Rabdomiosarcoma Parameningeo

Protocolo de Tratamiento para Rabdomiosarcoma
Adaptado del Estudio del Grupo Interdisciplinario para el Rabdomiosarcoma (IRSIV)
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Eficacia del Protocolo de Tratamiento de Rabdomiosarcoma adaptado del estudio
del Grupo Interdisciplinario para el Rabdomiosarcoma (IRS IV) en nios del Hospital
Infantil de Mxico
Antecedentes: El rabdomiosarcoma es una neoplasia que requiere abordaje
interdisciplinario coordinado para obtener adecuadas tasas de curacin con preservacin
de la funcin de los rganos afectados. En el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez,
la sobrevida obtenida de 1996 a 2003 fue menor al 25%, los resultados de los grupos
internacionales obtienen tasas de sobrevida alrededor del 60%.
Justificacin: La tasa de curacin de los pacientes con Rabdomiosarcoma en el Hospital
Infantil de Mxico es de 22% con un esquema de tratamiento IRS III, los resultados
obtenidos con este esquema a nivel internacional fue de 65%. Para alcanzar esta tasa de
curacin, se requiere de la adecuada integracin de los especialistas involucrados en el
diagnstico y tratamiento. Por lo anterior, se propone la integracin de una clnica de
sarcomas interdisciplinaria que siga los lineamientos del grupo de Rabdomiosarcoma IRS
IV.
Objetivos: Mejorar la tasa de curacin de los pacientes con rabdomiosarcoma tratados
en el Hospital Infantil de Mxico mediante el empleo del esquema de tratamiento IRS IV.
Integrar una clnica interdisciplinaria para el tratamiento de los pacientes con
rabdomiosarcoma. Aumentar la tasa de curacin de los pacientes con rabdomiosarcoma
tratados en el Hospital Infantil de Mxico a 50%. Integrar un grupo interdisciplinario para el
tratamiento del rabdomiosarcoma que incluya a oftalmlogo, otorrinolaringlogo,
neurocirujano, cirujano onclogo, onclogo, radioterapeuta, psico-onclogo, trabajo social
y rehabilitacin. Valorar la eficacia del protocolo IRS IV en nios del Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez. Determinar la toxicidad del protocolo IRS IV en nios del
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Hiptesis: La tasa de curacin de los pacientes con rabdomiosarcoma tratados
por un grupo que integre a todos los especialistas involucrados puede ser elevada
de 22% a 50% mediante el uso del protocolo IRS IV en el Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez.
Metodologa: Se realizar un estudio clnico prospectivo no aleatorizado que incluye a los
pacientes con diagnstico de Rabdomiosarcoma del Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez diagnosticados de octubre de 2004 a octubre de 2009 que no hayan recibido
tratamiento previo y autoricen el consentimiento informado. Se excluye a aquellos que
rechacen el tratamiento de quimioterapia o que por sus condiciones sociodemogrficas no
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puedan apegarse al tratamiento. Se eliminar a los que desarrollen hipersensibilidad a
alguno de los frmacos, abandonen el tratamiento o tengan progresin de la enfermedad,
los eliminados sern incluidos en un anlisis de intencin de tratamiento. Se utilizar
estadstica descriptiva, anlisis de Kaplan Meier y prueba de log rank.
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INDICE
1. INTRODUCCIN 4
2. ANTECEDENTES 5
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 7
4. JUSTIFICACIN 7
5. OBJETIVOS 8
6. HIPTESIS 8
7. METODOLOGA 9
8. PLAN DE ANLISIS 36
9. CRONOGRAMA 36
10. RESULTADOS ESPERADOS 36
11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 37
12. ANEXOS 40
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Eficacia del Protocolo de Tratamiento de Rabdomiosarcoma adaptado del
estudio del Grupo Interdisciplinario para el Rabdomiosarcoma (IRS IV) en
nios del Hospital Infantil de Mxico
INTRODUCCIN
El rabdomiosarcoma (RMS) es el sarcoma de tejidos blandos ms comn en
pediatra y requiere de un abordaje interdisciplinario coordinado para alcanzar la curacin.
La participacin de diversos especialistas involucrados en el manejo de esta neoplasia es
conocido como tratamiento multimodal y debe incluir ciruga, radioterapia y quimioterapia.
Gracias a la integracin de grupos de estudio con la participacin de dichas
especialidades, la sobrevida libre de evento de los pacientes con RMS se ha
incrementado notablemente (25% en 1970 vs. 70% en 1991) (1,2).
El RMS puede presentarse en diferentes sitios del organismo por lo que el
abordaje diferir notablemente si se trata de un primario localizado en senos paranasales
a uno localizado en extremidad inferior, incluso las vas de diseminacin y
comportamiento biolgico son variables dependiendo del sitio primario e histologa del
tumor. Por lo anterior, el equipo involucra a un gran nmero de especialistas quirrgicos
como oftalmlogos, neurocirujanos, otorrinolaringlogos, cirujanos onclogos y, en
algunas ocasiones, ortopedistas. Debido a que las tres modalidades teraputicas se ven
involucradas en el tratamiento, se debe protocolizar el tiempo para la adecuada
intervencin de cada una de ellas con el fin de alcanzar un control adecuado del primario,
control de la enfermedad sistmica y preservacin de la funcin y esttica del rgano
afectado.
Por lo tanto, es indispensable integrar a todos estos especialistas en un grupo
enfocado al tratamiento de los pacientes con RMS empleando un protocolo que nos
permita alcanzar tasas de curacin similares a las obtenidas por los grupos
multihospitalarios del primer mundo. El protocolo que ha probado tasas de curacin ms
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altas a nivel internacional es el IRS IV y por lo tanto ser el adoptado para el manejo de
nuestros pacientes.
ANTECEDENTES
El rabdomiosarcoma (RMS) es el sarcoma ms comn de tejidos blandos
en pediatra y constituye aproximadamente el 2.9% de todas las neoplasias en
menores de 20 aos con 350 casos diagnosticados en los Estados Unidos cada
ao. (3) En el Hospital Infantil de Mxico ocupa el 7 lugar en frecuencia en un
estudio realizado en nuestro departamento con 10-12 casos nuevos
diagnosticados cada ao. (4) Se derivan de clulas mesenquimatosas inmaduras
que deberan de dar origen al linaje de msculo esqueltico, pero estos tumores
pueden originarse en tejidos en los que normalmente no se encuentra msculo
estriado. Cerca de las dos terceras partes de los pacientes con RMS son
diagnosticados antes de los 6 aos de edad y afecta ms comnmente al gnero
masculino que al femenino. Prcticamente se pueden originar en cualquier parte
del organismo pero su comportamiento biolgico se ve influido por la edad, sitio de
origen e histologa. Por ejemplo, los tumores de cabeza y cuello son ms
frecuentes en pacientes menores de 8 aos y de histologa embrionaria en tanto
que los tumores de extremidad afectan a adolescentes y la histologa alveolar es
ms frecuente. La variedad botroide se considera nica y afecta a sitios como
vagina y vejiga.
Debido a lo heterogneo de estos tumores, cada institucin tendr un pequeo
nmero de casos de cada sitio o histologa, limitando la informacin que se pueda
obtener para mejorar las estrategias teraputicas; para un mejor estudio y tratamiento de
estos tumores fue necesaria la creacin de grupos multi-institucionales que consiguieran
mejorar el pronstico y disminuir las secuelas del tratamiento. As, se formaron dos
grandes grupos cooperativos: el Intergrupo para el Estudio del Rabdomiosarcoma (IRS),
el Estudio Alemn Multicntrico (CWS) y el estudio cooperativo de la Sociedad
Internacional de Oncologa Peditrica (MMT 84). Con la formacin de estos grupos se
pudo obtener informacin que llev a la mejora de las tasas de curacin de 25% en 1970
hasta 70% en 1991. (5-7) Sin embargo, en nuestro hospital la tasa de curacin no rebasa
el 25%. En un estudio retrospectivo realizado por nuestro departamento, se encontraron
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60 pacientes evaluables de 1990 a 2000, se dividieron en dos grupos de acuerdo al
tratamiento que recibieron. De 1990 a 1996 recibieron hasta 6 esquemas diferentes de
tratamiento obteniendo una sobrevida libre de evento de 17%. De 1996 a 2000 se empleo
un solo esquema de tratamiento modificado del estudio IRS III (7), an as, slo se obtuvo
sobrevida de 25% a expensas de los pacientes con rabdomiosarcoma genitourinario que
suelen ser de buen pronstico. En dicho trabajo se encontr que aunque los pacientes
reciban un mismo esquema de quimioterapia, la intervencin quirrgica y de radioterapia
se efectuaba en tiempos diferentes a los marcados en el protocolo. Se identific que la
tasa de abandono disminuy de 66% a 22% y que la sobrevida global se aument a 40%.
(8) Sin embargo, esta sobrevida reportada es inferior a la obtenida por los estudios
iniciales del IRS, probablemente debido a la falta de manejo interdisciplinario de los
pacientes.
El grupo del IRS report sus primeros resultados en 1988. Se incluyeron 686
pacientes menores de 21 aos. El tratamiento propuesto fue vincristina, actinomicina D y
ciclofosfamida con variaciones al agregar doxorrubicina, radioterapia o administrar la
quimioterapia en pulsos. La sobrevida libre de evento para toda la cohorte fue de 55%. Se
concluy que no haba mejora significativa al incluir radioterapia en los pacientes con
grupo clnico I tratados con VAC o de administrar ciclofosfamida a bajas dosis por va oral
en aquellos con grupo II o al agregar doxorrubicina a los del grupo III y IV. (5)
El IRS II estudio 999 pacientes elegibles, se concluy que la ciclofosfamida no
contribua a mejorar la sobrevida de los pacientes en grupo clnico I y II, la quimioterapia
administrada en pulsos repetitivos aument la sobrevida en pacientes del grupo III pero no
del IV, la doxorrubicina no fue superior a la actinomicina D y estuvo asociada con
toxicidad fatal, la radioterapia fue estandarizada para aquellos con sitios paramenngeos.
Se alcanz una sobrevida libre de evento para toda la cohorte de 63%.(6)
El estudio III mostr una mejora en la sobrevida libre de progresin de 65% contra
55% obtenido en el II. La mayor parte de la mejora se debi a que los pacientes con
caractersticas de alto riesgo aumentaron su sobrevida de 74% contra 58%. Se obtuvo
tambin mejora en los pacientes con enfermedad localizada en cualquier sitio primario,
pero no se observ ninguna mejora en los pacientes con enfermedad metastsica. Se
identific que los tumores de rbita y los genitourinarios no primarios de vejiga ni prstata
como sitios de buen pronstico. Una aportacin importante del IRS III fue que el uso de
regmenes con doxorrubicina disminuyeron el mal pronstico de los pacientes con
7
histologa alveolar y la mejora de la sobrevida en algunos pacientes con histologa
favorable. (7)
El objetivo principal del estudio IRS IV fue evaluar de forma comparativa la eficacia
de ifosfamida y etopsido adems de evaluar la radiacin hiperfraccionada contra la
radioterapia convencional buscando mejorar el control local y disminuir las secuelas a
largo plazo. (9) Para esta evaluacin se realiz un estudio comparativo que dividi a los
pacientes en tres grupos segn el esquema de quimioterapia: VAC (vincristina,
actinomicina D, ciclofosfamida), VIE (vincristina, ifosfamida, etopsido) y VAI (vincristina,
actinomicina D e Ifosfamida); adems de ciruga y en algunos casos radioterapia. Se
concluy que los tres esquemas fueron igualmente efectivos para los pacientes con
enfermedad local o regional y ms efectivos para los tumores de histologa embrionaria
que los esquemas utilizados previamente en IRS I a III. Tambin se concluy que los
pacientes con tumores embrionarios paratesticulares grupo 1 y todos aquellos con
tumores de rbita o prpado del grupo pueden ser curados con el empleo de Vincristina
y Actinomicina D con radioterapia. (10) Para este estudio se propuso una clasificacin
estratific a los pacientes en grupos de riesgo de acuerdo al grupo clnico, sitio primario,
histologa, afectacin de ndulos linfticos tamao del tumor y presencia de metstasis.
Se incluyeron 883 pacientes y la sobrevida libre de evento obtenida en este estudio fue de
77%.
El estudio CWS 86 del grupo alemn agrupo 372 pacientes y utiliz un sistema de
estadificacin postquirrgico, la quimioterapia consisti en Vincristina, actinomicina d,
ifosfamida y doxorrubicina. La radioterapia se administr de la semana 10 a 13 junto con
el segundo ciclo de quimioterapia. La sobrevida libres de evento obtenida fue de 59%.(11)
El estudio de la Sociedad Internacional de Oncologa Peditrica trat 186
pacientes con RMS no metastsico en el estudio MMT 84. Se consider slo 3 ciclos de
quimioterapia a base de VAI para pacientes con tumores completamente resecados y de
6 a 10 ciclos para aquellos con reseccin incompleta. La diferencia entre el MMT 84 y el
IRS fue la omisin de la radioterapia o la segunda ciruga para los pacientes que
obtuvieron remisin completa slo con quimioterapia. Se dio radiacin a los mayores de 5
aos con tumores paramenngeos y a mayores de 12 aos con tumor en cualquier sitio.
La sobrevida libre de evento reportada en este estudio fue de 53%, sta es inferior a los
pacientes de riesgo similar tratados bajo el esquema IRS III e IRS IV.(12)
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Es posible aumentar la tasa de curacin de 22% a 50% en los pacientes con
rabdomiosarcoma tratados en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez mediante el
empleo del esquema de tratamiento IRS IV?
Puede integrarse un grupo interdisciplinario para el tratamiento del RMS con los
especialistas involucrados en su tratamiento en el Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez?
JUSTIFICACIN
La tasa de curacin para pacientes con Rabdomiosarcoma en el Hospital Infantil
de Mxico Federico Gmez es de 22% actualmente mediante el uso de un protocolo
modificado del Grupo Interdisciplinario para el Estudio de Rabdomiosarcoma (IRS) III; a
pesar de que la tasa de curacin referida en este estudio en los Estados Unidos fue de
65%. Como causas principales para este fracaso podemos citar la falta de integracin de
los esfuerzos teraputicos de los diferentes especialistas involucrados en el tratamiento
de estos pacientes y la intervencin tarda de los equipos encargados del control local con
la consecuente alta frecuencia de recadas al sitio primario con diseminacin de la
enfermedad. El formar una clnica que integre a los diferentes especialistas involucrados
en el manejo de pacientes con RMS permitir una mejor planeacin del tratamiento e
intervencin oportuna de cada una de las disciplinas teraputicas apegadas a un
protocolo de tratamiento probado internacionalmente (IRS IV) con la consiguiente mejora
en la tasa de curacin y calidad de vida de los pacientes.
OBJETIVOS
GENERAL
1. Mejorar la tasa de curacin de los pacientes con rabdomiosarcoma tratados en el
Hospital Infantil de Mxico mediante el empleo del esquema de tratamiento IRS IV.
2. Integrar una clnica interdisciplinaria para el tratamiento de los pacientes con
rabdomiosarcoma.
ESPECIFICOS
1. Aumentar la tasa de curacin de los pacientes con rabdomiosarcoma tratados en
el Hospital Infantil de Mxico a 50%.
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2. Integrar un grupo interdisciplinario para el tratamiento del rabdomiosarcoma que
incluya a oftalmlogo, otorrinolaringlogo, neurocirujano, cirujano onclogo,
onclogo, radioterapeuta, psico-onclogo, trabajo social y rehabilitacin.
3. Valorar la eficacia del protocolo IRS IV en nios del Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez.
4. Determinar la toxicidad del protocolo IRS IV en nios del Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez.
HIPOTESIS
La tasa de curacin de los pacientes con rabdomiosarcoma tratados por un grupo que
integre a todos los especialistas involucrados puede ser elevada de 22% a 50% mediante
el uso del protocolo IRS IV en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
METODOLOGIA
DISEO DEL ESTUDIO
Estudio clnico prospectivo que incluya a todos los pacientes con diagnstico de
Rabdomiosarcoma diagnosticados en el Hospital Infantil de Mxico que no hayan recibido
tratamiento antineoplsico previo a su ingreso a esta institucin.
TAMAO DE LA MUESTRA
Se planea incluir a todos los pacientes nuevos con diagnstico de Rabdomiosarcoma que
acudan al Hospital del 1 de agosto de 2004 al 31 de julio de 2007. Esperamos incluir un
promedio de 12 pacientes por ao para un total de 36 pacientes. Los resultados obtenidos
se compararn con los obtenidos en nuestra institucin de 1996 a 2003.
INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS

