Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin ( Intranatal )

Tanggal pengkajian : xx-xx-xxxx Jam : xx.xx xxx

No. rek medik : xx-xx-xxxx Ruang :
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Langkah I : Pengkajian data

A. Data subjektif (DS)
I. Identitas
Nama pasien : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nama Suami :
Umur : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Umur :
Agama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Agama :
Suku/bangsa : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Suku/bangsa :
Pendidikan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Pendidikan :
Pekerjaan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Pekerjaan :
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Alamat :
II. Keluhan utama
Ibu masuk ruang bersalin dengan keluhan mules-mules pada perut bagian bawah
sampai tulang belakang, disertai dengan pengeluaran lender bercampur darah
pervaginaan tanggal : xx-xx-xxxx
III. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan :
Umur :
Lama :
Istri ke :
b. Riwayat Menstruasi
Menarche : xxxxxxxxxxxxxxxxxx Dismenore :
Siklus : xxxxxxxxxxxxxxxxxx Flour Albus :
Lama : xxxxxxxxxxxxxxxxxx Bau :
Banyaknya: xxxxxxxxxxxxxxxxxx bentuk perdarahan :
 c. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No
umur Komplikasi jenis penolong Komplikasi jk umur BB/PB laktasi KB komplikasi

d. Riwayat Kehamilan Sekarang

G IV P III AO
HPHT :
ANC :
Imunisasi :
Gerakan janin :
Tanda bahaya/penyulit :
Obat/jamu yang dikonsumsi :
Kekhawatiran khusus :
Keluhan utama :
IV. Riwayat Kesehatan Sekarang
Selama kehamilannya ibu tidak menderita sakit ( ibu sehat )
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keturunan kembar :
Diabetes mellitus :
Hipertensi :
Jantung coroner :
TBC :
Lain-lain, jelaskan :
VI. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Keturunan kembar :
Diabetes mellitus :
Hipertensi :
Jantung coroner :
 TBC :
Lain-lain, jelaskan :
VII. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Komunikasi :
b. Keadaan emosional :
c. Hubungan dengan keluarga :
d. Hubungan dengan orang lain :
e. Proses berpikir :
f. Ibadah/spiritual :
g. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :
h. Dukungan keluarga :
i. Pengambil keputusn dalam keluarga :
j. Beban kerja kegiatan sehari-hari :
k. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin :
B. Data objektif (DO)
I. Pemeriksaan
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
Tinggi badan :
BB sebelum hamil :
BB sesudah hamil :
IMT :
Kenaikan :
3. Tanda-tanda vital
SB : ND :
TD : Respirasi :
LILA :
4. Kepala :
Wajah :
Rambut :
Kelopak mata :
Konjugtiva :
Sklera :
Mulut dan gigi :
Carries :
Epullis :
Stomatitis :
Kebersihan :
5. Leher :
Pemebesaran kelenjar tiroid :
Pembesaran vena jugularis :
Pembesaran kelenjar limfe :
6. Dada :
Tarikan :
Bentuk :
Auskultasi paru :
 Auskutasi jantung :
Mamae :
Putting susu :
Kebersihan :
Aerola :
Kolostrum :
Pembesaran mamae :
7. Abdomen :
Inspeksi :
Pembesaran :
Striae :
Linea alba :
Linea nigra :
Bekas luk operasi :
Terlihat gerakan anak :
Palpasi :
TFU :
Massa Lain :
LI :
L II :
L III :
L IV :
Auskultasi
DJJ :
Bising usus :
8. Vulva/Vagina
Kebersihan :
Portio :
Posisi Uteri :
Ukuran panggul dalam :
Cavum Doglas :
9. Ekstermitas atas dan bawah :
 Oedema :
Varices :
Refleks patella :
Bentuk kaki :
10. Lain-lain, jelaskan :
11. Pemeriksaan penunjang :
a. Laboratorium
HB :
Golda :
DDR :
Urine protein :
Reduksi :
b. USG :
12. Pemeriksaan dalam awal oleh bidan UPHY
Hasilnya :
1. Vulva/ureta :
2. Portio :
3. Pembukaan :
4. Ketuban :
5. Presentasi :
6. Penurunan :
7. Petunjuk :
8. Kesan panggul :

Langkah II Interpretasi data dasar

Seorang wanita G IV P III AO umur kehamilan 38 39 minggu, inpartu kala I fase aktif
janin intra uteri, tunggal hidup presentasi kepala.
DS :
Ibu merasakan mules-mules pada perut bagian bawah symphisis menjalar
sampai ke tulang belakang
Adanya pengeluaran lender bercampur darah pervaginaan
DO :
Tanda-tanda vital :
G IV P III AO
HPHT :
TP :
ANC :
Imunisasi :
Gerakan janin :
Tanda bahaya/penyulit :
Obat/jamu yang dikonsumsi :
Kelebihan utama :
Pemeriksaan obsterik
a. Palpasi
TFU :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

