades arterial oclusiva.
Presencia de factores de riesgo vascular: HTA, DM, Dislipidemia, tabaquismo, obesidad.
Otras patologas de riesgo como arritmias, especialmente fibrilacin auricular.
Uso de medicamentos, especialmente los usados para patologas crnicas y anticoagulantes.
El abuso de drogas, especialmente en pacientes en pacientes jvenes.

Examen fsico general y segmentario: de a cuerdo a las normas.

Examen neurolgico.

Las Guas de la AHA 2010 recomiendan que el personal de emergencia est entrenado para reconocer un
ACV utilizando una herramienta de evaluacin neurolgica pre-hospitalaria, validada y abreviada, como la
Escala Pre-hospitalaria del ACV de Cincinnati (CPSS), que identifica los ACVs en base a tres resultados del
examen fsico.
Parlisis facial.
Descenso del brazo.
Habla anormal.

Usando la CPSS el personal pre-hospitalario puede evaluar al paciente en< 1 minuto.

 Prueba.
Parlisis facial: haga que el paciente muestre los
dientes o sonra.
Descenso del brazo: el paciente cierra los ojos y
extiende ambos brazos hacia delante, con las palmas
hacia arriba, durante 10 seg.
Habla anormal: haga que el paciente diga una frase
A perro viejo no hay quin la ensee trucos nuevos.
Interpretacin: si 1 de estos es anormal, la
Resultados
Normal: ambos lados de la cara son iguales.
Anormal: un lado de la cara no se mueve
con la facilidad que el otro.
Anormal: ambos brazos se mueven igual o
ninguno de los brazos se mueve, tambin
puede haber tendencia a la pronacin.
Anormal: un brazo no se mueve o un brazo
est ms bajo en comparacin con el otro.
Normal: el paciente utiliza las palabras
correctas sin arrastrarlas.
Anormal: el paciente arrastra las palabras,
no utiliza las palabras correctamente o no
puede hablar.
Probabilidad de ACV es de 72%

Si el paciente tiene compromiso de conciencia, debe realizarse la Escala de Coma de Glasgow (GCS).
El examen clnico no permite hacer el diagnstico diferencial entre infarto cerebral y hemorragia intracerebral;
ello es posible slo por imaginologa.

MANEJO PRE-HOSPITALARIO DE ACV.

La necesidad de actuar en forma rpida y adecuada en esta patologa hace del tratamiento pre-hospitalario y
del traslado rpido un factor determinante en el pronstico vital y funcional del paciente, especialmente en el
caso de los ACVs isqumicos, ya que obtienen beneficios del tratamiento fibrinoltico en funcin del tiempo. El
tratamiento fibrinoltico IV debe administrarse lo antes posible, normalmente durante las 3 horas posteriores al
inicio de los sntomas (el tiempo es cerebro).
Ante la sospecha de un ACV, aun cuando los sntomas sean transitorios y hayan cedido por completo, se
debe proceder al traslado inmediato a un centro asistencial que cuente con los recursos para el manejo de
esta enfermedad.

