Patologa Dual

Qu es la patologa dual?
Patologa Dual no constituye un trmino reconocido oficialmente en la nomenclatura del DSM
o de la CIE. En sentido general, se refiere a los pacientes con sntomas que se ajustan a los criterios
de dos trastornos psiquitricos diferentes.
Sin embargo, el trmino Patologa Dual se ha convertido en estos momentos en sinnimo de un
tipo especfico de co-morbilidad diagnstica, concretamente la co-morbilidad de los trastornos
psiquitricos y por uso de sustancias.
El concepto de dualidad, y a menudo el de multiplicidad de desrdenes reconocidos es muy
heterogneo y define todas las variaciones posibles de dependencia y de desrdenes psiquitricos,
as como sus combinaciones.
Cuando se habla de patologa dual nos estamos refiriendo a la existencia simultnea de un
trastorno mental y de un trastorno por consumo de sustancias en una misma persona. Se puede
considerar como la interseccin entre los trastornos adictivos y los trastornos mentales. Este
concepto relaciona ambas circunstancias: adiccin y salud mental, con una fuerte influencia entre
ambas.

Algunos autores consultados proponen, para una mayor comprensin de la Patologa Dual,
determinar la relacin etiolgica entre ambos tipos de sntomas, teniendo en cuenta la siguiente
tipologa diagnstica, en la que se dan tres posibles tipos de relaciones:
1. Trastorno psiquitrico primario
En esta relacin se ofrecen tres posibilidades:
La conducta de consumo de sustancias puede considerarse una forma de automedicacin
para el trastorno psiquitrico.
Consecuencia de esto es que los individuos con unos trastornos psiquitricos
determinados escogen con frecuencia y, de forma preferente, sustancias concretas que
eliminan o alivian una determinada sintomatologa.
El consumo de sustancias puede constituir un mecanismo de afrontamiento, aunque ste
pueda ser desadaptativo.
Los sntomas de un trastorno psiquitrico pueden convertirse en factores de riesgo para el
desarrollo de una dependencia de sustancias.
2. Trastorno por uso de sustancias primario
Las secuelas psiquitricas pueden presentarse en tres contextos diferentes:
Asociadas a las manifestaciones agudas de la intoxicacin.
Asociadas a las manifestaciones agudas de la abstinencia.
Asociadas a un consumo sostenido de la sustancia.
En los dos primeros contextos, aparecen sntomas psiquitricos puntuales durante el consumo o
retirada de la sustancia. Se trata de conjuntos de sntomas psiquitricos que dan lugar al
diagnstico de un sndrome mental transitorio inducido por la relacin con la sustancia. Este
elemento no debera, a nuestro juicio, ser entendido como constitutivo de un cuadro dual.
El tercer contexto alude a sndromes psiquitricos producidos por los efectos permanentes, a nivel
funcional o estructural, de la sustancia en el SNC. Este consumo prolongado puede ocasionar una
alteracin permanente del SNC, que da como resultado un sndrome psiquitrico que persiste
mucho tiempo despus de desaparecer las manifestaciones agudas del uso de la sustancia.
3. Trastorno por Relacin.
La aparicin de ambos trastornos se produce como consecuencia de compartir los mismos factores
de riesgo (estrs, rasgos de personalidad, factores medioambientales).
Paradigmas explicativos
1. Modelo de Enfermedad de la Adiccin
Considera la adiccin como una entidad independiente y no la consecuencia de otro trastorno.
La caracterstica principal de los trastornos adictivos consiste en la falta de control sobre el uso
de la sustancia y la preocupacin para su obtencin, a pesar de las consecuencias adversas que
resultan de su utilizacin.
Considera que esta prdida de control posee una base biolgica y gentica.
Esta idea presenta una oposicin al modelo psicoanaltico, que supone que la adiccin constituye
el sntoma de una psicopatologa, de un conflicto psicolgico o de emociones inaceptables
subyacentes.
Este modelo ocasion el desarrollo del tratamiento de la adiccin independiente al de otros
trastornos psiquitricos.
2. Hiptesis de la Automedicacin
Los efectos farmacolgicos especficos de las drogas de abuso son utilizados por individuos
susceptibles de auto medicar la expresin sintomatolgica de sus trastornos mentales.
La eleccin de la droga no constituye un proceso al azar sino que se da una utilizacin concreta
de una droga determinada para realizar una automedicacin especfica.
Esta teora, sin embargo, no contempla los siguientes factores:
Factores biolgicos y genticos
Factores socioculturales

