BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR USIA 5 HARI DENGAN

BERAT BADAN LAHIR RENDAH DISERTAI HIPOTERMI

Tanggal pengkajian : 21-09-2015 Tempat pengkajian : Ruang perinatologi

No.Rekam medik : 091761 Jam : 19. 40 wiT

LANGKAH I : PENGKAJIAN DATA

A. Data subjektif
1. Identitas bayi
Nama bayi : By. Anike parera
Umur /tanggal lahir : 16-09-2015 (5 hari)
Jenis kelamin : perempuan
Berat badan lahir : 1.300 gram
Panjang badan lahir : 44 cm
Tanggal masuk rumah sakit : 16-09-2015
Anak ke :I

2. Identitas orang tua

Nama ayah : Tn. Urbanas wambiran Nama ibu : Ny. Anike parera
Umur : 21 tahun Umur : 21 tahun
Agama : k. katolik Agama : k. katolik
Saku /bangsa : Papua / Indonesia Suku / Bangsa : Papu/?Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : polisi pekerjaan : mahasiswa
Alamat : reremi Alamat : reremi
 Status perkawinan : nikah sah Status perkawinan : nikah sah
Lama perkawinan :- Lama perkawinan :

3. Keluhan utama
Bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah ( 1.300 gram )

IV. Riwayat Antenatal

Peryakit / kesehatan ibu dan pengobatan

Sebelum hamil : tidak ada

Selama hamil ( Trimester I III ) : mual, muntah

V. Riwayat proses persalinan

HPHT : ? 02 - 2015

TP : ? 11 - 2015

Umur kehamilan :28 minggu (7 bulan)

Kehamilan tungal / kembar : tunggal

Jenis persalinan : spontan

Letak bayi : letak belakang kepala

Lama persalinan

Kala I : 12 jam

Kelainan : tidak ada

Kala II : 30 menit

Kelainan : tidak ada

Kala III : 15 menit

Kelainan : tidak ada

Air ketuban

Ketuban pecah : spontan

Jumlah : 100 cc

Warna : hijau kental

Bau : amis

Obat yang di berikan selama persalinan : oxyitosin

VI. keadan psikososial

- Hubungan ibu dan bayi
- Rencana pengasuhan
- Faktor lingkungan
- Faktor genetik
: baik, ibu menjadi cemas karena bayi dirwat didalam
inkubator
: ibu mengatakan akan mengasuh bayi bersama suaminya
: ibu mengatakan lingkungan tempat tinggal bersih,
nyaman, aman, cukup cahaya, dan fentilagi.
: belum tempak karena masih dalam tahap neonatus

VII. riwayat kesehatan sekarang

Keadaan umum : Baik

Diangnosa : Seorang bayi baru lahir umur 5 hari dengan BBLR disertai
Hipotermi.

Tindakan Medis : - Pengobatan :

1. Ampicilin, Dosis 2 x 100 ml

2. Gentamicin, Dosis 2 x 4 ml
3. Amino, Dosis 2 x 0,1cc
B . Data objektif ( Do )

VIII . Keadaan bayi baru lahir

Berat badan lahir : 1.300 gram

Panjang badan lahir : 44 cm

Lingkar kepala : 25 cm

Lingkar dada : 20 cm

APGR score :5/6

NO KRITERIA 5 Menit Pertama 10 Menit

Kedua
1. Warna Kulit 1 1
2. Denyut Jantung 1 2
3. Reflek 1 1
4. Tonus Otot 1 1
5. Respirasi 1 1
Jumlah 5 6

Menetek pertama kali / IMD : tidak

Resusitasi : Iya

Obat-obat yang di berikan : vit k o,1 mg / IM , salaf mata

Imunisasi :

Pemberian oksigen : di berikan

-O2 CPAP (6 ml): Peep: 6

: Fio2 : 40 %
Keadaan umum

- Pernafasan : 47 kali / menit

- Gerakan tonus otot : aktif
- Warna kulit : kemerahan

Intake cairan

- Asi : iya , 3 cc / 3 jam

- Pasi : tdk di berikan
- Infuse : terpasang cairan infuse (D10 %, 6-8 tetes/mnt)

Eliminasi

- Buang air kecil : 2 kali ganti pemper , warna : kuning , konsitensi : cair , bau :
Amoniak
- Buang air besar : 2 kali ganti pempers, warna : coklat kehitaman, konsitensi :

Lembek dan bau.

- Istirahat atau tidur : bayi mengalami gangguan tidur bila bak atau BAB.

IX . pemeriksaan bayi

Tanda tanda vital

Suhu : 35 , 3 c

Denyut jantung :

Pernafasan : 33 kali / menit

Antroprometri

Berat badan : 1. 300 gram

Panjang badan : 44 cm

Lingkar kepala : 25 cm
Lingkar dada : 20 cm

Lingar perut : 19 cm

Lingkar lengan atas : 4 cm

X . Pemeriksan fisik

- Ubun ubun besar : belum tertutup

- Moulage : tidak ada
- Caput succedaneum : tidak ada
- Cephal hematoma : tidak ada
- Massa : tidak ada
- Kelainan : tidak ada

Mata

- Letak : simetris , antara kedua mata

- Kotoran : tidak ada
- Kongungtiva : merah muda
- Sklera : putih
- Kelainan : tidak ada
- Tanda tanda infeksi : tidak ada

Hidung

- Pernafa san cuping hidung : tidak ada

- Secret : tidak ada
- Kelainan : tidak ada

Mulut

- Warna bibir : merah muda

- Pelatum : normal
- Lidah : normal
- Gusi : normal
- Kelainan : tidak ada
- Labiopalatoskiziz : tidak ada