Secuencia de acciones.
Identifique sntomas y signos sospechosos de ACV(Escala pre-hospitalaria ACV de Cincinnati).
Aplique ABC de la reanimacin, monitoreo cardaco y control de signos vitales y oximetra.
Despeje va area: retire prtesis, restos alimentarios, vmitos.
Intube al paciente si est con Glasgow = 8 o<.
Levante la cabeza a 30, para prevenir aspiracin.
Administre oxigeno suplementario: 4-6 lts/min; mantenga saturometria >94%.
Obtenga acceso IV. Hidrate con suero fisiolgico al 9%, a goteo lento =50 ml./hora (no use
soluciones glucosadas ni hipotnica).
Controle presin arterial: se sugiere mantener las PAS > 120 mmhg, y PAD > 90 mmhg. La
hipertensin arterial que muchos pacientes presentan asociados al ACV es un mecanismo defensivo
y no debe ser corregida a menos que existan otras complicaciones como:
- IAM en evolucin.
- Edema pulmonar agudo.
-Diseccin artica.
- PAS> 220 mmhg, PAD >a 120 mmhg, o PAM > 130 mmhg.
En estos casos se sugiere administrar Captopril 12.5 o 25 mg. Sublingual.
La hipotensin arterial (PAM <80 mmhg o PAD < 60 mmhg) debe ser tratado en
Todos los pacientes con ACV con solucin salina (200 cc, en 20 min. y
luego 100 ml./hora), y en algunos casos con drogas vasoactivas.
Controle Hemoglucotest.
Controle temperatura axilar; se sugiere mantener menor a 37. En caso de hipertermia tratar con
Aines. No use Dipirona por riesgo de hipotensin.
Efecte un ECG para descartar un IAM o demostrar una fibrilacin auricular (FA).
Traslado: todo paciente que cuente con neurlogo, TAC de cerebro y Unidad de Pacientes Crticos.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DEFINICIN.
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es la prdida de sangre originada por una lesin ubicada entre el esfnter
esofgico superior y el ligamento de Treitz.

OBJETIVOS.
Entregar criterios diagnsticos de la HDA.
Evaluar la gravedad del cuadro.
Manejo de la HDA en el pre-hospitalario.

PRESENTACIN CLNICA.
La HDA se puede presentar bajo tres formas clnicas, dependiendo de la localizacin de la lesin sangrante,
as como de la cantidad y velocidad del sangramiento.

Hematemesis: vmito con contenido hemtico. Rojo brillante o de una coloracin negruzca,
dependiendo de que la sangre haya sido alterada o no por la secrecin gstrica (25% de los casos).
Melena: eliminacin de deposiciones negras, alquitranadas, brillantes, de consistencia pastosa y olor
ftido. Para que se produzca slo se necesitan entre 50 150 ml. de sangramiento y que ste sea
suficiente lento para que la sangre permanezca en el tubo digestivo al menos 8 horas y tenga lugar la
oxidacin de la hemoglobina (50% de los casos).
Hematoquesia: emisin de sangre roja por el recto, sola o mezclada con deposiciones. Si bien es
indicativa casi siempre de hemorragia digestiva baja (HDB), cuando existe un trnsito acelerado y
sangramiento abundante, la Hematoquesia puede ser expresin de HDA. Para que esto suceda la
hemorragia debe ser mayor de 1.000 ml. y producirse en menos de 1 hora.

CARACTERSTICAS DE LA PATOLOGA.

EPIDEMIOLOGA.
La HDA es una de las emergencias mdicas ms frecuentes en los servicios de urgencia. Su incidencia oscila
entre 50 160 casos por cada 100.000 habitantes al ao. El amplio uso de Aines ha aumentado cinco veces
su incidencia.
La mortalidad oscila entre 4 y 25%, en funcin de diversos factores de riesgo. La HDA ms severa es la
originada por varices esofgicas, con una mortalidad cercana al 30%.

ETIOLOGA.
Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica y las vrices esofgicas.

FACTORES PRONSTICOS.
En la mayora de los casos (80%), el episodio de sangramiento es nico y cede espontneamente.
Edad: la mortalidad de la HDA aumenta con la edad, siendo superior al 25% en los mayores de 65
aos.
Enfermedades asociadas: hay una relacin directa entre la mortalidad y la presencia y nmero de
enfermedades asociadas (insuficiencia cardaca, heptica, renal, respiratoria). Esta es de 2,6% en
pacientes sin enfermedades asociadas y sobre 65% en pacientes con seis patologas asociadas.
Evolucin de la hemorragia: los asientes con recidiva de la hemorragia tienen una mortalidad
entre 6 a 12 veces mayor que en aquellos con nico episodio.
Origen del sangramiento: los pacientes que sangran por varices esofgicas tienen una mortalidad
per. se de 30%.
Presencia de shock: los pacientes que se presentan en shock tienen una mortalidad de 30%,
notoriamente mayor que estn estables hemodinmicamente.
Hematoquesia: esta forma de presentacin tiene peor pronstico, ya que implica un sangramiento
rpido y abundante.