Los datos se podrn obtener por interrogatorio directo e indirecto, as como revisin del
expediente clnico y se consignarn en la hoja de recoleccin de datos anexada.
Se introducirn los datos de cada paciente en una base de datos de SPSS que pueda ser
actualizada frecuentemente.
CRITERIOS DE INCLUSIN
1. Pacientes de 0 a 17 aos con diagnstico de Rabdomiosarcoma confirmado por el
departamento de Patologa del Hospital Infantil de Mxico.
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2. Sin tratamiento previo.
3. Consentimiento informado firmado por el padre, madre o tutor responsable del
paciente.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
1. Pacientes que por condiciones sociodemogrficas no puedan apegarse al plan de
tratamiento.
2. Pacientes que declinen el tratamiento antineoplsico.
CRITERIOS DE ELIMINACIN
1. Pacientes que desarrollen hipersensibilidad a algunos de los frmacos
antineoplsicos del esquema de tratamiento.
2. Pacientes que abandonen el tratamiento previo a su conclusin.
3. Pacientes que por la toxicidad del tratamiento deban ser cambiados de esquema
teraputico.
Todos los pacientes eliminados sern tomados para el anlisis de intencin de
tratamiento.
DEFINICIN DE LA INTERVENCIN
1. INTEGRACIN DE LA CLINICA DE SARCOMAS:
Se convocar a los siguientes especialistas involucrados en el manejo de
Rabdomiosarcoma para la integracin del grupo interdisciplinario y se solicitar sus
aportaciones para la elaboracin del protocolo que servir a la vez de manual de
procedimientos de la clnica:
a) Oncologa: Dr. Sergio Gallegos Castorena.
Dra. Aurora Medina Sanson.
b) Ciruga Oncolgica: Dr. Pablo Lezama del Valle.
c) Medicina Nuclear: Dr. Carlos Martnez Duncker
d) Otorrinolaringologa: Dr. Carlos de la Torre Gonzlez.
e) Oftalmologa: Dr. Manuel Rodrguez Almaraz
Dr. Marco Antonio Ramrez
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f) Patologa: Dr. Stanislaw Sadowinski Pine
g) Radiologa: Dra. Bertha Lilia Romero
Dra. Pilar Diez Surez
h) Radioterapia: Dr. Heynar Prez Villanueva
Una vez aprobado el manual por todos los participantes con sus aportaciones, se
someter a la evaluacin del Comit de Investigacin para su evaluacin.
En todos los casos la reunin ser convocada por el encargado de la clnica de Sarcomas
(Dr. Sergio Gallegos Castorena) por escrito a los mdicos participantes cada 3 semanas
para el anlisis de los casos. La orden de la reunin ser la siguiente:
1. Lista de participantes.
2. Presentacin del caso con resumen clnico, estudios de imagen y patologa.
3. Planeacin de estudios de extensin adicionales.
4. Planeacin del esquema de tratamiento.
5. Conclusiones
6. Cita a la siguiente reunin.
2. ESTUDIO DEL TUMOR PRIMARIO

Se deber considerar la Resonancia Magntica Nuclear como la modalidad de imagen
estndar en pacientes con primarios localizados en cabeza, cuello y extremidades.
Se utilizar un equipo de Resonancia Magntica (RM) Gyroscan Intera 1.5 T de la marca
Phillips, con release 7.1 y antenas especficas para cada regin de exploracin.
Los protocolos de estudio sern los siguientes:(13-16)
CRANEO TR/TE ORBITA TR/TE EXTREMIDADES TR/TE
PARAMENNGEOS
T1 FFE axial y T1 SE trs planos T1 SE trs planos
sagital 130/2.2 simples 550/15 simples 400/13
T2 SE axial 3900/100 T2 SE 3900/100 T2 SE 3500/120
FLAIR axial 11000/140 T1 Se trs planos 550/15 T2 FFE 400/14
C/C
T1 FFE 3 130/2.2 STIR coronal C/C 1650/13 STIR coronal 1650/24
planos STIR coronal C/C 35/3 C/C 35/3
C/C STIR coronal
C/C
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1.1 Procedimiento para la realizacin de estudios de resonancia magntica.
El objetivo ser llevar a cabo las acciones que permitan realizar de manera oportuna los
estudios de resonancia magntica requeridos para el diagnstico y tratamiento del
paciente.
Todo estudio de resonancia magntica deber contar con un nmero de registro, los
pacientes ambulatorios debern presentar su carnet o solicitud con cita previamente
programada para que puedan ser atendidos, los internados sern trasladados por el
personal de camilleros acompaados de una enfermera. Los estudios debern enviarse al
archivo clnico una vez interpretados, revisados y firmados por el mdico radilogo.
Se deber notificar en caso de que el paciente porte clips cerebrales, prtesis
metlicas, marcapasos, vlvulas cardiacas, catteres con punta metlica, tatuajes,
material metlico en cavidad oral y alergias.
Se deber coordinar con el departamento de anestesiologa solicitando sedacin
por escrito con un da hbil de anticipacin para los casos necesarios. Toda sedacin se
llevar a cabo por anestesilogo adscrito al departamento de anestesiologa del Hospital
Infantil de Mxico y todo paciente que requiera este servicio deber dar su consentimiento
por escrito en los formatos que el departamento que solicite el estudio proporcionar.
Es deseable que el reporte incluya las medidas del tumor para poder ser objetivos en
las graduaciones de la respuesta al tratamiento (ver definiciones de respuesta ms
adelante).
Para tumores primarios de trax, abdomen y pelvis, la tomografa computada puede
considerarse como la modalidad inicial de imagen.
Se realizaran en un equipo de Tomografa computada Elscint Twin de tres detectores.
Los lineamientos generales para la realizacin de los estudios tomogrficos son los
siguientes:
Previa preparacin del paciente:
Ayuno de tres horas para pacientes de hasta tres aos.
Ayuno de seis horas para pacientes de hasta cinco aos.
Ayuno de ocho horas para pacientes mayores de 5 aos.
Ingesta de material de contraste hidrosoluble por va oral:(para estudios de

