ORDIN nr.

446 din 18 aprilie 2017 privind aprobarea Standardelor,

Procedurii i metodologiei de evaluare i acreditare a spitalelor
Forma sintetic la data 02-May-2017. Acest act a fost creat utilizand tehnologia SintAct-Acte Sintetice. SintAct i tehnologia Acte Sintetice
sunt mrci inregistrate ale Wolters Kluwer.
Vznd Referatul de aprobare al Direciei generale de asisten medical i sntate public nr.
F.B. 3.535/2017, Adresa Autoritii Naionale de Management al Calitii n Sntate nr. 506 din
02.03.2017, nregistrat la Ministerul Sntii cu nr. F.B. 1.820 din 03.03.2017,
innd cont de Hotrrea Colegiului director al Autoritii Naionale de Management al Calitii n
Sntate nr. 2 din 5 aprilie 2017 privind adoptarea ediiei a doua a standardelor, procedurilor i
metodologiei de acreditare a spitalelor,
n temeiul art. 5 lit. c) din Hotrrea Guvernului nr. 629/2015 privind componena, atribuiile,
modul de organizare i funcionare ale Autoritii Naionale de Management al Calitii n
Sntate, al art. 174 alin. (1) i art. 249 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sntii, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, i al art. 7 alin. (4) din
Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu
modificrile i completrile ulterioare,
ministrul sntii emite urmtorul ordin:
Art. 1
Se aprob Standardele de acreditare a spitalelor, prevzute n anexa nr. 1.
Art. 2
Se aprob Procedura i metodologia de evaluare i acreditare a spitalelor, prevzute n anexa
nr. 2.
Art. 3
(1)La data intrrii n vigoare a prezentului ordin, Ordinul ministrului sntii nr. 871/2016 pentru
aprobarea Procedurilor, standardelor i metodologiei de evaluare i acreditare a spitalelor,
publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 587 din 2 august 2016, se abrog.
(2)Pentru spitalele aflate n curs de acreditare, emiterea rapoartelor i a certificatelor de
acreditare se face n conformitate cu legislaia n vigoare la data iniierii procesului de
acreditare.
(3)Pentru spitalele acreditate la data intrrii n vigoare a prezentului ordin, monitorizarea,
reevaluarea i reacreditarea se desfoar n conformitate cu prevederile legale n vigoare la
data evalurii.
Art. 4
Anexele nr. 1 i 2 fac parte integrant din prezentul ordin.
Art. 5
Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
-****-
Ministrul sntii,
Florian-Dorel Bodog
ANEXA nr. 1: Standarde de acreditare a spitalelor
01 R MANAGEMENTUL STRATEGIC I ORGANIZAIONAL
01.01 S Strategia i managementul strategic al organizaiei sunt
concordante cu nevoia de ngrijiri de sntate i cu dinamica
pieei de servicii de sntate.
01.01.01 Cr Planul strategic se bazeaz pe analiza nevoilor de ngrijire a
populaiei i a pieei de servicii.
01.01.01.01 C Organizaia a realizat/utilizat o analiz privind nevoile de ngrijire a
populaiei creia i se adreseaz i a pieei de servicii de sntate
din teritoriul deservit.
01.01.01.02 C Rezultatele analizei privind nevoile de ngrijiri medicale ale
populaiei i piaa de servicii sunt utilizate n stabilirea obiectivelor
strategice ale spitalului.
01.01.02 Cr Planul strategic elaborat de ctre spital este asumat la toate
1
 nivelurile de decizie.
01.01.02.01 C Planul strategic este fundamentat n conformitate cu resursele
disponibile i poteniale identificate.
01.01.02.02 C Planul strategic vizeaz mbuntirea calitii serviciilor i a
siguranei pacienilor.
01.01.02.03 C Obiectivele planului strategic sunt cunoscute i asumate la nivelul
structurilor implicate n realizarea acestora.
01.01.03 Cr Planul strategic se implementeaz cu participarea tuturor
sectoarelor de activitate.
01.01.03.01 C La nivelul spitalului funcioneaz o echip activ responsabil cu
evalurile periodice ale nivelului de implementare a obiectivelor
strategice.
01.01.03.02 C efii tuturor sectoarelor de activitate analizeaz periodic nivelul de
realizare a obiectivelor strategice.
01.01.03.03 C Planificarea anual a activitilor are n vedere obiectivele
strategice stabilite.
01.01.04 Cr Strategia institutelor clinice i a spitalelor clinice include i
dezvoltarea sectorului de cercetare tiinific.
01.01.04.01 C Cercetarea tiinific vizeaz obiectivele de dezvoltare a spitalului.
01.01.04.02 C Inovaia adus prin cercetare mbuntete calitatea i
performana actului medical.
01.01.04.03 C Institutul medical coordoneaz activitatea de inovare/cercetare a
spitalelor cu activitate n domeniu.
01.02 S Structura organizatoric i managementul organizaional asigur
derularea optim a tuturor proceselor de acordare a asistenei i
ngrijirilor medicale.
01.02.01 Cr Spitalul funcioneaz cu toate avizele i autorizaiile prevzute de
actele normative n vigoare.
01.02.01.01 C Spitalul a luat toate msurile pentru obinerea i actualizarea
autorizaiilor i avizelor specifice, dup caz.
01.02.01.02 C Spitalul a luat toate msurile pentru meninerea condiiilor pe baza
crora s-au obinut autorizaiile i avizele specifice.
01.02.02 Cr Structura organizatoric este fundamentat, documentat,
analizat i, dup caz, actualizat periodic.
01.02.02.01 C Fundamentarea structurii organizatorice are n vedere cererea de
servicii medicale i dinamica resurselor disponibile.
01.02.02.02 C Conducerea evalueaz periodic structura organizaiei n raport cu
cererea de servicii de sntate.
01.02.02.03 C Conducerea analizeaz periodic modul de desfurare a proceselor
de la nivelul organizaiei i actualizeaz n consecin structura
organizatoric.
01.02.03 Cr Structurile funcionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete,
consilii) sunt operaionale, asigurnd integrarea proceselor i
consolidarea controlului managerial.
01.02.03.01 C Structurile funcionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete,
consilii) sunt constituite i active.

2
01.02.03.02 C Activitatea structurilor funcionale (comisii, comitete i consilii) de la
nivelul spitalului asigur fundamentarea procesului decizional.
01.03 S Managementul resurselor umane asigur nevoile de personal
conform misiunii asumate de ctre spital.
01.03.01 Cr Politica de resurse umane este documentat i adaptat nevoilor
privind organizarea i funcionarea unitii.
01.03.01.01 C Conducerea spitalului stabilete necesarul de personal n raport cu
volumul de activitate, din perspectiva optimizrii procesului de
furnizare a serviciilor i raportat la normativul de personal.
01.03.01.02 C Conducerea spitalului analizeaz anual structura posturilor i
dispune msuri pentru adaptarea acesteia la nevoile identificate.
01.03.01.03 C Conducerea spitalului asigur elaborarea i implementarea unui
plan anual de selecie, recrutare i dezvoltare profesional a
personalului.
01.03.01.04 C Formarea profesional continu este realizat n baza unui plan de
formare, adecvat specificului i nevoilor unitii, incluznd sursele
de finanare.
01.03.02 Cr Nevoia de personal este stabilit conform capacitii tehnice,
hoteliere, adresabilitii, morbiditii tratate, normativului de
personal i auditului timpului de munc, dup caz.
01.03.02.01 C Nevoia de personal medical i auxiliar n seciile/compartimentele
cu paturi este stabilit n funcie de gradul de dependen al
categoriilor de pacieni ngrijii.
01.03.02.02 C Nevoia de personal este estimat pentru a asigura utilizarea la
capacitate optim a resurselor tehnice existente.
01.03.02.03 C Personalul care desfoar activitate n unitate este calificat i
autorizat, conform legii.
01.03.03 Cr Politica de personal motiveaz angajaii i determin mbuntirea
calitii.
01.03.03.01 C Armonizarea relaiilor dintre diferitele niveluri ale managementului
spitalului i angajai se realizeaz prin implicarea angajailor n
luarea deciziilor cu impact asupra realizrii atribuiilor, respectnd
mecanismele de dialog social.
01.03.03.02 C Nivelul de satisfacie al angajailor este evaluat periodic.
01.03.03.03 C Spitalul asigur respectarea cerinelor privind calitatea vieii
profesionale.
01.04 S Managementul financiar i administrativ rspunde obiectivelor
strategice i operaionale ale spitalului.
01.04.01 Cr Spitalul are o strategie financiar privind dezvoltarea.
01.04.01.01 C Investiiile sunt stabilite n conformitate cu obiectivele strategice
privind dezvoltarea spitalului, avnd n vedere satisfacerea nevoilor
comunitii deservite sau atragerea de noi consumatori.
01.04.01.02 C Spitalul asigur realizarea planului anual de investiii conform
bugetului aprobat.
01.04.02 Cr Bugetul de venituri i cheltuieli al spitalului susine realizarea
planului anual de servicii.

