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En la categorizacin se utiliza el Triage hospitalario de C1 a C5 y scores de riesgo
especficos segn distintas condiciones clnicas. Es importante destacar el rol de la
educacin y orientacin en pacientes C5 sobre cundo es conveniente consultar al
servicio de urgencias y cundo corresponde manejo del mdico tratante o la condicin
no es grave.
C1 Emergencia vital que requiere atencin inmediata
C3 Urgencia mediana
C4 Urgencia menor
C5 Sin urgencia
Modo de atencin
Evaluacin primaria: Evaluacin ABCDE con objetivo de descartar riesgo vital inminente.
A: Va area
B: Respiracin
C: Circulacin
D: Dficit neurolgico
E: Exposicin
Estabilizar primero, no esperar resultados de estudio.
Alto ndice de sospecha clnica, considerando manifestaciones atpicas de patologas
graves. Se requiere saber interpretar segn distintas situaciones.
Multitask
Disposicin
Desafos actuales
Especializacin de los servicios de urgencias
Polticas de trabajo orientadas a una mejor atencin de urgencia y desarrollo de
protocolos.
Especializacin de enfermera y tcnicos paramdicos
Incorporacin de medicina de urgencias en pregrado
Acreditacin CONACEM
2. FASES DE PCR, FISIOLOGA DE LA REANIMACIN. - Dr. Santelices
2. FASE DE DESCOMPRESIN
Busca la reexpansin del trax y luego que las cmaras cardacas vuelvan a llenarse.
Existe un nuevo concepto de descompresin activa (no pasiva) con ayuda de un dispositivo
que ayuda a aplicar presiones negativas (ACD CPR).
Ventilacin en la compresin
La espiracin es completa en la fase de compresin. Luego, en la descompresin
hay ventilacin efectiva (genera presin torcica negativa, que implica retorno venoso y
entrada de aire). En este sentido, la vlvula de impedancia inspiratoria busca optimizar el
retorno venoso, respecto al aire, que est facilitado por las caractersticas de la va area
(no colapsable) y el fluido.
Notar que la intubacin no es prioridad, sino el masaje.
Flujo coronario
Aumenta en la medida en que aumenta el tiempo de compresiones, que sustenta la
idea de no detener las compresiones (no ventilar entre compresiones). El masaje
interrumpido resulta en mejor flujo coronario. **Es excepcin el caso de mujeres
embarazadas, donde es conveniente ventilar.
En resumen:
Realizar compresiones lo suficientemente profundas
Ritmo 100 x minuto
No interrumpir
Mantener una buena posicin
Mantener tensin abdominal si se requiere
Permitir la reexpansin completa en la descompresin
Apoyar se de dispositivos segn disponibilidad (idealmente descompresin activa y
vlvula de impedancia).
Intubar no es prioritario
Desfibrilacin
El masaje previo a la desfibrilacin tiene mejores resultados respecto a solo
desfibrilacin. Esto se explica de acuerdo a las fases del paro:
CONCLUSIONES:
Masajear primero (al menos un ciclo de masaje previo a desfibrilacin) y
adecuadamente.
Solo interrumpir masaje cuando corresponde dar descarga, ninguna otra intervencin. El
momento de descarga debe ser guiado por ECG y tiempo del paro.
El objetivo es el rescate con el menor dao neurolgico posible (Escala CPC. CPC 1 es
una buena performance cerebral; hasta CPC 4 que es coma o estado vegetativo).
Diagnstico
El sndrome coronario agudo es de diagnstico clnico. Las formas de presentacin
son:
Angina de reposo CF IV, habitualmente prolongada.
Angina de reciente comienzo: CF III en las ltimas 2 semanas.
Angina inestable o que progresa.
Todas estas formas de presentacin tienen un cambio del basal o limitacin rpida de la CF.
Enfrentamiento inicial:
1. Historia/Examen fsico
2. ECG y marcadores
Permiten la realizacin del diagnstico y evaluacin del riesgo.
- TIMI RISK SCORE: 7 criterios, cada uno valorado con 1 punto. Evala el riesgo dentro
Conducta
HOSPITALIZAR SIEMPRE. A los pacientes de riesgo bajo pueden ubicarse en una
unidad intermedia con monitoreo. Aquellos de riesgo moderado o alto: Unidad intensivo,
idealmente unidad coronaria.
Frmacos: de acuerdo a los siguientes OBJETIVOS (se administran de forma
conjunta).
1. Tratar isquemia:
Reposo
2. Bloqueadores plaquetarios:
Aspirina (bloqueo de la ciclooxigenasa). 300 mgr masticables y continuar
permanentemente.
Manejo especfico
La coronariografa inmediata es indicacin ante:
- Inestabilidad hemodinmica
- Angina persistente
- Arritmias ventriculares complejas.
El resto de los pacientes: coronariografa antes de 24 horas (estrategia invasiva
temprana). En pacientes de bajo riesgo: prueba de isquemia, como un test de esfuerzo, en
los prximos das. Si la prueba es positiva, se requiere realizar coronariografa.
