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ACURO-772; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS

Actas Urol Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

Actas Urolgicas Espaolas

www.elsevier.es/actasuro

ARTCULO DE REVISIN

Vacuna oral (OM-89) en la prolaxis de infeccin

urinaria recurrente: una revisin sistemtica realista
con metaanlisis
K.A. Taha Neto a , L. Nogueira Castilho b y L.O. Reis a,

a
Faculty of Medicine, Center of Life Sciences, Pontical Catholic University of Campinas, PUC-Campinas, Campinas,
So Paulo, Brasil
b
Radium Institute, Campinas, So Paulo, Brasil

Recibido el 23 de diciembre de 2014; aceptado el 17 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen

Vacunas bacterianas;
Inmunizacin activa;
Escherichia coli;
Infeccin del tracto
urinario;
Cistitis;
Disuria
Objetivo: Evaluar la ecacia del extracto de Escherichia coli (OM-89) en la prolaxis de la
infeccin del tracto urinario (ITU) no complicada recurrente a travs de una revisin sistemtica
contempornea y metaanlisis.
Mtodos: Los criterios de inclusin fueron ensayos aleatorios doble ciego usando 6 mg al da de
OM-89 administrado por va oral durante 3 meses, con un mnimo de 3 meses de seguimiento.
Los resultados fueron la frecuencia de bacteriuria en 3 y 6 meses, disuria en 6 meses e ITU en
6 meses. Bases de datos: PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration y sus referencias clave.
Tras el anlisis por 3 revisores independientes se identicaron 15 ensayos aleatorizados doble
ciego, 10 documentos fueron excluidos debido a defectos de los mtodos y 5 utilizados para el
anlisis de datos debido al doble cegamiento y la presentacin de informes de abandonos.
Resultados: Entre 5 estudios seleccionados la fecha de publicacin vari desde 1985 hasta
2005, totalizando 396 pacientes en el grupo OM-89 y 392 en el grupo control. En total, hubo
61 abandonos en el grupo control y 76 en el grupo OM-89. Como una importante limitacin no
hubo descripcin apropiada de sus metodologas, y ninguno de los estudios describi conicto de
intereses o compromiso con la industria farmacutica. Todos los estudios fueron multicntricos,
a excepcin de 2, que no mostraron claridad sobre ocultamiento de la asignacin. Todos los
estudios muestran benecios a favor de la vacuna.
Conclusiones: La literatura actual sobre ensayos controlados aleatorizados prospectivos que
evalan el uso de la vacuna oral de OM-89 en la prolaxis recurrente de ITU es de baja calidad,
limitada nicamente a los primeros 6 meses y con denicin variable de bacteriuria e ITU.
Aunque todos los estudios muestran benecio a favor de la vacuna, no se identic ningn

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: reisleo.l@gmail.com (L.O. Reis).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.008
0210-4806/ 2014 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Taha Neto KA, et al. Vacuna oral (OM-89) en la prolaxis de infeccin urinaria recurrente: una
revisin sistemtica realista con metaanlisis. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.008
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2 K.A. Taha Neto et al.