3
01.04.02.01 C Bugetul de venituri i cheltuieli al spitalului este ntocmit cu
fundamentarea cheltuielilor.
01.04.02.02 C Spitalul analizeaz periodic veniturile realizate, n raport cu
cheltuielile efectuate.
01.04.03 Cr Bugetul este actualizat periodic din perspectiva eficientizrii
procesului de furnizare a serviciilor.
01.04.03.01 C Spitalul are implementat o metodologie de monitorizare a
costurilor serviciilor.
01.04.03.02 C Spitalul analizeaz periodic procesul de furnizare a serviciilor, cu
participarea tuturor nivelurilor de management.
01.04.04 Cr Aprovizionarea sectoarelor de activitate asigur continuitatea n
furnizarea serviciilor.
01.04.04.01 C Spitalul asigur evidena i monitorizarea produselor i serviciilor
critice.
01.04.04.02 C Spitalul realizeaz analiza periodic a stocurilor.
01.04.04.03 C Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelat cu consumul.
01.04.04.04 C Spitalul asigur aprovizionarea cu produse i servicii pentru cazuri
excepionale.
01.05 S Sistemul informaional rspunde necesitilor de informaii i
stabilete utilizarea lor eficient n spital.
01.05.01 Cr Sistemul informaional asigur datele necesare documentrii
activitilor spitalului.
01.05.01.01 C Sistemul informaional integreaz nevoia de informaii i solicitrile
externe (formale sau informale) din toate sectoarele de activitate.
01.05.01.02 C Administrarea sistemului informatic asigur adaptarea acestuia la
cerinele activitii spitalului.
01.05.02 Cr Circuitele i fluxurile informaionale susin desfurarea activitilor
i a procesului decizional.
01.05.02.01 C Circuitele i fluxurile informaionale asigur transmiterea datelor n
formatul necesar i n timp util.
01.05.02.02 C Circuitele i fluxurile informaionale conin sisteme de alertare care
previn apariia erorilor decizionale.
01.05.03 Cr Procesele informaionale fundamenteaz eficient deciziile la nivelul
spitalului.
01.05.03.01 C Suportul de informaii caracteristic fiecrei activiti desfurate n
spital (suport hrtie, magnetic, electronic) i fluxul de utilizare a
acestuia sunt definite i respectate.
01.05.03.02 C Operaionalitatea procedurilor informaionale utilizate permite
eficientizarea activitii n spital.
01.05.04 Cr Sistemul informatic i toate mijloacele de pstrare a datelor
(mijloace de tratare a informaiilor) asigur confidenialitatea,
integritatea i securitatea datelor.
01.05.04.01 C Spitalul respect legislaia n vigoare cu privire la securitatea
datelor.
01.05.04.02 C Accesul la informaii, prelucrarea i protecia acestora sunt
reglementate pentru fiecare categorie profesional.
4
01.05.04.03 C Spitalul asigur sisteme de back-up al informaiei.
01.05.04.04 C Spitalul asigur monitorizarea i controlul utilizrii sistemelor
informaionale.
01.05.04.05 C Pstrarea i arhivarea documentelor, informaiilor i nregistrrilor
asigur confidenialitatea, integritatea i securitatea datelor.
01.05.04.06 C Distrugerea documentelor/nregistrrilor se realizeaz cu pstrarea
confidenialitii i securitii datelor.
01.05.05 Cr Sistemul informaional asigur documentarea i susine procesul
educaional al angajailor din spital.
01.05.05.01 C Sistemul informaional asigur documentarea i informarea
angajailor din spital.
01.05.05.02 C Sistemul informaional susine procesul de instruire i dezvoltare
profesional a angajailor din spital.
01.06 S Sistemul de comunicare existent la nivelul spitalului rspunde
nevoilor organizaiei i ale beneficiarilor.
01.06.01 Cr Comunicarea extern rspunde nevoilor beneficiarilor i ale
spitalului.
01.06.01.01 C Spitalul pune la dispoziia publicului canale de comunicare variate.
01.06.01.02 C Pagina de internet a spitalului asigur comunicarea eficient.
01.06.01.03 C Spitalul asigur condiiile necesare orientrii cu uurin.
01.06.01.04 C Spitalul asigur condiiile necesare identificrii personalului.
01.06.01.05 C Comunicarea cu mass-media asigur informarea publicului i
promovarea spitalului.
01.06.01.06 C Spitalul ofer informaii privind activitatea medical prestat.
01.06.01.07 C Comunicarea extern se realizeaz avnd n vedere continuitatea
procesului de ngrijire.
01.06.01.08 C Spitalul are organizat comunicarea cu alte uniti sanitare i alte
structuri administrative.
01.06.02 Cr Comunicare intern rspunde nevoilor pacienilor i ale spitalului.
01.06.02.01 C Spitalul are implementate modele de comunicare profesional ntre
membrii echipelor medicale.
01.06.02.02 C Spitalul are stabilite i utilizeaz protocoale de comunicare
specific ntre profesioniti.
01.06.02.03 C Regulile interne sunt comunicate personalului i pacienilor.
01.06.03 Cr Comunicarea cu pacientul urmrete implicarea acestuia n
procesul de ngrijire.
01.06.03.01 C Comunicarea personalului cu pacientul/aparintorii urmrete
educarea acestora n vederea implicrii n luarea i respectarea
deciziilor terapeutice.
01.06.03.02 C Spitalul analizeaz anual eficiena i eficacitatea comunicrii.
01.07 S Sistemul de management al calitii serviciilor este operaional i
asigur desfurarea tuturor proceselor legate de monitorizarea i
mbuntirea calitii.
01.07.01 Cr Sistemul de management al calitii vizeaz optimizarea continu a
proceselor de la nivelul organizaiei.

5
01.07.01.02 C Managementul spitalului asigur organizarea sistemului de
management al calitii serviciilor.
01.07.01.03 C Structura de management al calitii serviciilor coordoneaz
procesul de asigurare i mbuntire a calitii serviciilor de
sntate i siguranei pacientului n colaborare cu efii tuturor
sectoarelor de activitate.
01.07.01.04 C Spitalul se preocup de certificarea de calitate a activitilor
desfurate.
01.07.02 Cr Structura de management al calitii (SMC) mpreun cu
conducerea spitalului asigur dezvoltarea culturii calitii n spital.
01.07.02.01 C Spitalul are stabilite i urmrete respectarea principiilor i valorilor
calitii, conform misiunii asumate.
01.07.02.02 C Spitalul se preocup de implementarea i dezvoltarea culturii
calitii n spital.
01.07.03 Cr Spitalul elaboreaz i implementeaz un plan de aciuni privind
asigurarea i mbuntirea calitii serviciilor i siguranei
pacienilor la nivelul ntregului spital.
01.07.03.01 C Planificarea anual a activitilor SMC asigur conformarea la
cerinele standardelor de acreditare.
01.07.03.02 C Planul de aciuni pentru implementarea managementului calitii
serviciilor i siguranei pacienilor este asumat de ctre conducerea
unitii.
01.07.03.03 C SMC monitorizeaz implementarea planului de aciuni pentru
asigurarea i mbuntirea calitii serviciilor i siguranei
pacienilor.
01.07.03.04 C Pe baza recomandrilor SMC spitalul ia msuri de mbuntire a
calitii serviciilor de sntate i siguranei pacientului.
01.07.04 Cr Spitalul urmrete creterea nivelului de satisfacie a pacienilor.
01.07.04.01 C Spitalul elaboreaz i actualizeaz periodic chestionare de
satisfacie a pacienilor.
01.07.04.02 C SMC analizeaz sistematic informaiile rezultate din prelucrarea
chestionarelor i emite recomandri.
01.07.04.03 C Spitalul utilizeaz analiza periodic a reclamaiilor primite pentru a
mbunti serviciile medicale furnizate.
01.07.05 Cr Programul de mbuntire a calitii prevede eficientizarea
activitii spitalului.
01.07.05.01 C Este stabilit o modalitate de evaluare a eficienei proceselor de
mbuntire a calitii derulate n spital.
01.07.05.02 C Rezultatele evalurilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea
activitilor.
01.08 S Managementul riscurilor neclinice previne apariia prejudiciilor i
fundamenteaz procesul decizional.
01.08.01 Cr Toate nivelurile de management au implementat o modalitate de
management al riscurilor specifice activitilor proprii.
01.08.01.01 C Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza
i tratarea riscurilor.