Todos los pacientes deben recibir tratamiento mdico de enfermedad coronaria.
4.MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO - Dr. Gonzlez
Escenarios:
1. Mortalidad inmediata. Puede disminuirse solo desde un punto de vista preventivo.
Implica lesiones producidas en el trauma que son incompatibles con la vida.
2. Mortalidad temprana. Es susceptible a intervencin. Comprende desde lo
extrahospitalario al servicio de urgencia.
3. Mortalidad tarda. En el servicio dada las complicaciones. Requiere de cuidados
intensivos.
Shock en el politraumatizado
En estos pacientes predomina el shock hipovolmico por prdida de sangre, con
trastornos severos de la perfusin. Se produce acidosis, coagulopata e hipotermia (triada
letal que determina un crculo vicioso de perpetuacin del shock), que contribuyen a un
shock multifactorial y refractario.
Manejo
1. Enfrentamiento inicial: identificar lesiones de compromiso vital inminente.
A (va area y columna cervical), B (respiracin), C (circulacin. Torniquete para salvar la
vida, pero no mayor a 12 horas), D (dao neurolgico), E (Exposicin. Desvestir y evaluar
completamente, cuidando el ambiente por el factor hipotermia).
El primer objetivo es la detencin del sangrado, que se resuelve en pabelln, por lo
que es clave trasladar.
3. Fluidos: Reponer sangre, todo lo que el paciente requiera, en una relacin similar a la
fisiolgica de glbulos rojos y plasma (la relacin ms prctica es 1-1-1 o 6-6-6). El paso
de plaquetas debe ser razonable a los objetivos.
Alternativamente, CRISTALOIDES (la menor cantidad posible, ya que la solucin de
cristaloides baja la temperatura corporal).
La transfusin masiva es el concepto de administracin de 4 unidades de GR en 1
hora o 10 unidades de glbulos rojos en 24 horas. Existen scores de prediccin de este
requerimiento para preparar el banco de sangre.
Medicamentos
Acido tranexmico (antifibrinoltico): antes de las 3 hrs.
Calcio: Medir calcio inico para realizar la administracin, debido a que el calcio
precipita. Con esto se evitan arritmias.
Factor VII. Alternativa de alto costo.
Complejo protrombnico. Rol en pacientes anticoagulados por anticoagulantes
relacionados a la vitamina K.
5.MANEJO INICIAL DEL GRAN QUEMADO. - Dr.Corts
Diagnstico
Implica indagar mecanismo de la quemadura. Se evala extensin, profundidad,
presencia de reas especiales comprometidas y criterios de gravedad (asociacin a
politraumatismo, quemaduras elctricas, quemadura de la va area, entre otros).
Mecanismos
Por lquidos (escaldadura). Mayores en pacientes peditricos.
Por fuego. Mayor porcentaje en adultos.
Elctrica
Qumicos
Radiacin
Fro
Evaluacin
EXTENSION. Es til la regla de los 9 de Wallace o la regla prctica de palma
equivalente a 1%. Notar que en nios pequeos aumenta la extensin proporcional de la
cabeza hasta 21%.
PROFUNDIDAD.
En 1er a 3er grado o A ABA, ABB y B. Las flictenas deben ser aspiradas, porque son
apsitos naturales pero el lquido estimula permanentemente los nociceptores.
GRAVEDAD.
Criterios:
> 20% de extensin AB B es gran quemado. > 65 aos, mayor a 10%.
Politraumatismo
Quemadura de alta tensin
Va area
Patologas concomitantes graves
El ndice de Garcs, con > 70 puntos definen paciente de gravedad que requiere manejo
especializado. Sobre 150 puntos, la mortalidad asciende a ms del 50%.
Prehospitalario
No olvidar el trauma asociado y la evaluacin primaria, que son las causas de
mortalidad temprana en estos pacientes.
Analgesia. Lo primero en este sentido es sacar del fuego y diluir las quemaduras
qumicas. Luego opioides, agua.
Prevencin de la hipotermia. Retirar la ropa y cubrir con paos limpios.
Conceptos crticos
Establecer sedoanalgesia precoz
Considerar manejo de la va area
Diagnstico y reanimacin adecuada, guiada por diuresis
Considerar riesgo de hipokalemia. *Hay hipokalemia salvo en quemaduras elctricas,
donde hay hiperkalemia por rabdomiolisis.
Aseo quirrgico precoz
No olvidar vacunacin antitetnica.
6.ENFRENTAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS - Dra. Abiuso
Escalas de medicin
Existen herramientas estandarizadas y para distintos tipos de pacientes, incluyendo
pacientes que no se comunican, como pacientes peditricos.
En urgencias: 1 a 10 (numrica, adultos de cognicin normal), escalas de
descriptores verbales y la escala visual anloga.
Para pacientes que no comunican, los criterios de evaluacin del dolor incluyen las
expresiones faciales, mirada, quejas, posicin corporal, comportamientos atpicos.