abdomen y pelvis)
Lactantes de 0-1 ao y medio = 10 ml de contraste en 7 onzas de liquido.
Nios de 1ao y 7 meses -3 aos = 15 ml de contraste en 250 ml de lquido.
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Nios de 3-6 aos = 30 ml de contraste en 500ml de lquido.
Nios mayores de 6 aos = 50 ml de contrate en 1 litro de lquido.
Dosis intravenosa de material de contraste no inico:
Cuando se realice el estudio de una sola regin se Administrara 2 ml/Kg. de peso.
Cuando se realice el estudio de dos o tres regiones se administrara 3 ml/Kg. de
peso.
Canalizacin de vena perifrica:
Se realizara en el servicio de tomografa computada por el servicio de enfermera,
cuando el paciente llegue como externo.
En pacientes hospitalizados el servicio tratante (oncolgica) se encargara de
mantener la va
Permeable.
Los lineamientos para la programacin de los estudios de tomografa computada se

realizaran en el mismo orden que los de resonancia magntica, as como la coordinacin
con el servicio de anestesiologa para solicitar la sedacin del paciente que lo requiera.
Protocolos de estudio:
Trax:
Posicin: decbito supino cfalo caudal en relacin al tubo de rayos X, sin angulacin del
gantry
Programa helicoidal.
Cortes: recin nacidos = 1 mm de grosor x 5 mm de intervalo.
Preescolares y escolares = 5 mm de grosor x 5 mm de intervalo.
Adolescentes = 8 mm de grosor x 8 mm de intervalo.
Se realizaran algoritmos de ventana pulmonar cuando se requiera.
Abdomen y pelvis:
Posicin: decbito supino cfalo caudal en relacin al tubo de rayos X, sin angulacin del
gantry programa helicoidal, con adquisicin de los cortes en 25 segundos.
Cortes: solo con contraste oral:
Recin nacidos =5mmde grosor x5 mm de intervalo.
Preescolares y escolares = 8 mm de grosor x 8 mm de intervalo.
Adolescentes =8 mm de grosor x 10 mm de intervalo.
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En la fase de cte intravenoso se har un retardo de 15 minutos despus de la inyeccin
antes de hacer el barrido, esto es con el objetivo que los riones concentren y eliminen
para el llenado de la vejiga urinaria.
Se utilizaran algoritmos de ventana sea en trax cuando sea necesario.
Es deseable que el reporte incluya las medidas del tumor para poder ser
objetivos en las graduaciones de la respuesta al tratamiento (ver definiciones de
respuesta ms adelante)
3. ESTUDIO HISTOPATOLGICO
De acuerdo al sitio primario se designar al especialista adecuado para tomar la
biopsia por sospecha de tumor de partes blandas.
2.1 El cirujano deber coordinarse con el patlogo para establecer el tamao de la
biopsia antes de la ciruga.
Todas las biopsias o resecciones del tumor primario debern ser enviadas al Servicio
de Patologa en fresco como si se fuera a realizar estudio transoperatorio
especificando que sospecha Rabdomiosarcoma.
2.2 El patlogo notificar al cirujano si la muestra es adecuada o de lo contrario
solicita ms tejido.
2.3 El tamao de la biopsia estar determinado por el sitio del primario pero en
general, en sitios poco accesibles, deber ser de por lo menos 0.5 cm y de los sitios
accesibles mayor a 1 cm.
2.4 La muestra idealmente deber ser suficiente para:
i) Incluir un fragmento para microscopia de luz habitual.
j) Realizar estudio de inmunohistoqumica.
k) Congelar un fragmento para biologa molecular.
l) Realizar estudio ultraestructural.
*De preferencia las biopsias debern ser tomadas en das hbiles (lunes a jueves)
2.5 CLASIFICACIN HISTOLGICA DE RABDOMIOSARCOMA
Se utilizar la clasificacin internacional para el reporte.
1. Pronstico superior
a) Rabdomiosarcoma embrionario. Variedad botroide.
b) Rabdomiosarcoma embrionario. Variedad de clulas fusiformes.
2. Pronstico intermedio
Rabdomiosarcoma embrionario
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3. Pronstico pobre
a) Rabdomiosarcoma alveolar.
b) Sarcoma indiferenciado.
4. Pronstico indeterminado
Rabdomiosarcoma con caractersticas Rabdoide.
5. ESTUDIOS DE ESTADIFICACIN
.
Es deseable que la estadificacin del paciente se realice una vez que se tenga el
diagnstico histopatolgico de certeza de acuerdo a los siguientes lineamientos.
a) A todos los pacientes se les realizar biopsia y aspirado bilateral de mdula sea.
b) A todos los pacientes se les realizar gammagrama seo de cuerpo entero con Tc
99m-MDP. Se deber especificar si algn sitio ha sido biopsiado o puncionado y
la fecha en que fue tomado algn procedimiento para que el anlisis por parte de
medicina nuclear sea especfico.
c) Gammagrama de cuerpo entero con Tc-99m-MIBI (requeriremos volumen de la
lesin por resonancia magntica)
d) Ventriculografa radioisotpica con Tc 99-MIBI en caso de que se utilicen
medicamentos antracclicos.
e) A todos los pacientes con sitios paramenngeos (odo medio, fosa pterigoidea,
nasofarnge, senos paranasales, regin mastoidea) se les deber realizar puncin
lumbar con examen del lquido cefalorraqudeo para bsqueda de clulas
neoplsicas.
f) En los sitios paramenngeos deber realizarse imagen de SNC en caso de que no
se haya realizado en el estudio del sitio primario.
g) En los primarios de pelvis se deber realizar TAC de abdomen en caso de que no
se haya realizado en el estudio del primario.
h) En todos los sitios excepto en cabeza, se deber realizar TAC de trax en
bsqueda de metstasis.
Todos los estudios de estadificacin debern de realizarse en la semana inmediata a
la obtencin del resultado definitivo de Rabdomiosarcoma para ser presentado en la
clnica para decidir el plan de manejo.
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4. PRESENTACIN DEL PACIENTE EN LA CLNICA PARA EL PLAN
TERAPUTICO
Una vez que se realiza el diagnstico histopatolgico y los estudios de estadificacin del
paciente, se deber reunir el grupo involucrado de acuerdo al sitio primario. En todos los
casos, participar el onclogo mdico, cirujano onclogo, radioterapeuta, radilogo,
psiclogo y trabajo social; dependiendo del sitio primario, oftalmlogo, otorrinolaringlogo
y neurocirujano. En todos los casos la reunin de anlisis del caso ser convocada por el
encargado de la clnica de Sarcomas (Dr. Sergio Gallegos Castorena) por escrito a los
mdicos participantes asignados por cada departamento.
La orden de la reunin ser la siguiente:
6. Lista de participantes.
7. Presentacin del caso.
8. Planeacin de estudios de extensin adicionales.
9. Planeacin del esquema de tratamiento.
10. Conclusiones
11. Informacin al familiar y paciente.
En todos los casos se anexar por escrito el plan teraputico al expediente y el
consentimiento informado firmado por parte del familiar.
5. ASIGNACIN DE LOS PACIENTES A GRUPOS DE RIESGO

Los pacientes se asignarn a grupos de riesgo de acuerdo a los siguientes
lineamientos:
a) Clasificacin postquirrgica del grupo IRS
Grupo 1 Enf. localizada, reseccin completa sin residual microscpico
A Confinada al sitio de origen, completamente resecada
B Infiltrando ms all del sitio de origen, completamente resecada
Grupo 2 Reseccin macroscpica total
A Reseccin macroscpica total, con residual microscpico local
B Enf. regional con ndulos linfticos afectados completamente resecado sin residual
microscpico
C Enf. Residual microscpica local o linftica
Grupo 3 Residual macroscpico o slo toma de biopsia
Grupo 4 Metstasis a distancia
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b) Sistema de estadificacin prequirrgico del IRS
Etapa Sitios Tumor (T) Tamao Node (N)
Metastasis (M)
I Orbita, cabeza y cuello excluye paramenngeos
GU: no vejiga/ no prstata T1 o T2 a or b N0,N1,or Nx
M0
II Vejiga/prostate, extremidad, crneo, paramenngeo
Otros (incluye tronco, retroperitoneo) T1 o T2 a N0 o Nx M0
III Vejiga/prostate, extremidad, crneo, paramenngeo, otros
Incluye tronco, retroperitoneo T1 o T2 a N1
M0
b N0, N1 o Nx
IV Cualquiera T1 o T2 aob N0 or N1
M1
NOTA. Tumor: T1, confinado al sitio anatmico de origen, (a) < 5 cm en diametro, (b) > 5 cm en diametro; T2,
extensin o fijo a tejido circundante; ganglios regionales: N0, ganglios regionales sin afeccin clnica; N1,
ganglios regionales clnicamente afectados por neoplasia; Nx, estado clnico de los ganglios desconocido;
metastasis: M0, sin metstasis a distancia; M1, metstasis presentes.
c) Sitios favorables: Orbita, cabeza y cuello, genitourinario.

d) Sitios desfavorables: Paramenngeo, vejiga, prstata, extremidad y otros.
e) Histologa embrionaria o alveolar.
f) Edad del paciente.
18
GRUPOS DE RIESGO O ESTADIFICACIN PRONSTICA
Para la estadificacin pronostica o grupos de riesgo se realizar una combinacin
de los encisos anteriores.
Pronstic Etapa Grupo Sitio Tama Histologa Mets Ganglios
o o
Excelente 1 I Favorable aob Embrionario No N0
(>85%) 1 II Favorable aob Embrionario No N0
1 III Orbita aob Embrionario No N0
2 I Desfavorable a Embrionario No N0 o Nx
Muy 1 II Favorable aob Embrionario No N1
bueno 1 III Orbita aob Embrionario No N1
(70-85%) 1 III Favorable aob Embrionario No N0,N1, Nx
2 II Desfavorable a Embrionario No N0, Nx
3 I o II Desfavorable a Embrionario No N1
3 I o II Desfavorable b Embrionario No No,N1,Nx
Bueno 2 III Desfavorable a Embrionario No N0 o Nx