6
01.08.01.02 C Spitalul are un registru al riscurilor i monitorizeaz eficacitatea
msurilor de prevenie.
01.08.01.03 C Managementul spitalului efectueaz analizele de risc pe tipuri,
probabilitate de materializare i impact i adopt msuri dedicate.
01.08.02 Cr Managementul riscurilor neclinice asigur protecia pacienilor,
angajailor i vizitatorilor fa de poteniale prejudicii.
01.08.02.01 C Sunt identificate locurile i condiiile cu potenial de risc fizic pentru
securitatea persoanelor (risc de cdere, de alunecare, de lovire,
electrocutare etc.) i sunt adoptate msuri de prevenire.
01.08.02.02 C Managementul deeurilor respect regulile pentru prevenirea
contaminrii toxice i infecioase.
01.08.02.03 C Funcionarea serviciilor vitale ale spitalului este asigurat.
01.08.02.04 C Capacitatea i numrul lifturilor asigur volumul, tipurile i fluxurile
de transport n spital.
01.08.02.05 C La nivelul spitalului sunt adoptate msuri de protecie, paz i
securitate pentru bunuri i persoane.
01.08.02.06 C Spitalul implementeaz msuri de gestionare a riscurilor la seism.
01.08.02.07 C Spitalul implementeaz msuri de gestionare a riscului de incendiu.
01.08.02.08 C Spitalul implementeaz msuri de gestionare a riscului de explozie.
01.08.02.09 C Spitalul implementeaz msuri de gestionare a riscului de
contaminare chimic i biologic.
01.08.02.10 C Spitalul implementeaz msuri de gestionare a riscului de iradiere.
01.08.02.11 C Spitalul are prevzute msuri pentru sigurana fizic a angajailor.
01.08.02.12 C Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt nominalizai
prin decizie i instruii.
01.08.02.13 C Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la
respectarea msurilor de prevenire a riscurilor, specific fiecrei
activiti.
01.08.02.14 C La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluri
periodice ale modului de respectare a msurilor de prevenire a
riscurilor fizice i tehnologice.
01.08.03 Cr Modul de aciune, responsabilitile i rezerva de resurse utilizabile
n caz de situaii excepionale sunt organizate i reglementate
pentru asigurarea funcionalitii spitalului.
01.08.03.01 C Echipele de intervenie pentru situaii de dezastre naturale sau
catastrof, desemnate la nivelul spitalului, sunt actualizate.
01.08.03.02 C La nivelul spitalului este constituit rezerva de resurse utilizabile n
caz de dezastru natural i catastrof.
01.08.03.03 C Spitalul are organizat evidena resurselor vizate de sarcini
specifice la mobilizare i rzboi.
01.09 S Mediul de ngrijire asigur condiiile necesare pentru desfurarea
asistenei medicale.
01.09.01 Cr Organizarea mediului de ngrijire respect condiiile privind
capacitatea i competenele asumate ale spitalului.
01.09.01.01 C Condiiile hoteliere rspund particularitilor fiecrui pacient.
01.09.01.02 C ngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate.
7
01.09.01.03 C Deplasarea pacienilor n spital se realizeaz n condiii de
siguran i confort, cu respectarea circuitelor.
01.09.01.04 C Curenia i dezinfecia spaiilor i a echipamentelor sunt
reglementate i monitorizate.
01.09.01.05 C Instituia asigur i i asum calitatea sterilizrii.
01.09.01.06 C Alimentaia pacientului este stabilit n concordan cu
recomandrile igieno-dietetice corespunztoare patologiei sale.
01.09.01.07 C Instituia asigur calitativ i cantitativ hrana pentru pacieni,
aparintori i personal medical, n condiii de siguran a
alimentului.
01.09.01.08 C Instituia asigur circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de
igien.
01.09.01.09 C Instituia asigur calitativ i cantitativ lenjerie i efecte pentru
pacieni, aparintori i personal medical.
01.09.01.10 C Instituia asigur circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igien.
01.09.02 Cr Mediul de ngrijire este evaluat i adaptat permanent la necesitile
asistenei medicale.
01.09.02.01 C Instituia evalueaz i mbuntete constant condiiile hoteliere.
01.09.02.02 C Instituia evalueaz i mbuntete constant serviciile de
alimentaie.
01.09.02.03 C Instituia evalueaz i mbuntete constant serviciul de
spltorie.
01.09.02.04 C Instituia evalueaz i mbuntete constant mediului ambiant.
02 R MANAGEMENTUL CLINIC
02.01 S Preluarea n ngrijire a pacienilor se face conform nevoilor
acestora, misiunii i resurselor disponibile ale spitalului.
02.01.01 Cr Spitalul i-a stabilit gradul de competen tehnic i profesional.
02.01.01.01 C Spitalul evalueaz grupurile populaionale de pacieni cu
particulariti clinico-biologice pentru a identifica i satisface
nevoile, patologiile specifice.
02.01.01.02 C Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse.
02.01.02 Cr Preluarea n ngrijire a pacienilor este organizat pentru a facilita
accesul la serviciile de sntate conform nevoilor acestora.
02.01.02.01 C Primirea i consultul pacientului programat sunt reglementate la
nivelul spitalului.
02.01.02.02 C Sistemul de programare a pacienilor este organizat astfel nct s
nu afecteze interveniile pentru asistena medical de urgen.
02.01.03 Cr Spitalul are organizat serviciul de urgene medicale.
02.01.03.01 C Spitalul asigur asistena medical de urgen, n limitele
competenelor sale, permanent.
02.01.03.02 C Personalul medical angajat n unitatea de primiri
urgene/compartimentul de primiri urgene (UPU/CPU) este calificat
conform prevederilor legale i este instruit periodic n special n ce
privete atitudinea n urgenele cu o inciden mai sczut.
02.01.03.03 C Serviciul de urgen (camera de gard/UPU/CPU) este organizat
eficace i eficient.
8
02.01.04 Cr Spitalul asigur servicii adaptate i pentru persoanele cu dizabiliti,
nevoi speciale sau manifestri agresive.
02.01.04.01 C Pacientul cu dizabiliti sau nevoi speciale beneficiaz de condiii
adecvate de preluare.
02.01.04.02 C Spitalul este pregtit pentru managementul pacientului cu
manifestri agresive.
02.01.05 Cr Spitalele de psihiatrie sau spitalele cu secii de psihiatrie asigur
servicii adaptate pacienilor psihiatrici.
02.01.05.01 C Spitalul de psihiatrie sau cu secii de psihiatrie reglementeaz
internarea nevoluntar a pacientului psihiatric.
02.01.05.02 C Spitalul de psihiatrie sau cu secii de psihiatrie reglementeaz
internarea pacienilor n vederea efecturii expertizei medico-legale
psihiatrice.
02.01.05.03 C Spitalul de psihiatrie sau cu secii de psihiatrie reglementeaz
preluarea n ngrijire a pacientului psihiatric arestat sau condamnat.
02.01.05.04 C Spitalul de psihiatrie sau cu secii de psihiatrie are prevzute
msuri speciale, de prevenire i limitare a urmrilor unor
manifestri comportamentale ale pacientului psihiatric, ce pot pune
n pericol pacientul, pe cei din jur sau bunurile materiale.
02.01.05.05 C Externarea pacientului psihiatric din spitalele de psihiatrie sau cu
secii de psihiatrie este reglementat i adaptat modalitii de
internare.
02.02 S Evaluarea iniial urmrete identificarea nevoilor pacienilor n
contextul cunoaterii expunerii la factori de risc (mediu, sociali,
economici, comportamentali i biologici) i stabilete necesarul de
asisten i ngrijiri medicale pentru acetia.
02.02.01 Cr Procesul de evaluare a nevoilor pacientului, n vederea stabilirii
modalitii de rezolvare a cazului, este bine definit la nivelul
spitalului.
02.02.01.01 C n funcie de starea iniial se decide dac spitalul poate prelua
pacientul i modalitatea de rezolvare a cazului n regim de
ambulatoriu/spitalizare de zi/spitalizare continu.
02.02.01.02 C Spitalul are organizat o modalitate de orientare a pacienilor care
depesc competenele acestuia i faciliteaz accesul la serviciile
de care au nevoie.
02.02.01.03 C Recunoaterea rezultatelor investigaiilor efectuate n alte uniti
sanitare, precum i repetarea acestora sunt reglementate la nivelul
spitalului.
02.02.02 Cr Evaluarea iniial a pacientului include factorii
psihocomportamentali i socioeconomici pentru asigurarea
continuitii ngrijirilor.
02.02.02.01 C Spitalul se implic n rezolvarea cazurilor cu particulariti
psihoemoionale i socioeconomice care pot afecta procesul de
ngrijire.
02.02.02.02 C Traseul pacientului este stabilit n raport i cu profilul
psihocomportamental i socioeconomic al acestuia.
02.02.02.03 C Managementul durerii acute sau cronice ncepe din etapa evalurii
9
 iniiale.
02.03 S Practica medical abordeaz integrat i specific pacientul, cu
asigurarea continuitii asistenei i a ngrijirilor medicale.
02.03.01 Cr Managementul cazului este bazat pe utilizarea protocoalelor de
diagnostic i tratament.
02.03.01.01 C Acordarea asistenei medicale se face conform unei planificri
stabilite de ctre medicul curant.
02.03.01.02 C Elaborarea protocoalelor de diagnostic i tratament este fcut pe
baza principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienei clinice de
la nivelul spitalului i n funcie de capacitatea tehnico-material a
spitalului.
02.03.01.03 C Protocoalele de diagnostic i tratament sunt utilizate individualizat,
conform particularitilor cazului.
02.03.01.04 C Evaluarea eficienei i eficacitii protocoalelor se efectueaz
periodic.
02.03.01.05 C Actualizarea protocoalelor se face cnd evalurile periodice ale
eficacitii i eficienei acestora o impun sau se schimb bunele
practici n domeniu.
02.03.02 Cr Abordarea integrat a pacientului este o uzan a practicii
medicale.
02.03.02.01 C Spitalul asigur o abordare multidisciplinar a practicii medicale,
complet i personalizat.
02.03.02.02 C Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate i consemnate n
foaia de observaie (FO).
02.03.02.03 C A doua opinie medical este analizat i utilizat de ctre spital
pentru mbuntirea practicii medicale.
02.03.02.04 C Spitalul se preocup de depistarea pacienilor cu boal cronic de
rinichi (BCR).
02.03.02.05 C Comisia multidisciplinar oncologic decide tratamentul pacientului
oncologic.
02.03.03 Cr Spitalul asigur continuitatea actului medical ulterior evalurii
iniiale.
02.03.03.01 C Spitalul asigur condiiile necesare pentru continuitatea actului
medical.
02.03.03.02 C Spitalul asigur condiii pentru accesul pacientului la serviciile de
recuperare/reabilitare necesare, n funcie de patologie.
02.03.04 Cr Planul de ngrijire a pacientului este parte integrant din
managementul cazului.
02.03.04.01 C Personalul medical asigur ngrijirea complet i personalizat a
pacientului.
02.03.04.02 C Planul de ngrijire individualizat este ntocmit de ctre asistentul
medical, pe baza recomandrilor medicale.
02.03.04.03 C Planul de ngrijire este adaptat n funcie de evoluia pacientului.
02.03.04.04 C La externare se ntocmete un plan de ngrijiri care se comunic
att pacientului/aparintorilor, ct i medicului de familie/medicului
care a trimis pacientul la internare.

