You are on page 1of 27

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN TUBERKOLOSIS PARU DI D3
RSUD CIBABAT CIMAHI BANDUNG

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : Ny.M
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD (tamat)
Pekerjaan : Wirasuasta
Status : Kawin
Suku/ bangsa : Sunda/ Indonesia
Tgl. MRS : 04 - 04- 2017
Tgl. Pengkajian : 05 - 04-2017
Diagnosa medis : TB Paru
No. Med. Reg : 19 14 66

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Batuk berlendir.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Batuk dialami sejak + 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk disertai sesak nafas,
keringat dingin pada malam hari dan kelemahan tubuh. Saat dikaji klien mengeluh batuk
berlendir, lendir kental dan berwarna putih, disertai sesak nafas dan aktivitas dibantu orang lain.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit dan baru pertama kali dirawat di rumah sakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini di dalam keluarga. Klien memiliki satu orang
istri dan satu orang anak, tinggal di dalam satu rumah, jenis rumah permanen memiliki kamar
tidur 2, dapur 1 dan ruang tamu 1, ventilasi cukup, pencahayaan cukup.

Genogram

Keterangan :
A : Pihak ayah
B : Pihak Ibu
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
+ : Sudah meninggal
3. Pengkajian Kasus Kelolaan

a. Persepsi Kesehatan/ Manajemen Kesehatan


Klien menganggap batuk yang dialami selama kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit
hanya batuk biasa dan menanggulanginya dengan membeli obat di warung. Klien mempunyai
riwayat merokok dan berhenti setelah sakit.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Klien makan 3x sehari, diit TRTB, pagi makan bubur, siang dan malam makan nasi, ikan, sayur.
Klien minum air putih kurang lebih 2000 ml/ hari. BB sebelum masuk rumah sakit 46 kg, BB
setelah sakit 40 kg. Mengalami penurunan BB, nafsu makan menurun, IVFD dextrose 5% 20 gtt/
mnt, HB 5,7 g/ dl, albumin 2,2 mg/dl, protein total 7,6 mg/ dl, GDS 67 mg/ dl.
c. Eliminasi
Perkemihan :klien BAK 5-6x sehari, tidak ada kesulitan BAK, konsistensi urine warna kuning pekat dan bau
khas, BAK menggunakan urinal dan dilakukan di tempat tidur.
Pencernaan :klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, tidak ada kesulitan BAB, BAB
menggunakan alat bantu dan dilakukan di tempat tidur.
Integumen :klien mengatakan sering berkeringat dingin pada malam hari.
d. Aktivitas dan Latihan
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobiliasasi
Pindah
Ambulasi
Naik tangga

Ket : 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tidak mampu. Klien mengalami sesak nafas, frekuensi pernafasan 24x/ mnt. Jenis pernafasan
torakul abdominal.
e. Kognitif Perseptual
Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, kesadaran compos mentis, merespon
terhadap rangsangan nyeri, pendengaran baik, penglihatan baik, pembicaraan terarah dapat
berinteraksi dengan orang lain.
f. Pola Istirahat dan Tidur
ebelum sakit :klien beristirahat dengan baik, tidur siang 15.00-7.00 wita, tidur malam 20.00-06.00 wita, tidak
pernah menggunakan obat tidur
aat dikaji :klien tidur siang pukul 13.00-16.00 wita, tidur malam 20.00-05.00 wita, klien sering terbangun
sekali-kali jika batuk.
g. Konsep Diri
dentitas :klien berjenis kelamin laki-laki dan senang dengan identitasnya sebagai laki-laki.
Harga diri :klien merasa bahwa ia berharga bagi anggota keluarga yang lain dan ingin segera cepat sembuh.
deal diri :klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai petani karena sakit.
Gambaran diri :klien merasa ia adalah seorang anggota masyarakat yang baik dan kepala keluarga yang baik.
eran :klien bekerja sebagai petani yang rajin dan sebagai kepala keluarga yang baik bagi anggota
keluarganya.
h. Pola Koping Intoleransi Stres
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dan tim medis tentang kondisi
penyakitnya, tingkat kecemasan ringan dengan tanda-tanda klien menyerahkan kesembuhannya
pada Tuhan Yang Maha Esa dan tim medis, N : 80x/ mnt, R : 22x/ mnt, ekspresi wajah tampak
tenang karena klien percaya ia bisa disembuhkan. Dalam mengatasi masalah klien sering
meminta bantuan orang lain.
i. Pola Peran Hubungan
Hubungan klien dengan anggota keluarga berjalan dengan baik. Klien bekerja sebagai seorang
petani, sudah menikah. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain baik.
j. Pola Seksual Reproduksi
Klien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak, istri masih hidup. Klien tidak lagi melakukan
hubungan seksual karena keadaan yang sedang sakit.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Kristen Protestan, klien percaya dan yakit pada TYME.
4. Pemeriksaan Fisik

TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ mnt
R : 24 x/ mnt
SB : 36,5oC
BB : 40 kg
Head to Toe
- Kepala
Inspeksi :warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat
Palpasi :nyeri tekan tidak ada
- Mata
Inspeksi :sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis, pupil bulat
Palpasi :nyeri tekan tidak ada
- Hidung
Inspeksi :bentuk simetris, sekret tidak ada
Palpasi :nyeri tekan tidak ada
- Mulut
Inspeksi :bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab, bau mulut tidak ada
- Leher
Inspeksi :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Thorax/ dada
Inspeksi :simetris kiri dan kanan
Palpasi :stem fremitus kiri dan kanan
Perkusi :sonur kiri dan kanan
Auskultasi :ronchi +/ +, wheezing +/ +a
- Abdomen
Inspeksi :datar
Palpasi :lemas, nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
Perkusi :tidak kembung
Auskultasi :bising usus normal
- Ekstremitas
Atas :akral hangat, tidak ada oedem, tangan kanan terpasang infuse dextrose 5% 20 gtt/ mnt
Bawah :akral hangat, tidak ada odem

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium tgl. 8-8-2008


Jenis Hasil Normal
HB 5,7 g/ dL 13-17 g/ dL
Eritrosit 2,03 uL 4,20-5,40 uL
Leukosit 7400 uL 5.000-10.000
Trombosit 230.000 uL uL
GDS 67 mg/ dL 150.000-
Ureum 31 mg/ dL 450.000 uL
Creatinin 1,1 mg/ dL 110-160 mg/ dL
Asam urat 8,5 mg/ dL 10-50 mg/ dL
Protein total 7,6 mg/ dL 0,6-1,1 mg/ dL
Albumin 2,2 mg/ dL 2,4-7,0 mg/ dL
6,6-8,3 mg/ dL
3,7-5,3 mg/ dL
b. Foto thorax
Hasil : tampak TB Paru
c. Sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA 3x positif Mycobakterium Tuberkolosis

6. Terapi
Tgl. 11-08-2008
IVFD Dextrose 5% 20 gtt/ mnt
Cefixime 2 x 100 mg tab
Ranitidine 2 x 1 amp inj
Codein 3 x 20 gr tab
Rifampisin 150 mg 1 x 3 tab
INH 750 mg 1 x 3 tab
PZA 400 mg 1 x 3 tab
Etambutol 275 mg 1 x 3 tab
B6 1 x 1 tab
Alupurinol 100 mg tab 1-0-0

7. Klasifikasi Data

DS : - klien mengeluh batuk berlendir


- klien mengeluh sesak nafas
- klien mengeluh aktivitasnya perlu bantuan orang lain
- klien mengeluh mengalami penurunan nafsu makan
- klien mengeluh mengalami penurunan berat badan
- klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya
DO : - TTV
TD : 130/80 mmHg N : 80 x/ mnt
R : 24 x/ mnt SB : 36,5oC
- auskultasi paru ronchi +/ +, wheezing +/ +
- aktivitas dibantu orang lain
- BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur
- terpasang infuse di lengan kanan dextrose 5%
- BB sebelum sakit : 46 kg, BB sesudah sakit : 40 kg
- pendidikan klien tamat SD
ANALISA DATA
No Data Dampak Masalah Masalah
DS 1 : - klien mengeluh batuk Peradangan parenkim Bersihan jalan
berlendir paru nafas tidak efektif
- klien mengeluh sesak
nafas Keluarnya eksudut
DO : - TTV dalam alveoli
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ mnt Peningkatan produksi
R : 24 x/ mnt sputum
SB : 36,5oC
- auskultasi paru ronchi +/ Kemampuan batuk
+ menurun
- sputum kental
Tertahannya sekresi