(50-70) 3 III Desfavorable a Embrionario No N1
3 III Desfavorable a Embrionario No N0, Nx,
1,2,3 I,II,III Fav o Desfav aob Alveolar No N1
4 I,II,III,IV Fav o Desfav aob Embrionario Si N0, N1,
Nx
N0, N1
Malo 4 IV Fav o Desfav aob Embrionario Si N0 o N1
(<30%) 4 IV Fav o Desfav aob Alveolar Si N0 o N1
6. ESQUEMA DE TRATAMIENTO:
El esquema de tratamiento ser individualizado para cada paciente de acuerdo al sitio
primario, etapa TNM y grupo clnico. El tratamiento comprender radioterapia,
quimioterapia y ciruga. Los frmacos de quimioterapia a usar son actualmente
empleados por el departamento de Oncologa con un conocimiento adecuado del
mecanismo de accin y la toxicidad, sin embargo se detallan a continuacin.
Los frmacos empleados en el tratamiento sern los siguientes:
1. Vincristina:
19
El sulfato de Vincristina es un frmaco antineoplsico perteneciente al grupo de los
agentes dirigidos contra los microtbulos derivados de los alcaloides de la Vinca. Los
alcaloides de la vinca son bases nitrogenadas semisintticas que son derivadas de la
planta Catharanthus roseus. Tienen una estructura dimrica compuesta de un ncleo
dihidroindol ligado a travs de un enlace carbn-carbn a un ncleo indol (catharanthina).
Una modificacin sencilla en la estructura del anillo catharanthina, una sustitucin metil o
formil, es la nica diferencia entre la Vincristina y la vinblastina.
Su mecanismo de accin lo ejerce a travs de alterar los microtbulos que componen el
aparato del huso mittico, facilitando el arresto en metafase en las clulas en divisin.
Debido a que los microtbulos estn involucrados en muchas funciones no mitticas como
la quimiotaxis, transporte intracelular, procesos secretores y transmisin de seales por
receptores puede afectar a clulas neoplsicas y no neoplsicas en las fases G1 y S del
ciclo celular adems de la mitosis. Se ligan a los sitios de alta afinidad de la tubulina, que
se encuentran en los extremos de baja densidad de los microtbulos, lo que resulta en la
alteracin subestoquiomtrica del proceso de ensamblaje de los microtbulos. De hecho,
la unin de una sola molcula del frmaco por microtbulo puede disminuir la tasa de
ensamble de los microtbulos al menos en 50%. En esencia, concentraciones bajas de
alcaloides de la vinca al ligarse a estos sitios de alta afinidad y modificando el equilibrio
dinmico en los extremos de los microtbulos, produce una especie de capuchn cintico
en el extremo ms que acelera el desensamblaje de los microtbulos en el extremo
menos. La unin a los sitios de baja afinidad, que estn situados a lo largo de la pared
del microtbulo, puede inducir una alteracin de los microtbulos por un mecanismo de
autopropagacin en agregados espirales o protofilamentos espirales, llevando a la
formacin de estructuras paracristalinas y la desintegracin de los microtbulos.
La Vincristina usualmente se administra a una dosis de 1.5 a 2 mgm2dosis o a 0.05
mgkgda.
La informacin respecto al comportamiento farmacolgico es limitada principalmente
debido a la falta de ensayos con una adecuada sensibilidad, especificidad y disponibilidad
para medir las concentraciones submicromolares que resultan de la administracin de
pocos miligramos y su amplio volumen de distribucin. Despus de una dosis intravenosa
en bolo, las concentraciones plasmticas mximas van de 0.1 a 0.5 micromolas. La
disposicin en el plasma es trifsica, con una vida media alfa menor a 5 minutos, una vida
media beta de 55 minutos y una vida media gama de 23 a 85 horas. Su volumen de
distribucin es de 8.4 a 3.2 L/kg. Se liga en un 50 a 75% a las protenas plasmticas. Hay
20
una pobre penetracin a travs de la barrera hematoenceflica. La vincristina es
metabolizada primariamente en el hgado y excretada en las evacuaciones. El
metabolismo heptico es mediado principalemente por el citocromo P-450 CYP3A, los
metabolitos aparecen rpidamente en la bilis, con slo el 46.5% de vincristina no
metabolizada presente a dos horas. La vincristina tiene la vida media ms larga y la
depuracin ms baja de los frmacos alcaloides de la vinca, lo que le da una mayor
propensin para producir neurotoxicidad.
La neurotoxicidad perifrica es la principal toxicidad de la Vincristina y es la limitante de
dosis. Es tpicamente acumulativa y su gravedad est relacionada con la dosis total y la
duracin de la terapia. Se manifiesta inicialmente como disfuncin simtrica sensorial y
parestesias, seguida de dolor neurtico, prdida de los reflejos osteotendinosos profundos,
ataxia, disfuncin motora manifestada por pie pndulo, mueca pndula, paresias y
parlisis que se puede desarrollar con tratamiento prolongado. Estos signos pueden
persistir durante meses despus de finalizado el tratamiento. La disfuncin motora grave
es usualmente irreversible o mnimamente reversible. Los pacientes tambin pueden
referir dolor seo, lumbar o de las extremidades. La neuropata puede manifestarse
despus de dosis acumuladas de 5 a 6 mg y ser substanciales despus de dosis
acumuladas de 15 a 20 mg. Los pacientes con antecedentes de alteraciones neurolgicas
previas tales como enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y poliomielitis infantil. (17,18)
2. Actinomicina D:
La actinomicina D o Dactinomicina pertenece al grupo de los antibiticos con efecto
antitumoral derivado de Streptomyces. Su estructura est constituida por un cromforo de
tres anillos adheridos a dos cadenas cortas de pptidos idnticas. Esta estructura le
permite intercalarse entre los pares de bases de DNA con preferencia por la guanina (19).
Esta unin al DNA resulta en inhibicin del DNA y la sntesis de protenas (20,21).
Tambin se ha demostrado que la dactinomicina puede ser activado al estado de radical
libre y puede participar en reacciones de donacin de radicales libres. (22). La
sensibilidad de las clulas neoplsicas depende de la concentracin intracelular y la
resistencia est relacionada con la reduccin en la acumulacin intracelular por las clulas
intratumorales. La resistencia puede ser revertida por medicamentos que alteren la
estructura o la permeabilidad de la membrana celular. (23,24).
21
La entrada de la dactinomicina a las clulas nucleadas es rpida y se ha postulado que
tiene una vida media de eliminacin muy prolongada. Los rangos de dosis son de 10 a 15
mcg por kilogramo por da por 5 das, la va de administracin es intravenosa.
La toxicidad de la actinomicina D puede ocasionar mielosupresin que puede ser grave,
principalmente afectando a los leucocitos (25). La nausea, vmito, alopecia y mucositis
son efectos comunes. La funcin heptica puede ser comprometida en uso prolongado de
actinomicina D. Las reacciones en piel pueden manifestarse como edema, induracin,
comezn, dolor y eritema. Al extravasarse, puede ocasionar lesin vesicante de piel y
tejido subcutneo. Estas toxicidades son especialmente exacerbadas en reas
previamente radiadas, aun meses despus de haber concluido la radioterapia.
3. Ciclofosfamida:
La ciclofosfamida es un frmaco antineoplsico que pertenece a los agentes alquilantes
del DNA subgrupo de las mostazas nitrogenadas. Es un profrmaco inactivo, se activa por
los citocromos P-450 hepticos por oxidacin microsomal que produce la 4-
hidroxiciclofosfamida (4-HC). (27) La 4 HC y su tautmero, la aldofosfamida son
nopolares, circulan libremente y entran en la clula por difusin, en pH fisiolgico el
equilibrio de estas formas favorece el ingreso de 4HC. La aldofosfamida se descompone
en fosforamida de mostaza (el producto activo principal) y acroleina, el producto txico
principal.
Las concentraciones plasmticas de ciclofosfamida se incrementan de forma lineal con la
dosis parenteral. La vida media de eliminacin es de 108 a 906 minutos, la ciclofosfamida
puede inducir su atuoelminicacin y el aclaramiento es ms rpido en los esquemas de
administracin en varios das. El tratamiento con fenobarbital puede aumentar el
metabolismo de la ciclofosfamida, resultando en una vida media ms corta. Los pacientes
obesos pueden tener un aclaramiento ms lento de la ciclofosfamida.
La toxicidad limitante de dosis es la mielosupresin. El nadir de los glbulos blancos
usualmente ocurre entre el da 9 y 15, con recuperacin al da 21. La nusea y el vmito
suelen presentarse 4 a 8 horas despus de finalizada la administracin. Puede
presentarse un efecto antidiurtico similar al sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica. En los varones puede presentarse azospermia y oligospermia. La
cistitis hemorrgica es debida a la acrolena y puede ser prevenida mediante el uso de
hiperhidratacin y mesna. (28)
Se detalla a continuacin y se resume en la tabla anexa.
22
Previo a la administracin de cada ciclo de quimioterapia se revisar al paciente en la
consulta de Oncologa para determinar que sus condiciones clnicas permiten la
administracin de la quimioterapia. Como regla general, se deber contar con los
siguientes exmenes de laboratorio y con los parmetros requeridos para la
administracin de quimioterapia.
a) Biometra Hemtica: hemoglobina de > 10 gr/dl, plaquetas >100,000, neutrfilos
>1,000.
b) Pruebas de funcin renal: se determinarn urea y creatinina, slo se modificar la
ciclofosfamida cuando la tasa de filtracin glomerular sea menor a l0 ml/min. Los dems
frmacos empleados en el esquema de tratamiento no requieren modificacin.
c) Pruebas de funcin heptica: se tomar bilirrubinas y TGO y los ajustes se realizarn
de acuerdo a la siguiente tabla.
Bilirrubina (mg/dl) TGO (UI/L) Vincristina Ciclofosfamida
<l.5 <60 100% 100%
1.5-3.0 60-180 50% 100%
3.1-5.0 >180 Suspender 75%
>5.0 Suspender Suspender
ASPECTOS DE RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE RABDOMIOSARCOMA

La meta de la radioterapia (RT) en el rabdomiosarcoma (RMS) es la de lograr el control
loco regional de la enfermedad, con o sin ciruga, pero siempre en conjunto con la
quimioterapia. La estrategia teraputica multidisciplinara no deber interferir una de otra.
La radio respuesta del RMS fue conocida desde 1940, y se utilizaron dosis altas 50-60
Gy, y se demostr que fueron suficientes para el control local de la enfermedad,
demostrndose un control del 90%. Puesto que el RMS es conocido por su extensa
infiltracin a los tejidos circunvecinos, grandes volmenes de tejido fueron radiados: La
eficacia de la quimioterapia para la enfermedad microscpica fue establecida y el riesgo
de dao a los tejidos normales con la modalidad combinada fue reconocida.
A travs de estudios multi-institucionales sea demostrado, que es posible eliminar o
disminuir la dosis y tamaos de campos de radiacin en ciertos grupos de pacientes.
La radioterapia en su modalidad de teleterapia, es aplicada a los pacientes segn la
clasificacin de agrupamiento del paciente.
23
Esta es aplicada diariamente en el servicio de radioterapia, en una mquina de cobalto
60, la tcnica de tratamiento se decidir segn el rea afectada (distancia fuente piel o
isocentrica) y el nmero de campos.
Las dosis de aplicadas se definen segn el agrupamiento, es imperativo que cuando la
radioterapia se utilice en este tumor, el volumen de radiacin abarque el rea afectada
pre-quimioterapia y sea cubierto con mrgenes adecuados. Estos mrgenes se basan en
la identificacin de estos, a base de las imgenes radiolgicas TAC y/o IRM segn el
area afectada, este volumen debe dar un margen de 2 centmetros alrededor del rea
identificada como tumor, as a su vez evitar los rganos crticos lo ms posible.
La radioterapia con cambio en el ritmo de la su aplicacin (hiperfraccionamiento) se a

utilizado en estos pacientes con el fin de mejorar control loco regional, y disminuir la
toxicidad tarda, pero no ha demostrado su superioridad a la radioterapia convencional.(2)
La modalidad de braquiterapia, es aconsejable en algunos sitios (cervix uterino, vagina,

cabeza y cuello) seleccionados.
ASPECTOS QUIRRGICOS DEL TRATAMIENTO DEL RABDOMIOSARCOMA