10
02.03.04.05 C Necesarul de personal medical de ngrijire este stabilit n funcie de
nevoia de ngrijire a pacientului.
02.03.05 Cr Datele medicale sunt nregistrate corect, complet, n timp real i
evitnd redundanele, accesul la acestea fiind reglementat.
02.03.05.01 C Spitalul stabilete datele necesare a fi culese, consemnate i
monitorizate pe ntreaga durat a internrii.
02.03.05.02 C Personalul medical consemneaz informaiile privind ngrijirile
acordate, rezultatele investigaiilor i recomandrile terapeutice
conform specialitii.
02.04 S Spitalul promoveaz conceptul de "prieten al copilului".
02.04.01 Cr Spitalul a adoptat o politic de promovare a alimentaiei la sn n
seciile de neonatologie.
02.04.01.01 C Spitalul susine un program de alptare ca metod sntoas de
alimentaie a nou-nscutului i sugarului.
02.04.01.02 C Mamele internate sunt informate n privina beneficiilor alptrii.
02.04.01.03 C Personalul medical din secia/seciile obstetric-ginecologie i
neonatologie este format continuu pentru dobndirea abilitilor
necesare implementrii programului de promovare a alimentaiei la
sn.
02.04.01.04 C Spitalul asigur faciliti pentru promovarea i susinerea alptrii.
02.04.02 Cr Spitalul se preocup de identificarea i prevenirea cazurilor de
mbolnvire la nou-nscut.
02.04.02.01 C Spitalul previne bolile infectocontagioase ale nou-nscutului.
02.04.02.02 C Spitalul identific malformaiile/deficienele nou-nscutului.
02.04.03 Cr Spitalul se preocup de asigurarea unui climat prietenos, adaptat
copilului.
02.04.03.01 C Spitalul asigur condiii adaptate ngrijirii copilului.
02.04.03.02 C Spitalul asigur servicii de susinere a asistenei medicale pentru
copii.
02.05 S Serviciile paraclinice corespund nevoilor de investigare.
02.05.01 Cr ntreaga activitate a serviciilor paraclinice este efectuat n
colaborare cu medicii clinicieni.
02.05.01.01 C Seciile definesc i estimeaz nevoia de servicii paraclinice n
funcie de nivelul de competen a spitalului.
02.05.01.02 C Specialitii din serviciile paraclinice fac parte din echipa
multidisciplinar pentru rezolvarea cazurilor complexe.
02.05.02 Cr Serviciile paraclinice rspund necesitilor de investigare a
pacienilor n ceea ce privete accesabilitatea, calitatea i intervalul
de timp pn la obinerea rezultatelor.
02.05.02.01 C Monitorizarea i analiza neconformitilor sunt utilizate pentru
mbuntirea activitii paraclinice.
02.05.02.02 C Intervalele de referin ale rezultatelor examinrilor, valorile de
alert i valorile critice stabilite sunt comunicate odat cu
transmiterea rezultatelor.
02.05.02.03 C Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenional i explorri
funcionale sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate i
11
 evaluate periodic.
02.05.03 Cr Laboratorul se preocup de satisfacerea n condiii optime a
nevoilor de investigare.
02.05.03.01 C Laboratorul stabilete soluiile de satisfacere a nevoilor de
investigaii n condiii de eficien i eficacitate.
02.05.03.02 C Spitalul reglementeaz condiiile necesare desfurrii proceselor
de preexaminare i postexaminare de laborator.
02.06 S Spitalul de nefrologie sau cu secii de nefrologie asigur
continuitatea asistenei medicale pentru pacienii cu boal cronic
de rinichi (BCR).
02.06.01 Cr Spitalul de nefrologie sau cu secii de nefrologie asigur accesul
pacienilor cu BCR la tratamentul de supleere a funciei renale
(TSFR) individualizat i la momentul optim.
02.06.01.01 C Pacienii aflai n evidena seciei/compartimentului de nefrologie
sunt tratai i monitorizai n vederea reducerii ratei de progresie a
BCR.
02.06.01.02 C Spitalul cu secii/compartimente de nefrologie se preocup de
pregtirea pacienilor cu BCR pentru tratamentul de supleere
renal.
02.06.02 Cr Eficacitatea i eficiena TSFR (tratamentelor de supleere renal)
sunt preocupri constante ale unitii de dializ.
02.06.02.01 C Unitatea care iniiaz dializa decide asupra modalitii de TSFR
(hemodializ, dializ peritoneal, transplant renal) de comun acord
cu pacienii i familiile lor.
02.06.02.02 C Unitatea care iniiaz dializa colaboreaz cu
seciile/compartimentele de nefrologie care recomand iniierea
tratamentului i cu centrele ambulatorii de dializ care continu
tratamentul prin dializ.
02.06.03 Cr Unitatea de dializ n regim de spitalizare de zi monitorizeaz
evoluia (performana medical a tratamentului prin dializ)
pacienilor dializai.
02.06.03.01 C Unitatea de dializ n regim de spitalizare de zi nregistreaz i
transmite on-line, n timp real, n formatul i cu frecvena solicitate
de Registrul renal romn, toi parametrii de monitorizare a
performanei medicale a tratamentului prin dializ.
02.06.03.02 C Unitatea de dializ n regim de spitalizare de zi controleaz anemia
pacienilor dializai.
02.06.03.03 C Unitatea de dializ n regim de spitalizare de zi controleaz
metabolismul mineral.
02.06.03.04 C Unitatea de dializ n regim de spitalizare de zi controleaz
acidoza.
02.06.03.05 C Unitatea de dializ n regim de spitalizare de zi monitorizeaz riscul
infecios specific pacientului dializat.
02.06.03.06 C Unitatea de dializ n regim de spitalizare de zi monitorizeaz
starea de nutriie a pacienilor dializai.
02.06.03.07 C Unitatea de dializ n regim de spitalizare de zi monitorizeaz
eficiena dializei (HD/DP).
12
02.06.03.08 C Unitatea de dializ n regim de spitalizare de zi se preocup de
creterea calitii vieii pacienilor.
02.06.03.09 C Unitatea de dializ are o politic de cretere a autonomiei
pacienilor.
02.07 S Radioterapia i/sau medicina nuclear asigur nevoile de tratament
specifice.
02.07.01 Cr Practica de radioterapie/medicin nuclear este adaptat nevoilor
specifice ale pacientului.
02.07.01.01 C Dotarea serviciului de radioterapie/medicin nuclear asigur
nevoile de tratament specifice pacientului.
02.07.01.02 C Radioterapia/Medicina nuclear respect regulile de bun practic
specifice.
02.07.02 Cr Practica de radioterapie/medicin nuclear este monitorizat i
evaluat periodic.
02.07.02.01 C Radioterapia/Medicina nuclear utilizat n tratamentul pacientului
oncologic este monitorizat.
02.07.02.02 C Practica de radioterapie/medicin nuclear este evaluat i
mbuntit constant.
02.08 S ngrijirile paliative i terminale se adreseaz pacienilor cu boli
cronice progresive i familiilor i urmresc mbuntirea calitii
vieii acestora prin ameliorarea suferinei.
02.08.01 Cr Managementul pacienilor cu boli cronice progresive i nevoi de
ngrijiri paliative se face individualizat i nediscriminatoriu.
02.08.01.01 C Nevoile de ngrijiri paliative la pacienii cu boal cronic progresiv
sunt identificate prompt i se iau msuri adecvate.
02.08.01.02 C Internarea pacienilor cu boal cronic progresiv i nevoi de
ngrijiri paliative se face pe baza deciziei unei comisii
multidisciplinare.
02.08.01.03 C Personalul implicat n ngrijirea pacienilor cu boli cronice
progresive are pregtire recunoscut n ngrijiri paliative.
02.08.01.04 C Durerea i celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive
sunt controlate prin metode adecvate.
02.08.01.05 C Pacienii cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc
ngrijire paliativ specializat.
02.08.02 Cr ngrijirile paliative sunt oferite ntr-un mediu adecvat, ct mai
apropiat de mediul familial, adaptat pacienilor cu grad de
dependen crescut.
02.08.02.01 C Infrastructura de ngrijire paliativ este adaptat nevoilor speciale
ale pacientului cu nevoi de ngrijiri paliative, cu grad ridicat de
dependen, respectnd intimitatea acestuia.
02.08.02.02 C Infrastructura permite desfurarea serviciilor conexe de ngrijire
paliativ.
02.08.03 Cr Serviciile de ngrijiri paliative asigur mbuntirea calitii vieii
pentru pacient i familie/aparintori.
02.08.03.01 C La primirea pacientului n unitatea cu paturi de ngrijiri paliative se
efectueaz o evaluare comprehensiv a