ensayo robusto, resultando en una alta heterogeneidad en los datos analizados. Adems, el
sesgo de publicacin no pudo excluirse, y futuros estudios de mayor calidad estn garantizados
anadiendo seguimiento a medio (> 12 meses) y largo plazo.
2014 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Oral vaccine (OM-89) in the recurrent urinary tract infection prophylaxis: a realistic
Bacterial vaccines; systematic review with meta-analysis
Active immunization;
Abstract
Escherichia coli;
Objective: To evaluate the efcacy of Escherichia Coli extract (OM-89) in the prophylaxis
Urinary tract
of recurrent uncomplicated urinary tract infection (UTI) through a contemporary systematic
infection;
review and meta-analysis.
Cystitis;
Methods: Inclusion criteria were double-blind randomized trials using orally administrated OM-
Dysuria
89, 6 mg daily, during three months with a minimum of three months of monitoring. Outcomes
were the frequency of bacteriuria in 3 and 6 months, dysuria in 6 months and UTI in 6 months.
Databases: PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration and their key references. After analysis
by three independent reviewers, 15 double-blind randomized trials were identied, 10 papers
excluded due to methods aws and 5 used for data analysis due to double blinding and reporting
drop-outs.
Results: Among 5 selected studies the date of publication ranged from 1985 to 2005, totalizing
396 patients in the OM-89 group and 392 in the control group. Overall, there were 61 dropouts
in the control group and 76 in the OM-89 group. As a major limitation there was no appropriate
description of their methodologies and none of the studies described conict of interest or
commitment to the pharmaceutical industry. All studies were multi-centric, except for two,
which showed no clarity on allocation concealment. All studies show benet in favor of vaccine.
Conclusions: Current literature on prospective randomized controlled trials evaluating the use
of oral OM-89 vaccine in the recurrent UTI prophylaxis is of low quality, limited to the rst
six months only and with variable denition of bacteriuria and UTI. Although all studies show
benet in favor of vaccine, no robust trial was identied, resulting in a high heterogeneity in the
data analyzed. Also, publication bias could not be excluded and future higher quality studies
are warranted adding intermediate (> 12 months) and long-term follow-up.
2014 AEU. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin por prevenir recurrencias de varias maneras tales como:

La infeccin del tracto urinario (ITU) se considera la infec-
cin bacteriana ms comn, y tambin es una de las
enfermedades ms frecuentes del mundo que representa
la mayor parte del proceso infeccioso, especialmente en
mujeres, que va desde bacteriuria asintomtica hasta casos
graves de pielonefritis1 .
Recientemente la ITU represent casi 7 millones de visi-
tas a la consulta y un milln de visitas al servicio de
urgencias, lo que resulta en 100.000 hospitalizaciones/ano2 .
Aproximadamente el 33% de las mujeres de entre 20 y 40
anos informaron de al menos un episodio de tratamiento
para la ITU, y el 10% de las mujeres informaron de un epi-
sodio de infeccin recurrente durante su vida2 .
Escherichia coli es el patgeno ms comn en la ITU,
que afecta al tracto urinario superior e inferior, que repre-
senta ms del 85% de la cistitis y ms del 60% de la
cistitis recurrente. La ITU se dene como recurrente si
hay al menos 2 episodios en 6 meses o 3 episodios en
12 meses3,4 .
Debido a la enorme incidencia de ITU, con importan-
tes repercusiones socioeconmicas, existe una preocupacin
prolaxis antibitica (aumentando el riesgo de resistencia
bacteriana), ingredientes naturales (zumo de arndano, pro-
biticos) e inmunizacin.
Mientras que para la prolaxis antibitica e ingredien-
tes naturales, una vez interrumpidos, nuevos episodios
de ITU recurrente son comunes5 , la inmunizacin conere
una proteccin duradera6 . Entre las diferentes formas de
inmunoprolaxis disponibles, el inmunoestimulante oral OM-
89 es el ms estudiado en la literatura, proporcionando
estudios controlados con placebo para un posible metaan-
lisis.
El extracto de Escherichia coli (OM-89), cuyo ingre-
diente activo es el lisado bacteriano, acta como una
vacuna, estimulando los linfocitos T, induciendo la produc-
cin de interfern, aumentando el nivel endgeno de IgA
en la orina y activando las clulas dendrticas derivadas de
monocitos7,8 . Varios estudios han demostrado que disminuye
la recurrencia de ITU, especialmente cistitis, as como la
mejora en los parmetros de laboratorio y sntomas con el
uso de OM-89 oral; sin embargo, hay solo unos pocos estu-
dios prospectivos aleatorizados sobre el tema, con fecha de
ms de 10 anos9,10 .

