BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
STATUS PASIEN

NAMA : AGAMA :

UMUR : PEKERJAAN :

JENIS KELAMIN : STATUS PERNIKAHAN :

TGL PEMERIKSAAN :

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESIS TERPIMPIN :

STATUS PRAESENS : DerajatSakit :

Kesadaran :

Status Gizi :

TANDA VITAL : TD : R :

N : S :
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PEMERIKSAAN FISIK THT-KL

PEMERIKSAAN TELINGA

PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PemeriksaanLaboratorium

Darah :
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PEMERIKSAAN HIDUNG
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN

 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Darah :

Urine :

Bakteriologis :

Dan lain-lain :

Pemeriksaan Radiologis

Head X-Ray :

Chest X-Ray :

CT-Scan :

USG :

Pemeriksaan Patologi Anatomi :

 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

RESUME :

DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS BANDING :
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PENATALAKSANAAN

Konservatif :

Operatif :

Rencana Kemoradioterapi :

ANJURAN :

PROGNOSIS

Quo at Vitam :

Quo at Sanationem :

NAMA MAHASISWA :

NO.STAMBUK :

TGL UJIAN :

PALU,............