13
 pacientului/familiei/aparintorilor.
02.08.03.02 C Obiectivele ngrijirii paliative, nelegerea diagnosticului i
prognosticului sunt evaluate mpreun cu
pacientul/familia/aparintorii i documentate.
02.08.03.03 C Semnele i simptomele strii terminale se evalueaz folosind scale
standardizate i se documenteaz.
02.08.03.04 C Planul de management al pacientului cu nevoie de ngrijiri paliative
este elaborat de echipa pluridisciplinar, pe baza protocoalelor
specifice, i actualizat n funcie de evoluia patologiei sau nevoilor
n schimbare ale pacientului/familiei/aparintorilor.
02.08.03.05 C Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/aparintorii
este permanent i parte definitorie a ngrijirii paliative.
02.08.03.06 C La externare, continuitatea ngrijirilor pacienilor cu nevoi de ngrijiri
paliative se face lund n considerare opiunile pacientului.
02.08.04 Cr Asistena medical paliativ este acordat de o echip
pluridisciplinar.
02.08.04.01 C Structura minim a echipei pluridisciplinare de ngrijiri paliative este
compus din: medic cu competen n paleaie, farmacist clinician,
asisteni medicali, infirmiere, asistent social, psiholog, ndrumtor
spiritual.
02.08.04.02 C Echipa pluridisciplinar de ngrijiri paliative include, n funcie de
necesitile pacienilor, i ali specialiti, precum: kinetoterapeut,
terapeut ocupaional, terapeut prin joc, dietetician, voluntari etc.
02.08.04.03 C Membrii echipei pluridisciplinare de ngrijiri paliative din serviciile de
ngrijire paliativ particip la programe de instruire continu.
02.08.04.04 C Instituia are un program coerent de monitorizare i meninere a
sntii muncii personalului implicat n ngrijiri paliative.
02.08.05 Cr Managementul strii terminale respect demnitatea i confortul
pacientului, asigurnd suport familiei.
02.08.05.01 C Starea terminal este identificat i comunicat
familiei/aparintorilor.
02.08.05.02 C Personalul medical respect protocolul de stare terminal.
02.09 S Managementul farmaceutic i al medicaiei asigur continuitatea
tratamentului i sigurana pacientului.
02.09.01 Cr La nivelul spitalului sunt utilizate reguli de prescriere a
medicamentelor i monitorizare a prescrierilor.
02.09.01.01 C Condiiile de prescriere a medicaiei n spital sunt stabilite i
cunoscute la nivel de secie i farmacie.
02.09.01.02 C Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ n activitatea
de prescriere i monitorizare a medicaiei.
02.09.01.03 C Farmacia asigur medicamentele necesare susinerii continuitii
actului medical.
02.09.02 Cr Infrastructura i organizarea activitii farmaceutice susin
trasabilitatea medicamentelor uzuale.
02.09.02.01 C Activitile i responsabilitile specifice specialitii farmaceutice
sunt consemnate corespunztor legislaiei n vigoare.

14
02.09.02.02 C Organizarea activitii farmaceutice se face pe baza unor proceduri
i instruciuni de lucru specifice.
02.09.02.03 C Organizarea i dotarea spaiului de lucru al farmaciei sunt conforme
cu legislaia specific n vigoare, n concordan cu trasabilitatea
medicamentului.
02.09.02.04 C Circuitul informaional al produselor farmaceutice este respectat.
02.09.02.05 C Medicaia din studiile clinice este pstrat i gestionat n condiii
optime de farmacia spitalului/farmacistul-ef, utilizarea ei fiind
monitorizat de farmacolog/farmacistul clinician.
02.10 S Spitalul a implementat bunele practici de antibioticoterapie.
02.10.01 Cr Spitalul are organizat activitatea de prescriere i monitorizare a
antibioterapiei.
02.10.01.01 C Spitalul a stabilit structurile funcionale cu atribuii n implementarea
i monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
02.10.01.02 C Structurile implicate n implementarea i monitorizarea bunelor
practici de utilizare a antibioticelor au stabilit modalitile de lucru.
02.10.02 Cr Prescrierea de antibiotice este fundamentat medical i asigur
trasabilitatea utilizrii acestora.
02.10.02.01 C Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de
antibioterapie recunoscute i rezultatului antibiogramei, dup caz.
02.10.02.02 C Durata prescrierii se stabilete n funcie de evoluie i este
documentat.
02.10.02.03 C nregistrrile prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea utilizrii
acestuia.
02.10.03 Cr Farmacia spitalului este implicat direct n respectarea bunelor
practici de antibioticoterapie.
02.10.03.01 C Farmacia asigur necesarul de antibiotice, lund n considerare
evoluia antibioticorezistenei, i monitorizeaz consumul de
antibiotice i traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al
celor care nu au fost administrate.
02.10.03.02 C Farmacia verific respectarea bunelor practici n prescrierea i
utilizarea antibioticelor.
02.10.03.03 C Farmacia informeaz periodic prescriptorii i conducerea spitalului
cu privire la antibioticele disponibile, precum i consumul de
antibiotice realizat pe secii/compartimente cu paturi i pe medici.
02.10.04 Cr Activitatea laboratorului de microbiologie susine respectarea
bunelor practici n utilizarea antibioticelor.
02.10.04.01 C Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are
proceduri de control intern de calitate al investigaiilor pentru
detectarea antibioticorezistenei.
02.10.04.02 C Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaboreaz
cu Serviciul/Compartimentul de prevenire i limitare a infeciilor
asociate asistenei medicale (SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia,
clinicienii i managementul spitalului cu privire la datele de
monitorizare a antibioticorezistenei.
02.10.05 Cr Serviciile clinice au reglementat utilizarea antibioticelor, conform
bunelor practici.
15
02.10.05.01 C Serviciile clinice au implementat reglementri de antibioticoterapie
i antibioticoprofilaxie, specifice specialitii i seciei, pentru
principalele situaii clinice.
02.10.05.02 C Monitorizarea consumului de antibiotice i trasabilitatea prescrierii
i utilizrii antibioticelor sunt asigurate.
02.11 S Managementul infeciilor asociate asistenei medicale respect
bunele practici n domeniu.
02.11.01 Cr Managementul spitalului are organizat activitatea de
supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor asociate asistenei
medicale.
02.11.01.01 C Managementul spitalului adopt msuri pentru constituirea
structurilor implicate n prevenirea infeciilor asociate asistenei
medicale.
02.11.01.02 C Managementul spitalului asigur condiiile de implementare a
prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea,
prevenirea i limitarea infeciilor asociate asistenei medicale.
02.11.01.03 C Activitatea de supraveghere, prevenie i limitare a infeciilor
asociate asistenei medicale i a bolilor transmisibile este
organizat i coordonat pn la nivelul fiecrei structuri.
02.11.02 Cr Supravegherea mediului de ngrijire reduce gradul de risc infecios.
02.11.02.01 C Zonele cu risc infecios sunt identificate i supravegheate pentru a
preveni i limita infeciile asociate asistenei medicale (IAAM).
02.11.02.02 C SPLIAAM/CPLIAAM monitorizeaz calitatea aerului i adopt
msuri pentru a limita apariia infeciilor aerogene.
02.11.02.03 C Impactul lucrrilor de demolare, construcie, renovare, ntreinere
instalaii etc. efectuate n spital asupra calitii aerului i activitii
de prevenire i control al infeciilor nosocomiale este gestionat.
02.11.02.04 C Calitatea sterilizrii este verificat i supravegheat.
02.11.02.05 C SPLIAAM/CPLIAAM monitorizeaz circuitul lenjeriei.
02.11.03 Cr Politica de calitate a spitalului referitoare la sigurana alimentului
are n vedere controlul riscului infecios.
02.11.03.01 C Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlat (bloc
alimentar, oficiu alimentar, biberoneria).
02.11.03.02 C Respectarea regulilor de siguran a alimentului pentru prevenirea
infeciilor este evaluat.
02.11.04 Cr Managementul clinic al structurilor medicale previne i limiteaz
riscul infecios.
02.11.04.01 C Structurile medicale (secii/compartimente, laboratoare, farmacie
etc.) identific, evalueaz i trateaz riscul infecios al activitilor
de asisten medical.
02.11.04.02 C Medicii curani identific pacienii cu risc infecios i adopt msuri
pentru limitarea acestuia.
02.11.04.03 C Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor
medicale, materialelor sanitare i echipamentelor de multipl
folosin este asigurat i supravegheat pentru prevenirea i
limitarea infeciilor asociate asistenei medicale.

