Professional Documents
Culture Documents
M
DENGAN TUBERKOLOSIS PARU DI D3
RSUD CIBABAT CIMAHI BANDUNG
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD (tamat)
Pekerjaan : Wirasuasta
Status : Kawin
Suku/ bangsa : Sunda/ Indonesia
Tgl. MRS : 04 - 04- 2017
Tgl. Pengkajian : 05 - 04-2017
Diagnosa medis : TB Paru
No. Med. Reg : 19 14 66
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Batuk berlendir.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Batuk dialami sejak + 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk disertai sesak nafas,
keringat dingin pada malam hari dan kelemahan tubuh. Saat dikaji klien mengeluh batuk
berlendir, lendir kental dan berwarna putih, disertai sesak nafas dan aktivitas dibantu orang lain.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit dan baru pertama kali dirawat di rumah sakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini di dalam keluarga. Klien memiliki satu orang
istri dan satu orang anak, tinggal di dalam satu rumah, jenis rumah permanen memiliki kamar
tidur 2, dapur 1 dan ruang tamu 1, ventilasi cukup, pencahayaan cukup.
Genogram
Keterangan :
A : Pihak ayah
B : Pihak Ibu
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
+ : Sudah meninggal
3. Pengkajian Kasus Kelolaan
Ket : 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tidak mampu. Klien mengalami sesak nafas, frekuensi pernafasan 24x/ mnt. Jenis pernafasan
torakul abdominal.
e. Kognitif Perseptual
Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, kesadaran compos mentis, merespon
terhadap rangsangan nyeri, pendengaran baik, penglihatan baik, pembicaraan terarah dapat
berinteraksi dengan orang lain.
f. Pola Istirahat dan Tidur
ebelum sakit :klien beristirahat dengan baik, tidur siang 15.00-7.00 wita, tidur malam 20.00-06.00 wita, tidak
pernah menggunakan obat tidur
aat dikaji :klien tidur siang pukul 13.00-16.00 wita, tidur malam 20.00-05.00 wita, klien sering terbangun
sekali-kali jika batuk.
g. Konsep Diri
dentitas :klien berjenis kelamin laki-laki dan senang dengan identitasnya sebagai laki-laki.
Harga diri :klien merasa bahwa ia berharga bagi anggota keluarga yang lain dan ingin segera cepat sembuh.
deal diri :klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai petani karena sakit.
Gambaran diri :klien merasa ia adalah seorang anggota masyarakat yang baik dan kepala keluarga yang baik.
eran :klien bekerja sebagai petani yang rajin dan sebagai kepala keluarga yang baik bagi anggota
keluarganya.
h. Pola Koping Intoleransi Stres
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dan tim medis tentang kondisi
penyakitnya, tingkat kecemasan ringan dengan tanda-tanda klien menyerahkan kesembuhannya
pada Tuhan Yang Maha Esa dan tim medis, N : 80x/ mnt, R : 22x/ mnt, ekspresi wajah tampak
tenang karena klien percaya ia bisa disembuhkan. Dalam mengatasi masalah klien sering
meminta bantuan orang lain.
i. Pola Peran Hubungan
Hubungan klien dengan anggota keluarga berjalan dengan baik. Klien bekerja sebagai seorang
petani, sudah menikah. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain baik.
j. Pola Seksual Reproduksi
Klien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak, istri masih hidup. Klien tidak lagi melakukan
hubungan seksual karena keadaan yang sedang sakit.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Kristen Protestan, klien percaya dan yakit pada TYME.