En pacientes geritricos podran servir las escalas algoplus y Abbey pain scale para
pacientes con demencia que no pueden verbalizar.
Farmacologa
AINES. Debe ser evaluado previamente los potenciales daos (IRC, IRA, ICC, AM,
sangrado GI) e interacciones (TACO, ciclosporina, litio, antiplaquetarios, fenitona,
diurticos). **Entre los AINES, el ketorolaco es muy til en urgencias porque se pasa en
bolo y es de rpido efecto.
PARACETAMOL :) . Muy buen analgsico y de presentaciones mltiples. Usar en las
dosis correctas. Nios 15 mg/kilo (en general dos a tres gotas por kilo) y en adultos
hasta 1 gramo cada 6 horas.
OPIOIDES. Bien utilizados son seguros. En urgencias: fentanil, morfina, tramadol,
petidina. El tramadol tiene una potencia mucho menor a la morfina y muchos efectos
secundarios, por lo que no es un frmaco de primera eleccin en un paciente con mucho
dolor.
OTRAS TERAPIAS. Aliviar sntomas asociados (el dolor no es la nica fuente de
sufrimiento) y condiciones (fro, elevar extremidad u otras medidas sencillas que
provocan alivio).
Escenarios
1. Adulto con dolor leve. Terapia oral, terapias coadyuvantes y dejar buenas indicaciones a
domicilio (tranquilizar y explicar claramente la terapia). El ketorolaco sublingual es una
excelente terapia oral y de rpido efecto.
2. Adulto con dolor severo. Beneficio de la terapia asociada: comenzar agresivamente, no
escalonada ante un dolor severo. Utilizar medicamentos coadyuvantes,
neuroleptoanalgesia. Paracetamol + opioides es un buen esquema, as como AINES +
opioides.
Poblacin peditrica
Dolor leve: va oral o sublingual
Dolor moderado a severo: alternativas o va endovenosa. No temer al uso de opioides.
Utilizar medidas para disminuir el dolor de la puncin u otras presentaciones. Los
procedimientos deberan desarrollarse ante una sedacin segura.
CLAVE DEL XITO en el manejo del dolor: Evaluar cada 15 a 20 minutos (concepto de
reevaluacin constante y acompaamiento del paciente con dolor).
7.COMPROMISO DE CONCIENCIA DE UN PACIENTE AGUDO, EVALUACIN Y
TRATAMIENTO INICIAL - Dr.Pineda
Concepto de instellung:
Es el bloqueo de nueva informacin por la informacin previa existente (sesgos
cognitivos).
Compromiso de conciencia
Es frecuente y determina aumento de la morbimortalidad.
El compromiso de conciencia puede ser cuanti o cualitativo, sin embargo, el
enfrentamiento de ambos se realiza de la misma manera.
Definicin:
Componente cuantitativo: vigil, sopor superficial, sopor profundo, coma.
Componente cualitativo: atento/inatento, orientado, conducta y lenguaje.
Es importante considerar en este punto la poblacin adulta mayor, donde el delirium
puede ser la nica manifestacin de patologas graves.
Enfrentamiento
Pregunta 1: Asociado o no a trauma.
Si hay trauma:
TAC: revisar presencia de lesin intracerebral
Evaluar va area, columna cervical
Paciente en TACO?: Realizar reversin.
NO TRAUMA (pasar a pregunta 2).
Pregunta 2: Presencia de focalidad neurolgica.
Focalidad: Necesidad de TAC y neurlogo para evaluar isquemia o
hemorragia. Es tiempo dependiente: hemodinamia, trombectoma.
NO FOCALIZA. Otras causas:
Metablico: glicemia, oxgeno, CO2, calcio, rin, hgado.
Txico: OH, BZP, tricclicos, aspirina, cocana, xtasis, etc.
Infeccioso: Sepsis, SNC (encefalitis o meningitis).
Elctrico: post ictal, status convulsivo y no convulsivo
Neoplsico: primarios, metstasis, paraneoplsico
Otros: tiroides, calor, stroke, embarazo y shock.
- ECG
- Temperatura
- Hematocrito. No es fundamental.
Ante una evaluacin primaria alterada: Acciones segn causa y evaluacin de respuesta
(reevaluacin es vital).
Acciones a tomar siempre: vas venosas, monitor, oxgeno.
8.EVALUACIN Y MANEJO DE LA VA AREA. - Dra. Acua
2. Pre-oxigenacin
Se puede oxigenar con el amb, cnula nasal, mscara no recirculacin, cpap, etc.
3. Pre-medicacin
Dependiendo de la condicin del paciente.
4. Parlisis + induccin
5. Posicionamiento
Se acomoda la cabeza de tal forma para ver la va area y no la va digestiva.
Tcnica rampa: oreja alineada con notch esternal, elevar la cabeza tronco.
El posicionamiento tiene como objetivo visualizar las cuerdas vocales y poder meter
el tubo por ah.
No es til la maniobra de Sellick.