3. Modelo Biopsicosocial
Considera la existencia de una causalidad multifactorial en cuanto al uso de sustancias, que
incluye:
Predisposicin gentica que determina la prdida de control, constituye un elemento
representativo del modelo de enfermedad de la adiccin.
Factores psicolgicos que conlleva consumir para escapar de sentimientos
desagradables, lo cual apoya la anteriormente expresada hiptesis de la automedicacin.
Factores socio-culturales que implica la disponibilidad de la sustancia por marcaje
cultural, o su accesibilidad por vigencia social en funcin de cada segmento demogrfico.
Este modelo permite explicar:
La diversidad de pacientes con trastornos adictivos, muchos de los cuales presentan trastornos
psiquitricos preexistentes, coexistentes o secundarios al uso de sustancias.
La variacin en la prevalencia de los trastornos adictivos en diferentes poblaciones.
El modelo sugiere, a su vez, que la poblacin que abusa de sustancias no constituye un grupo
homogneo, sino una constelacin de subpoblaciones heterogneas, entre las cuales se sita el
grupo de pacientes duales, dentro del cual podemos distinguir diversas circunstancias de origen:
Trastornos por uso de sustancias secundarios a los trastornos psiquitricos
Trastornos por uso de sustancias primarios.
A las personas con patologa dual suelen ir asociadas algunas caractersticas de las que podemos
destacar:
1. Existe una alta concurrencia entre el trastorno mental y el trastorno por abuso de
sustancias txicas.
2. Falta de conciencia de enfermedad. Dificultades para asumir y/o comunicar que tienen
adicciones.
3. Tienden a identificarse solo con uno de los dos roles (drogodependencia o trastorno
mental).
4. Acuden ms a los servicios de urgencias y requieren ms hospitalizaciones psiquitricas.
5. Puerta equivocada: estas personas manifiestan una sensacin de no encajar en los
recursos.
6. Alto ndice de fracasos en las intervenciones anteriores. Presentan mayor dificultad de
adherencia al tratamiento y ms posibilidades de recadas.
7. Son personas ms vulnerables a la hora de afrontar determinadas dificultades, los factores
estresantes suelen afectarles gravemente.
8. Existen mayores tasas de desempleo y exclusin social.
Drogodependencias en Trastornos Psquicos en
Trastornos Psquicos Drogodependientes

T. Personalidad
T. Adictivos en

T. Psicticos

T. Ansiedad
Psictropos
Alcohlicos

T. Humor
general

T. Psicticos 3.3 6.2 4.6 Alcohlicos 3.3 1.9 1.5 21.0

T. Depresivos 1.9 4.7 2.6 Heroinmanos 8.8 5.0 2.8 24.3
T. Ansiedad 1.5 2.5 1.7 Cocainmanos 13.2 5.9 2.9 29.2
T. Personalidad 21.0 13.4 29.6 Otras Sustancias 6.2 4.7 2.5 13.4

Deteccin de la Patologa Dual.

Debemos entender la patologa dual como una situacin diferente a la mera suma de ambos
diagnsticos.
La existencia de dos patologas en una misma persona provoca importantes dificultades para la
realizacin de un diagnstico acertado, bien sea porque uno de los diagnsticos quede oculto o
porque los efectos de las sustancias se interpreten como sntomas psicopatolgicos.
El consumo encubierto de drogas suele provocar un diagnstico errneo. Existen indicadores que
nos pueden ayudar a detectarlo en las personas con trastorno mental
 Si es Patologa Cuadros no duales:
No es Patologa Dual
Dual ejemplos
Cuadros reactivos Psicosis txica por
Trastornos
transitorios cocana
neurticos
Cuadros inducidos Abstinencia a
Eje I o Eje graves
por abstinencia alcohol
Psicopatolgico Trastornos
Sndromes transitorios Sndrome depresivo
psicticos
reactivos a eventos por duelo
crnicos
vitales estresantes
Consumos
Uso puntual de espordicos
Uso y abuso
txicos de cannabis
Eje II o Eje Abuso sin efecto Abuso de alcohol en
patolgicos
del Consumo patolgico directo fin de semana sin
Dependencia
sobre la estabilidad impacto sobre el
mental cuadro mental