4. Pemeriksaan Fisik
TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ mnt
R : 24 x/ mnt
SB : 36,5oC
BB : 40 kg
Head to Toe
- Kepala
Inspeksi :warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat
Palpasi :nyeri tekan tidak ada
- Mata
Inspeksi :sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis, pupil bulat
Palpasi :nyeri tekan tidak ada
- Hidung
Inspeksi :bentuk simetris, sekret tidak ada
Palpasi :nyeri tekan tidak ada
- Mulut
Inspeksi :bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab, bau mulut tidak ada
- Leher
Inspeksi :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Thorax/ dada
Inspeksi :simetris kiri dan kanan
Palpasi :stem fremitus kiri dan kanan
Perkusi :sonur kiri dan kanan
Auskultasi :ronchi +/ +, wheezing +/ +a
- Abdomen
Inspeksi :datar
Palpasi :lemas, nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
Perkusi :tidak kembung
Auskultasi :bising usus normal
- Ekstremitas
Atas :akral hangat, tidak ada oedem, tangan kanan terpasang infuse dextrose 5% 20 gtt/ mnt
Bawah :akral hangat, tidak ada odem
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Terapi
Tgl. 11-08-2008
IVFD Dextrose 5% 20 gtt/ mnt
Cefixime 2 x 100 mg tab
Ranitidine 2 x 1 amp inj
Codein 3 x 20 gr tab
Rifampisin 150 mg 1 x 3 tab
INH 750 mg 1 x 3 tab
PZA 400 mg 1 x 3 tab
Etambutol 275 mg 1 x 3 tab
B6 1 x 1 tab
Alupurinol 100 mg tab 1-0-0
7. Klasifikasi Data
Prioritas Masalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum yang kental
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh dan proses pengobatan
3. Ketidakseimbangan nutrisi b/d produksi sputum yang kental
4. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya b/d kurangnya informasi
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas Bersihan jalan 11-8-08, S : - klien
tidak efektif b/d nafas kembali 1. Kaji fungsi 1. Penurunan jm.08.00 mengatakan
produksi sputum efektif setelah pernafasan seperti fungsi nafas 1. Melakukan sesak
ditandai dengan : diberikan bunyi, kecepatan dapat pengkajian berkurang
DS : - klien mengeluh tindakan dan irama setiap menunjukkan frekuensi setelah diatur
batuk berlendir keperawatan jam 06.00, 12.00, ketidakmampuan pernafasan 24x/ pada posisi
- klien mengeluh selama 3 hari 18.00 setiap hari untuk mnt, iramanya semi fowler
sesak nafas dengan kriteria membersihkan teratur, terdengar - klien
DO : - TTV hasil: jalan nafas. ronchi dan jenis mengatakan
TD : - batuk berlendir pernafasan sputum yang
130/80mmHg berkurang atau torakal keluar banyak
N : 80 x/ mnt hilang 2. Observasi tanda- abdominal O : - TTV
R : 24 x/ mnt - sekret encer tanda vital setiap 2. Penyimpangan 11-8-08, TD : 130/80mmHg
SB : 36,5oC - tanda-tanda jam 06.00, 12.00, normal TTV jm.12.00 N : 82 x/ mnt
- auskultasi paru vital dalam 18.00 setiap hari menunjukkan 2. Mengukur TTVR : 24 x/ mnt
ronchi +/ + putus normal perubahan status SB : 36,2oC
TD : 130/80mmHg
- sputum kental - ronchi -/- pasien. N : 84 x/ mnt A : masalah
R : 24 x/ mnt belum teratasi
SB : 36,2oC P : - kaji fungsi
pernafasan
- Mengawasi klien setiap jam
minum obat 06.00, 12.00,
3. Atur posisi klien codein 1 tablet 18.00
dengan posisi 3. Posisi membantu dan cefixime 1 - observasi
semi fowler setiap ekspansi paru tablet TTV setiap 8
kali klien merasa dan menurunkan 11-8-08, jam
sesak nafa upaya jm.12.15 -
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
pernafasan. 3. Merubah posisi pertahankan
4. Ajarkan teknik tidur klien dari posisi tidur
nafas dalam dan tidur satu bantal semi fowler
batuk efektif pada 4. Memaksimalkan menjadi posisi - anjurkan
pertemuan ventilasi dan semi fowler klien untuk
pertama meningkatkan minum air
gerakan sekret ke 11-8-08, putih yang
dalam jalan nafas jm.13.15 banyak
besar sebagai 4. Mengajarkan - anjurkan
mudah teknik nafas klien untuk
5. Anjurkan pasien dikeluarkan dalam dan batuk tetap
untuk gunakan efektif pada klien menggunakan
teknik batuk 5. Melatih pasien teknik batuk
efektif setiap untuk dapat efektif setiap
ingin batuk belajar batuk
mengatasi batuk 11-8-08,
yang dialaminya. jm.13.30
6. Anjurkan klien 5. Menganjurkan
untuk pasien untuk
meningkatkan 6. Pemasukan gunakan teknik
asupan cairan cairan yang batuk efektif
sedikitnya 2.500 banyak setiap batuk
ml/ hari membantu 11-8-08,
mengencerkan jm.13.45
sekret. 6. Menganjurkan
keluarga dan
