BAB I

PENDAHULUAN

Adanya perbaikan dalam bidang anestesi dan teknik operasi telah

menurunkan angka mortalitas tindakan pembedahan pada populasi umum tetapi
kematian terkait dengan tindakan anestesi pada pasien yang berusia lanjut masih
cukup tinggi. Pada tahun 2040, diperkirakan orang yang berusia 65 tahun atau lebih
mencapai 24% dari populasi dan menggunakan 50% dari biaya perawatan
kesehatan.1,2
Pendekatan dan pengelolaan operasi dan anestesi pada pasien geriatri berbeda
dan sering lebih kompleks dibandingkan pada pasien yang berusia lebih muda.
Kapasitas fungsional organ berkurang seiring dengan proses penuaan, sehingga
ketahanan terhadap stres menurun. Faktor risiko akibat proses penuaan bertambah
akibat adanya penyakit penyerta. 1,2,3 Faktor risiko tambahan pada usia lanjut
ditunjukkan pada tabel 1.

Tabel-1: Faktor risiko mortalitas pasca operasi pada pasien bedah usia usia lanjut 1
Status fisik ASA III atau IV
Prosedur Bedah Bedah mayor dan atau darurat
Penyakit penyerta Penyakit jantung, paru, diabetes mellitus,
disfungsi hepar dan ginjal.
Status fungsional MET 1 - 4
Status gizi buruk albumin <35%, anemia
Tempat tinggal Sendiri atau dengan keluarga
Status ambulatorik Terbatas di tempat tidur
Frekuensi kelainan fisiologis yang serius pada pasien usia lanjut relatif tinggi
menuntut evaluasi pra operatif yang sangat hati-hati. Ahli anestesi harus memahami
bahwa terdapat perbedaan yang luar biasa akibat proses penuaan, baik tubuh secara
keseluruhan maupun dalam sistem tertentu.3

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Propofol merupakan obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter
recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. Propofol merupakan
cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang bersifat isotonik dengan kepekatan
1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam lemak. Propofol menghambat transmisi neuron
yang dihantarkan oleh GABA. Propofol adalah obat anestesi umum yang bekerja cepat
yang efek kerjanya dicapai dalam waktu 40 detik.

Sifat Fisik dan Kimia Propofol

Propofol sedikit larut dalam air, memiliki pKa 11, serta memiliki koefisien partisi 6761:1
pada pH 6-8,5.Propofol memiliki nama kimia 2,6-diisopropilfenol dengan bobot molekul
178,27 dan struktur kimia sebagai berikut :

Propofol biasa tersedia dalam sediaan emulsi injeksi steril dan bebas pirogen
(DIPRIVAN). Propofol injeksi biasa digunakan secara intravena

Farmakologi
Propofol merupakan obat sedative-hipnotik yang digunakan dalam induksi dan
pemeliharaan anestesi maupun sedasi. Injeksi secara intravena pada dosis terapetik
memberikan efek hipnotik dengan cepat, biasanya dalam waktu 40 detik dari awal
pemberian injeksi. Serupa dengan obat anestesi dengan aksi cepat yang lain, waktu paruh
dalam darah otak 1-3 menit, dihitung untuk induksi cepat pada anestesi.