16
02.11.04.04 C SPLIAAM/CPLIAAM supravegheaz respectarea regulilor de igien
a minilor.
02.11.04.05 C Spitalul respect metodologiile naionale de supraveghere a bolilor
transmisibile cu potenial nosocomial.
02.11.04.06 C Spitalul gestioneaz riscul infecios al personalului.
02.11.04.07 C Spitalul de specialitate sau cu secie de obstetric adopt msuri
de prevenire a riscului infecios prenatal.
02.12 S Spitalul dezvolt i implementeaz o politic de asigurare i
mbuntire a siguranei pacientului.
02.12.01 Cr Spitalul are o politic proactiv de prevenire a riscurilor clinice.
02.12.01.01 C La nivelul fiecrui sector de activitate medical sunt documentate,
identificate i evaluate periodic riscurile clinice, parte integrant a
registrului riscurilor.
02.12.01.02 C Spitalul dezvolt i implementeaz un sistem de gestionare a
evenimentelor santinel.
02.12.01.03 C Spitalul a elaborat i aplic o procedur de gestionare a
evenimentelor adverse i a celor cu potenial de afectare a
pacientului ("near miss").
02.12.01.04 C Spitalul are un sistem funcional de identificare a pacientului bazat
pe cel puin dou elemente de identificare.
02.12.02 Cr Spitalul urmrete identificarea i prevenirea riscurilor i a erorilor
legate de medicaie.
02.12.02.01 C nregistrarea i comunicarea informaiilor legate de medicaia
pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau
nerecomandate.
02.12.02.02 C Depozitarea i manipularea medicamentelor cu risc nalt sau a
medicamentelor a/al cror denumire/ambalaj este asemntor sunt
reglementate n spital.
02.12.02.03 C Reglementrile specifice privind depozitarea i eliberarea
medicamentelor psihotrope i stupefiante sunt respectate.
02.12.02.04 C Reglementrile specifice privind depozitarea i eliberarea
citostaticelor sunt respectate.
02.12.02.05 C Reglementrile specifice privind depozitarea i eliberarea soluiilor
concentrate de electrolii sunt respectate.
02.12.03 Cr Transferul informaiei i al responsabilitilor privind pacientul
asigur continuitatea ngrijirilor i sigurana acestuia.
02.12.03.01 C Predarea-preluarea cazului se face aplicnd o modalitate de
transfer al informaiilor i responsabilitilor legate de pacient,
stabilit la nivel de spital.
02.12.03.02 C Modul de transfer al informaiilor i responsabilitilor la predarea-
preluarea cazului se monitorizeaz i se evalueaz.
02.12.04 Cr Spitalul urmrete creterea siguranei actului chirurgical i
anestezic.
02.12.04.01 C n practica chirurgical i anestezic sunt utilizate liste de verificare
specifice prin care se consemneaz elemente de identificare pentru
fiecare caz n parte.

17
02.12.04.02 C n practica medical sunt aplicate i respectate protocoalele
chirurgicale i anestezice.
02.12.04.03 C Incidentele aprute n practica chirurgical i anestezic sunt
recunoscute i se iau msuri imediate.
02.12.05 Cr La nivelul spitalului sunt asigurate condiii pentru radioprotecia
pacienilor i a personalului.
02.12.05.01 C Principiile generale privind radioprotecia n radiodiagnostic,
radiologie intervenional, radioterapie i medicin nuclear sunt
aplicate corect i constant.
02.12.05.02 C Principiile de radioprotecie privind procedurile de radiodiagnostic
urmresc calitatea imaginii, minimul de expunere i delimitarea
precis a zonei.
02.12.05.03 C Principiile de radioprotecie privind procedurile de
radioterapie/medicin nuclear urmresc stabilirea, adaptarea i
actualizarea planului de tratament individualizat.
02.12.05.04 C Principiile de radioprotecie privind radiologia intervenional
urmresc utilizarea protocoalelor specifice n vederea optimizrii
timpului de intervenie.
02.12.05.05 C Persoanele care ajut voluntar un pacient sunt informate asupra
riscurilor asociate expunerii voluntare i li se asigur protecia
necesar.
02.12.06 Cr Spitalul urmrete identificarea i diminuarea riscurilor asociate
procesului investigaional.
02.12.06.01 C Laboratorul clinic identific i evalueaz riscurile microbiologice.
02.12.06.02 C Riscurile microbiologice ale laboratorului clinic sunt analizate i se
stabilesc reguli de bun practic.
02.12.07 Cr Spitalul urmrete identificarea i diminuarea cauzelor generatoare
de vtmri corporale prin cdere/lovire.
02.12.07.01 C Spitalul identific pacienii cu risc de cdere i ia msuri pentru
prevenirea i diminuarea consecinelor.
02.12.07.02 C Informarea i educarea pacientului/aparintorilor i personalului
contribuie la diminuarea riscurilor de cdere.
02.12.07.03 Cr Spitalul asigur resursele necesare desfurrii activitii de
prelevare i/sau transplant, n condiii de eficacitate i siguran a
pacientului.
02.12.07.04 C Spitalul asigur condiiile necesare pentru desfurarea activitilor
de prelevare de organe/esuturi/celule.
02.12.07.05 C Spitalul asigur condiiile necesare pentru desfurarea activitilor
de transplant de organe/esuturi/celule.
02.12.07.06 C La nivelul spitalului este organizat monitorizarea activitii de
prelevare i/sau transplant, n conformitate cu cerinele Ageniei
Naionale de Transplant.
02.13 S Spitalul a implementat bunele practici transfuzionale i de
hemovigilen.
02.13.01 Cr Spitalul are organizate activitatea de prescriere i monitorizare a
terapiei transfuzionale i hemovigilena.

18
02.13.01.02 C Spitalul ndeplinete condiiile pentru asigurarea terapiei
transfuzionale n condiii de siguran.
02.13.01.03 C Structurile funcionale ale spitalului cu atribuii n implementarea i
monitorizarea utilizrii corecte a terapiei transfuzionale respect
modalitile de lucru stabilite specific.
02.13.02 Cr Prescrierea de snge i derivate este fundamentat medical i
asigur trasabilitatea utilizrii acestora.
02.13.02.01 C Prescrierea sngelui i derivatelor se face conform Ghidului
naional de utilizare terapeutic raional a sngelui i a
componentelor sanguine umane.
02.13.02.02 C nregistrrile aferente activitii de transfuzie sanguin permit
trasabilitatea procesului.
02.13.02.03 C Spitalul asigur necesarul de snge total i componente sanguine,
lund n considerare dinamica morbiditii spitalizate, i
monitorizeaz consumul i traseul complet al produselor eliberate,
inclusiv al celor care nu au fost administrate.
02.14 S Auditul clinic evalueaz eficacitatea i eficiena asistenei medicale.
02.14.01 Cr Activitatea de audit clinic este organizat.
02.14.01.01 C Misiunile de audit clinic intern sunt planificate anual.
02.14.01.02 C Echipa de audit clinic este parte funcional a structurii de
management al calitii.
02.14.01.03 C n situaiile n care se produc evenimentele indezirabile, echipa de
audit clinic propune conducerii spitalului misiuni suplimentare.
02.14.02 Cr mbuntirea activitii medicale se face utiliznd rezultatele
auditrii clinice.
02.14.02.01 C Recomandrile rezultate n urma auditului clinic sunt utilizate pentru
mbuntirea protocoalelor de diagnostic i tratament.
02.14.02.02 C Spitalul urmrete mbuntirea activitii medicale, utiliznd
protocoale de diagnostic i terapeutice.
02.15 S Externarea i transferul pacientului se organizeaz specific, n
funcie de starea acestuia.
02.15.01 Cr Externarea este planificat, coordonat i documentat.
02.15.01.01 C Estimarea momentului externrii se face la internarea pacientului i
se actualizeaz n funcie de evoluia clinic.
02.15.01.02 C Spitalul ndeplinete procedurile necesare externrii i asigurrii
continuitii ngrijirilor.
02.15.02 Cr Spitalul are proceduri legate de stri critice sau deces.
02.15.02.01 C Aparintorii sunt alertai n caz de degradare a strii pacientului,
inclusiv de iminena/survenirea decesului.
02.15.02.02 C Demnitatea pacientului aflat n stare critic/faz terminal i
convingerile sale spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de
acest eveniment sunt luate n considerare.
02.15.02.03 C Spitalul are reglementate activitile necesar a fi desfurate n
situaiile de deces al pacientului.
03 R ETICA MEDICAL I DREPTURILE PACIENTULUI
03.01 S Spitalul promoveaz respectul pentru autonomia pacientului.
19
03.01.01 Cr Spitalul asigur conformitatea practicii medicale cu normele etice i
legale care se aplic consimmntului informat (CI).
03.01.01.01 C Spitalul reglementeaz obinerea consimmntului informat.
03.01.01.02 C Identificarea vulnerabilitilor n procesul obinerii consimmntului
informat al pacienilor este o preocupare a spitalului.
03.01.01.03 C Sunt aplicate msuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilitilor
identificate, referitoare la obinerea consimmntului informat.
03.01.02 Cr Spitalul prevede msuri pentru conformitatea practicii medicale cu
normele etice i legale care se aplic confidenialitii datelor
medicale ale pacientului.
03.01.02.01 C Spitalul utilizeaz proceduri unitare privind asigurarea
confidenialitii i verific respectarea acestora de ctre personalul
medical.
03.01.02.03 C Spitalul aplic msuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilitilor
identificate cu privire la respectarea confidenialitii datelor
medicale.
03.02 S Spitalul respect principiul echitii i justiiei sociale i drepturile
pacienilor.
03.02.01 Cr Spitalul are politici de prevenire a discriminrii n acordarea
serviciilor medicale.
03.02.01.01 C Spitalul reglementeaz prevenirea discriminrii.
03.02.01.02 C Consiliul etic este constituit, este funcional i are reglementat
activitatea la nivelul spitalului.
03.02.02 Cr Spitalul asigur accesul la informaiile medicale personale.
03.02.02.01 C Spitalul reglementeaz modalitatea prin care se pun la dispoziia
pacientului/aparintorilor/mputerniciilor documentele medicale
solicitate.
03.02.02.02 C Spitalul reglementeaz modalitatea prin care se pun la dispoziia
autoritilor autorizate/altor instituii datele medicale personale ale
pacientului.
03.02.03 Cr Spitalul asigur condiii pentru exercitarea dreptului pacientului la a
doua opinie medical.
03.02.03.01 C Spitalul reglementeaz condiiile n care pacienii pot beneficia de a
doua opinie medical de la medici care nu sunt angajai ai
spitalului.
03.02.03.02 C Spitalul reglementeaz condiiile n care pacienii pot beneficia de a
doua opinie medical de la medici care sunt angajai ai spitalului.
03.02.04 Cr Spitalul este preocupat de protecia pacienilor n relaia cu mediul
extern.
03.02.04.01 C Spitalul reglementeaz modalitatea de acces al mass-mediei n
instituie i la pacieni.
03.02.04.02 C Spitalul protejeaz pacientul de intruziunile externe.
03.02.05 Cr Spitalul reglementeaz nregistrarea audio/foto/video a pacienilor
n scop medical/didactic/de cercetare i pentru evitarea acuzaiilor
de malpraxis.
03.02.05.01 C Spitalul asigur condiiile i procedurile pentru nregistrarea