PRINCIPALES CAUSAS DE HDA EN CHILE

 Patologa. Frecuencia en porcentaje
lceras gastroduodenal 50%
Varices esofgicas. 18%
Esofagitis, gastritis, duodenitis 14%
Sndrome de Mayory Weiss 6%
Neoplasias, lcera de Dieulafoy. 2%
Origen desconocido. 8-10%

DIAGNSTICO DE LA HDA.

La Organizacin Mundial de Gastroenterologa solo acepta como autntica hematemesis la referencia por
parte del paciente de vmitos de sangre fresca o con cogulos. Si el paciente o familiares describen vmitos
oscuros se necesita su comprobacin por parte de personal sanitario calificado.

Anamnesis.
Debe interrogarse al paciente sobre:
Antecedentes digestivos y episodios anteriores de HDA.
Ingestin de frmacos gastroerosivos (aspirina, Aines, corticoides).
Uso de anticoagulantes.
Ingesta de alcohol u otros txicos.
Alimentos ingeridos.
Caractersticas de la hematemesis o melena.
Sntomas digestivos previos al sangramiento: epigastralgia, pirosis, nuseas, vmitos, disfagia,
prdida de peso.
Sntomas vegetativos acompaantes: sncope, sudoracin, frialdad, sequedad de la boca. La
presencia de estos sntomas suelen ser indicativa de repercusin hemodinmica de la hemorragia.

Examen fsicos.
Se debe buscar:
Palidez de piel y mucosas.
Estigmas de dao heptico crnico; araas vasculares, circulacin venosa colateral, ascitis,
hepatomegalia.
Presencia de equimosis o petequias que orienten hacia una discrasia sangunea.
Exploracin abdominal: buscar zonas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, masas abdominales,
visceromegalia, ascitis, etc.
Tacto rectal: su no realizacin es inexcusable en todo paciente con HDA. Deben anotarse las
caractersticas de las haces.
Sondeo nasogstrico: se debe instalar precozmente (habiendo descartado que la hemorragia sea
debido a varices esofgicas), con dos objetivos:
Confirmar el sangramiento: la aspiracin de contenido hemtico por la SNG es compatible
en un 94% con sangramiento por sobre el ngulo de Treitz. Sin embargo, un aspirado
normal no excluye la presencia de una HDA. En ocasiones el sangramiento es producto por
traumatismo durante la instalacin de la SNG.
Cuantificar la magnitud de la hemorragia.
 VALORACIN HEMODINMICA DE LA HDA.

Gravedad Signos clnicos Prdidas de volemia % de casos

Nula No Menos de 15% (< 500 2-4%
ml.)
Lleve PAS >A 100 mmHg. 15-25% (500 a 1.250 ml.)
Pulso <a 100 lpm. 45%
Ligera frialdad de manos
y pies.
Moderada PAS <a 100 mmhg. 25-35% (1.250 a 1.750
Pulso entre 100-120 lpm. ml.) 45%
Inquietud, palidez,
sudoracin.
Grave o masiva PAS <a 60 mmhg. 35-50% (1.750 a 2.500
Pulso > 120 lpm. ml.) 6-8%
Shock, estupor, como,
palidez y frialdad extrema.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