Cmo lo podemos detectar?

1. Conductas poco coherentes, que pueden expresarse como desinhibiciones.
2. Respuestas inadecuadas a las exigencias de la vida diaria, como dar excesiva importancia
ante situaciones de poca trascendencia o viceversa.
3. Cambios repentinos de comportamiento, que suelen apartarlas de su entorno ms cercano.
4. La intervencin teraputica obtiene escasos resultados.
5. Baja eficacia y cumplimiento de la toma de medicacin.
Adems de estos indicadores, ms asociados a la intervencin, existen otras pistas que nos
servirn para identificar el consumo de sustancias:
1. Absentismo en el puesto de trabajo y problemas en las relaciones laborales.
2. Alteraciones oculares: irritacin conjuntival, cambios en el tamao de la pupila, etc.
3. Descuido de la higiene personal.
4. Prdida o exceso de apetito.
5. Somnolencia.
6. Hiperactividad.
7. Abandono de actividades de ocio y tiempo libre.
Tratamiento
En la actualidad, existen evidencias que sealan que un nmero importante de personas sufre
simultneamente trastornos adictivos y psiquitricos.
Esta comorbilidad, incuestionable en ciertos casos, viene constatndose en mltiples y recientes
estudios, por lo que supone un reto llegar a conseguir un consenso en torno a aspectos
fundamentales relacionados con lo que se ha denominado Patologa Dual.
En los ltimos aos se est produciendo una importante sensibilizacin al respecto y esto es
debido a la demanda que en los servicios de atencin a las drogodependencias y en los servicios
de salud mental viene producindose relacionada con personas que sufren estos trastornos.
Por ello, parece deseable conseguir el objetivo de definir un conjunto de intervenciones rigurosas
y validadas que permitan abordar eficazmente los problemas que sufren las personas afectadas
por esta doble problemtica.
El ideal sobre el que debe partir la intervencin es que la persona afectada tenga conciencia de
ambas patologas, aunque suelen presentar una insuficiente conciencia de uno o ambos trastornos.
El tratamiento de la Patologa Dual supone un gran nmero de dificultades que podran proceder
de tres frentes distintos:
1. Caractersticas de los pacientes
Este tipo de pacientes presentan numerosas dificultades clnicas que dificultan el manejo, el
tratamiento y ensombrecen el pronstico:

Efecto psicotomimtico de las drogas per s.

Menor cumplimiento teraputico.
Mayor tasa de recadas y hospitalizaciones.
Refractariedad relativa al tratamiento neurolptico.
Aumento de la agresividad (hacia s o hacia otros).
Mayor incidencia de problemas legales y sociales (menor apoyo socio familiar,
desempleo, vagabundeo,...)
Inicio ms temprano de la enfermedad mental.
Adopcin de roles sociales marginales.

2. Falta de formacin y de recursos

Debido a las caractersticas de la Patologa Dual, en la que se unen dos patologas graves, suelen
ser pacientes conflictivos, manipuladores y que generan una gran frustracin entre los
profesionales, lo cual se une a la falta de formacin especializada por parte de stos.
As mismo, la carencia de recursos asistenciales especficos, y la opinin generalizada de que son
pacientes no tratables, provocan que muchas veces sean rechazados tanto en centros de
tratamiento de toxicomanas como en centros de asistencia psiquitrica.
3. Ausencia de Abordajes Especficos
Habitualmente se tiende a tratar la patologa con la que uno est ms familiarizado y se
compartimentaliza el tratamiento en distintos dispositivos (Toxicomanas / CSM) que muchas
veces no comparten la misma ideologa de tratamiento ni tampoco tienen una coordinacin fluida.
En cuanto a la ubicacin de los pacientes duales, no parece haber un consenso en la actualidad.
Mientras en EEUU se estn instaurando unidades superespecializadas, en Europa todava son
objeto de discusin.
Qu podemos hacer?