20
 audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea
unei culpe medicale.
03.02.05.02 C Spitalul asigur condiiile i procedurile de nregistrare
audio/foto/video a pacientului, n scop medical, didactic i de
cercetare.
03.03 S Spitalul promoveaz principiile binefacerii i nonvtmrii.
03.03.01 Cr Spitalul impune limitarea practicii la sfera de competen deinut n
cadrul specialitii.
03.03.01.01 C Spitalul asigur pentru fiecare secie personalul medical cu
competena specific.
03.03.01.02 C Spitalul asigur instruirea personalului medical pentru prevenirea
depirii competenelor deinute.
03.03.02 Cr Depirea limitelor competenei este permis n interesul
pacientului.
03.03.02.01 C Spitalul reglementeaz condiiile n care depirea competenelor
medicale este permis n interesul pacientului.
03.03.02.02 C Spitalul asigur instruirea personalului medical pentru respectarea
drepturilor pacientului n situaiile care impun depirea
competenelor.
ANEXA nr. 2: Procedura i metodologia de evaluare i acreditare a
spitalelor
CAPITOLUL I: Dispoziii generale
Art. 1
n nelesul ordinului din care face parte integrant prezenta anex, termenii i noiunile folosite
au urmtoarele semnificaii:
a)referin (R) - grupare de standarde, criterii i cerine, avnd acelai domeniu de aplicare;
b)standard (S) - reprezint nivelul de performan realizabil i msurabil, agreat de profesioniti
i observabil de ctre populaia creia i se adreseaz. Este constituit dintr-un set de criterii i
cerine care definesc ateptrile privind performana, structura i procesele dintr-un spital;
c)criteriu (Cr) - obiectivul specific de realizat pentru ndeplinirea standardului;
d)cerin (C) - aciune care trebuie ntreprins pentru realizarea obiectivului specific.
Art. 2
Standardele, procedura i metodologia de evaluare i acreditare a spitalelor respect
urmtoarele principii:
a)asigurarea i mbuntirea continu a calitii serviciilor de sntate i a siguranei
pacientului;
b)asigurarea nediscriminatorie a accesului pacientului la serviciile de sntate, conform nevoilor
acestuia, n limita misiunii i a resurselor spitalului;
c)respectarea demnitii umane, a principiilor eticii i deontologiei medicale i a grijii fa de
sntatea pacientului;
d)orientarea managementului organizaional ctre susinerea activitii clinice centrate pe
pacient;
e)abordarea integrat, inter- i multidisciplinar a pacientului n managementul de caz;
f)promovarea eficacitii i eficienei prin dezvoltarea conceptului de evaluare a practicii
profesionale prin audit clinic i prin optimizarea procesului decizional;
g)promovarea prin standarde a dezvoltrii culturii organizaionale;
h)protejarea mediului;
i)transparena i deschiderea, prin informarea continu i eficient asupra procesului de
acreditare, comunicarea direct cu beneficiarii acreditrii n toate etapele procesului de
evaluare, inclusiv n elaborarea formei finale a raportului de acreditare;

21
j)independena, obiectivitatea, confidenialitatea i imparialitatea procesului de evaluare i
acreditare;
k)integritatea i profesionalismul evaluatorilor.
CAPITOLUL II: Procedura de evaluare i acreditare
Art. 3
Procedura de evaluare i acreditare cuprinde urmtoarele etape principale:
a)etapa de pregtire a evalurii;
b)etapa de evaluare;
c)etapa de acreditare.
Art. 4
Etapa de pregtire a evalurii, coordonat de ctre structurile de specialitate ale Autoritii
Naionale de Management al Calitii n Sntate, denumit n continuare A.N.M.C.S., cuprinde
urmtoarele activiti principale:
a)nscrierea spitalului n procedura de acreditare la A.N.M.C.S., prin completarea i
transmiterea formularului-tip elaborat de ctre structurile de specialitate din cadrul A.N.M.C.S.
Spitalele acreditate depun cererea de nscriere cu un an, dar nu mai puin de 9 luni, naintea
expirrii valabilitii certificatului de acreditare, iar cele care depun pentru prima dat cererea de
nscriere n procedura de acreditare n termen de un an de la publicarea ordinului din care face
parte integrant prezenta anex se evalueaz n conformitate cu prevederile acestui ordin;
b)identificarea de ctre A.N.M.C.S. a resurselor umane necesare vizitei de evaluare i
planificarea acesteia;
c)comunicarea de ctre A.N.M.C.S. a rspunsului la cerere, a perioadei estimate pentru
desfurarea vizitei de evaluare i a valorii taxei de acreditare estimate n baza declaraiilor din
fia de identificare a spitalului. Calculul duratei vizitei de evaluare, care st la baza estimrii
valorii taxei de acreditare, se face conform fiei de calcul al duratei vizitei, denumit n
continuare FCD, al crei model este aprobat prin ordin al preedintelui A.N.M.C.S.;
d)n situaia modificrilor de structur survenite ulterior depunerii cererii de acreditare, FCD se
actualizeaz i determin recalcularea taxei n conformitate cu noua structur;
e)modalitatea i formula de calcul al taxei de acreditare sunt stabilite conform prevederilor
Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Autoritii Naionale de Management al Calitii
n Sntate nr. 1.350/668/2016 privind aprobarea modalitii de calcul al taxei de acreditare,
valabil pentru ciclul de acreditare corespunztor perioadei 2017-2021;
f)comunicarea de ctre A.N.M.C.S., cu minimum 9 luni nainte de perioada planificat pentru
desfurarea vizitei de evaluare, a iniierii etapei de pregtire a evalurii, precum i a termenului
pn la care spitalul trebuie s pun la dispoziia A.N.M.C.S. documentele obligatorii solicitate,
denumite n continuare DOS, i documentele suplimentare necesare desfurrii procesului de
evaluare i acreditare, denumite n continuare DS;
g)DOS reprezint documente care atest legalitatea funcionrii spitalului, reglementri interne
privind desfurarea activitilor cu impact major asupra siguranei pacienilor i angajailor,
structura spitalului i dovada achitrii taxei de acreditare. Modalitatea de achitare a taxei de
acreditare este stabilit prin ordin al preedintelui A.N.M.C.S.;
h)analizarea de ctre structurile de specialitate ale A.N.M.C.S. a DOS i a DS;
i)dac n urma analizei, efectuat conform prevederilor lit. h), se constat ndeplinirea
solicitrilor obligatorii, vizita de evaluare se desfoar n perioada anunat iniial, fiind
constituit i aprobat de ctre A.N.M.C.S. comisia de evaluare n vederea acreditrii n funcie
de specificul spitalului. Comisia de evaluare se constituie n conformitate cu prevederile
Ordinului preedintelui Autoritii Naionale de Management al Calitii n Sntate nr.
136/2015*) pentru aprobarea Procedurii operaionale privind repartizarea aleatorie, n
componena Comisiilor de evaluare a spitalelor, a evaluatorilor inclui n Registrul evaluatorilor
de servicii de sntate specializai pentru evaluarea spitalelor al A.N.M.C.S., precum i
desemnarea preedinilor acestor comisii. Informaiile cu privire la componena comisiei de
evaluare i la perioada desfurrii vizitei sunt publicate de ctre A.N.M.C.S. pe website-ul
instituiei;
______