Cmo citar este artculo: Taha Neto KA, et al. Vacuna oral (OM-89) en la prolaxis de infeccin urinaria recurrente: una
revisin sistemtica realista con metaanlisis. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.008
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Vacuna oral en la prolaxis de infeccin urinaria recurrente 3

El objetivo principal de este estudio es evaluar la eca- Extraccin de datos

cia de OM-89 oral en la prolaxis de la ITU no complicada
recurrente a travs de una revisin sistemtica contempo-
rnea centrada y metaanlisis.
Materiales y mtodos
Esta revisin sistemtica incluy ensayos aleatorizados
doble ciego que asocian el uso del extracto de E. coli con
la prevencin de la ITU no complicada recurrente. Todos los
estudios utilizados administraron 6 mg de OM-89 por va oral
al da.
Estrategia de investigacin
La investigacin en publicaciones cientcas en ingls se
relacion con OM-89 oral y la infeccin del tracto
urinario e inmuno-estimulacin o vacuna bacteriana o
prolaxis antibitica, incluyendo las siguientes bases de
datos: PubMed, MEDLINE y Cochrane Collaboration. Tambin
se consultaron publicaciones de referencias clave.
Criterios de seleccin para estudios
Hemos identicado 15 ensayos aleatorizados doble ciego
relacionados con infeccin urinaria recurrente y uso de OM-
89.
Los criterios de inclusin fueron ensayos aleatorizados
doble ciego usando 6 mg al da de OM-89 administrado por
va oral durante 3 meses, con un mnimo de 3 meses de segui-
miento. Los resultados fueron la frecuencia de bacteriuria
a los 3 y 6 meses, disuria a los 6 meses y cistitis aguda a los
6 meses.
Despus de un anlisis metodolgico 10 trabajos fue-
ron excluidos debido a la mala calidad, que se caracteriza
por no atender al menos 3 de los siguientes criterios:
mtodo de aleatorizacin, ocultamiento de la asignacin,
enmascaramiento de los evaluadores, enmascaramiento
de los pacientes, enmascaramiento de los investigadores,
descripcin de los abandonos, tamano de la muestra pre-
determinado, anlisis por intencin de tratar (tabla 1).
Despus de los criterios de seleccin, 5 estudios doble
ciego, con la descripcin de abandonos se utilizaron para
el anlisis de datos de acuerdo con el diagrama de ujo
PRISMA11 (g. 1).
Tres revisores independientes extrajeron los datos de todos
los estudios. Los resultados analizados fueron la frecuencia
de bacteriuria a los 3 y 6 meses, disuria a los 6 meses y
cistitis aguda a los 6 meses. El nombre de los autores y los
anos de la publicacin del artculo se utilizaron para nes
de identicacin.
Anlisis estadstico
Todos los metaanlisis se realizaron con Review Manager 5
(RevMan 5; El Nordic Cochrane Centre, La Cochrane Colla-
boration, Copenhague, Dinamarca) con modelo de efectos
aleatorio. Los datos dicotmicos se compararon mediante
odds ratio (OR).
Se calcularon los intervalos de conanza del 95% (IC) para
cada estimacin y se presentaron en diagramas de bosque.
La OR simbolizada por un diamante slido en la parte inferior
del diagrama de bosque (el ancho del cual representa el IC
del 95%) es la mejor estimacin del resultado (agrupado)
cierto.
Los datos se combinaron en un subgrupo predetermi-
nado y se realizaron anlisis de sensibilidad para probar
la estabilidad de nuestras conclusiones. La heterogenei-
dad de los grupos en los resultados se evalu mediante la
prueba de Chi-cuadrado y fue expresada por el ndice I2 ,
segn lo descrito por Higgins et al.12 . Cuando se detect una
heterogeneidad signicativa (I2 > 35%) se busc una posible
explicacin para esto.
Resultados
De los 5 estudios seleccionados se observ que la fecha de
publicacin vari desde 1985 hasta 2005: Frey (1986)3 , Tam-
men (1990)13 , Schulman (1993)14 , Magasi (1994)8 y Bauer
(2005)1 . Se estudiaron 396 pacientes en el grupo OM-89 y
392 en el grupo de control. En general hubo 61 abandonos
en el grupo control y 76 en el grupo OM-89.
Como una importante limitacin, no hubo descripcin
apropiada de sus metodologas y ninguno de los estudios
present un trmino relacionado que describa conicto de
intereses o compromiso con la industria farmacutica.
Todos los estudios fueron multicntricos y describieron
los abandonos, excepto el estudio de Magasis y Tammen,