Telinga

- Letak telinga terhadap : simetris

- Pengeluaran cairan : tidak ada
- Kebersihan : baik
- Funsi pendengaran : baik
- Kelainan : tidak ada

Leher

- Pembengkakan : tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada massa /

benjolan
- Pergerakan : baik
- Kelainan : tidak ada

Dada

- Bentuk dada : simetris, tidak ada pembesaran atau massa

- Tonjolan putting : menonjol
- Terikan dinding dada : normal
- Bunyi nafas : normal
- Bunyi jantung : normal
- Kelainan : tidak ada

Abdomen

- Bentuk : normal
- Keadaan tali pusat : baik, tidak ada pendarahan

Tanda tanda infeksi : tidak ada

Perdarahan tali pusat : tidak ada

 - Penonjolan tali pusat menangis : tidak ada
- Lembek ( saat tidak merangis ) : iya
- Benjolan : tidak teraba
- Tungor : baik
- Kelainan : tidak ada

Genetalia

- Laki laki :-
- Perempuan : perempuan ( labia mayora sudah menutup labia
minora,Uretra berlubang , anus berlubang ).

Keadaan punggung

- Spina bifida : tidak ada

- Lanugo : ada
- Kelainan : tidak ada

Anus dan rectum : normal, berlubang tidak ada pengeluaran

Ekstermitas atas

- Gerakan : aktif
- jumlah jani : lengkap
- kelainan : tidak ada

Ekstermitas bawah

- gerakan : aktif
- jumlah jari : lengkap
- kelainan : tidak ada

kulit

- verniks kaseosa : ada

 - warna kulit : merah muda
- tanda lahir : tidak ada
- bercak mongol : tidak ada
- kelainan : tidak ada

Pemeriksan penunjang

- laboratorium : DDR dan DDL

- radiologi :-

LANGKAH II : INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa : seorang bayi baru lahir umur 5 hari dengan BBLR disentail hipotermi

Dasar

DS : Bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah ( 1300 gram )

DO : keadaan umum : Baik

Tanda tanda vital

Suhu : 35, 3C

Nadi :

Pernafasan : 47 x / m

Antropemetri :

BBL : 1300 gram

LK : 25 cm

A/S :5/6
 PBL : 44 gram

LD : 20 gram

Masalah

- suhu tubu bayi masih di bawah normal

Kebutuhan

- Lakukan kontak kulit ibu dan bayi dengan cara mendekap bayinya

LANGKAH III : IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

- Potensial terjadi hipotermi

LAKAKAH IV : TINDAKAN SEGERA

- Bayi di hangatkan dalam inkubator

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN MENYELURUH

1. Keringkan dan jaga kehangatan tubuh bayi

2. Lakukan kolaborasi dengan dokter SPA untuk pemberian terapi
3. Lakukan pemeriksaan fisik dan TTV ( pertahankan agar tubuh bayi tetap hangat )
4. Lakukan perawatan tali pusat bayi dengan menggunakan kasa steril
5. Pemantauan suhu tubuh setiap 3 jam
6. Ganti popok setiap kali basah
7. Berikan jnformasi pada ibu tentang pentingnya Asi dan menyusui bayinya sesering
mugkin
8. Observasi tanda-tanda infeksi
9. Ajarkan ibu metode kanguru
10. Beri Asi melalui sonde 3 cc / 3 jam
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal : 21 09 -2015 jam : 14. 00

1. Mengeringkan dan menjaga kehangatan tubuh bayi

2. M elakukan kolaborasi dengan dokter SPA untuk pemberian terapi
3. Melakukan pemeriksaan fisuk dan TTV ( pertahankan agar tubuh bayi tetap hangat )
4. Melakukan perawatan tali pusat bayi dengan menggunakan kasa steril
5. Memantau suhu tubuh setiap 3 jam
6. Mengganti popok setiap kali basah
7. Memberikan informasi pada ibu tentang pentingnya ASI dan menyusui bayinya sesering
mungkin
8. Mengobservasi tanda tanda infeksi
9. Mengajarkan ibu metode kanguru
10. Memberi Asi melalui sonde 3 cc / 3 jam

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 21 09 2015 Jam : 17.00 WIT

1. Bayi telah dikeringkan dan di hangatkan

2. Telah dilakukan kolaborasi dengan dokter SPA untuk melakukan terapi
3. Bayi telah dilakukan pemeriksaan fisik dan tanda tanda vital
TTV
- Suhu : 36, 4C
- Nadi :
- Pernafasan : 47 x/m
- BBL : 1.300 gram
- Lk : 25 cm
- A/s : 5/6
- PBL : 44 cm
- LD : 20 cm
4. Bayi telah diberikan perawatan tali pusat
5. Bayi telah di pantau suhu tubuh setiap 3 jam
6. Ibu telah di beri infonmasi tentang pentingnya Asi dan menyusui bayinya sesering
mungkin
7. Asi telah diberikan melalui sendo 3 cc / 3 jam
8. Telah dilakukan observasi tanda-tanda vital dan pemantauan keadaan bayi
Tanggal 24-09-2015 telah dilakukan metode kanguru

Jam : 11.00 wit : Suhu tubuh bayi 36, 2 c , pernafasan bayi 47 x/m, bayi
telah Diberikan Asi sebanyak 3 cc melalui sonde

Jam : 23.00 wit : Suhu tubuh bayi kembali normal menjadi 37,50C dan
bayi di temani : cairan infuse D 10 sahli