Las intervenciones quirrgicas en pacientes con rabdomiosarcoma deben ser realizadas
por cirujanos que posean un conocimiento completo de la biologa y las opciones de
tratamiento de este complejo tumor Eugene Wiener.
El manejo quirrgico del rabdomiosarcoma es diferente segn la localizacin. El papel
inicial del cirujano es fundamental y se inicia desde la estadificacin pre-tratamiento y en
la estadificacin quirrgica misma.
Los principios generales de tratamiento quirrgico incluyen reseccin local amplia
completa del tumor primario conservando la funcin siempre que sea posible. Si no es
posible realizar reseccin inicial, se recomienda realizar nicamente biopsia; la reseccin
parcial en la primera intervencin no tiene ventajas sobre la reseccin diferida (ciruga de
segunda vista) luego de biopsia inicial y tratamiento neo-adyuvante. La biopsia debe
incluir suficiente material para realizar estudios de histopatologa y de biologa molecular.
Una biopsia por aspiracin con aguja fina no es adecuada, y debe realizarse cuando
menos una biopsia con aguja cortante o bien una biopsia abierta.
24
Re-reseccin o re-escisin primaria o pre-tratamiento
An cuando es conocido que el tratamiento con quimioterapia y radioterapia pueden
controlar la enfermedad microscpica residual, tambin se sabe que los pacientes del
grupo clnico I (sin tumor residual) tienen mejor pronstico que los del grupo II (tumor
microscpico residual). En base a esto, se propone que si la primera ciruga se realiz sin
obtener mrgenes adecuados se realice una nueva intervencin antes de comenzar el
tratamiento. Esta intervencin debe efectuarse tanto si los bordes fueron positivos, como
si los bordes fueron negativos pero la ciruga fue slo un reseccin local y no una
reseccin local amplia (es decir, si no fue una ciruga con principios oncolgicos o no se
sospechaba cncer).
Operaciones de segunda vista (second-look)

Cuando una reseccin inicial no ha sido posible, la ciruga puede mejorar el pronstico si
puede resecarse el tumor despus de la administracin de quimioterapia. La respuesta a
la quimioterapia puede considerarse como Respuesta Completa (CR), Respuesta Parcial
(PR), o respuesta nula (NR). La clnica y los mtodos de imagen pueden ser insuficientes
para documentar fielmente el grado de respuesta (xRc), y por ello cuando sea posible se
recomienda fuertemente evaluar la respuesta con histopatologa (xRp). Las operaciones
de segunda vista pueden cambiar una respuesta parcial a una respuesta completa si se
logra un reseccin completa del tumor; a esto se le conoce como respuesta quirrgica
(xRs). Pueden incluso existir situaciones en que un paciente calificado clnicamente como
sin respuesta (NRc) pueda cambiarse a respuesta completa (CRs y CRp) con una
reseccin diferida.
TUMORES DE ORBITA Y PARPADO

La participacin del cirujano ser la toma de biopsia diagnstica y el tratamiento de
complicaciones asociadas al tratamiento.
i. Tumores de rbita y prpado, TNM 1, grupo clnico I
No reciben radioterapia,
Quimioterapia inicia en la semana 0.
Vincristina 1.5 mgm2dosis (dosis tope de 2mg) intravenosa en bolo semanal por 12
semanas. Posteriormente cada 3 semanas hasta completar 32 semanas en total.
25
Actinomicina D 0.015 mg/kg/da (dosis tope 0.5 mg) intravenosa por 5 das cada tres
semanas hasta completar 32 semanas en total.
La valoracin de la respuesta se realiza a la semana 9, 18, 29 y 36.
ii. Tumores de rbita y prpado, TNM 1, Grupo clnico II.

Reciben 4140 cGy de radioterapia iniciando la semana 9 del tratamiento.
Quimioterapia inicia la semana 0.
semanas hasta completar 32 semanas en total. Durante la radioterapia se suspende la
aplicacin de actinomicina.
La valoracin de la respuesta se realiza a la semana 9, 18, 29 y 36.
iii. Tumores de rbita y prpado, TNM 1, Grupo clnico III
Reciben 5040 cGy de radioterapia que inicia en la semana 9.
semanas hasta completar 52 semanas en total. Durante la radioterapia se suspende la
aplicacin de actinomicina.
Ciclofosfamida 2.2 gr/m2/dosis intravenosa por 1 da con MESNA 100% administrado
cada 3 semanas hasta completar 52 semanas.
La valoracin de la respuesta se realiza a la semana 9, 18, 29, 36, 46 y 56.
TUMORES DE CABEZA Y CUELLO NO PARAMENNGEOS
Se recomienda realizar reseccin amplia si es posible, en caso de que no sea
posible, se deber valorar reseccin amplia en la semana 9.
Los dems tumores de cabeza y cuello, por ser superficiales suelen ser detectados de
manera relativamente temprana. Pueden ser resecables de inicio, pero si no es as, se
manejan de manera similar a los orbitarios; es decir, el papel de la ciruga puede ser
limitado.
II. Tumores de cabeza y cuello no paramenngeos, TNM 1, grupo

clnico I.
No reciben radioterapia.
26
Quimioterapia
Actinomicina D 0.015 mgkgda (dosis tope 0.5 mg) intravenosa por 5 das cada tres
III. Tumores de cabeza y cuello no paramenngeos TNM 1, grupo

clnico II.
Reciben 4140 cGy iniciando en la semana 9.
Quimioterapia
semanas hasta completar 52 semanas en total. Durante la radioterapia no se administra
actinomicina.
IV. Tumores de cabeza y cuello no paramenngeos TNM 1, grupo
clnico III.
Reciben 5040 cGy de radioterapia.
semanas hasta completar 52 semanas en total. Durante la radioterapia se suspende
actinomicina.
27
TUMORES PARATESTICULARES
Estos tumores pueden originarse en el conducto espermtico, el epiddimo, la tnica
albugnea o los apndices testiculares. Representan al 7% de los rabdomiosarcomas, y al
12% de los tumores escrotales peditricos. El abordaje inicial es la exploracin inguinal
con orquiectoma radical, con ligadura lata del cordn espermtico. Nunca debe realizarse
una biopsia por va escrotal. En aquellos pacientes que hayan sido intervenidos por va
escrotal fuera de nuestro hospital, deber realizarse hemiescrotectoma y someterlos
radioterapia por riesgo de recada los ganglios de la regin del obturador (fuera del
drenaje linftico del testculo propiamente).
El papel de la linfadenectoma retroperitoneal ipsilateral ha sido controversial, pero no se
recomienda ya como rutina. Tampoco la biopsia o muestreo de ganglios. Se argumentaba
que la utilidad era para decidir radioterapia a las cadenas linfticas afectadas: pero se
argumenta que los estudios de imagen pueden identificar los ganglios francamente
afectados ( a los que se administrara radioterapia), y que los ganglios con enfermedad
microscpica deben responder a la quimioterapia. Se reserva entonces este tipo de
intervencin para aquellos pacientes con enfermedad retroperitoneal evidente que tengan
persistencia de la enfermedad por imagen, o aquellos que presenten recada a dichos
ganglios.
I. Tumores paratesticulares, TNM 1, grupo clnico I.

Quimioterapia.
Vincristina 1.5 mgm2dosis (dosis tope 2 mg) intravenosa en bolo, semanal por 12
semanas. Posteriormente cada 3 semanas hasta completar 32 semanas de tratamiento.
Actinomicina D 0.015 mgkgda (dosis tope 0.5mg) intravenosa por 5 das cada 3 semanas
hasta completar 32 semanas.
II. Tumores paratesticulares, TNM 1, grupo clnico II.
Radioterapia 4140 cGy inicia la semana 9.
Quimioterapia
semanas hasta completar 52 semanas en total. Durante la radioterapia se suspende
actinomicina.
28
III. Tumores paratesticulares, TNM 1, grupo clnico III.
Radioterapia 5040 cGy inicia la semana 9.
Quimioterapia
semanas hasta completar 52 semanas en total. Durante radioterapia no se administra
actinomicina.
TUMORES DE VULVA Y VAGINA

Vagina / tero / vulva.
La histologa embrionaria es la ms comn, y puede presentarse como una masa slida, o

con aspecto botrioide. Los tumores de la vagina se presentan en nias ms jvenes, se
originan frecuentemente de la pared anterior, y pueden infiltrar localmente la uretra y la
vejiga. La infiltracin del recto es muy rara. Antiguamente se trataban con exenteracin
plvica anterior, pero ahora debe intentarse la ciruga conservadora despus de
quimioterapia inicial intensa. Lo mismo aplica para los tumores del tero, que se
presentan en nias ms grandes y que pueden manifestarse como sangrado o por la
protrusin de una masa polipoide a travs del crvix. La ciruga diferida permite
prcticamente eliminar la necesidad de histerectoma, y se puede tener una vagina
funcional en 65%. Puede ser necesario trasponer los ovarios para dejarlos fuera del
campo de radiacin.
Los tumores de la vulva pueden ser resecados de inicio en muchos casos, pero si no
puede realizarse biopsia y despus de quimioterapia realizar una reseccin diferida. La
radioterapia se reserva para tumor residual macro o microscpico.
I. Tumores de vulva y vagina, TNM 1, grupo clnico I.
29
No reciben radioterapia
Quimioterapia
II. Tumores de vulva y vagina, TNM 1, grupo clnico II
Radioterapia reciben 4140 cGy inicia en la semana 9.
Quimioerapia
semanas hasta completar 52 semanas en total. Durante radioterapia no reciben
actinomicina.
III. Tumores de vulva y vagina, TNM 1, grupo clnico III.
Radioterapia reciben 5040 cGy inicia semana 9.
Quimioterapia
actinomicina.
TUMORES DE UTERO
Recomendaciones quirrgicas.
I. Tumores de tero, TNM1, grupo clnico I.
30
Quimioterapia
II. Tumores de tero, TNM 1, grupo clnico II.
Quimioterapia
actinomicina.
III. Tumores de tero, TNM 1, grupo clnico III.
Quimioterapia
semanas hasta completar 52 semanas en total. Durante radioterapia se suspende
actinomicina.
31
TUMORES PARAMENNGEOS
Los tumores de localizacin paramenngea dan manifestaciones tardas por estar en sitios
ocultos, y frecuentemente avanzan local y regionalmente por falta de compartimentos que
los contengan. Tiene el peor pronstico dentro del grupo de cabeza y cuello. En casos
selectos pueden realizarse intervenciones con ciruga maxilofacial y de base de crneo
para el tumor residual. Esto deber considerarse para cada caso especfico. Dado que
frecuentemente no pueden obtenerse mrgenes adecuados, la radioterapia sigue
teniendo un papel fundamental.
I. Tumores paramenngeos, TNM 2 3, grupo clnico I