Tabla 1 Metodologa de los ensayos clnicos

Autor Tammen14 Schulman13 Bauer1 Frey3 Magasi8

Mtodo de aleatorizacin Apropiado Confuso Confuso Confuso Apropiado
Ocultamiento de la asignacin Confuso Confuso Inapropiado Confuso Confuso
Enmascaramiento de evaluadores S S S S S
Enmascaramiento de pacientes S S S S S
Enmascaramiento de investigadores No No No S S
Descripcin de abandonos S S S S S
Tamano de muestra predeterminado S No No S No
Anlisis por intencin de tratar No No S No No
Estudio multicntrico No S S S No
Patrocinio Confuso Confuso Confuso Confuso Confuso

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Registros identificados a travs de Registros adicionales identificados

Identificacin
la bsqueda de base de datos a travs de otras fuentes
(n = 15) (n = 0)

Registros despus de eliminar los duplicados

(n = 15)
Cribado

Registros examinados Registros excluidos

(n = 15) (n = 0)

Artculos de texto Artculos de texto

completo evaluados para completo excluidos, con
Eligibilidad

elegibilidad razones

Estudios incluidos en
sntesis cualitativa
(n = 5)
Incluido

Estudios incluidos en
sntesis cuantitativa
(meta-anlisis)
(n = 5)

Figura 1 Diagrama de ujo PRISMA.

que no muestran ninguna claridad sobre el ocultamiento de
la asignacin (tabla 1).
Bacteriuria a los 3 meses
En cuanto al mantenimiento de la bacteriuria a los 3 meses a
travs de anlisis de orina, segn el nmero de bacterias por
ml en muestras de orina, solo pudieron incluirse los trabajos
de Frey, Schulman y Magasi.
Comparando los grupos OM-89 y control, el manteni-
miento de bacteriuria a los 3 meses se produjo en el 18,4%
(29/157) y 45,7% (70/153), respectivamente, mostrando
benecio con el uso del extracto de E. coli, OR de 0,28.
Sin embargo, teniendo en cuenta la heterogeneidad de
los grupos, se obtuvo un I2 = 78%, lo que denota una alta
diversidad (g. 2).
Bacteriuria a los 6 meses
En cuanto al mantenimiento de la bacteriuria a los 6 meses
hasta los anlisis de orina, segn el nmero de bacterias por
ml en muestras de orina, lo que representa el perodo de

Cociente de Cociente de
posibilidades posibilidades
Uro-Vaxom Control Media M-H, efectos fijos, M-H, efectos fijos,
Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total ponderada IC 95% Ao IC 95%
Frey 1986 4 25 15 31 19,2% 0,20 [0,06, 0,73] 1986
Schulman 1993 19 74 25 65 33,1% 0,59 [0,29, 1,22] 1993
Magasi 1994 6 58 30 54 47,6% 0,09 [0,03, 0,25] 1994

Total (IC 95%) 157 153 100,0% 0,28 [0,17, 0,46]

Eventos totales 29 70
Heterogeneidad, chi2 = 9,18, df = 2 (p = 0,01): p = 78%
Prueba del efecto global: Z = 4,93 (p < 0.00001) 0,01 0,1 1 10 100
Favorece a Uro-Vaxom Favorece al control

Figura 2 Bacteriuria a los 3 meses.

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revisin sistemtica realista con metaanlisis. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.008
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Vacuna oral en la prolaxis de infeccin urinaria recurrente 5

Uro-Vaxom Control Media Cociente de probabilidades Cociente de probabilidades

Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total ponderada M-H, efectos fijos, IC 95% M-H, efectos fijos, IC 95%
Frey 1986 5 27 12 31 23,3% 0,36 [0,11, 1,21]
Magasi 1994 2 58 13 54 33,3% 0,11 [0,02, 0,53]
Schulman 1993 14 74 20 68 43,3% 0,58 [0,28, 1,22]

Total (IC 95%) 159 153 100,0% 0,36 [0,20, 0,65]

Eventos totales 21 45
Heterogeneidad, chi2 = 3,39, df = 2 (p = 0,18): p = 41%
Prueba del efecto global: Z = 3,39 (p < 0.0007) 0,01 0,1 1 10 100
Favorece a Uro-Vaxom Favorece al control

Figura 3 Bacteriuria a los 6 meses.