Es necesario diferencial la HDA de otras patologas clnicas que en su presentacin clnica pueden simularla:
Sangramiento de otro origen que se manifieste como hematemesis y/o melena: Se puede dar
en caso de hemoptisis y epistaxis. En ambos casos la sangre deglutida puede eliminarse simulando
una hematemesis o una melena. Debe examinarse la cavidad oral, fosas nasales, faringe, vas
respiratorias superiores, para descartar un sangramiento a ese nivel.
Pseudo-hematemesis: La ingestin reciente de bebidas cola, caf, vino tinto y ciertos alimentos
(tomate, cerezas, etc.), puede dar vmito un aspecto aparente de HDA.
Pseudo-melena: La ingestin de ciertos alimentos (prietas, espinaca) y medicamentos (fierro, sales
de bismuto), pueden teir las haces de negro verdoso, simulando a un melena. La diferencia es que
estas Pseudo-melenas no son de color negro alquitranado, ni pastosas, pegajosas, ni ftidas, como
la melena verdadera.
Hemorragia digestiva baja: La HDB generalmente se manifiesta como Hematoquesia acompaada
de dolor abdominal clico en hemi-abdomen inferior, en ocasiones tenemos. Sin embargo, la HDA
profusa suele provocar un trnsito intestinal acelerado, pudiendo manifestarse por deposiciones de
color rojo, que pueden llevar a confusin respecto al origen del sangramiento.

MANEJO DE LA HDA EN EL PRE-HOSPITALARIO.

Independiente del estado hemodinmico del paciente en el momento de la evaluacin, la HDA debe ser
considerada siempre una situacin de elevado riesgo potencial para la vida del enfermo. Por lo tanto, ante
todo caso de HDA comprobado, el paciente debe ser trasladado a un centro asistencial, as como tambin
aquellos con sospecha de HDA en que existen dudas diagnsticas razonables tras la anamnesis y examen
fsico.

Medidas inmediatas.

1. Evale rpidamente el estado hemodinmico: control de presin arterial, frecuencia cardiaca, palidez,
sudoracin, frialdad, alteraciones de conciencia. Si el paciente est en shock, aplique secuencia
ABC de reanimacin:.
Va area: permeabilizacin de la va area.
Respiracin: ventilacin y oxgenoterapia.
Circulacin: vas venosas gruesas y aporte de fluidos.

2. La reposicin de volumen y recuperacin de la presin arterial es el objetivo inmediato y prioritario

ante toda hemorragia. Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realizacin de la historia
clnica detallada. Instale va venosa perifrica gruesa (calibre N 14-16) y reponga la volemia,
 idealmente con soluciones cristaloides (suero fisiolgico, ringer lactato), cuya cantidad y velocidad de
infusin depender de la situacin del paciente.
3. Coloque al paciente en posicin cubito lateral izquierdo para evitar aspiraciones.
4. Indique rgimen cero e instalacin de SNG en pacientes no portadores de vrices esofgicas.
5. Farmacoterapia: ningn medicamento de los conocidos (anticidos, inhibidores H2, bloqueadores de
la bomba de protones) ha podido demostrar fehacientemente su eficacia para detener rpidamente
una hemorragia digestiva de origen erosivo o ulceroso.
6. Traslado.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.

DEFINICIN.
La Hemorragia Digestiva Baja (HDB) se define como el sangramiento digestivo que se origina distalmente al
ngulo de Treitz y que puede manifestarse como rectorraga, melena o hemorragia oculta.

OBJETIVOS.
Clnica de la HDB.
Diagnstico y diagnstico diferencial de la HDB.
Criterios de traslado del paciente con HDB.

MANIFESTACIONES DE LA HDB.
Rectorraga.
Sangre roja, brillante, generalmente cubriendo las deposiciones o manchando el papel higinico, lo que
sugiere patologa anorrectal. En caso de que la sangre sea ms oscura o mezclada con deposiciones
normales (hematequezia), orientar a un origen colnico o ms alto.

Melena.
Eliminacin de deposiciones negras, alquitranadas, de consistencia pastosa y olor ftido. El 15% de la HDB se
manifiestan en esta forma y se observa en casos de un sangramiento colnico asociado a un trnsito lento.
Por otra parte, entre un 10 y 20% (rectorraga o Hematoquesia) si el transito est acelerado o el sangramiento
es abundante (ms de 1.000 cc., en menos de i hora).

Hemorragia oculta.
No es detectable a simple vista (< de 100 ml en 24 horas). Si se sospecha, se puede confirmar a travs de
algunos test de laboratorio.