Auskultasi
DJJ :
Bising Usus :
b. Pemeriksaan dalam, dilakukan oleh bidan UPHY jam xx.xx WIT
Hasilnya :
1. Vulva/Vagina :
2. Portio :
3. Pembukaan :
4. Ketuban :
5. Presentasi :
6. Penurunan :
7. Petunjuk :
8. Nilai panggul :
Langkah III : Identifikasi Masalah potensial
Tidak ada masalah potensial

Langkah IV : Tindakan Segera

Tidak ada tindakan segera

Langkah V : Rencana Asuhan Menyeluruh

1. Lakukan observasi HIS dan BJA tiap 30 menit
2. Lakukan observasi TTV ibu
3. Beri informasi tentang proses persalinan
4. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu
5. Hadirkan keluarga untuk mendampingi ibu
6. Anjurkan ibu untuk miring kiri
7. Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam
8. Siapkan alat partus
9. Siapkan obat-obatan untuk ibu
10. Siapkan alat pelindung diri
11. Siapkan alat clorin 0,5%

Langkah VI : Pelaksaanan Asuhan Menyeluruh

1. Melakukan observasi HIS dan BJA tiap 30 menit
2. Melakukan observasi TTV ibu
3. Memberi informasi tentang proses persalinan
4. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu
5. Menghadirkan keluarga untuk mendampingi ibu
6. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
7. Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam
8. Menyiapkan alat partus
9. Menyiapkan obat-obatan untuk ibu
10. Menyiapkan alat pelindung diri
11. Menyiapkan alat clorin 0,5%
Langkah VII : Evaluasi
Tanggal : xx-xx-xxxx Jam : xx.xx WIT
Ibu teah makan dan minum
Ada suami dan keluarga yang mendampingi ibu
Ibu tampak terlihat kesakitan
Ketuban pecah spontan jam xx.xx WIT
Jam xx.xx WIT dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan UPHY
Hasilnya :
1. Vulva/Vagina :
2. Portio :
3. Pembukaan :
4. Ketuban :
5. Persentasi :
6. Penurunan :
7. Petunjuk :
8. Nilai Panggul :
Auskultasi
DJJ :
HIS kuat, frekwensi 5x dalam 10 menit lamanya 50 detik
Nampak vulva membuka, perineum menonjol
Terlihat kepala bayi dengan diameter 5 6 cm di depan vulva
Hasil TTV
SB : ND :
TD : Respirasi :
Alat partus siap pakai
Alat pelindung diri dan obat-obatan sudah siap
 Asuhan Persalinan Kala II ( Pengeluaran )

Tanggal : xx-xx-xxxx Jam : xx.xx WIT

Langkah I : Pengkajian Data
DS :
Ibu mengatakan bahwa rasa sakit semakin bertambah
Ibu ingin mengedan
DO :
Ibu tampak terlihat kesakitan
Ketuban pecah spontan jam xx.xx WIT
Jam xx.xx WIT dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan UPHY
Hasilnya :
9. Vulva/Vagina :
10. Portio :
11. Pembukaan :
12. Ketuban :
13. Persentasi :
14. Penurunan :
15. Petunjuk :
16. Nilai Panggul :
Auskultasi
DJJ :
HIS kuat, frekwensi 5x dalam 10 menit lamanya 50 detik
Nampak vulva membuka, perineum menonjol
Terlihat kepala bayi dengan diameter 5 6 cm di depan vulva

Langkah II : Interpretasi Data Dasar

Diagnosa :
Seorang wanita G IV P III AO umur kehamilan 38 39 minggu inpartu kala II
normal, janin itra uteri tunggal hidup dengan presentasi kepala.
Masalah :
Ibu ingin mengendan
Kebuthan :
Ajar ibu cara mengendan yang baik dan benar yaitu mengendan pada saat his,
dan istirahat pada saat tidak his.
Atur posisi ibu yangtepat yaitu miring kiri