Uro-Vaxom Control Media Cociente de probabilidades Cociente de probabilidades

Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total ponderada M-H, efectos fijos, IC 95% ao M-H, efectos fijos, IC 95%
Frey 1986 0 21 6 25 8,6% 0,07 [0,00, 1,32] 1986
Tammon 1990 5 61 14 59 19,2% 0,29 [0,10, 0,86] 1990
Schulman 1993 7 74 15 68 20,8% 0,37 [0,14, 0,97] 1993
Magasi 1994 2 58 10 54 14,7% 0,16 [0,03, 0,75] 1994
Bauer 2006 15 171 28 179 36,7% 0,52 [0,27, 1,01] 2005

Total (IC 95%) 385 385 100,0% 0,35 [0,22, 0,55]

Eventos totales 29 73
Heterogeneidad, chi2 = 3,63, df = 4 (p = 0,46): p = 0%
Prueba del efecto global: Z = 4,52 (p < 0.00001) 0,01 0,1 1 10 100
Favorece a Uro-Vaxom Favorece al control

Figura 4 Disuria a los 6 meses.

consolidacin de la proteccin, de nuevo solo los trabajos
de Frey, Schulman y Magasi podran incluirse.
Comparando los grupos OM-89 y de control se produjo
mantenimiento de bacteriuria a los 6 meses en el 13,2%
(21/159) y 29,4% (45/153), respectivamente; OR de 0,36,
a favor de OM-89, con una alta heterogeneidad, I2 = 41%
(g. 3).
Disuria a los 6 meses
Cistitis aguda a los 6 meses
La presencia de cistitis aguda a los 6 meses se identic
por los sntomas tpicos de infeccin, adems de anlisis de
orina, de acuerdo con el nmero de bacterias por ml en
muestras de orina. Los estudios incluidos en este anlisis
fueron: Frey, Tammen, Magasi y Bauer.
Comparando los grupos OM-89 y control, se produjo cis-
titis aguda a los 6 meses en el 45% (145/322) y 65,4%
(212/324), respectivamente; OR: 0,43, a favor de OM-89,
con una alta heterogeneidad, I2 = 77% (g. 5).

Todos los estudios se pudieron incluir en el anlisis de

disuria a los 6 meses (Frey, Tammen, Schulman, Magasi y
Bauer).
Comparando los grupos OM-89 y control se produjo disu-
ria a los 6 meses en un 7,5% (29/385) y 18,9% (73/385),
respectivamente; OR 0,35 a favor de OM-89, con una baja
heterogeneidad, I2 = 0% (g. 4).
Discusin
Aunque este metaanlisis muestra la ecacia de OM-89 en
la mejora de la ITU, no hay datos ms all de 6 meses, esen-
ciales para validar los resultados. Adems, por desgracia,
no hay estudios que comparen la prolaxis antimicrobiana

Uro-Vaxom Control Media Cociente de probabilidades Cociente de probabilidades

Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total ponderada M-H, efectos fijos, IC 95% M-H, efectos fijos, IC 95%
Bauer 2005 99 171 125 179 45,5% 0,59 [0,38, 0,92]
Frey 1986 4 32 16 32 12,4% 0,14 [0,04, 0,50]
Magasi 1994 19 58 42 54 25,9% 0,14 [0,06, 0,32]
Tammen 1990 23 61 29 59 16,2% 0,63 [0,30, 1,30]

Total (IC 95%) 322 324 100,0% 0,43 [0,31, 0,59]

Eventos totales 145 212
Heterogeneidad, chi2 = 12,92, df = 3 (p = 0,005): l2 = 77%
Prueba del efecto global: Z = 5,17 (p < 0.00001) 0,01 0,1 1 10 100
Favorece a Uro-Vaxom Favorece al control

Figura 5 Infeccin del tracto urinario a los 6 meses.

