Cdigo: PL-SST-FO-012

PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PTAR) Versin: 01

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DATOS GENERALES
RAZN SOCIAL: PARQUE LAMBRAMANI SAC RUC: 20523173716
LOCACIN: C.C.LARCOMAR C.C.PARQUE LAMBRAMANI INOUTLET LURN OTROS: _______________
UBICACIN : FECHA:

NOMBRE DEL PROYECTO: HORA INICIO:

EMPRESA: PERSONAL PROPIO CONTRATISTA PROPIO CONTRATISTA LOCATARIO HORA FINAL:

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Manual de Gestin de SST para contratistas
2. El PTAR original debe permanecer en el rea de trabajo.
3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicada.
TRABAJOS DE ALTO RIESGO A REALIZAR
Trabajo en Caliente Trabajo en Altura Trabajo en Espacios Confinados
Trabajo con Riesgo Elctrico Trabajo de Excavaciones y Zanjas Trabajo en Izajes y Gras
BREVE DESCRIPCIN DEL TRABAJO A REALIZAR:

ANTES DE EMPEZAR EL TRABAJO

MEDIDA PREVENTIVA C NC NA OBSERVACIONES

Todos los trabajadores cuentan con su respectiva pliza de seguro SCTR (pensin y salud) vigente

Todos los trabajadores han sido debidamente capacitados / entrenados para la labor a realizar

Todos los trabajadores han recibido la charla de seguridad.

Todos los trabajadores se encuentran en buen estado fsico y emocional.
Cuenta con un plan de emergencia en caso de un accidente
Se ha realizado y llenado formato de Anlisis de Trabajo Seguro (ATS)
El Personal cuenta con Evaluacin medica ocupacional (Certificado de Aptitud)
Otras medidas:
MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECFICAS
TRABAJO EN CALIENTE C NC NA TRABAJO EN ALTURA C NC NA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS C NC NA

CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO

BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE

CARETA PARA SOLDAR CON VISOR REBATIBLE BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO
ACERO

CARETA DE POLICARBONATO (ESMERILADO O AMOLADO LENTES DE SEGURIDAD SISTEMA DE VENTILACIN

SISTEMA ANTICADAS (ARNS, DOBLE LNEA DE

RESPIRADOR CONTRA HUMOS METLICOS DE SOLDADURA ESCALERA NORMADA
VIDA, ANCLAJES, ETC.) BUEN ESTADO

GUANTES DE CUERO CROMO GUANTES DE SEGURIDAD TRIPODE PARA DESCENSO CON CUERDAS Y POLEAS

ANDAMIO NORMADO EN BUEN ESTADO EN SISTEMA ANTICADAS (RNES, DOBLE LINEA DE VIDA,
MANDIL DE CUERO CROMO
TERRENO NIVELADO ANCLAJES, ETC.) BUEN ESTADO
ESCALERAS PORTTILES NORMADAS EN BUEN
ESCARPINES DE CUERO CROMO EQUIPOS DE COMUNICACIN (RADIOS)
ESTADO
SEALIZACIN Y DELIMITACIN DEL AREA DE
BOTINES DE SEGURIDAD DIELCTRICOS EQUIPO DETECTOR DE GASES
TRABAJO
UNIFORME DE TRABAJO: PANTALON JEAN GRUESO Y CAMISA JEAN
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO SEALIZACIN Y DELIMITACIN DEL REA DE TRABAJO
MANGA LARGA

EXTINTOR DE PQS DE 6 KG UBICADO EN LA ZONA DE TRABAJO HERRAMIENTAS ASEGURADAS CONTRA CADAS AREA LIBRE DE GASES, HUMOS, ETC.