Jalan nafas terganggu
DS 2 : - klien mengatakan Proses penyakit Intoleransi aktivitas
aktivitasnya dibantu
DO : - BAB dan BAK Kelemahan tubuh
dilakukan di tempat tidur
- terpasang IVFD Terpasang infuse di
dextrose 5% di lengan kanan lengan kanan

Aktivitas terbatas
DS 3 : - klien mengeluh Adanya sputum pada Ketidakseimbangan
mengalami penurunan nafsu saluran pernafasan dan nutrisi kurang dari
makan di bagian mulut kebutuhan tubuh
- klien mengeluh
mengalami penurunan berat Batuk produktif
badan
No Data Dampak Masalah Masalah
DO : - BB sebelum sakit : 46 Peningkatan frekuensi
kg, BB sesudah sakit : 40 kg pernafasan

Nafsu makan menurun
DS 4 : - klien mengatakan tidak Tingkat pendidikan Kurang
mengerti tentang penyakitnya tamat SD pengetahuan
DO : - pendidikan klien tamat
SD Kurang informasi
tentang penyakitnya

Kurang pengetahuan

Prioritas Masalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum yang kental
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh dan proses pengobatan
3. Ketidakseimbangan nutrisi b/d produksi sputum yang kental
4. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya b/d kurangnya informasi
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas Bersihan jalan 11-8-08, S : - klien
tidak efektif b/d nafas kembali 1. Kaji fungsi 1. Penurunan jm.08.00 mengatakan
produksi sputum efektif setelah pernafasan seperti fungsi nafas 1. Melakukan sesak
ditandai dengan : diberikan bunyi, kecepatan dapat pengkajian berkurang
DS : - klien mengeluh tindakan dan irama setiap menunjukkan frekuensi setelah diatur
batuk berlendir keperawatan jam 06.00, 12.00, ketidakmampuan pernafasan 24x/ pada posisi
- klien mengeluh selama 3 hari 18.00 setiap hari untuk mnt, iramanya semi fowler
sesak nafas dengan kriteria membersihkan teratur, terdengar - klien
DO : - TTV hasil: jalan nafas. ronchi dan jenis mengatakan
TD : - batuk berlendir pernafasan sputum yang
130/80mmHg berkurang atau torakal keluar banyak
N : 80 x/ mnt hilang 2. Observasi tanda- abdominal O : - TTV
R : 24 x/ mnt - sekret encer tanda vital setiap 2. Penyimpangan 11-8-08, TD : 130/80mmHg
SB : 36,5oC - tanda-tanda jam 06.00, 12.00, normal TTV jm.12.00 N : 82 x/ mnt
- auskultasi paru vital dalam 18.00 setiap hari menunjukkan 2. Mengukur TTVR : 24 x/ mnt
ronchi +/ + putus normal perubahan status SB : 36,2oC
TD : 130/80mmHg
- sputum kental - ronchi -/- pasien. N : 84 x/ mnt A : masalah
R : 24 x/ mnt belum teratasi
SB : 36,2oC P : - kaji fungsi
pernafasan
- Mengawasi klien setiap jam
minum obat 06.00, 12.00,
3. Atur posisi klien codein 1 tablet 18.00
dengan posisi 3. Posisi membantu dan cefixime 1 - observasi
semi fowler setiap ekspansi paru tablet TTV setiap 8
kali klien merasa dan menurunkan 11-8-08, jam
sesak nafa upaya jm.12.15 -
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
pernafasan. 3. Merubah posisi pertahankan
4. Ajarkan teknik tidur klien dari posisi tidur
nafas dalam dan tidur satu bantal semi fowler
batuk efektif pada 4. Memaksimalkan menjadi posisi - anjurkan
pertemuan ventilasi dan semi fowler klien untuk
pertama meningkatkan minum air
gerakan sekret ke 11-8-08, putih yang
dalam jalan nafas jm.13.15 banyak
besar sebagai 4. Mengajarkan - anjurkan