Reciben radioterapia 4140 cGy iniciando la semana 9.
Quimioterapia
actinomicina D.
II. Tumores paramenngeos, TNM 2 3, grupo clnico II

Reciben 4140 cGy inician en el da 0 para tumores con extensin intracraneal limitada,
invasin a la base de crneo, erosin sea o neuropata craneal. Si no hay extensin
intracraneal iniciar a la semana 9.
Quimioterapia
actinomicina D.
32
III. Tumores paramenngeos, TNM 2 3, grupo clnico III.
Reciben 5040 cGy inician en el da 0 para tumores con extensin intracraneal limitada,
invasin a la base de crneo, erosin sea o neuropata craneal. Si no hay extensin
intracraneal iniciar a la semana 9.
Quimioterapia
actinomicina D.
TUMORES DE EXTREMIDADES
Se han reportado ms casos en la extremidad inferior, y son ms comunes en la parte
distal que en la proximal. Es ms frecuente que estos tumores sean resecados de primera
intencin si se compara con todos los otros sitios. Siempre que se pueda hacer una
reseccin inicial conservando la funcionalidad de la extremidad se recomienda hacerlo.
Esto puede lograrse en un buen nmero de pacientes, y se recomienda hacerlo porque la
reseccin inicial tiene un impacto favorable en la sobrevida. Aunque no se ha demostrado
que la reseccin de ganglios regionales mejore la sobrevida, es fundamental conocer el
estado de los ganglios para determinar las necesidades de tratamiento.
Aunque la amputacin inicial puede proveer un mejor control local, no tiene ventajas en
cuanto a la sobrevida global cuando se compara con la ciruga conservadora de la
extremidad.
En una lesin de la extremidad de 3 cm de dimetro o menor, se recomienda realizar una
reseccin completa de forma inicial. Si la lesin es ms grande, es adecuado realizar una
biopsia inicial, realizando la incisin a lo largo del eje de la extremidad, es decir, paralelo a
paquete neurovascular. Esto no quiere decir que una lesin que fue biopsiada inicialmente
no pueda ser resecada antes de iniciar tratamiento, y de hecho este es el punto de la re-
escisin o re-reseccin comentada en la parte inicial de este documento, y que debe
hacerse en todos los pacientes operados fuera de la institucin.
33
La ciruga definitiva a realizar debe ser una reseccin local amplia, que incluya el tumor
primario y 2 cm de margen de tejido sano circundante. Esto puede lograrse una reseccin
local amplia nicamente, con la reseccin de un grupo muscular completo, o incluso con
la reseccin de todo un compartimiento segn el caso. Cuando la lesin est adyacente al
paquete neurovascular, debe realizarse una reseccin de la capa adventicia es un
esfuerzo por obtener un margen de tejido sano, an cuando sea de slo unos milmetros.
La posibilidad de que una situacin de este tipo ocurra es mayor en tumores localizados
en reas flexoras, como el pliegue del codo o el hueco poplteo, pero se ha demostrado
que an en estos sitios debe intentarse la preservacin de la extremidad. En sitios
dstales puede realizarse amputacin radiada (de uno o varios dedos que incluya su
porcin proximal). La amputacin de la extremidad se reserva a aquellos realmente no
resecables de manera diferida, para las recadas, o en algunos pacientes con esqueleto
inmaduro en quienes la radioterapia pueda dejar una extremidad que no sea funcional.
Con respecto a los ganglios linfticos regionales, puede hacerse reseccin de los ganglios
afectados, muestreo al azar si no hay evidencia de afeccin, diseccin ganglionar de la
regin afectada en ambos casos, o toma de ganglio centinela marcado con radioactividad
o con colorante. Como parte integral de este estudio se propone el realizar el muestreo de
ganglios centinela marcados con azul de metileno en todos los pacientes, tengan o no
datos clnicos de afeccin ganglionar.
I. Tumores de extremidades, TNM 2 3, grupo clnico I

No reciben radioterapia TNM 2; para TNM 3 se administran 4140 cGy inicia en la semana
9.
Quimioterapia
actinomicina D.
II. Tumores de extremidad, TNM 2 3, grupo clnico II.
34
Quimioterapia
actinomicina D.
III. Tumores de extremidad, TNM 2 3, grupo clnico III

Reciben 5040 cGy inicia en la semana 9.
Quimioterapia
actinomicina D.
TUMORES DE VEJIGA Y PRSTATA

Vejiga / prstata.
El sntoma de presentacin ms comn es obstruccin urinaria, pero pueden presentarse

con infeccin urinaria, hematuria, constipacin, o masa palpable. La incidencia de
linfadenopata regional es significativa, de aproximadamente 20%.
Antiguamente, el tratamiento quirrgico era muy agresivo de inicio, con exenteracin
plvica, pero con la terapia multimodal esto ha cambiado y se intenta salvar la vejiga
siempre que sea posible.
35
Si el tumor se origina de la prstata, puede palparse un tumor por va rectal lo
suficientemente grande para realizar una biopsia con aguja cortante por va rectal o por
va perineal. Cuando este no sea el caso puede intentarse una biopsia por cistoscopia.
Los tumores originados no en el rea del trgono sino en el domo pueden ser susceptibles
de una reseccin inicial completa.
El salvamento de la vejiga puede lograrse en una ciruga de segunda vista en aquellos
tumores del domo vesical que inicialmente no eran resecables, y en algunos del rea del
trgono. En algunos reportes, la tasa de salvamento vesical es de aproximadamente 55%.
En aquellos en que no sea posible, la cistectoma radical con prostatectoma/uretrectoma
puede requerirse. En esta intervencin ms radical la opcin para derivar la orina era un
conducto ileal, pero actualmente se ha demostrado que puede realizarse un reservorio
continente de inicio. En algunos casos, si se conserva la uretra, puede posteriormente
unirse el reservorio a la uretra para realizar el cateterismo intermitente por esta va.
Algunos casos de rabdomiosarcoma de prstata puede requerirse la prostatectoma sin
cistectoma, permitiendo la reconstruccin directa con anastomosis de la uretra bulbar al
cuello vesical.
Debe recalcarse el hecho de que cuando la respuesta a cuatro ciclos iniciales de
quimioterapia es mayor a 90% debe continuarse la quimioterapia seguida de radioterapia
temprana, y esto puede permitir conservar la vejiga intacta.
I. Tumores de vejiga y prstata, TNM 2 3, grupo clnico I.

No reciben radioterapia para TNM 2; para TNM 3 reciben 4140 cGy inicia en la semana 9.
Quimioterapia
cada 3 semanas hasta completar 52 semanas. Durante radioterapia suspender
ciclofosfamida.
II. Tumores de vejiga y prstata, TNM 2 3, grupo clnico II.

36
Quimioterapia
ciclofosfamida.
III. Tumores de vejiga y prstata, TNM 2 3, grupo clnico III.

Quimioterapia
ciclofosfamida.
TUMORES DE PARED TORCICA, TRONCO, RETROPERITONEO Y OTROS.

Tumores de la parrilla costal.
La ciruga a realizar en este grupo es tambin de reseccin local amplia, ya sea de

manera inicial o diferida despus de tratamiento neoadyuvante. No es necesario resecar
la totalidad de la o las costillas afectadas, sino slo la parte afectada con un margen de 2
a 5 cm segn el caso. La reconstruccin puede requerir de material protsico.
Tumores de la pared abdominal.
Aplica el mismo principio de la reseccin local amplia, inicial o diferida, y la reseccin

puede requerir material protsico. Debe hacerse nfasis en que un material del tipo de
una malla de polipropileno puede brindar la suficiente fuerza a un parche de este tipo,
37
pero tambin puede asociarse a fistulizacin intestinal, por lo que se recomienda utilizar
un revestimiento de superficie lisa asociado a la malla, o utilizar otro material, como el
Goretex.
Tumores paravertebrales
Pueden ocurrir en el rea lumbar, tracica y toracolumbar, o cervical y

cervicotorcica. Existe el riesgo de compresin radicular o medular, que requiera
laminotoma descompresiva urgente. Dado que frecuentemente no pueden
obtenerse mrgenes adecuados, se requiere radioterapia en muchas instancias.
Miscelneos
Vas biliares.
Si el tumor no es resecable de primera intencin, se recomienda slo realizar biopsia e

intentar diferida, ya que una reseccin parcial no mejora la sobrevida. En esta localizacin
puede requerirse de ciruga derivativa biliodigestiva, y en algunos casos de ciruga radical
del tipo de la pancreatouodenectoma de Whipple y/o de reseccin heptica formal.
Tumores primarios de pulmn.
La ciruga a realizar en estos pacientes es una reseccin anatmica formal, ya sea

lobectoma o neumonectoma, en forma inicial o diferida.
I. Tumores TNM 2 3, grupo clnico I.
No reciben radioterapia TNM 2; para TNM 3 reciben 4140 cGy inicia semana 9.
Quimioterapia
actinomicina D.
38
II. Tumores TNM 2 3, grupo clnico II.

Radioterapia 4140 cGy inicia en la semana 9.
Quimioterapia
actinomicina D.
III. Tumores TNM 2 3, grupo clnico III

Radioterapia 5040 cGy inicia en la semana 9.
Quimioterapia
actinomicina D.
TUMORES DE CUALQUIER SITIO TNM 4

Se utilizar el siguiente esquema debido a que los pacientes tratados con VAC han tenido
mala respuesta en el esquema IRS IV.
Ifosfamida 1.8 grm2da por 5 das (das a1 a 5) intravenoso ms Mesna al 100%.
Adriamicina 30 mgm2da por 2 das (das 1 y 2) intravenoso administrar en l hora.
FECG 5 mcg/kg/da por 10 das subcutneo con tcnica estril.
Este esquema se administra cada 21 das, con evaluacin cada 2 ciclos.
39
Manejo quirrgico de la enfermedad metastsica
Puede estar indicado el manejo quirrgico en aquellas instancias en que la o las

metstasis sean nicamente pulmonares y la enfermedad primaria est controlada. De no
ser as, la ciruga para resecar enfermedad metastsica slo aade morbilidad y no
mejora la sobrevida.
TRATAMIENTO DE PROFILAXIS ANTI-INFECCIOSA.