6. Proceder a la intubacin
El paciente debe estar sedado. La lengua se desplaza hacia la izquierda.
7. Post- intubacin manejo
Enfrentamiento
Historia: Edad, gnero, frmacos (pensar en anfetaminas en medicamentos de baja de
peso), drogas, antecedentes familiares.
Examen correcto de presin arterial y examen fsico (descartar focalidad neurolgica,
fondo de ojo, examen CV y respiratorio, pulsos).
Relacin mdico paciente. Tranquilizar en caso de patologa de baja gravedad. No
iniciar terapia en urgencia salvo en emergencia hipertensiva, porque determina un
crculo vicioso de dao orgnico. Si hay dolor asociado: manejo del dolor.
Realizar buen registro, incluyendo hallazgos negativos.
Manejo
Depende de la causa.
Metas: Reduccin inmediata pero controlada de la presin. El objetivo es disminuir 20 a 25
% en la primera hora, con Meta 160/110 en las siguientes 2 a 6 horas.
Solo en el caso de diseccin artica y edema pulmonar agudo debe reducirse de
manera agresiva. Si hay stroke no va a trombolisis con PA > 220/120.
Notar que existen medicamentos que evitar ante ciertas condiciones, como:
- Eclampsia: No se usa NTP ni enalaprilat. Se utiliza labetalol.
- Infarto ventrculo derecho: No usar labetalol
Retorno venoso = PSM (presin sistmica media) - PAD (presin de la aurcula derecha)/
resistencia venosa
Ventajas Desventajas
COMO REPONER
Originar primariamente una carga y evaluar el gasto. Evaluar perfusin
inmediatamente pre y post.
Los predictores tiles de respuesta son el delta presin de pulso (UCI y urgencias),
vena cava o delta presin sistlica.
METAS CLINICAS
De perfusin: diuresis, SVO2, lactato, perfusin cutnea y microcirculacin.
Hemodinmicas: PAM, FC, Gasto/SV, Delta PP.
La medicin del peso corporal es tambin til para disminuir los riesgos de
sobrecarga.
LIMITES DE SEGURIDAD
Oxigenacin y auscultacin de control.
RIESGOS VS BENEFICIOS
Los riesgos ms evidentes son respiratorios (edema y distress, este ltimo ms
frecuente); que son menores ante una reposicin ms conservadora. Evaluar intercambio,
distensibilidad y Rx de trax.
La hipertensin abdominal es tambin un riesgo de sobrecarga (edema de asa
intestinal, sndrome compartimental) y la hipoperfusin renal. Hay alto riesgo de
hipertensin abdominal en ciruga abdominal, shock sptico y trauma, donde debe medirse
la presin.
Riesgos menos evidentes son el edema, mala cicatrizacin, lceras en decbito,
leo, VM prolongada y mayor mortalidad.
Las condiciones predisponentes del TEP se relacionan con elementos que impactan
sobre la triada de Virchow.
Diagnstico
Existen diversas formas de presentacin clnica. El sntoma ms frecuente es la
disnea, que se presenta solo en el 51% (no hay sntomas patognomnicos). Luego, dolor,
tos, dolor torcico retroesternal, fiebre y otros.
Las herramientas de sospecha son el juicio clnico (en relacin a la combinacin de
sntomas) y las reglas de decisin clnica (Score de Wells y Geneva). Con estas
herramientas, se estratifica segn probable o improbable. El dmero D tiene un alto valor
predictivo negativo. El angioTAC en tanto es mucho ms sensible y especfico.
WELLS SCORE:
Improbable: Menor o igual a 4 puntos. HACER DIMERO D. Si es positivo, confirmar con
angioTAC
Probable: Mayor o igual a 5 puntos. HACER ANGIOTAC
Una vez confirmado con angioTAC, se debe anticoagular y hacer estudio especfico.
TEP masivo
Paciente inestable, con disnea severa o en shock; relacionadas con un impacto ms
proximal del trombo. Un trombo que se aloja en la raz de la arteria pulmonar aumenta
rpidamente la presin ventricular.
CLINICA
Inestabilidad hemodinmica
Disnea intensa
Examen pulmonar sin ruidos agregados
Saturacin baja
Ante sospecha de embolia pulmonar > Hay shock o hipotensin (PAS < 90 o cada de 40
por ms de 15 minutos)? > TEP de alto riesgo
Fisiopatolgicamente aumenta la presin del ventrculo derecho, que aumenta su
gasto y con ello impacta sobre la precarga del ventrculo izquierdo, que lleva hacia shock
cardiognico.
Herramientas de diagnstico
En el ultrasonido: aumento del dimetro del ventrculo derecho (prdida de las
proporciones normales derecho/izquierdo) o incluso colapso ventricular izquierdo.