mudah teknik nafas klien untuk
5. Anjurkan pasien dikeluarkan dalam dan batuk tetap
untuk gunakan efektif pada klien menggunakan
teknik batuk 5. Melatih pasien teknik batuk
efektif setiap untuk dapat efektif setiap
ingin batuk belajar batuk
mengatasi batuk 11-8-08,
yang dialaminya. jm.13.30
6. Anjurkan klien 5. Menganjurkan
untuk pasien untuk
meningkatkan 6. Pemasukan gunakan teknik
asupan cairan cairan yang batuk efektif
sedikitnya 2.500 banyak setiap batuk
ml/ hari membantu 11-8-08,
mengencerkan jm.13.45
sekret. 6. Menganjurkan
keluarga dan
7. Kolaborasi beri klien untuk
obat sesuai memenuhi
instruksi dokter asupan cairan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Ranitidine inj 2x1 7. Beri obat dengan yang cukup bagi
amp (06.00 & teratur klien dengan
18.00) mempercepat minum air putih
Cefixime 2x1 tab proses yang banyak +
(06.00, 12.00, penyembuhan 2500 ml/ hari
18.00) 11-8-08,
Codein 3x1 tab jm.18.00
(06.00, 12.00, 7. Memberikan
18.00) obat sesuai
Rifampisin 1x3 instruksi
tab (06.00) ranitidine inj 1
INH 1x3 tab ampul/ 3 cc
(06.00) melalui IVFD
PZA 1x3 tab Menganjurkan
(06.00) klien untuk
Etambutol 1x3 tab minum obat
(06.00) tablet secara
B6 1x1 tab teratur dan tidak
(06.00) boleh berhenti
Alupurinol 1-0-0
(06.00)
2 Intoleransi aktivitas Klien dapat 11-8-08, S : - klien
b/d kelemahan tubuh beraktivitas 1. Monitor derajat 1. Untuk jm.08.00 mengeluh
dan proses penyakit dengan baik mobilitas dengan mengetahui 1. Melakukan belum bisa
ditandai dengan : dengan kriteria menggunakan tingkat observasi derajat sepenuhnya
DS : - klien hasil : skala ketergantungan ketergantungan beraktivitas
mengatakan - Klien dapat ketergantungan pada klien. masih terbatas
aktivitasnya dibantu beraktivitas mandi = 4, pada mobilisasi
DO : - BAB dan BAK secara mandiri berpakaian = 4, - klien
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
dilakukan di tempat - BAB dan BAK eliminasi = 3, mengeluh
tidur dilakukan mobilisasi = 2, merasa lelah
- terpasang infus sendiri di toilet pindah = 4, O : - klien belum
dextrose 5% di ambulasi = 4, bisa melakukan
lengan kanan naik tangga = 4. seluruh
Hasil : terjadi aktivitas
ketergantungan - BAB dan
BAK di tempat
tidur
2. Bantu pasien 2. Memenuhi 11-8-08, A : masalah
dalam pemenuhan kebutuhan jm.08.10 belum teratasi
kebutuhan sehari-hari klien 2. Membantu P : - bantu klien
berdasarkan pasien dalam dalam
tingkat eliminasi BAK pemenuhan
ketergantunganny dengan kebutuhan
a menyediakan - anjurkan
3. Melatih klien urinal dan pispot klien untuk
untuk tidak pada saat BAB beraktivitas
3. Anjurkan klien tergantung dan 11-8-08, secara mandiri
untuk beraktivitas secara bertahap jm.08.15
secara bertahap bisa mandiri 3. Menganjurkan
klien untuk bisa
melakukan
mobilisasi miring
kiri, miring
kanan dan duduk
secara mandiri
tanpa bantuan
orang lain. Hasil
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
: klien bisa
melakukan
4. Pujian mobilisasi miring
4. Beri membangkitkan kiri dan miring
reinforcement semangat pasien kanan
positif terhadap untuk bisa 11-8-08,
tingkat mandiri jm.08.15
keberhasilan klien 4. Memberikan
pujian pada klien
karena klien
sudah bisa
mobilisasi secara
mandiri