Langkah III : Identifikasi Masalah Potensial

Tidak ada masalah potensial

Langkah IV : Tindkan Segera

Tidak ada tindakan segera

Langkah V : Rencana Asuhan Menyeluruh

1. Atur posisi ibu
2. Pimpin ibu mengendan bila his
3. Lakukan penekanan pada perineum dengan kain bersih
4. Lakukan penahanan kepala secara lembut dengan tangan kiri
5. Lahirkan kepala kemudian usaplah wajah bayi dengan kain bersih pada saat
kepala bayi melakukan ekspulsi
6. Biarkan kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
7. Periksa leher bayi untuk memastikan tidak ada lilitan tali pusat
8. Lahirkan bahu depan dan bahu belakang dengan cara memegang kepala bayi
secara biparental
9. Lahirkan seluruh tubuh bayi dengan menyangga dan menyusuri tubuh bayi
10. Lakukan penilaian selintas keadaan bayi
11. Bungkus dan letakkan bayi diatas perut ibu
12. Lakukan pemotongan tali pusar
13. Keringkan badan bayi, bungkus dengan selimut bersih dan kering
14. Lakukan IMD selama 1 jam
15. Kosongkan kandung kemih ibu
16. Pantau tanda-tanda pelepasan plasenta
LangkahVI : Pelaksanaan Asuhan Menyeluruh
Tanggal : xx-xx-xxxx Jam : xx.xx WIT
 1. Mengatur posisi ibu
2. Memimpin ibu mengendan bila his
3. Melakukan penekanan pada perineum dengan kain bersih
4. Melakukan penahanan kepala secara lembut dengan tangan kiri
5. Melahirkan kepala kemudian usaplah wajah bayi dengan kain bersih pada saat
kepala bayi melakukan ekspulsi
6. Membiarkan kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
7. Memeriksa leher bayi untuk memastikan tidak ada lilitan tali pusat
8. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang dengan cara memegang kepala bayi
secara biparental
9. Melahirkan seluruh tubuh bayi dengan menyangga dan menyusuri tubuh bayi
10. Melakukan penilaian selintas keadaan bayi
11. Membungkus dan letakkan bayi diatas perut ibu
12. Melakukan pemotongan tali pusar
13. Mengeringkan badan bayi, bungkus dengan selimut bersih dan kering
14. Melakukan IMD selama 1 jam
15. Mengosongkan kandung kemih ibu
16. Memantau tanda-tanda pelepasan plasenta
Langkah VII : Evaluasi
Tanggal : xx-xx-xxxx Jam : xx.xx WIT
Ibu dalam psisi miring kiri
Ibu mau mengendan saat penolong memimpin bila his
Ibu telah dipimpi mengendan
Bayi lahir jam xx.xx WIT, lahir spontan dengan LBK, ketuban putih jernih,
kondisi bayi baik, lahir langsung nangis, A/S : x/x, PB : xxcm, BB : xxxxgram,
JK : x hidup
Bayi dibiarkan IMD selam 1 jam
Kandung kemih ibu telah dikosongkan
Tanda-tanda pelepasn plasenta
- Adanya semburan darah
- Fundus uteri naik
- Tali pusat menjulur keluar
 Asuhan Persalinan Kala III ( Kala Uri )

Tanggal : xx-xx-xxxx Jam : xx.xx WIT

Langkah I : Pengkajian Data
DS :
Ibu merasa bahagia karena bayinya telah lahir dengan selamat
Ibu mengatakan masih meras mules pada perut bagian bawah
Ibu merasa cemas karena plasenta belum lahir
DO :
Plasenta belum lahir
Nampak fundus uteri menonjol dan teraba keras
Tali usat memanjang keluar
Adanya semburan darah secara tiba-tiba
Tanda-tanda vital ibu
TD : R:
ND : SB :

Langakah II : Interpretasi Data Dasar

Diagnosa :
Masalah :
Kebutuhan :

Langkah III : Identifikasi Masalah Potensial

Potensial : adanya robekan prinerium ( jalan lahir )
Dasar : plasenta belum lahir dari vagina

Langkah IV : Tindakan Segera

1. Penyuntikan oxytosin 10 unit secara IM
2. Lhirkan plasenta segera

Langkah V : Rencana Asuhan Menyeluruh

 1. Cek fundus untuk memastikan bayi tunggal
2. Beritahukan bahwa ibu akan di suntik
3. Lakukan penyuntikan oxytosin 1 ampul/IM
4. Pantau tanda-tanda pelepsan plasenta
5. Pindahkan klem pada tali pusar hingga berjarak 5 10 cm dari vulva
6. Lahirkan plasenta dengan perenggangan tali pusat terkendali dengan tekanan
dorso-kranial dengan hati hati hingga plasenta lahir
7. Lahirkan plasenta dengan kedua tangan saat muncul di vagina pegang dan putar
searah hingga selaput ketuban lahir
8. Lakukan masase ringan fundus uteri agar kontraksi uterus stabil
9. Periksa kelengkapan plasenta
10. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk memastikan ada robekan atau tidak
11. Ukur jumlah perdarahan kala III
12. Lakukan pengukuran plasenta
13. Lakukan perendaman alat-alat partus dalam larutan klorin 0,5%
14. Bersihkan ibu dan lingkungannya untuk memberikan rasa nyaman pada ibu