Todos los pacientes recibirn profilaxis antibitica con Trimetoprim-sulfametoxazol
a 5 mg/kg/da dividido en dos dosis tres das a la semana, inicia desde el
diagnstico y se suspende 8 semanas despus de terminado el tratamiento, a
menos que sea alrgico a este medicamento. (29)
Tambin recibirn Nistatina solucin 5 ml enjuagar y tragar dos veces al da
12. DEFINICIN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

La respuesta al tratamiento se medir en los tiempos especificados en el apartado
de tratamiento de cada sitio. La modalidad de imagen empleada ser la misma
que se utiliz en el estudio del primario para que las mediciones de respuesta
sean adecuadas.
Una semana antes a la fecha en que el paciente cumpla 6 semanas de haber iniciado la
quimioterapia (indicando el da en que se cumplen las 6 semanas, los medicamentos
recibidos y la dosis total acumulada recibida a las 6 semanas) solicitar:
Gamagrama de la lesin y cuerpo entero con Tc-99m-MIBI
Al terminar la quimioterapia (indicando los medicamentos recibidos y la dosis total
acumulada recibida) solicitar:
Gammagrama de la lesin y cuerpo entero con Tc-99m-MIBI
Las definiciones utilizadas para la respuesta sern las siguientes:
a) Respuesta completa: desaparicin de toda enfermedad detectable por imagen,
medicina nuclear o estudio histopatolgico.
b) Respuesta parcial: reduccin del 50% o ms de la masa tumoral por cualquier
mtodo de imagen pero con persistencia histopatolgica de neoplasia.
40
c) Enfermedad esttica: reduccin menor al 50% de la masa tumoral por imagen y
con evidencia histopatolgica de neoplasia.
d) Progresin de la enfermedad: incremento del 25% o ms del tamao tumoral,
aparicin de tumor en cualquier lugar diferente a los sitios con neoplasia al
diagnstico.
13. TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO:

La toxicidad al tratamiento se graduar de acuerdo a los criterios de toxicidad comn por
quimioterapia de la Organizacin Mundial de la Salud de acuerdo a la tabla anexada. (Ver
anexo)
Los efectos de toxicidad que se monitorizarn durante el estudio sern los siguientes por
ser los efectos adversos ms frecuentes conocidos para los frmacos empleados:
a) Hematolgica: se medir con biometra hemtica y se graduar de acuerdo
a las tablas de toxicidad comn por quimioterapia de la OMS.
b) Infecciosa: se medir de acuerdo a clnica y se graduar de acuerdo a las
tablas de toxicidad comn por quimioterapia de la OMS.
c) Gastrointestinal: se medir por clnica y se graduar de acuerdo a las
tablas de toxicidad comn por quimioterapia de la OMS.
d) Heptica: se medir por laboratorio mediante cuantificacin de bilirrubinas
y transaminasas y se graduar de acuerdo a las tablas de toxicidad comn
por quimioterapia de la OMS.
Previo a cada ciclo se revisar al paciente en la consulta externa de Oncologa para
determinar de acuerdo al perfil de toxicidad si es necesario realizar alguna disminucin de
dosis de quimioterapia.
Para reduccin en la dosis de quimioterapia administrada por toxicidad se realizar en
rangos de 25% y se anotar en el expediente la causa de reduccin con supervisin del
encargado de la clnica.
Para toxicidad heptica se realizarn las disminuciones de acuerdo a la tabla que se puso
en el esquema de tratamiento.
Si un paciente recibe el 50% de la dosis programada en dos ciclos consecutivos se
valorar el cambio de tratamiento y saldr del protocolo de estudio.
41
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Al ser un estudio que incluya pacientes con tumores tan heterogneos, el nmero de
pacientes reclutados para cada grupo ser escaso. Sin embargo, esto permitir un mejor
seguimiento de los pacientes y la mejor integracin de las diferentes especialidades
involucradas en el manejo interdisciplinario que pueda servir de modelo para otras
patologas.
PLAN DE ANLISIS
Para el anlisis estadstico se utilizar estadstica descriptiva para aquellas variables de
frecuencia como los sitios de presentacin, etapa clnica, caractersticas de los pacientes,
toxicidad, etc.
Para la sobrevida libre de evento y sobrevida global se utilizar el anlisis de Kaplan y
Meier, para la comparacin de las diferencias se utilizar prueba de log rank.
Las comparaciones de efectividad y toxicidad de este rgimen de tratamiento se
realizarn con la base de datos de los pacientes con Rabdomoiosarcoma tratados de
1996 a 2003 con el esquema IRS III en nuestra institucin.
CRONOGRAMA
Se iniciar el protocolo a partir del momento de su aprobacin hasta 5 aos despus.
Septiembre de 2004: se somete el protocolo a la evaluacin del Comit de Investigacin
Septiembre-Octubre 2004: realizacin de modificaciones.
Octubre 2004: inicio del protocolo.
Octubre de 2009: finalizacin del protocolo.
Enero 2010: reporte de resultados preliminares.
RESULTADOS ESPERADOS
Se espera que con el presente estudio se logre aumentar la sobrevida libre de evento y la
sobrevida global a un 50% por lo menos. Se espera que se pueda integrar una clnica
interdisciplinaria para el tratamiento de los pacientes con Rabdomiosarcoma que sirva
como modelo para el tratamiento de otras patologas y que mediante la participacin de
los especialistas involucrados se pueda aumentar la efectividad del tratamiento y disminuir
la frecuencia de recadas y mortalidad obtenida actualmente en nuestra institucin.
FINANCIAMIENTO
42
El presente protocolo de estudio no implica gastos extras a los que se realizan
actualmente en la atencin de los pacientes con rabdomiosarcoma, solamente la
organizacin del grupo interdisciplinario apegado a un programa de tratamiento rgido que
permita la mejora en los resultados del tratamiento.
43
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care of children with cancer. 2a edicin. Johns Hopkins University Press,
pp. 3, 1997.
46
ANEXO TOXICIDAD POR QUIMIOTERAPIA DE ACUERDO A LA OMS
HEMATOLGICA GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
LEUCOCITOS >4,000 3,000-3,900 2,000-2,900 1,000-1,900 <1,000
PLAQUETAS 75,000-NORMAL 50,000-74,900 25,000-49,900 <25,000
HEMOGLOBINA 10-NORMAL 8.0-10.0 6.5-7.9 <6.5
GRANULOCITOS >2000 1500-1900 1000-1400 500-900 <500
INFECCIN NINGUN LEVE, NO MODERADA, GRAVE, ATB IV RIESGOSA PARA
REQUIERE ANTIBITICOS ANTIMICTICOS U LA VIDA
TRATAMIENTO ORALES HOSPITALIZACIO
N
GASTROINTESTINAL NINGUNO UN EPISODIO EN 24 2 A 5 6 A 10 EPISODIOS
>10 EPISODIOS
VOMITO HORAS EPISODIOS EN EN 24 HORAS EN 24 HORAS O
24 HORAS QUE REQUIERE
APOYO
PARENTERAL
DIARREA NINGUNA INCREMENTO DE 2 INCREMENTO INCREMENTO DE INCREMENTO DE
A 3 EVACUACIONES DE 4 A 6 7A9 > 10
AL DIA RESPECTO A EVACUACIONE EVACUACIONES EVACUACIONES
LO PREVIO AL S AL DA AL DIA AL DIA O
TRATAMIENTO DIARREA
SANGUINOLENT
A
ESTOMATITIS NINGUNA ULCERAS O ERITEMA, ERITEMA, EDEMA REQUIERE
ERITEMA NO EDEMA O O ULCERAS TRATAMIENTO
DOLOROSAS ULCERAS DOLOROSAS Y PARENTERAL O
DOLOROSAS NO PUEDE SOPORTE
PERO PUEDE COMER ENTERAL
COMER
HEPTICA
BILIRRUBINAS NORMAL <1.5 VECES LO 1.5-3.0 VECES LO >3.0 VECES LO
NORMAL NORMAL NORMAL
TRANSAMINASAS NORMAL <2.5 VECES LO 2.6 A 5 VECES 5.1 A 20 VECES >20 VECES LO
NORMAL LO NORMAL LO NORMAL NORMAL
47
HOJA DE RECOLECCIN DE DATOS RABDOMIOSARCOMA QUE NO AFECTA VEJIGA
Nombre:_____________________________________________________________________________
Edad:_________________Gnero:_______________________Registro:________________________
Fecha Nacimiento:____________________________ Telfono:______________________________
Domicilio:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fecha del diagnstico:_________________________ Registro de Patologa:___________________
Sitio Primario:________________________________________________________________________
Volumen del tumor primario:___________________________________________________________
Histologa: Alveolar_____Embrionario:_____Botroide:________Indiferenciado:_______
Infiltracin a: SNC________Pulmn:_____________Mdula sea:___________
Hueso:______________________________________________________________________________
Ganglios regionales:_________Ganglios a distancia:_____
Estadificacin grupo clnico: I_____II______III______IV_______
Estadificacin TNM 1____2____3____4____
Grupo pronstico: Excelente_______Muy bueno______Bueno_______Malo___________
Fecha de inicio de quimioterapia:_______________________________________________
Sem 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8
an
Fech
a
V V V V V V V V V R V V V V V R V V V V V V - - - R
A A A E R A D I A R A E A A E
C C C S C C C S C C S
P P P
Sem 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5
9 0 1 2 3 4 8 9 0 1 2 3 4 5 8 9 0 1 2
an
Fech
a
V V V V V V R V V V V V V V V R V V V V V R
A A E A A A E A A E
C C S C C C S C C S
P P P
Fecha de terminacin de quimioterapia:_________________________________________

Fecha de inicio de radioterapia:___________________________________
Campos radiados:________________________________________________________________
Dosis:________________________Fecha de fin radioterapia:____________________________
48
RESPUESTA AL TRATAMIENTO:
EVALUACIN 1: Completa___________Parcial_________Esttica__________Progresin_______
(Anotar % de disminucin en caso de no tener respuesta completa)
Fecha de Inicio de Vigilancia:____________________________________

Fecha de visita:_________________________________________
Estado: Vivo sin actividad tumoral_____________________________
Vivo con actividad tumoral_____________________________
Muerto sin actividad tumoral___________________________
Muerto con actividad tumoral__________________________
Abandono___________________________________________
Fecha de visita:_________________________________________
Abandono___________________________________________
Fecha de visita:_________________________________________
Abandono___________________________________________
Fecha de visita:_________________________________________
Abandono___________________________________________
Fecha de visita:_________________________________________
Abandono___________________________________________
Causa de abandono:_________________________________________
Sobrevida libre de evento:____________________________________
Sobreviva global:___________________________________________
Fecha de muerte:__________________________________________
Causa de muerte:_________________________________________
Toxicidad:
Evaluacin 1: Hematolgica 1:___2:___3:____4:____
Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
Heptica 1:___2:___3:____4:____
49
Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
Heptica 1:___2:___3:____4:____

Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
Heptica 1:___2:___3:____4:____

Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
Heptica 1:___2:___3:____4:____

Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
Heptica 1:___2:___3:____4:____

Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
Heptica 1:___2:___3:____4:____
HOJA DE RECOLECCIN DE DATOS RABDOMIOSARCOMA DE VEJIGA