7. Kolaborasi beri klien untuk
obat sesuai memenuhi
instruksi dokter asupan cairan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Ranitidine inj 2x1 7. Beri obat dengan yang cukup bagi
amp (06.00 & teratur klien dengan
18.00) mempercepat minum air putih
Cefixime 2x1 tab proses yang banyak +
(06.00, 12.00, penyembuhan 2500 ml/ hari
18.00) 11-8-08,
Codein 3x1 tab jm.18.00
(06.00, 12.00, 7. Memberikan
18.00) obat sesuai
Rifampisin 1x3 instruksi
tab (06.00) ranitidine inj 1
INH 1x3 tab ampul/ 3 cc
(06.00) melalui IVFD
PZA 1x3 tab Menganjurkan
(06.00) klien untuk
Etambutol 1x3 tab minum obat
(06.00) tablet secara
B6 1x1 tab teratur dan tidak
(06.00) boleh berhenti
Alupurinol 1-0-0
(06.00)
2 Intoleransi aktivitas Klien dapat 11-8-08, S : - klien
b/d kelemahan tubuh beraktivitas 1. Monitor derajat 1. Untuk jm.08.00 mengeluh
dan proses penyakit dengan baik mobilitas dengan mengetahui 1. Melakukan belum bisa
ditandai dengan : dengan kriteria menggunakan tingkat observasi derajat sepenuhnya
DS : - klien hasil : skala ketergantungan ketergantungan beraktivitas
mengatakan - Klien dapat ketergantungan pada klien. masih terbatas
aktivitasnya dibantu beraktivitas mandi = 4, pada mobilisasi
DO : - BAB dan BAK secara mandiri berpakaian = 4, - klien
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
dilakukan di tempat - BAB dan BAK eliminasi = 3, mengeluh
tidur dilakukan mobilisasi = 2, merasa lelah
- terpasang infus sendiri di toilet pindah = 4, O : - klien belum
dextrose 5% di ambulasi = 4, bisa melakukan
lengan kanan naik tangga = 4. seluruh
Hasil : terjadi aktivitas
ketergantungan - BAB dan
BAK di tempat
tidur
2. Bantu pasien 2. Memenuhi 11-8-08, A : masalah
dalam pemenuhan kebutuhan jm.08.10 belum teratasi
kebutuhan sehari-hari klien 2. Membantu P : - bantu klien
berdasarkan pasien dalam dalam
tingkat eliminasi BAK pemenuhan
ketergantunganny dengan kebutuhan
a menyediakan - anjurkan
3. Melatih klien urinal dan pispot klien untuk
untuk tidak pada saat BAB beraktivitas
3. Anjurkan klien tergantung dan 11-8-08, secara mandiri
untuk beraktivitas secara bertahap jm.08.15
secara bertahap bisa mandiri 3. Menganjurkan
klien untuk bisa
melakukan
mobilisasi miring
kiri, miring
kanan dan duduk
secara mandiri
tanpa bantuan
orang lain. Hasil
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan
: klien bisa
melakukan
4. Pujian mobilisasi miring
4. Beri membangkitkan kiri dan miring
reinforcement semangat pasien kanan
positif terhadap untuk bisa 11-8-08,
tingkat mandiri jm.08.15
keberhasilan klien 4. Memberikan
pujian pada klien
karena klien
sudah bisa
mobilisasi secara
mandiri
Hari/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl.
Senin, I 08.00- Mengkaji fungsiS : - klien
11-08- pernafasan klien mengatakan
08 Hasil : pernafasan masih batuk
cepat, frekuensi 24 berlendir
x/ mnt, irama - klien
teratur, jenis mengeluh masih
pernafasan torakal/ sesak nafas
I, II 08.15 abdominal O : - TTV
- Melakukan TD : 130/80mmHg
pengukuran TTVN: : 82 x/ mnt
TD : 130/80mmHg R : 22 x/ mnt
N : 82 x/ mnt SB : 36,2oC
R : 24 x/ mnt A : masalah belum
I SB : 36,2oC
13.15 teratasi
- Mengajarkan P : - kaji fungsi
teknik nafas dalam pernafasan setiap
dan batuk efektif jam 06.00, 12.00,
Hasil : klien dapat 18.00
melakukan dengan - observasi
baik, klien dapat TTV setiap pukul
mengeluarkan 06.00, 12.00,
sekret, warna 18.00
putih, encer jumlah - anjurkan
I 13.25 + sendok makan klien untuk
- Merubah posisi menggunakan
tidur klien dari teknik batuk
Hari/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl.
tidur terlentang efektif setiap
I 13.30 menjadi semi ingin batuk
fowler - anjurkan
- Menganjurkan klien untuk tetap
klien untuk mengkonsumsi
I 13.45 menggunakan cairan yang
teknik batuk banyak
efektif setiap kali - pertahankan
ingin batuk posisi semi
- Menganjurkan fowler
keluarga dan klien
untuk memenuhi
I, II, 18.00 asupan cairan yang
III cukup bagi klien
dengan minum air
yang banyak
- Memberikan obat
sesuai instruksi
Ranitidine 1 ampul
dan menganjurkan
18.00 klien untuk minum
I, II obat tablet secara
teratur dan tidak
boleh putus
- Mengkaji TTV
dan fungsi
pernafasan
Hasil :
TD : 130/80mmHg
Hari/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tgl.
N : 82 x/ mnt
R : 22 x/ mnt
SB : 36,2oC
Fungsi pernafasan
baik, irama teratur,
frekuensi 22 x/
mnt