Langkah VI : Pelaksanaan Asuhan Menyeluruh

1. Mengecek fundus untuk memastikan bayi tunggal
2. Memberitahukan bahwa ibu akan di suntik
3. Melakukan penyuntikan oxytosin 1 ampul/IM
4. Memantau tanda-tanda pelepsan plasenta
5. Memindahkan klem pada tali pusar hingga berjarak 5 10 cm dari vulva
6. Melahirkan plasenta dengan perenggangan tali pusat terkendali dengan tekanan
dorso-kranial dengan hati hati hingga plasenta lahir
7. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat muncul di vagina pegang dan
putar searah hingga selaput ketuban lahir
8. Melakukan masase ringan fundus uteri agar kontraksi uterus stabil
9. Memeriksa kelengkapan plasenta
10. Melakukan eksplorasi jalan lahir untuk memastikan ada robekan atau tidak
11. Mengukur jumlah perdarahan kala III
12. Melakukan pengukuran plasenta
 13. Melakukan perendaman alat-alat partus dalam larutan klorin 0,5%
14. Membersihkan ibu dan lingkungannya untuk memberikan rasa nyaman pada ibu

Langkah VII : Evaluasi

Tanggal : xx-xx-xxxx Jam : xx.xx WIT
Sudah dipastikan tidak ada bayi kedua
Ibu telah disuntik oxytosin 1 ampul/IM
Kandung kemih telah dikosongkan
Tanda-tanda plasenta sudah terlihat, yaitu :
- Adanya semburan darah
- Fundus uteri naik
- Tali pusat menjulur keluar
Plasenta telah lahir dengan cara PTT jam xx.xx WIT, lengkap dengan selaput
dengan kotledonnya :
- Insersi tali pusat :
- Panjang tali pusat :
- Berat :
- Diameter :
- Tebal :
- Jumlah kotiledon :
Sudah dilakukan masase segera setelah plasenta lahir
Tidak ada robekan jalan lahir
Jumlah perdarahan 150 cc
Kontraksi uterus baik
 Asuhan Persalinan Kala IV (2 Jam Post Partum)

Tanggal : xx-xx-xxxx Jam : xx.xx WIT

Langkah I : Pengkajian Data
DS :
Ibu mengatakan masih meras mules pada perut bagian bawah
DO :
Tanda-tanda vital ibu
TD : R:
ND : SB :

Langakah II : Interpretasi Data Dasar

Diagnosa :
Masalah :
Kebutuhan :

Langkah III : Identifikasi Masalah Potensial

Potensial :
Dasar :

Langkah IV : Tindakan Segera

Tidak ada tindakan segera

Langkah V : rencana Asuhan Menyeluruh

1. Lakukan observasi keadaan umum, TTV, Perdarahan, Kontraksi Uterus dan
Kandung kemih tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam
kedua
2. Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus
3. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu
4. Berikan motivasi ibu untuk ber KB
 5. Berikan konseling pada ibu tentang cara perawatan tali pusat,cara menyusui
yang benar dan kebersihan diri
6. Cuci dan bilas alat partus setelah didekontaminasi
7. Buang bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
8. Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%
9. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air yang mengalir dengan 7 langkah, lalu
keringkan
10. Lakukan dokumentasi hasil pemeriksaan

Langkah VI : Pelaksanaan Asuhan Menyeluruh

Tanggal xx-xx-xxxx jam : xx.xx WIT
1. Melakukan observasi keadaan umum, TTV, Perdarahan, Kontraksi Uterus dan
Kandung kemih tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam
kedua
2. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
4. Memberikan motivasi ibu untuk ber KB
5. Memberikan konseling pada ibu tentang cara perawatan tali pusat,cara menyusui
yang benar dan kebersihan diri
6. Mencuci dan bilas alat partus setelah didekontaminasi
7. Membuang bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
8. Menyelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%
9. Menuci kedua tangan dengan sabun dan air yang mengalir dengan 7 langkah,
lalu keringkan
10. Melakukan dokumentasi hasil pemeriksaan

Langkah VII : Evaluasi

Tanggal xx-xx-xxxx jam : xx.xx WIT
Hasil Pemantauan Kala IV
Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi Kontraksi Kandungan Perdarahan
ke darah fundus uterus kemih
uteri
 Ibu dan keluarga memahami dan melakukan masase yang diajarkan penolong
Ibu telah makan dan minum
Ibu memahami perewatan tali pusat, cara menyusui yang benar dan menjaga
kebersihan diri
Alat partus telah di cuci dan bilas, kemudian disterilkan
Bahan-bahan yang terkontaminasi sudah dibungan ditenpat sampah yangsesuai
Sarung tangan yang kotor telah dicelupkan kedalam larutan klorin 0,5%
Kedua tangan telah dicuci dengan teknik 7 langkah dibawah air mengalir
Dokumentasi telah dilakukan