PLATAFORMA DE 5 cm DE ESPESOR, 60 cm DE
SEALIZACIN Y DELIMITACIN DEL AREA DE TRABAJO ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE?
ANCHO, LIMITADO X TOPES
ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE A UN RADIO DE BARANDAS COLOCADAS EN BORDES CON
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
15 MTS POSIBILIDAD DE CADA (1.20 M DE ALTURA)

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO

TRABAJO DE EXCAVACIONES Y
TRABAJO CON RIESGO ELCTRICO C NC NA C NC NA TRABAJO DE IZAJE Y GRAS C NC NA
ZANJAS
CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD DIELCTRICO CON
CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO
DIELCTRICO BARBIQUEJO

LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD

BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE

BOTINES DE SEGURIDAD DIELCTRICOS BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO
ACERO

CARETA DIELCTRICA GUANTES DE SEGURIDAD GUANTES DE SEGURIDAD

GUANTES DIELCTRICOS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO SE HA REALIZADO INSPECCIN DE PRE-USO DE LA GRUAS

EL OPERADOR,CUENTA CON CAPACITACIN DE OPERACIN

SOBRE GUANTES DE BADANA PROFUNDIDAD > 1.5 m, SE CUENTA
DE GRA
C/ESCALERAS, RAMPAS P/INGRESO Y SALIDA
D'PERSONAL EL RIGGER,CUENTA CON CAPACITACIN PARA DIRGIR
HERRAMIENTAS DIELCTRICAS
MANIOBRA

SISTEMA DE BLOQUEO ANCHO DE ZANJA>0.70 m, CUENTA CON LA GRA, CUENTA CON CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD
PASARELAS PARA EVITAR QUE SALTEN LA
SE HA VERIFICADO QUE LA CARGA A IZAR SEA MENOR A LA
REVELADOR DE TENSIN ZANJA
CAPACIDAD DE LA GRA
SI LA EXCAV. REQUIERE SOSTENIMIENTO,
SISTEMA DE BLOQUEO Y SEALIZACIN (LOCK OUT/TAG OUT) CUENTAN CON EL PLAN DE IZAJE
ADJUNTE EL DISEO RESPECTIVO
SEALIZACIN Y DELIMITACIN DEL AREA DE
SEALIZACIN Y DELIMITACIN DEL AREA DE TRABAJO SEALIZACIN Y DELIMITACIN DEL REA DE TRABAJO
TRABAJO

EQUIPOS DESENERGIZADOS EXCAV.>2 m CUENTA C/ESTUDIO DE

MECANICA DE SUELOS FIRMADO X ING. CIVIL
EXTINTOR DE CO2 COLEGIADO?

LEYENDA: C: CUMPLE NC: NO CUMPLE NA: NO APLICA

 Cdigo: PL-SST-FO-012
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PTAR) Versin: 01
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EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO
Botas de jebe Mandil de cuero cromo Freno (Stopper) _____________
Respirador Media cara Escarpines de cuero cromo Mosquetn _____________
Cartucho negro (vapor orgnico) Guantes largos de soldador _____________ _____________
Cartucho blanco (gas cido) Orejeras _____________ _____________
Cartucho multigas (gas HCN) Tapones auditivos _____________ _____________
Filtro para polvo P100 Respirador desechable _____________ _____________
Lentes de seguridad claro Lnea de Posicionamiento _____________ _____________
Arns de seguridad (04 anillos) Chaleco reflectivo _____________ _____________

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer en durante la ejecucin de esta tarea
OCUPACIN CARGO FIRMA DE INICIO FIRMA TRMINO
(*)

DURANTE EL TRABAJO

CONDICIN /ACTO INSEGURO DETECTADA ACCIN CORRECTIVA / PREVENTIVA DISPUESTA

CIERRE DEL PERMISO AL FINAL DEL DA/TRABAJO

CONDICIONES DE SEGURIDAD AL FINAL DE LA LABOR C NC NA OBSERVACIONES
rea qued limpia y ordenada?

Se reinstalaron nuevamente las guardas, delimitaciones y sealizaciones?

rea se encuentra libre de condiciones inseguras?

Los residuos fueron dispuestos correctamente?

SI ALGO NO PROGRAMADO (INESPERADO) OCURRE, PARE INMEDIATAMENTE EL TRABAJO Y NOTIFIQUE AL RESPONSABLE DEL
TRABAJO.

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACIN EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE ALTO RIESGO.

NOMBRES FIRMAS

RESPONSABLE DE LA EMPRESA
Elaborador
EJECUTORA

PREVENCIONISTA DE EMPRESA
Revisor
EJECUTORA

DUEO DE PROCESO Y/O REPRESENTANTE

Aprobador
DE EMPRESA USUARIA