3 Ketidakseimbangan Menunjukkan 12-8-08, S : - klien


nutrisi kurang dari peningkatan 1. Catat nutrisi klien1. Berguna dalam jm.08.00 mengatakan
kebutuhan b/d nutrisi dengan pada penerimaan, mendefinisikan 1. Mencatat status sudah bisa
produksi sputum dan kriteria hasil : BB, turgor kulit, derajat masalah nutrisi klien, makan
anoreksia ditandai - Peningkatan adanya riwayat dan pilihan hasil nutrisi walaupun
dengan : BB mual muntah atau intervensi yang pasien kurang masih dalam
DS : - klien mengeluh - Bebas tanda tidak tepat dari kebutuhan, porsi
mengalami malnutrisi BB saat masukO: : - porsi
penurunan nafsu 40 kg, turgor makan
makan kulit baik, mual dihabiskan
- klien mengeluh muntah tidak - frekuensi
mengalami ada, nafsu makan makan
penurunan berat 2. Awasi masukan menurun meningkat
badan makanan dan 2. Berguna 12-8-08, - BB 40 kg
DO : - BB sebelum cairan. Awasi mengukur jm.08.058 A : masalah
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
sakit : 46 kg, BB pengeluaran keefektifan 2. Mengganti cairan teratasi
sesudah sakit : 40 kg urine, keringat nutrisi dan infuse dari NaCl sebagian
timbang BB dukungan cairan 0,9% diganti P : - awasi
setiap hari dextrose 5% 20 masukan dan
gtt/ mnt, BB : 40 pengeluaran
3. Anjurkan klien kg - timbang
makan dalam 3. Memaksimalkan BB setiap hari
porsi sedikit tapi masukan nutrisi 12-8-08, -
sering dengan sebagai jm.08.10 menganjurka
makanan TKTP kebutuhan energi3. Menganjurkan n klien untuk
klien untuk tetap
makan sedikit mempertahank
tapi sering an masukan
4. Kolaborasi ahli nutrisi
gizi komposisi 4. Memberikan
diit bantuan dalam
Pagi : bubur dan perencanaan diit
telur, dengan nutrisi 12-8-08,
Siang : nasi, telur/ yang adekuat jm.12.00
ikan, sayur, sup, 4. Mengawasi pola
buah, makan pasien,
Sore : ekstra telur, hasil klien
Malam : nasi, menghabiskan
telur/ ikan, sayur makanannya,
porsi makan
sedikit
4 Kurang pengetahuan Klien mengerti 13-8-08, S : - klien dan
tentang penyakitnya tentang 1. Kaji pengetahuan 1. Belajar jm.08.00 keluarga
b/d kurangnya penyakitnya klien tentang tergantung pada 1. Mengukur mengatakan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
informasi ditandai setelah penyakit TBC emosi dan kemampuan mengerti
dengan : diberikan yang dialaminya kesiapan fisik klien untuk tentang
DS : - klien penyuluhan belajar, hasil penyakit yang
mengatakan tidak dengan kriteria klien mau diderita
mengerti tentang hasil : diberikan O : - klien dapat
penyakitnya - Klien 2. Jelaskan pada penyuluhan menjelaskan
DO : - tingkat mengungkapka klien pentingnya 2. Perawatan kembali
pendidikan klien n pemahaman perawatan dan pengobatan di 13-8-08, pentingnya
tamat SD tentang pengobatan di rumah sakit jm.08.20 putus obat dan