Favorecer la adherencia al tratamiento integral, fomentando la creacin de vnculos

teraputicos estables y consensuados, creando un clima de confianza.
Propiciar el acompaamiento durante todo el proceso de recuperacin estableciendo
intervenciones adaptadas a cada situacin, ms que normas rgidas.
Disear planes individualizados de intervencin, ajustados a las necesidades.
Transmitir a las personas con patologa dual que el tratamiento integral es un proceso a
mediolargo plazo, reajustando as sus expectativas.
 Establecer objetivos teraputicos concretos alcanzables a corto plazo, para evitar la
frustracin y favorecer la motivacin.
Promover que la persona con patologa dual asuma progresivamente responsabilidades
en su proceso de cambio. Empoderamiento!
Explicar las consecuencias del consumo de sustancias en el tratamiento, la posible
interferencia con medicacin.
Establecer protocolos de intervencin entre las dos redes de atencin
Redes de apoyo en la patologa dual
En el siguiente apartado se destacan algunas de las dificultades que pueden tener las principales
redes de apoyo en la intervencin.
1. Familia
Determinadas actitudes de la familia pueden constituirse como factores de proteccin o de riesgo
en la recuperacin de las personas con patologa dual.
Sin duda, la familia juega un papel esencial en la identificacin de la patologa dual, y su
implicacin activa en el tratamiento contribuye a la recuperacin e inclusin social.
Factores de proteccin Factores de riesgo
Fuente de apoyo, acompaan en el proceso Relaciones conflictivas dificultan el proceso
de recuperacin. Aportan informacin clave rehabilitador. La sobrecarga familiar genera
para contrastar la presencia de determinados cansancio y desgasta las relaciones.
sntomas, el inicio de la enfermedad y su Sobreproteccin, no permite que la persona
evolucin. La participacin de la familia en asuma su propia responsabilidad. Falta de
el proceso de recuperacin, favorece que informacin y formacin en salud mental y
ste sea ms rpido y eficaz. adicciones.
2. Profesionales
Escasa formacin de los profesionales en patologa dual.
Dificultad para evaluar los progresos en la intervencin, a travs de las herramientas
que se utilizan habitualmente.
Duplicidad de figuras de referencia con terapeutas independientes en ambos tipos de
dispositivos.
Percepcin de las personas con patologa dual como casos de muy difcil abordaje.
3. Recursos
Dispositivos de intervencin no integrados.
Falta de coordinacin entre recursos.
Criterios de exclusin para acceder o permanecer en un determinado recurso. (Ej. No
se acepta a una persona que consume drogas en un programa de da para personas con
enfermedad mental).
Abordajes teraputicos clsicos
1. Intervencin Secuencial
Es el ms frecuente. Se comienza a intervenir en un recurso (salud mental o adicciones) y el
paciente es tratado de forma independiente y secuencial en el tiempo de cada una de sus
patologas, por Equipos de tratamiento independientes
Consecuencias:

No se reconoce la peculiaridad como entidad patolgica en s misma del cuadro dual.

No se considera el impacto del otro eje patolgico del cuadro dual, y por tanto interferir
continuamente, prolongando el tratamiento y mermando su eficacia.
Es tcnicamente inviable lograr la estabilidad en uno de los ejes por separado.

2. Intervencin en Paralelo
El paciente es tratado simultneamente de ambos ejes patolgicos, pero por Equipos tcnicos
independientes que a su vez dependen de centros de tratamiento distintos
Consecuencias:

Los Equipos no se coordinan entre s.