22
*)
Ordinul preedintelui Autoritii Naionale de Management al Calitii n Sntate nr. 136/2015
nu a fost publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
j)dup constituirea comisiei de evaluare au loc ncheierea contractelor ntre A.N.M.C.S. i
membrii echipei de evaluare i instruirea acestora de ctre personalul A.N.M.C.S.;
k)dac n urma analizei, efectuat conform prevederilor lit. h), se constat c spitalul nu
ndeplinete condiiile minime obligatorii pentru nceperea vizitei de evaluare, A.N.M.C.S.
transmite spitalului solicitarea de completare a documentaiei, n termen de 30 de zile
calendaristice de la primirea solicitrii;
l)dac la expirarea termenului de 30 de zile documentaia este complet, se aplic prevederile
de la lit. h) i i);
m)dac la expirarea termenului de 30 de zile documentaia nu este complet, vizita de evaluare
este amnat de ctre A.N.M.C.S., spitalul fiind rspunztor de consecinele neacreditrii.
Replanificarea vizitei se face n funcie de resursele A.N.M.C.S.
Art. 5
(1)Etapa de evaluare, coordonat de ctre comisia de evaluare, cuprinde previzita, vizita
propriu-zis i postvizita.
(2)Previzita include urmtoarele activiti principale:
a)comunicarea cu spitalul i elaborarea unui raport privind conformitatea DOS i a DS, care se
transmite A.N.M.C.S.;
b)pe baza raportului prevzut la lit. a) A.N.M.C.S. poate decide anularea vizitei de evaluare;
c)elaborarea programului vizitei de evaluare i comunicarea acestuia spitalului.
(3)Vizita propriu-zis la spital include urmtoarele activiti principale:
a)edina de deschidere, cu participarea reprezentanilor spitalului, n scopul stabilirii detaliate a
modului de desfurare a vizitei n spital;
b)edina de informare de la nceputul fiecrei zile, cu participarea reprezentanilor spitalului;
c)ndeplinirea obiectivelor specifice care i-au revenit fiecrui evaluator din cadrul comisiei de
evaluare, prin utilizarea tehnicilor i aplicarea instrumentelor de colectare a datelor i prin
aprecierea proceselor care au loc n cadrul spitalului;
d)edina de informare final, cu participarea reprezentanilor spitalului, n scopul prezentrii
concluziilor preliminare ale vizitei de evaluare;
e)pregtirea proiectului raportului de evaluare ncepe n timpul vizitei de evaluare, fiecrui
evaluator revenindu-i obligaia de a nota n proiectul raportului propriile concluzii intermediare i
de a arhiva documentele elaborate sau primite n timpul etapei de evaluare, pe care le pred
ctre A.N.M.C.S. mpreun cu raportul de evaluare;
f)completarea fiei de situaii deosebite, pentru situaii care mpiedic desfurarea procesului
de evaluare, prin care comisia de evaluare solicit A.N.M.C.S. ntreruperea vizitei de evaluare.
Preedintele A.N.M.C.S. poate decide ntreruperea vizitei de evaluare. n acest caz se
consider ntreaga activitate a spitalului neconform. Procesul de acreditare poate fi reluat, la
cererea spitalului, cu aprobarea Colegiului director al A.N.M.C.S., conform prevederilor art. 4 din
prezenta procedur;
g)completarea fiei de situaii deosebite, n cazul identificrii unor deficiene care pun n pericol
sigurana pacientului sau a angajailor spitalului, prin care comisia de evaluare comunic aceste
constatri ctre A.N.M.C.S. Preedintele A.N.M.C.S. poate decide ntreruperea vizitei de
evaluare. n acest caz, procesul de acreditare poate fi reluat cu aprobarea Colegiului director al
A.N.M.C.S., conform prevederilor art. 4 din prezenta procedur.
(4)Postvizita include urmtoarele activiti principale:
a)redactarea de ctre membrii comisiei de evaluare i transmiterea ctre spitalul evaluat a
proiectului de raport de evaluare, n maximum 5 zile lucrtoare de la finalizarea vizitei propriu-
zise la spital;
b)formularea de ctre spital, n scris, n maximum 5 zile lucrtoare de la primirea proiectului de
raport de evaluare, a obieciunilor cu privire la unele aspecte cuprinse n acesta, dac este
cazul;
c)analizarea de ctre personalul A.N.M.C.S., n maximum 5 zile lucrtoare de la primire, a
obieciunilor formulate de ctre spital i naintarea concluziilor ctre membrii comisiei de
evaluare;
23
d)elaborarea de ctre membrii comisiei de evaluare, n maximum 5 zile lucrtoare de la primirea
concluziilor, a raportului de evaluare i comunicarea acestuia ctre spital. Asupra raportului de
evaluare spitalul nu mai poate formula obieciuni.
Art. 6
Etapa de acreditare cuprinde urmtoarele activiti principale:
a)elaborarea raportului de acreditare de ctre Unitatea de evaluare i acreditare a spitalelor pe
baza documentelor utilizate n procesul de evaluare;
b)emiterea ordinului preedintelui A.N.M.C.S. privind acreditarea sau, dup caz, neacreditarea
spitalului i comunicarea acestuia ctre spital.
Art. 7
Certificatul de acreditare se elibereaz spitalelor care au obinut acreditarea, n termen de
maximum 90 de zile de la comunicarea ctre spital a ordinului preedintelui A.N.M.C.S. privind
acreditarea.
CAPITOLUL III: Metode utilizate pentru acreditarea spitalelor
Art. 8
(1)Evaluarea intern (autoevaluarea) de ctre spital const n analiza serviciilor oferite, a
indicatorilor de performan i monitorizare i comunicarea ctre A.N.M.C.S. a concluziilor
acesteia, precum i a altor informaii specifice cerute de ctre A.N.M.C.S. pe tot parcursul
procesului de evaluare.
(2)Evaluarea extern const n parcurgerea tuturor etapelor prevzute la art. 3 din prezenta
procedur.
Art. 9
(1)Tehnicile de colectare a datelor utilizate n procesul de evaluare i acreditare sunt:
a)analiza documentelor furnizate de ctre spital;
b)observarea direct - constatarea la faa locului a respectrii unor cerine predefinite sau a
modului de derulare a unei activiti, fr ca aceasta s fie perturbat de ctre evaluatori;
c)focus-grupul - tehnic de cercetare a calitii, prin care membrii unui grup de persoane format
din reprezentani ai spitalului i membrii comisiei de evaluare, ntr-un timp limitat, i exprim
opiniile referitoare la subiectele n discuie;
d)interviul - urmrete colectarea de date prin discuia direct cu interlocutorul, n timpul vizitei
propriu-zise;
e)simularea unor procese pentru identificarea riscurilor clinice.
(2)Validarea datelor colectate const n verificarea acestora de ctre comisia de evaluare, prin
examinare, recalculare, comparaie i punere de acord pentru confirmarea realitii datelor
colectate.
Art. 10
Principalele instrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor sunt:
a)fia de identificare a spitalului - document tipizat, elaborat de ctre structurile de specialitate
ale A.N.M.C.S., prin care se solicit spitalului informaii despre datele de identificare i structura
organizatoric i funcional;
b)lista documentelor obligatorii solicitate - document tipizat, elaborat de ctre structurile de
specialitate ale A.N.M.C.S., prin care se solicit spitalului transmiterea documentelor a cror
existen i conformitate reprezint o condiie obligatorie pentru nceperea etapei de evaluare;
c)lista documentelor suplimentare necesare desfurrii procesului de evaluare i acreditare -
document tipizat, elaborat de ctre structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., prin care se
solicit spitalului transmiterea documentelor a cror existen este necesar pentru iniierea
vizitei de evaluare;
d)fia de autoevaluare - document tipizat, elaborat de ctre structurile de specialitate ale
A.N.M.C.S., prin care se solicit spitalului informaii despre nivelul de ndeplinire a cerinelor
standardelor de acreditare n etape succesive ale procesului de evaluare i acreditare;
e)plan de conformare n vederea evalurii - document trimis de ctre A.N.M.C.S. spitalului aflat
n procedura de acreditare, prin care se comunic acestuia neconformitile constatate, care nu
permit nceperea vizitei de evaluare;
f)programul vizitei de evaluare - document care cuprinde etapele orare i obiectivele de evaluat;

24
g)minuta de edin - document care cuprinde aspectele importante discutate de evaluatori i
reprezentanii spitalului evaluat;
h)lista de verificare - formular tipizat elaborat de ctre structurile de specialitate ale A.N.M.C.S.,
utilizat n vederea colectrii datelor;
i)lista documentelor solicitate n timpul evalurii propriu-zise - formular tipizat elaborat de ctre
structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., care cuprinde documentele suplimentare solicitate
reprezentanilor spitalului de ctre evaluatori n timpul procesului de evaluare;
j)chestionarul - instrument elaborat de ctre structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., aplicat la
nivel individual numai dup obinerea consimmntului i dup ce s-au dat toate asigurrile n
privina garantrii confidenialitii i anonimatului;
k)fia de identificare i evideniere a disfuncionalitilor - formular tipizat elaborat de ctre
structurile de specialitate ale A.N.M.C.S. i completat de ctre evaluatori, n care se
consemneaz, n timpul vizitei de evaluare, stri de fapt care perturb desfurarea acesteia;
l)fia de constatare a situaiilor deosebite - act unilateral ntocmit de ctre comisia de evaluare,
care menioneaz stri de fapt care mpiedic desfurarea vizitei de evaluare sau care pun n
pericol sigurana pacientului sau a angajailor spitalului, transmis preedintelui A.N.M.C.S., i
care poate atrage ntreruperea vizitei de evaluare;
m)proiectul raportului de evaluare - comunicarea scris, adresat de ctre comisia de evaluare
spitalului, referitoare la rezultatele vizitei de evaluare n vederea acreditrii, transmis spitalului
n vederea formulrii eventualelor obieciuni;
n)raportul de evaluare - comunicarea scris, adresat de ctre comisia de evaluare spitalului,
referitoare la rezultatele vizitei de evaluare n vederea acreditrii, transmis spitalului dup
analiza i soluionarea eventualelor obieciuni;
o)raportul de acreditare - document elaborat de ctre structurile de specialitate din cadrul
A.N.M.C.S., care st la baza emiterii ordinului preedintelui A.N.M.C.S. de acreditare sau, dup
caz, de neacreditare a spitalului.
Art. 11
(1)A.N.M.C.S. public pe pagina sa de internet referinele, standardele, criteriile, cerinele i
instrumentele de verificare.
(2)Documentele utilizate n procesul de evaluare i acreditare, termenele i modalitatea de
transmitere a acestora, precum i condiiile de amnare, anulare sau ntrerupere a vizitei de
evaluare sunt stabilite prin ordin al preedintelui A.N.M.C.S.
Publicat n Monitorul Oficial cu numrul 300 din data de 27 aprilie 2017
Forma sintetic la data 02-May-2017. Acest act a fost creat utilizand tehnologia SintAct-Acte Sintetice. SintAct i tehnologia Acte Sintetice
sunt mrci inregistrate ale Wolters Kluwer.

25