En conclusin, en caso de paciente inestable sin condiciones de realizar angioTAC,
hacer ultrasonido buscando sobrecarga de derecha. Si es + > REPERFUSION
EMERGENTE
Reperfusin emergente
1. Trombolisis sistmica
2. Tratamiento dirigido por catter
3. Embolectoma quirrgica
Elementos a evaluar:
1. Es seguro? Si el paciente es seguro para el SU o el personal mdico.
a. Sustancia involucrada
b. Va de contaminacin
c. Fuente de contaminacin
Si el paciente es inseguro. No se debe ingresar al SU.
a. Si est en paro, personal se pone material de seguridad. Se realiza
manejo de va area, masaje cardiaco y control de hemorragias. Si no
sale, paciente fallecer
b. Si no est en paro, el paciente se debe descontaminar
Qu tom?
a. Que frmaco, dosis, y en cuanto tiempo. Contar pastillas no es til en el
evento agudo. La dosis de frmaco no tiene mucha correlacin con la
cantidad de pastillas.
b. Lo importante es enfocarse en el paciente; se debe realizar una buena
evaluacin primaria y corregir.
c. Importante: va area, respiracin y circulacin son esenciales en el
manejo de intoxicados. De esto, se determina si paciente est estable o
inestable.
d. Si esta inestable, requiere intervencin urgente.
e. Si esta estable, se puede estudiar ms.
A: Va area y B: Respiracin
REGISTRAR PERIODICAMENTE:
Obstruccin de la va area
Frecuencia respiratoria. Notar que el paciente con hiperventilacin suele estar teniendo
algn desbalance cido base que est tratando de compensar. El problema puede estar en
toda la cadena de la ventilacin y fisiologa respiratoria.
Mecnica respiratoria
C: Circulacin
Ver como se condice con el estado del paciente. Tanto en el ritmo y en la perfusin.
Perfusin, llene capilar, conciencia, temperatura de la piel. La alteracin de la perfusin es
precoz, se altera antes de la presin y frecuencia.
5. Descontaminacin.
a. Lavado gstrico. La idea es sacar el frmaco del estmago, por lo que
requiere que este se encuentre en el estmago. Si el paciente est grave,
el frmaco probablemente ya est en la sangre. El lavado se realiza con
sonda orogstrica como en una endoscopia. En Chile se utiliza la sonda
nasogstrica (no est descrito en la literatura). No existe evidencia actual
que sostenga que el lavado gstrico es obligatorio en todos los pacientes.
Considerar el lavado si: el txico es de alta mortalidad, con exposicin
menor a 1 hora y va area controlada.
7. Exmenes: De rutina no son tiles, deben ser especficos para evaluar dao en rgano
blanco en el momento adecuado. Los exmenes relevantes son los GASES VENOSOS
(estado metablico).
Si hay sospecha de intoxicacin por paracetamol: tomar niveles plasmticos.
Si hay posibilidad de embarazo: hCG
8. Centro toxicolgico. Entrega apoyo en el manejo, ante dudas especficas relacionadas a
la sustancia.
Factores de riesgo
No modificables:
Gnero
Raza
Antecedentes familiares
Localizacin y tamao del aneurisma (10 mms o ms).
Modificables:
HTA crnica
IMC elevado
Uso de cocana y caf
TBQ
Y otros. Existen adems, factores predisponentes al desarrollo de aneurismas en
relacin a ciertos sndromes congnitos: Marfan, Ehler Danlos, enfermedad poliqustica
autosmica dominante, displasia fibromuscular y malformaciones arterio venosas.
Clnica
Formas de presentacin:
Muerte sbita
Cefalea en trueno
Compromiso de conciencia
Hemorragia centinela (pequeas hemorragias previas)
Convulsiones
Dficit neurolgico
Hemorragia ocular
Ante la hemorragia, la presin intracraneana sube sbitamente, tal que la perfusin del
tejido cerebral baja a 0, produciendo isquemia focal o global del tejido comprometido.
Diagnstico
TAC cerebral. Es de gran sensibilidad las primeras 24 horas. Muestra una imagen
hiperdensa en el espacio subaracnoideo. Identifica la ubicacin de la sangre y lesiones
asociadas.
La RNM es de utilidad, pero en general no tiene gran uso en urgencias. Es til
cuando han pasado varios das y la sensibilidad del TAC cae o ante duda diagnstica.
Puncin lumbar: sangre fresca con glbulos rojos crenados. Ante varios das el
lquido es xantocrmico amarillento.
GOLD ESTANDAR: Angiografa digital. Muestra lesiones y forma. Permite definir
tratamiento. Si es negativa se repite a la 2da o 3ra semana.
El rol del angioTAC y angio RNM es en aneurismas masivos para planificar ciruga.
Seguimiento:
Doppler transcraneano: Mide velocidad circulatoria. Permite la deteccin precoz del
vasoespasmo como consecuencia de la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.
Clasificacin:
Escalas
Escala de Glasgow. Fcil de aplicar.
Escala de Hunt y Hess. Tiene 5 grados y asocia mortalidad. Adems, asocia aumento
del riesgo de vasoespasmo en la medida en que aumenta el grado.