penjelasan rumah sakit penting untuk 2. Memberikan akibat putus
yang diberikan mengurangi penyuluhan obat
- Klien dapat komplikasi kepada klien danA : masalah
menjelaskan 3. Jelaskan pada keluarga tentang teratasi
kembali secara klien tentang pentingnya P : - anjurkan
umum proses penyakit, 3. Memberikan perawatan di klien dan
penjelasan pengobatan dan pengetahuan rumah sakit keluarga
yang diberikan pencegahan pada klien 13-8-08, berobat secara
tentang jm.09.00 teratur dan
penyakitnya 3. Memberikan tidak boleh
penyuluhan pada putus obat
klien dan
keluarga tentang
penyakit yang
4. Jelaskan pada diderita klien
klien dan keluarga
tentang dosis
obat, frekuensi, 4. Mencegah
alasan pengobatan pasien putus
lama dan akibat obat, dan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
putus obat meningkatkan 13-8-08,
kerja sama dalam jm.09.30
pengobatan 4. Menjelaskan
pada klien dan
keluarga tentang
pentingnya
pengobatan dan
dampak berhenti
minum obat yaitu
pengobatan
dimulai dari
pertama dan
penyakit yang
diderita bisa
bertambah parah.
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl.
Senin, I 08.00- Mengkaji fungsiS : - klien
11-08- pernafasan klien mengatakan
08 Hasil : pernafasan masih batuk
cepat, frekuensi 24 berlendir
x/ mnt, irama - klien
teratur, jenis mengeluh masih
pernafasan torakal/ sesak nafas
I, II 08.15 abdominal O : - TTV
- Melakukan TD : 130/80mmHg
pengukuran TTVN: : 82 x/ mnt
TD : 130/80mmHg R : 22 x/ mnt
N : 82 x/ mnt SB : 36,2oC
R : 24 x/ mnt A : masalah belum
I SB : 36,2oC
13.15 teratasi
- Mengajarkan P : - kaji fungsi
teknik nafas dalam pernafasan setiap
dan batuk efektif jam 06.00, 12.00,
Hasil : klien dapat 18.00
melakukan dengan - observasi
baik, klien dapat TTV setiap pukul
mengeluarkan 06.00, 12.00,
sekret, warna 18.00
putih, encer jumlah - anjurkan
I 13.25 + sendok makan klien untuk
- Merubah posisi menggunakan
tidur klien dari teknik batuk
Hari/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl.
tidur terlentang efektif setiap
I 13.30 menjadi semi ingin batuk
fowler - anjurkan
- Menganjurkan klien untuk tetap
klien untuk mengkonsumsi
I 13.45 menggunakan cairan yang
teknik batuk banyak
efektif setiap kali - pertahankan
ingin batuk posisi semi
- Menganjurkan fowler
keluarga dan klien
untuk memenuhi
I, II, 18.00 asupan cairan yang
III cukup bagi klien
dengan minum air
yang banyak
- Memberikan obat
sesuai instruksi
Ranitidine 1 ampul
dan menganjurkan
18.00 klien untuk minum
I, II obat tablet secara
teratur dan tidak
boleh putus
- Mengkaji TTV
dan fungsi
pernafasan
Hasil :
TD : 130/80mmHg
Hari/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl.
N : 82 x/ mnt
R : 22 x/ mnt
SB : 36,2oC
Fungsi pernafasan
baik, irama teratur,
frekuensi 22 x/
mnt

