1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan samua keterangan. 2. Yang kami di sampaikan kami gunakan untuk kepentigan perbaikan mutu pelayanan di puskesmas. 3. Kamimenjamin kerahasiaan bapak/ibi/saudara dalam pengisian kuesioner ini. 4. Untuk mengisinya cukup memberikan tanda ceutang () pada salah satu pertanyaan yang ada. 5. Atas kesedihaan bapak/ibu/saudara. Kami ucapkan terimakasih. NO PERNYATAAN BURUK KURANG BAIK SANGAT BAIK A. PENDAFTARAN 1. Kecepatan pendaftaran 2. Keramahan petugas 3. Kejelasan tulisn pada kartu obat B. MENUNGGU 4. Lama menunggu 5. Kenyamanan ruang tunggu 6. Kebersihan ruang tunggu 7. Keindahan taman 8. Jelelasan papan petunjuk POLI DEWASA DAN ANAK 9. Kecepatan perawat membantu 10. Kermahan perawat 11. Kejelasan informasi dari perawat 12. Kecepatan pemeriksaan dokter 13. Keramahan dokter 14. Kejelasan informasi dari dokter 15. Kerapihan tempat periksa 16. Kebersihan tempat periksa KIA 17. Kecepatan perawat 18. Keramahan perawat 19. Kejelasan informasi dari perawat 20. Kecepatan pemeriksaan dokter 21. Keramahan dokter 22. Kejelasan informasi dari dokter 23. Kerapihan tempat periksa 24. Kebersihan tempat periksa POLI GIGI 25. Kecepatan perawat 26. Keramahan perawat 27. Kejelasan informasi dri perawat 28. Kecepatan pemeriksaan dokter 29. Keramahan dokter 30. Kerapihan tempat periksa 31. Kebersihan tempat periksa C. LABORATORIUM 32. Kecepatan pemeriksaan 33. Keramahan petugas 34. Kejelasan informasi D. IGD 35. Kecepatan pelayanan 36. Keramahan petugas 37. Pelayanan obat 38. Kejelasan informasi