Escala de Fisher. En relacin a la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo. Es
una clasificacin radiolgica. Determina 4 grupos y tambin asocia riesgo de
vasoespasmo.
Escala de WFNS. Agrega a Glasgow presencia o ausencia de dficit neurolgico.
Vasoespasmo
Como complicacin, la mayor incidencia de vasoespasmo es el da 7. Se define
radiolgicamente por una disminucin del calibre vascular de >25% del dimetro del vaso; y
en trminos de velocidad de flujo, aumento de 50 cm/s en el doppler transcraneano
respecto al previo o > 100 cm/s.
Las hemorragias subaracnoideas deben mantenerse en UPC 3 semanas por posible
desarrollo de esta complicacin. Mientras ms precoz mayor mortalidad. Est
estrechamente relacionado con la escala de Fisher.
Son factores de riesgo: mayor edad, escala de Hunt y Hess > 3, TAC con Fisher 3,
mayor volumen del hematoma, leucocitosis.
Para su diagnstico se prefiere la angiografa digital, que permite hacer
intervenciones.
Hidrocefalia
Su frecuencia es del 20% y en fase subaguda ocurrira en relacin a la obstruccin
del drenaje del IV ventrculo. Segn extensin puede tratarse con drenaje externo.
Medidas generales
21 das en UCI
Reposo, sedoanalgesia
Compresin neumtica para prevenir TVP (no usar manejo farmacolgico hasta resolucin
del aneurisma)
NIMODIPINO: previene la reincidencia del sangrado
Neuroproteccin con anticonvulsivos
Sulfato de magnesio
Estatinas
Antiemticos
Proteccin gstrica
Corticoides
IECA si hay HTA
Normoglicemia
Monitoreo.
Medidas especficas
Angiografia.
Definir tratamiento qx o endovascular.
Segn grado clnico:
I II: Ciruga precoz < 72 horas
III: Neuromonitoreo
IV-V: Ciruga precoz ante hematoma expansivo.
Prevencin de HSA
- Mantencin de presin arterial normal.
- Suspensin de TBQ
14.COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES. - Dr. Gonzalez
NECESIDAD DE HOSPITALIZACION
Contexto de hipoglicemiantes orales
Causa orgnica no conocida
Recuperacin no inmediata post administracin de glucosa
Considerar siempre como causa de debut: intoxicaciones, infecciones, cncer.
Tratamiento
Azcar: administrar segn compromiso de conciencia. Si est comprometido: glucosa 0,5 a
1 gramo por kilo ev. Si no hay respuesta y se tiene disponibilidad: glucagn.
Hiperglicemia
CAD y SHNC. Sntomas del CAD se relacionan con la exacerbacin de una
descompensacin diabtica, nuseas, dolor abdominal (diagnstico diferencial de abdomen
agudo).
Los elementos diagnsticos son: glicemia, pH, alteracin del bicarbonato, cetonas,
anin GAP, osmolaridad y estado mental.
Entre los diagnsticos diferenciales, considerar intoxicacin por metanol e
infecciones. El descompensante habitual de SHNC son las infecciones y deben buscarse
dirigidamente.
Tratamiento
1. Reponer volumen (las prdidas son de 8 a ms litros).
2. Correccin de K. Medir antes de la administracin de insulina. Menos de 3,5 primero
administrar K. 3,5 a 5 administrar concomitante.
3. Insulina 0,1 U/kilo/hora.
15.EVALUACIN Y MANEJO DE UN PACIENTE CON SHOCK INDIFERENCIADO:
UTILIDAD DE LA ULTRASONOGRAFA - Dr.Basaure
PAM: GC x RVS
GC: Volumen sistlico x FC
Clasificacin
Se clasifica en hipovolmico, cardiognico, distributivo y obstructivo; con distintas
caractersticas de precarga, gasto cardiaco y resistencia vascular sistmica.
Precarga GC RVS
CONCLUSINES
- ECO no es una prioridad en relacin al ABC
- Debe ser un trabajo en equipo
- US responde preguntas clnicas
16.ASISTENCIA URGENTE AL PARTO. Dra. Luco
Parto urgente: aquel que se produce bruscamente fuera del contexto hospitalario. Tiene
potencialidad de morbimortalidad.
Son ms frecuentes en multparas, zonas rurales y embarazos no deseados.
Antecedentes relevantes:
Mdicos, obsttricos (partos anteriores, peso del recin nacido,si el RN actual pesa menos
puede salir rpido), embarazo actual (FUR confiable y segura de la fecha) ecografas
(presentacin, localizacin placentaria), patologas, exmenes prenatales), anamnesis
prxima.
Examen fsico
Control de la presin SIN CONTRACCIN. Si est hipertensa: evaluar posible
preeclampsia.
Tacto vaginal: determinar caractersticas del crvix, descenso de la presentacin (planos de
Hodge; palpacin de espinas isquiticas), pelvimetra interna y estado de las membranas.
Maniobras de Leopold:
1ra maniobra: situacin fetal: eje longitudinal del feto respecto al de la madre.