Nombre:____________________________________________________________________
Edad:_________________Gnero:_______________________Registro:_______________
Fecha Nacimiento:_______________________Telfono:____________________________
Domicilio:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Fecha del diagnstico:_________________________#Patologa:_______________
Sitio Primario:________________________________________________________________________
Volumen del tumor primario:___________________________________________________________
Histologa: Alveolar_____Embrionario:_____Botroide:________Indiferenciado:_______
Infiltracin a: SNC________Pulmn:_____________Mdula sea:___________
50
Hueso:______________________________________________________________________________
Ganglios regionales:_________Ganglios a distancia:_____
Estadificacin grupo clnico: I_____II______III______IV_______
Estadificacin TNM 1____2____3____4____
Grupo pronstico: Excelente_______Muy bueno______Bueno_______Malo___________
Fecha de inicio de quimioterapia:_______________________________________________
Sem 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8
an
Fech
a
V V V V V V V V V R V V V V V R V V V V V V - - - R
A A A E R A D I A R A E A A E
C C C S A A A S C C S
P P P
Sem 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5
9 0 1 2 3 4 8 9 0 1 2 3 4 5 8 9 0 1 2
an
Fech
a
V V V V V V R V V V V V V V V R V V V V V R
A A E A A A E A A E
C C S C C C S C C S
P P P
Fecha de terminacin de quimioterapia:_________________________________________
Fecha de inicio de radioterapia:___________________________________
Campos radiados:________________________________________________________________
Dosis:________________________Fecha de fin radioterapia:____________________________
RESPUESTA AL TRATAMIENTO:
EVALUACIN 1:
Completa___________Parcial_________Esttica__________Progresin_______
EVALUACIN 2:
EVALUACIN 3:
EVALUACIN 4:
EVALUACIN 5:
EVALUACIN 6:
(Anotar % de disminucin en caso de no tener respuesta completa)
51
Fecha de Inicio de Vigilancia:____________________________________
Fecha de visita:_________________________________________
Abandono___________________________________________
Fecha de visita:_________________________________________
Abandono___________________________________________
Fecha de visita:_________________________________________
Abandono___________________________________________
Fecha de visita:_________________________________________
Abandono___________________________________________
Fecha de visita:_________________________________________
Abandono___________________________________________
Causa de abandono:_________________________________________
Sobrevida libre de evento:____________________________________
Sobreviva global:___________________________________________
Fecha de muerte:__________________________________________
Causa de muerte:_________________________________________
Toxicidad:
Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
Heptica 1:___2:___3:____4:____

Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
52
Heptica 1:___2:___3:____4:____

Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
Heptica 1:___2:___3:____4:____

Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
Heptica 1:___2:___3:____4:____

Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
Heptica 1:___2:___3:____4:____

Gastrointest: 1:___2:___3:____4:____
Infeccin 1:___2:___3:____4:____
Heptica 1:___2:___3:____4:____
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha:___________________ Hora:___________ Edad:_________________

Nombre:__________________________________________ Registro:_________
53
Estoy enterado(a) de que mi hijo(a)_________________________________ tiene el
diagnstico de RABDOMIOSARCOMA. Se me ha informado que sin tratamiento la enfermedad
es siempre mortal y que la tasa de curacin actualmente obtenida en el Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez es de 20 %. Se me ha invitado a que mi hijo participe en el protocolo
de investigacin y tratamiento llamado Eficacia del Protocolo de Tratamiento de
Rabdomiosarcoma adaptado del estudio del Grupo Interdisciplinario para el Rabdomiosarcoma
(IRS IV) en nios del Hospital Infantil de Mxico
1. . Con este estudio se pretende que la tasa de curacin, que actualmente es del 20%; se
eleve a curacin a un 40 a 50% utilizando un esquema de quimioterapia que emplea
Vincristina, Actinomicina D y ciclofosfamida, adems de radioterapia y ciruga.
2. El participar en este estudio implica que mi hijo(a) reciba quimioterapia a travs de la vena,
toma de muestras de la mdula sea y de la sangre. Todos estos procedimientos son
realizados rutinariamente a todos los pacientes con Rabdomiosarcoma que reciben
tratamiento en esta institucin. El participar en este estudio no aumenta el nmero de
procedimientos a realizarse en comparacin con los pacientes que no participen en este
estudio.
3. Se me ha explicado que el tratamiento con Vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida
adems de combatir a las clulas de rabdomiosarcoma puede ocasionar algunos efectos
txicos a otros rganos pero que son temporales. Entre los efectos indeseables
transitorios que puedo esperar que mi hijo presente estn los siguientes: nusea, vmito,
cada del pelo, disminucin de los glbulos blancos (clulas de defensa del organismo),
disminucin de los glbulos rojos (anemia), disminucin de las plaquetas (sangrado),
diarrea, mucositis (inflamacin de las mucosas de boca), as como una mayor
susceptibilidad a infecciones.
4. Se me ha explicado tambin que para el manejo del vmito y mucositis se emplean de
rutina algunas medidas preventivas para disminuir la gravedad de estos efectos indeseables
o evitarlos. As como tambin se realizar vigilancia clnica frecuente para identificar
cualquier complicacin de forma temprana.
5. Se me ha indicado que ante cualquier anormalidad que yo observe en mi hijo(a) deber
acudir al Hospital Infantil de Mxico a recibir atencin mdica.
6. El participar en este estudio puede ayudar a que las posibilidades de curacin de mi hijo se
aumenten.
54
8. En cualquier momento el Dr. Sergio Gallegos Castorena o cualquiera de los
investigadores debern resolver las dudas que pueda tener acerca del estudio y debern
proporcionarme informacin actualizada obtenida durante el estudio.
9. Se guardar confidencialidad para la identidad de mi hijo(a) cuando se maneje informacin
obtenida de su participacin en el estudio.
10. Todas las complicaciones resultantes de la participacin en el estudio sern tratados en el
Hospital Infantil de Mxico, las complicaciones esperadas en este estudio son similares a las
presentadas por cualquier nio que recibe quimioterapia.
11. Al firmar esta hoja autorizo la participacin de mi hijo(a) en el estudio, libremente y sin
ninguna presin y se me proporcionar una copia de esta autorizacin. Y se me ha asegurado
que en cualquier momento puedo retirar a mi hijo del estudio sin que esto ocasione prejuicios
para continuar su atencin y tratamiento.
Para cualquier duda sobre el protocolo podr consultar al Dr. Sergio Gallegos Castorena
al 52-28-99-17 ext 1238 y 1239.
PADRE /MADRE/ TUTOR (NOMBRE, FIRMA Y FECHA)
PACIENTE:_____________________________________________________
TESTIGOS
___________________________________ ___________________________________
Nombre, Firma, direccin y fecha Nombre , Firma, direccin y fecha.
INVESTIGADOR
___________________________________________________________
Nombre, Firma, Direccin, Telfono y Fecha
55
56

Rabdomiosarcoma Parameningeo

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Protocolo de Tratamiento para Rabdomiosarcoma

Adaptado del Estudio del Grupo Interdisciplinario para el Rabdomiosarcoma (IRSIV)

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 7

10. RESULTADOS ESPERADOS 36

11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 37

El rabdomiosarcoma (RMS) es el sarcoma de tejidos blandos ms comn en

pediatra y requiere de un abordaje interdisciplinario coordinado para alcanzar la curacin.

La participacin de diversos especialistas involucrados en el manejo de esta neoplasia es

conocido como tratamiento multimodal y debe incluir ciruga, radioterapia y quimioterapia.

Gracias a la integracin de grupos de estudio con la participacin de dichas

especialidades, la sobrevida libre de evento de los pacientes con RMS se ha

incrementado notablemente (25% en 1970 vs. 70% en 1991) (1,2).

El RMS puede presentarse en diferentes sitios del organismo por lo que el

abordaje diferir notablemente si se trata de un primario localizado en senos paranasales

a uno localizado en extremidad inferior, incluso las vas de diseminacin y

tumor. Por lo anterior, el equipo involucra a un gran nmero de especialistas quirrgicos

como oftalmlogos, neurocirujanos, otorrinolaringlogos, cirujanos onclogos y, en

involucradas en el tratamiento, se debe protocolizar el tiempo para la adecuada

control de la enfermedad sistmica y preservacin de la funcin y esttica del rgano

Por lo tanto, es indispensable integrar a todos estos especialistas en un grupo

multihospitalarios del primer mundo. El protocolo que ha probado tasas de curacin ms

INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS

2. ESTUDIO DEL TUMOR PRIMARIO

Ingesta de material de contraste hidrosoluble por va oral:(para estudios de

Los lineamientos para la programacin de los estudios de tomografa computada se

5. ASIGNACIN DE LOS PACIENTES A GRUPOS DE RIESGO

c) Sitios favorables: Orbita, cabeza y cuello, genitourinario.

Bueno 2 III Desfavorable a Embrionario No N0 o Nx

Se detalla a continuacin y se resume en la tabla anexa.

ASPECTOS DE RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE RABDOMIOSARCOMA

La radioterapia con cambio en el ritmo de la su aplicacin (hiperfraccionamiento) se a

La modalidad de braquiterapia, es aconsejable en algunos sitios (cervix uterino, vagina,

ASPECTOS QUIRRGICOS DEL TRATAMIENTO DEL RABDOMIOSARCOMA

Operaciones de segunda vista (second-look)

TUMORES DE ORBITA Y PARPADO

ii. Tumores de rbita y prpado, TNM 1, Grupo clnico II.

II. Tumores de cabeza y cuello no paramenngeos, TNM 1, grupo

III. Tumores de cabeza y cuello no paramenngeos TNM 1, grupo

I. Tumores paratesticulares, TNM 1, grupo clnico I.

TUMORES DE VULVA Y VAGINA

La histologa embrionaria es la ms comn, y puede presentarse como una masa slida, o

I. Tumores de vulva y vagina, TNM 1, grupo clnico I.

I. Tumores paramenngeos, TNM 2 3, grupo clnico I

II. Tumores paramenngeos, TNM 2 3, grupo clnico II

I. Tumores de extremidades, TNM 2 3, grupo clnico I

II. Tumores de extremidad, TNM 2 3, grupo clnico II.

III. Tumores de extremidad, TNM 2 3, grupo clnico III

TUMORES DE VEJIGA Y PRSTATA

El sntoma de presentacin ms comn es obstruccin urinaria, pero pueden presentarse

I. Tumores de vejiga y prstata, TNM 2 3, grupo clnico I.

II. Tumores de vejiga y prstata, TNM 2 3, grupo clnico II.

III. Tumores de vejiga y prstata, TNM 2 3, grupo clnico III.

TUMORES DE PARED TORCICA, TRONCO, RETROPERITONEO Y OTROS.

La ciruga a realizar en este grupo es tambin de reseccin local amplia, ya sea de

Aplica el mismo principio de la reseccin local amplia, inicial o diferida, y la reseccin

Pueden ocurrir en el rea lumbar, tracica y toracolumbar, o cervical y

Si el tumor no es resecable de primera intencin, se recomienda slo realizar biopsia e

Tumores primarios de pulmn.

La ciruga a realizar en estos pacientes es una reseccin anatmica formal, ya sea

II. Tumores TNM 2 3, grupo clnico II.

III. Tumores TNM 2 3, grupo clnico III

TUMORES DE CUALQUIER SITIO TNM 4

Puede estar indicado el manejo quirrgico en aquellas instancias en que la o las

TRATAMIENTO DE PROFILAXIS ANTI-INFECCIOSA.

Evaluacin 3: Hematolgica 1:_2:_3:4:

Evaluacin 4: Hematolgica 1:_2:_3:4:

Evaluacin 5: Hematolgica 1:_2:_3:4:

Evaluacin 6: Hematolgica 1:_2:_3:4:

Evaluacin 2: Hematolgica 1:_2:_3:4:

Evaluacin 3: Hematolgica 1:_2:_3:4:

Evaluacin 4: Hematolgica 1:_2:_3:4:

Evaluacin 5: Hematolgica 1:_2:_3:4:

Evaluacin 6: Hematolgica 1:_2:_3:4:

Fecha:_____________ Hora:_ Edad:_____________