Cmo citar este artculo: Taha Neto KA, et al. Vacuna oral (OM-89) en la prolaxis de infeccin urinaria recurrente: una
revisin sistemtica realista con metaanlisis. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.008
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directamente con la prolaxis inmunoactiva, espacio para
futuros estudios.
Entre muchas limitaciones (tabla 1) no hubo informacin
adecuada sobre las metodologas con respecto al mtodo de
aleatorizacin, el tipo de enmascaramiento, la descripcin
de los resultados, la fuente de posible conicto de intereses
en relacin con el patrocinio proporcionado por la industria
farmacutica, ya que tienen inters en demostrar el bene-
cio del medicamento. Solo Bauer et al. presentaron anlisis
por intencin de tratar.
Debido a estas limitaciones, y teniendo en cuenta la
mala calidad de los estudios analizados, ponemos en duda la
validacin de los metaanlisis de este tema, incluyendo el
publicado anteriormente9,10,15,16 , lo que resulta en una alta
heterogeneidad en los datos analizados, especialmente en
relacin con la bacteriuria e infeccin del tracto urinario.
Adems, la denicin de bacteriuria e ITU vari entre
los estudios. ITU > 104 UFC (Frey et al.); > 103 UFC o 2 de
los siguientes sntomas durante 2 das, disuria, polaquiuria,
ardor (Bauer et al.); > 105 UFC (Schulman et al., Tammen,
Magasi et al.). La bacteriuria se describi mejor solo en el
estudio de Schulman et al. (> 104 UFC), mientras que todos
los dems consideraron la bacteriuria como sinnimos de
ITU, a excepcin de los sntomas.
Nos damos cuenta de que todos los trabajos sobre el tema
(extracto de E. coli) concluyen a favor del producto. No
hay ningn trabajo con resultados negativos con respecto
al uso de OM-89, que podra ser considerado un sesgo muy
importante para este tipo de estudio, puesto que es un tema
relativamente inexplorado. Algunos datos pueden haber sido
rechazados o permanecido inditos cuando se encontraron
resultados negativos o inexpresivos con respecto al uso del
producto (sesgo de publicacin). Adems, no se incluyeron
resmenes presentados en las reuniones.
Otro hallazgo interesante es el hecho de que el metan-
lisis anterior sobre el tema, la prctica totalidad nanciada
por la industria farmacutica, incluy datos que ni siquiera
llegaron a ser publicados en la revista revisada por pares
(Pisani G., 1992)10,15,16 o se limit al anlisis de ITU, que
implica agentes prolcticos diversos (n = 7), incluyendo la
acupuntura9 .
Ensayos futuros son necesarios usando los resultados y
deniciones uniformes e incluyendo la prolaxis antimicro-
biana, que es el estndar de cuidado, una vez que la ecacia
de los agentes no antibiticos es sustancialmente menor que
la de la prolaxis antibitica.
Adems, faltan los datos sobre la calidad de vida, la pre-
ferencia del paciente y el coste-efectividad, y deben ser
considerados para guiar la prctica clnica, y los metaan-
lisis deben obtener datos de investigacin originales sobre
los participantes individuales inscritos en ensayos como la
metodologa de excelencia, no siendo posible en el trabajo
actual dado que los estudios disponibles son de ms de 10.
Conclusiones
La literatura actual sobre ensayos controlados aleatorizados
prospectivos que evalan el uso de la vacuna oral de OM-
89 en la prolaxis de infeccin urinaria recurrente es de
baja calidad, limitada a los primeros 6 meses solamente y
con denicin variable de bacteriuria e ITU. Aunque todos
Cmo citar este artculo: Taha Neto KA, et al. Vacuna oral (OM-89) en la prolaxis de infeccin urinaria recurrente: una
revisin sistemtica realista con metaanlisis. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.008
los estudios muestran benecio a favor de la vacuna, no
se identic ningn ensayo robusto, resultando en una alta
heterogeneidad en los datos analizados. Adems, el sesgo de
publicacin no pudo excluirse y futuros estudios de mayor
calidad estn garantizados, anadiendo seguimiento a medio
y largo plazo (> 12 meses).
Conicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningn conicto de inte-
reses.
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