Selasa, II 08.00- Melakukan Diagnosa I


12-8-08 observasi derajatS : - klien
ketergantungan mengatakan
pada klien masih batuk
Hasil : berlendir
Mandi = 2, - klien
berpakaian = 2, mengatakan sesak
eliminasi = 3, nafas berkurang
mobilisasi = 2, O : - sputum putih
pindah = 3, kental
III 08.00 ambulasi = 2, naik - R : 22 x/ mnt
tangga = 3 A : masalah
- Mencatat status teratasi sebagian
nutrisi klien P : - pertahankan
Hasil : nutrisi posisi semi
kurang dari fowler
kebutuhan, BB - kaji frekuensi
saat masuk RS : 40 pernafasan, jenis
kg, turgor kulit dan irama setiap
I 08.00 baik, mual muntah jam 06.00, 12.00,
tidak ada, nafsu 18.00
Hari/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl.
makan menurun
- Melakukan Diagnosa II
pengkajian S : - klien
frekuensi mengatakan
III 08.05 pernafasan 22x/ aktivitasnya
mnt, irama teratur, masih dibantu
jenis pernafasanO : - BAK
torakal abdominal dilakukan di
- Mengganti cairan tempat tidur
infuse dari NaCl A : masalah belum
II, 08.10 0,9% diganti teratasi
III dextrose 5% 20 P : - bantu klien
gtt/ mnt, dalam
menimbang BB pemenuhan
hasil BB : 40 kg kebutuhan sehari
- Membantu pasien - anjurkan
08.15 untuk eliminasi untuk beraktivitas
II BAK dan secara mandiri
mobilisasi dengan bertahap
- Menganjurkan
klien untuk makan Diagnosa III
sedikit tapi sering
S : - klien
- Menganjurkan mengatakan
12.00 klien untuk bisa sudah bisa makan
I, III melakukan walaupun dalam
mobilisasi sendiri porsi yang sedikit
tanpa bantuan O : - porsi makan
orang lain dihabiskan
Hasil : klien mau - frekuensi
Hari/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl.
melakukan makan meningkat
aktivitas A : masalah
- Mengukur TTV teratasi sebagian
TD : 130/80mmHg P : - awasi
N : 82 x/ mnt pemasukan dan
13.15
R : 22 x/ mnt pengeluaran
I SB : 36,5oC - timbang BB
- Mengawasi pola tiap hari
makan pasien - anjurkan
Hasil : klien klien untuk tetap
18.00 menghabiskan makan dalam
I, II makanannya porsi porsi sedikit tapi
makan sedikit sering
- Menganjurkan
klien untuk tetap
menggunakan
teknik batuk
efektif setiap ingin
batuk
- Memberikan
suntikan ranitidine
inj 1 ampul via
IVFD,
menganjurkan
klien untuk minum
obat tablet secara
teratur
Rabu, I, II, 08.00- Melakukan Diagnosa I
13-8-08 III, pengkajian S : - klien
Hari/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl.
IV frekuensi mengeluh batuk
pernafasan 24 x/ berlendir
mnt, irama teratur,
O : - sputum kental
jenis pernafasan - TTV
torakal abdominalTD : 130/80mmHg
- Observasi derajatN : 80 x/ mnt
ketergantungan, R : 22 x/ mnt
mandi = 2, SB : 36,5oC
berpakaian = 2, A : masalah belum
eliminasi = 2, teratasi
mobilisasi = 0, P : - pertahankan
pindah = 3, posisi semi
ambulasi = 2, naik fowler
tangga = 3 - anjurkan
- Mengukur klien untuk
kemampuan klien meningkatkan
08.20 untuk belajar asupan cairan
III Hasil : klien mau - anjurkan
diberikan untuk tetap
penyuluhan gunakan teknik
- Memberikan batuk efektif
penyuluhan kepada
klien tentang Diagnosa II
pentingnya S : - klien
08.30 perawatan di mengatakan
rumah sakit, proses belum bisa
09.00 penyakit, alasan beraktivitas
pengobatan lama sepenuhnya
dan akibat putus masih terbatas
Hari/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl.
10.00 obat pada mobilisasi
- Mengatur posisiO : - BAB dan
pasien semi fowler BAK di tempat
- Mengganti cairan tidur
10.10 dari dextrose 5% - berpakaian
dengan dextrose dibantu oleh
5% keluarga
- Menganjurkan A : masalah belum
klien untuk teratasi
12.00 menggunakan P : - anjurkan
teknik batuk klien beraktivitas
efektif setiap ingin mandiri secara
batuk bertahap
- Menganjurkan
klien untuk terus Diagnosa III
meningkatkan S : - klien
aktivitas secara mengatakan
mandiri sudah bisa dalam
- Mengobservasi porsi sedikit
13.00 TTV - klien
TD : 130/80mmHg mengatakan
N : 80 x/ mnt sering makan
18.00
R : 22 x/ mnt O : - porsi makan
SB : 36,5oC sedikit, makanan
- Mengawasi pola dihabiskan
makan klien, klien - BB : 40 kg
makan dengan A : masalah
porsi sedikit teratasi sebagian
makanan P : - anjurkan
Hari/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl.
dihabiskan klien tetap
- Menimbang BB mempertahankan
pasien asupan nutrisi
Hasil : BB = 40 kg yang
- Memberikan - timbang BB
suntikan via IVFD setiap hari
ranitidine 1 ampul
- Menganjurkan Diagnosa IV
untuk minum obat
S : - klien
secara teratur mengungkapkan
jangan sampai mengerti tentang
putus obat dan cara pencegahan
akibat putus obat penularan
- Menjelaskan penyakit dan
bahwa tugas di akibat putus obat
ruangan telah O : - klien dapat
selesai menjelaskan
kembali cara
pencegahan dan
akibat putus obat
- klien dapat
minum obat
sendiri
A : masalah
teratasi
P : -

You might also like