Esto dar lugar al solapamiento, la duplicacin o la interferencia de intervenciones.
El paciente recibe un tratamiento focalizado a un problema especfico en cada centro,
pero no se realiza un abordaje global, por ello
No se puede controlar el impacto del otro eje.

3. Intervencin Integral.
Este tipo de intervencin puede ser de dos tipos:
1. Intervencin Integral en Centro no Especfico
El paciente recibe un tratamiento global e integrado en ambos ejes de su cuadro dual por un mismo
Equipo de Tratamiento.
Un Centro no especfico se adapta al tratamiento de la Patologa Dual mediante la generacin de
nuevos programas de tratamiento.
El Personal posee experiencia y / o formacin en uno de los ejes del cuadro.
Consecuencias:

Se asegura la concepcin del cuadro Dual como ente patolgico que precisa de un
adecuado abordaje.
Se forma un Equipo Tcnico Multidisciplinar para responder a las necesidades del
paciente.
Los profesionales no son especialistas en Patologa Dual, ya que no dominan uno de los
ejes ni la interaccin de ambos.
Las acciones complementarias (no exclusivamente teraputicas) se desarrollarn con
colectivos que padecen otras patologas, y el paciente dual percibir la inadecuacin a sus
caractersticas (Ej.: Servicios de Integracin Laboral)
Implicar un menor coste asistencial que la creacin de centros especficos.

2. Intervencin Integral en Centro Especfico

El paciente recibe un tratamiento global e integrado en ambos ejes de su cuadro dual por un mismo
Equipo de Tratamiento.
El Centro es especfico e incorpora Programas de tratamiento diseados para las peculiaridades
del paciente dual.
El personal se selecciona en funcin de sus conocimientos en Patologa Dual.
Consecuencias:

El paciente recibe un tratamiento especializado a nivel tcnico que aborda globalmente

su cuadro dual.
Se forma un Equipo Tcnico Multidisciplinar para responder a las necesidades del
paciente.
Si no existen otros recursos especficos de apoyo o continuidad, aumentar la
discrepancia percibida por el paciente al alta en el centro.
Se generarn alternativas de tratamiento adaptadas a cada momento del proceso.
Implicar una inversin econmica a nivel asistencial.
Representar una liberacin de presin de los centros no especficos.
Sobre el tratamiento integrado
En la actualidad, la mayor parte de los autores y profesionales defienden que el tratamiento de la
patologa dual debe ser integral.
Puesto que las dos reas, psiquitrica y adictiva, presentan formas de tratamiento similares, es
posible efectuar un abordaje integral para el tratamiento de los trastornos duales. Estas similitudes
son:

Servicio de urgencias para problemas agudos en ambos campos:

Tratamiento agudo de desintoxicacin en la adiccin
Tratamiento agudo de hospitalizacin psiquitrica
Existe en ambos tratamiento de rehabilitacin en rgimen de internamiento prolongado,
clnicas u hospitales de da.
Ambos campos incluyen pacientes que presentan un trastorno crnico con un riesgo
potencial de recadas.
En ambos se utilizan psicoterapia, consejo y psicoeducacin, as como terapia
farmacolgica.
Caractersticas
El planteamiento bsico de un tratamiento integral es el de aunar en un programa especial los
elementos tanto de tratamiento psiquitrico como del abuso de sustancias. Pero, adems, que
dicho programa tenga una garanta de continuidad tanto en la comunidad (a nivel de centros de
atencin ambulatorio as como de las estructuras intermedias), como en el hospital.
Se suele indicar la preferencia de efectuar el tratamiento de ambos trastornos por un mismo
profesional clnico o dentro de un nico programa, para lograr as una mejor coordinacin e
integracin del mismo. Siempre que intervengan en el tratamiento dos terapeutas o programas
independientes, debera existir una comunicacin frecuente entre el personal para evitar los
posibles mensajes contradictorios y la manipulacin por parte del paciente.
El modelo de tratamiento integral no es a corto plazo; es decir, hasta que se resuelva la situacin
aguda de consumo o estabilizacin de la clnica psiquitrica. Debe ser un modelo a medio-largo
plazo insertado en un proceso de rehabilitacin Psicosocial.
Para aplicar un tratamiento especfico y adecuado a la patologa dual es necesario realizar una
evaluacin diagnstica rigurosa, que incluya:

Adecuada anamnesis psiquitrica

Antecedentes de tratamiento
Historia familiar
 Evolucin
Observaciones del paciente durante un perodo sin consumo de sustancias
As, se ha observado un considerable aumento de la eficacia del tratamiento cuando se realiza un
diagnstico preciso.
Fases
El proceso global de un modelo de tratamiento integral (adiccin/psiquitrico) podra describirse
en cuatro fases:

Estabilizacin aguda
Implicacin / Enganche
Estabilizacin prolongada (aproximadamente un ao)
Rehabilitacin
Componentes

El tratamiento en general es comunitario, psicolgico individual, grupal y familiar, con recursos

convencionales y no convencionales, psiquitrico y psicofarmacolgico, con predominio de
tcnicas de alta contencin y recurso humano intensivo.
Los programas de tratamiento integral son altamente estructurados y llevados a cabo en un
entorno de apoyo, pero con una baja intensidad. A un nivel ms especfico, se incorporan los
siguientes componentes combinados:

Psicoterapia individual, grupal y familiar

Tratamiento psiquitrico-farmacolgico
Tcnicas cognitivo-conductuales:
Entrenamiento en habilidades sociales
Resolucin de problemas
Desarrollo de estrategias de afrontamiento
Modificacin de cogniciones errneas
Modificacin de conductas que mantienen el consumo o intervienen en el trastorno
mental de base
1. Psicoeducacin
Se propone que los talleres de psicoeducacin se realicen sobre los siguientes temas, como base
de los mismos, pudiendo aadir temticas que surjan en la realidad cotidiana:

Consumo de drogas
Sntomas psiquitricos
Psicofrmacos
Consecuencias de los trastornos duales
2. Ingresos hospitalarios
Pueden ser necesarios con cierta frecuencia para la desintoxicacin o la clarificacin diagnstica.
Se han descrito unidades de ingreso especficas para el tratamiento de los trastornos duales, dado
que con frecuencia no eran tratados adecuadamente en los modelos tradicionales. Estas unidades
incluyen desintoxicacin de drogas y valoracin simultnea psiquitrica y del consumo.
 3. Controles toxicolgicos
Debe incorporarse la realizacin de esta prueba como algo usual y normativizado ya sea ante la
aparicin o no de sospechas clnicas (cambios conductuales/exacerbacin psicopatolgica).
Es conveniente realizar estos controles de forma frecuente, pero siempre sin fines punitivos.
4. Tcnicas de Prevencin de Recadas
5. Terapias ocupacionales y recreativas
6. Programa de Rehabilitacin Psicosocial
7. PMM o Naltrexona para la dependencia de opiceos.
Dificultades
A pesar de la idoneidad de este tipo de modelos para el abordaje de la Patologa Dual, tambin
aparecen ciertas dificultades, entre ellas:

Amplia heterogeneidad de estos pacientes en cuanto a diagnsticos, severidad y

problemtica asociada.
Elevados costes.
Dificultad para que el paciente se comprometa con el tratamiento.
Los beneficios de estos programas no siempre se observan de forma directa e inmediata,
y la mejora clnica puede ser menos llamativa de lo que sera esperable.
Bibliografa
http://www.patologiadual.com/aproximacion.html
http://feafesgalicia.org/img/documentacion/guias/Aproximacion-patologia-dual.pdf
http://www.unioviedo.es/psiquiatria/docencia/material/DROGODEPENDENCIAS/4DRO-
PATOLOGIA.pdf
http://www.patologiadual.es/pacientes_pdual.html
http://www.socidrogalcohol.org/ultimas-noticias/171-revista-adicciones-patolog%C3%ADa-
dual-en-trastornos-de-ansiedad-y-farmacolog%C3%ADa.html
http://www.patologiadual.com/tratamiento.html
http://www.cat-barcelona.com/tratamiento/patologia-dual/