2da maniobra: determinar localizacin del dorso del feto respecto a la madre.
3ra maniobra: reconocer el polo que est hacia la pelvis (peloteo para identificar la cabeza)
4ta maniobra: determinar encajamiento de la cabeza.
incoordinadas: a domicilio
- Fase latente: trasladar
- Fase expulsiva
3. FASE EXPULSIVA
Mantener la calma.
Auscultacin intermitente de LCF, segn posicionamiento del feto: desde la contraccin por
al menos 60 seg desde el inicio y cada 15 cm en la 1ra etapa y cada 5 minutos en
expulsivo.
Tacto vaginal para evaluar progresin.
Material necesario
2 o ms pinzas Kocher
Tijera estril
Campos esteriles
Fuente de calor
Guantes estriles
Solucin asptica
En el expulsivo:
Maximizar fuerzas en la contraccin.
Proteger el perin con la mano hbil (prevencin de desgarro). Si es necesario
episiotoma.
Evaluar presencia de circular de cordn
Restitucin de cabeza. Hacia el lado del dorso.
Descenso de hombro anterior
Salida. Poner sobre la madre.
Alumbramiento:
Traccin sostenida para estimular el desprendimiento de la placenta, asegurando su salida
completa.
Masaje uterino bimanual y evaluar metrorragia.
Hemorragia postparto:
Prdida hemtica de 500 ml (uso normal de aprox 15 compresas). En cesreas se estima 1
litro.
CAUSAS
Inercia uterina
Restos ovulares
Lesiones de canal vaginal
Coagulopatas
Presentacin clnica
Signos de hipoxemia: palidez (desnudo), inquietud, sudoracin, taquicardia.
Taquipnea (FR > 60 por minuto, que tiene la mejor relacin con hipoxemia), oximetra de
pulso < 92% y uso de la musculatura respiratoria, subcostal, supraesternal e intercostal.
Tratamiento
Oxgeno hasta superar shock a la mayor concentracin posible.
Aporte de volumen. Administrar bolo de solucin fisiolgica: 20 cc/kilo en el menor
tiempo posible. Repetir dosis semejantes hasta restablecer parmetros. Frecuentemente
se requieren 40 60 cc/kg. Si se administran ms de 60 cc, considerar que puede ser
otro tipo de shock o requerimientos de transfusin. Para preparar accesos vasculares se
realizan 3 intentos de 30 segundos cada uno para buscar venas perifricas o
supradiafradmticas. Si no es posible encontrar va: va intrasea. Se accede a travs
de la osteoclisis tibial.
Procedimiento
Con el lactante en decbito supino, inmovilizar manualmente. Localizar sitio de
puncin 1 cm hacia abajo y hacia medial de la tuberosidad anterior de la tibia.Con
movimiento firme, se atornilla el trocar hasta llegar al intraoseo. Evaluar que no se filtre o se
produzca edema de rodilla post bolo.
Elementos a reevaluar
Diuresis
FR
FC
Sat de oxgeno
Llene capilar
Estado de pulsos centrales y perifricos
Estado de conciencia
PA
18.URGENCIA EN EL ADULTO MAYOR SNDROMES GERITRICOS (DOLOR
ABDOMINAL, FRACTURA DE CADERA Y COSTILLA - Dr.Navea
Expectativas de vida actuales (2014): Mujeres: 82,3 aos y hombres 80,1 aos. Es una
poblacin difcil de evaluar por:
- Mala historia clnica
- Mala red de apoyo
- Postrados
- Demencia
- Hipoacusia
- Polifarmacia
Exmenes de laboratorio:
Malos predictores en general.
No malinterpretar la PCR si est baja.
Imgenes
Rx: evaluar aire libre, obstruccin y cuerpos extraos.
US: evaluacin de la va biliar, aorta descendente, obstruccin intestinal.
CT: evaluar aorta, apndice, divertculos, mesentrica y trombosis portal.
Evaluacin primaria
- Evaluacin difcil de la va area.
- Proteger de regla la columna cervical, pero hacer retiro precoz del collar cuando se
descarta lesin. La columna es ms frgil.
- Evaluar contusin pulmonar por menor reserva funcional de proteccin.
- Antecedentes de anticoagulantes y antiagregantes.
- Mayor predisposicin a hipotermia.
- Facilidad de hacer escaras en el traslado en la tabla espinal: a los 20 minutos se
comienzan a desarrollar escaras en los puntos de presin.
- ECG para todos
- HGT para todos
Fracturas costales
Son de mayor mortalidad, incidencia de contusin pulmonar y neumona.
Evaluacin con imgenes:
1. Rx de trax como primera eleccin. Poco sensible a la contusin pulmonar.
2. TAC. Ideal siempre, ms an ante ms de 1 fractura costal.
3. US. Permite adems sospechar contusin pulmonar.
Manejo del dolor:
Impacta sobre la respiracin, de ah que es tan importante su control.
Si se opta por opioides, utilizar dosis bajas y titular.