CLASIFICACIN.

La HDB se puede clasificar desde diferentes puntos de vista:

De la evolucin.
Aguda: menos de 3 das de evolucin.
Crnica: ms de 3 das de evolucin o intermitente.

De la cuanta: al igual que en la HDA, utilizando los parmetros de evaluacin hemodinmica se clasifican en:
Leve.
Moderada.
Masivas o exsanguinizante.

CARACTERSTICAS DE LA PATOLOGA.

Frecuencia.
En Chile se desconoce la frecuencia real de la HDB. Es tres veces menos habituales que la HDA y se estima
alrededor de 3 mil hospitalizaciones al ao. En la literatura extranjera la cifra oscila entre 20-27 casos de
HDB/100.000 habitantes.
El 10% de los casos de HDB requieren hospitalizacin. Al igual que lo que ocurre con la HDA, el 80% de los
casos de HDB es autolimitado y cede espontneamente.

Etiologa.
Las causas son muy variadas y guardan relacin con la edad del paciente. El origen ms frecuente de HDB
son los hemorroides.

CAUSAS MS FRECUENTES DE HDB

NIOS ADOLESCENTENTES ADULTOS ADULTOS MAYORES

> 65 AOS)
Divertculo de Patologa anorrecal. Enfermedad Enfermedad
meckel. Divertculo de meckel. inflamatoria intestinal. diverticular.
Plipos juveniles. Enfermedad Enfermedad Angiodisplasia.
Malformacin inflamatoria intestinal. diverticular de colon. Cncer colorrectal.
vascular Fiebre tifoidea. Cncer colorrectal. Plipos.
Malformacin Angiodeisplasia.
vascular. Fiebre tifoidea.

En pacientes sobre la cuarta dcada de la vida, predomina la diverticulosis (sangra entre 3-5%), la
angiodisplasia (sangran 10% y resangran el 20%) y la neoplasias (cncer colorrectal).
En Chile siempre se debe considerar la posibilidad de fiebre tifoidea como causa de sangramiento.
La hemorragia ocurre en la segunda a tercera semana en el curso de un cuadro infeccioso
caracterstico y en el 3-4% de los pacientes con fiebre tifoidea. Habitualmente no es masiva.
En 10% de los casos, la hemorragia considerada como HDB es en realidad una hemorragia digestiva
alta.
A pesar de los avances diagnsticos, en un 10% de los casos de HDB no es posible identificar la
causa del sangramiento.
El 85% de las HDB se origina en el intestino grueso y el 5% en el intestino delgado.
Las causas que con mayor frecuencia producen compromiso hemodinmico son la diverticulosis y las
angiodisplasias (o ectasias vasculares).

DIAGNOSTISCO DE LA HDB.

La historia clnica y el examen fsico son la base del diagnstico.

Anamnesis.
Debe investigarse la magnitud y duracin del sangramiento, presencia de dolor abdominal, fiebre, episodios
previos de sangramiento digestivo, antecedentes de enfermedades coloproctolgicas propias o familiares,
hipertensin portal, cirugas previas, coagulopatias, radioterapias, antecedentes del uso de anticoagulantes o
de Aines (estos ltimos son causa importante de hemorragia de origen diverticular).

Examen fsico.
Tanto el examen general como el segmentario deben ser completos y siempre incluir un examen anorrectal
acucioso, que permitir detectar o descartar lesiones anorrectales (fisuras, hemorroides, tumores, abscesos,
etc.), as como valorar el aspecto y coloracin de las deposiciones.

MANEJO DE LA HDB.
Como en toda hemorragia, lo primero es evidente el estado hemodinmico del paciente; si este est
hipotenso (PA sistlica <a 90mHg), taquicrdico (pulso >100 lat/min.), plido, sudoroso, inquieto, se
deben seguir las normas ABC de reanimacin (permeabilizar va area, ventilar, oxigenar y reponer
volemia).