KNT precoz. Disminuye neumona.
Mala ventilacin:
Apoyo ventilatorio con ventilacin no invasiva. Evitar ventilacin mecnica.
Fractura de cadera
Es un marcador de mortalidad, con complicaciones pre y post operatorias. Las
preoperatorias son susceptibles a ser prevenidas en urgencias. TVP, escaras, neumona.
Si hay asociacin a fractura de pelvis: 20% de mortalidad.
Etiologas
1. Hipertensiva (75%). Los sitios tpicos de causa hipertensiva son en el putamen (34%),
lobular: hemisferios (24%), tlamo (20%), cerebelo: ncleo dentado (7%), puente:
graves (6%). En la localizacin lobular deben considerarse dg diferenciales
*Las hemorragias hemisfricas pueden tener otras causas.
2. Amiloidea (Angiopata amiloidea). Su principal factor de riesgo es la edad (10% sptima
dcada, 30% octava dcada, 60% novena dcada) . Tiene relacin importante con la
enfermedad de Alzheimer (30%). Su ubicacin es hemisfrica, ms frecuente es el
lbulo parieto occipital. Tambin puede presentarse en localizacin frontal lobular. Es
ms recurrente respecto a la etiologa hipertensiva.
3. Otras causas.
- En relacin a TACO. Aumenta cerca de 10 veces el riesgo de hemorragia intracerebral.
hemorragia lobular.
- Tumores. Primario o secudario. El primario con mayor riesgo de sangrado es el
Presentacin clnica
Se relaciona con un patrn de prdida sbita de funcin neurolgica. La prdida de
movilidad, lenguaje, sensacin y visin sugieren infarto cerebral. Puede haber compromiso
de conciencia (hasta la mitad de los pacientes).
Es ms frecuente en actividad (85%). Puede haber vmitos por aumento de la
presin intracraneal, cefalea y convulsiones.
Diagnstico
Requiere imgenes. La mejor herramienta es el TAC del cerebro. La RNM es un
elemento que permite valorar la hemorragia.
Entre las complicaciones del hemorragia est el crecimiento del hematoma dentro de
24 horas.
Manejo
1. ABC. Saturacin >95%, monitoreo ECG
2. Hidratacin con solucin fisiolgica (no suero glucosado o hipotnicas -pueden
aumentar el edema-. Corticoides no se usan.,)
3. Profilaxis de TVP (1-4 das)
4. Control de glicemia
5. Control de T, la Fiebre se asocia con un peor pronstico
6. Control de PA. Mantener sistlicas bajo 180, PAM menor o igual a 130.PPC>70 mmHg
si se monitoriza PIC El manejo intensivo de la presin sera razonable, aunque no
necesariamente mejor.. Labetalol IV, Captopril si va oral disponible
Tratamiento quirrgico
Las recomendaciones de ciruga ms recientes incluyen pacientes con hematoma
cerebeloso con compresin de tronco o hidrocefalia. Sin embargo, los pacientes de
hemorragia hemisfrica no se benefician de ciruga.excepto: hematomas supratentoriales en
pacientes en deterioro
Lo ms importante es el tratamiento mdico.
Unidad de tratamiento de ACV: disminuye muerte, dependencia e
institucionalizacin
20.ACV ISQUMICO - Dr. Sandoval
Presentacin clnica
Inicio sbito
Dficit neurolgico focal
Diagnstico
TAC. Puede combinarse con angioTAC segn disponibilidad. La RNM est menos difundida
en tiempo real.
Solicitud de exmenes
INDISPENSABLES PARA TROMBOLISIS: TAC y HGT
Manejo agudo
- Trombolisis intravenosa. Protocolos de administracin.
- Trombectoma mecnica. Introduccin de un stent que se abre y luego se extrae el
- Algoritmo:
Antes de 1 hora (ojal media hora): resolver el diagnstico y suministrar el
tromboltico. 0,9 mg/kg: 10% en bolo, 90% en 60 min. Control de la P.A. ECCAS3: la
ventana de trombolisis se extiende desde 3 a 4,5 hrs en pacientes menos graves. Antes
de 3 horas, pero se extendi la ventana a 4,5 hrs a menos graves Antes de 6 hrs: solo
TAC, no RNM. AngioTAC a ms graves, si se puede realizar rescate endovascular.
Evidencia tipo I de rescate con terapia endovascular si oclusin arterial < 6 hrs. Si
pasado 4,5 hrs o no tengo claro hora de inicio, o hiperglicemia, o convulsin, si tiene
tejido potencialmente viable se podra hacer terapia endovascular.
Es un standard antes de las 4,5 hrs trombolisis con rt-PA. Salvo si se tiene pabelln
de angioTAC desocupada. Terapia endovascular es de rescate si no es exitosa.
La hospitalizacin en unidades especficas cambia el pronstico: unidad de tratamiento de
ataque cerebral. Es la medida de mayor impacto sobre el pronstico (sin considerar la
trombectoma mecnica).