2
Farmakokinetik
Propofol dengan cepat diabsorbsi tubuh dan didistribusikan dari darah ke
jaringan. Distribusi propofol melalui 2 fase, dengan fase kedua merupakan fase yang
lebih lambat karena terjadi metabolisme di hati yang signifikan (konjugasi) sebelum
diekskresi lewat urin. Konjugat inaktif dari profopol terbentuk dan berhubungan dengan
quinol. Senyawa yang juga terdeteksi dalam urin antara lain adalah obat utuh, propofol
glukoronid, 1- glucoronid, 4- glukoronid, dan konjugat 4-sulfat dari 2,6-diisopropil-1,4-
quinol. Lebih kurang 2 % dari dosis yang diberikan diekskresi lewat feses. Propofol dapat
menembus plasenta dan diekskresi melalui susu.
Profil farmakokinetik propofol digambarkan dengan modek kompartemen 3.
Setelah dosis bolus diberikan, terjadi keseimbangan dengan cepat antara plasma dan otak
yang menggambarkan kecepatan onset pada anestesi.Distribusi propofol tidak konstan,
tetapi menurun jika terjadi keseimbangan antara jaringan tubuh dengan plasma dan
menjadi jenuh. Tingkat dimana keseimbangan terjadi merupakan tingkat dan durasi infus.
Pemutusan dosis setelah pemeliharaan anestesi selama lebih kurang 1 jam atau
untuk sedasi pasien ICU selama 1 hari, menyebabkan penurunan cepat konsentrasi
propofol dalam darah. Pemberian infuse jangka panjang (10 hari pada sedasi pasien ICU)
menyebabkan akumulasi signifikan propofol dalam jaringan, maka sedasi propofol
menjadi lambat dan waktu untuk sadar kembali menjadi meningkat.
Dewasa : klirens propofol antara 23-50 mL/kg/ml (1,6-3,4 L/menit pada 70 kg manusia
dewasa). Eliminasi obat utama terjadi melalui konjugasi hepar menjadi metabolit inaktof
yang kemudian diekskresi lewat ginjal. Konjugat glukoronid sebanyak 50 % dari dosis
yang diberikan .
Geriatri : dengan semakin tingginya usia pasien, dosis propofol yang dibutuhkan untuk
mencapai efek anestesi semakin turun. Tidak nampak adanya hubungan usia dengan
perubahan farmakodinamik dan sensitifitas, melainkan tampak pada adanya perubahan
farmakokinetik. Pada pemberian dosis bolus IV, terjadi konsentrasi puncak plasma yang
lebih tinggi, maka dibutuhkan penurunan dosis. Konsentrasi plasma yang tinggi dapat
menyebabkan pasien mengalami efek kardiorespiratori meliputi hipotensi, apnea,
obstruksi saluran nafas, dan atau desaturasi oksigen. Dosis yang lebih rendah
direkomendasikan untuk inisiasi dan pemeliharaan sedasi/anestesi pada geriatric.

3
Pediatri : Distribusi dan klirens propofol pada anak sama dengan dewasa.
Kegagalan organ : Tidak ada perbedaan farmakokinetik propofol pada pasien dengan
serosis hapatik kronik atau gagal ginjal kronik maupun dengan orang normal.
Konsentrasi terapetik sedasi dapat dipelihara pada konsentrasi serum 0,001-0,009 mgL
Toksisitas konsentrasi toksik dalam darah adalah 0,22 mg/L
Waktu paruh propofol 2-4 menit (Fase I), 30-60 menit (Fase II), 3-12 jam (waktu paruh)
Volume distribusi : steadi state 171-349 L, elimination 209-1008 L. Juga dilaporkan
dengan Vd 2-11 L/kg dan 60 L/kg
Klirens total 94-139 Lh
Ikatan protein > 95% (hemoglobin, eritrosit, serum protein yang lain), hipoalbumin dapat
meningkatkan fraksi bebas.

Indikasi dan Penggunaan

Propofol merupakan obat injeksi IV sedative dan hipnotik yang dapat digunakan
pada induksi maupun pemeliharaan pada anestesi. Propofol tidak direkomendasikan
untuk induksi anestesi pasien dibawah usia 3 tahun maupun pemeliharaan anestesi pada
usia dibawah 2 bulan karena keamanan dan efektifitasnya tidak dipastikan.
Pada pasien dewasa, propofol yang diberikan secara intravena dapat digunakan
cepat untuk menginisiasi atau pemeliharaan sedasi Monitoring Anesthesia Care (MAC)
selama diagnostic. Propofol bisa digunakan untuk sedasi MAC bersama anestetik local
pada pasien yang mengalami pembedahan.
Propofol tidak diindikasikan untuk pasien pediatric ICU sedasi, orang yang baru
melahirkan terutama yang melalui operasi cesar, ibu menyusui. Propofol tidak
mempunyai sifat analgesik. Dan pada dosis rendah, propofol memiliki efek antiemetik.
Propofol tidak disarankan untuk pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial. Pada
pasien dengan riwayat epilepsi juga harus diberikan hati-hati.

Efek Samping
Efek samping pada sistem pernapasan antara lain depresi pernapasan, sesak nafas
(apnea), bronkospasme dan laringospasme. Pada sistem kardiovaskuler berupa hipotensi,
aritmia, takikardia, bradikardia, hipertensi. Pada susunan saraf pusat adanya sakit kepala,

4
pusing, euforia, kebingungan, gerakan klonik mioklonik, opistotonus, kejang, mual,
muntah. Pada daerah penyuntikan dapat terjadi nyeri sehinggan dicampurkan lidokain
pada saat pemberiannya.

Overdosis
Jika terjadi overdosis, pemberian injeksi harus segera dihentikan karena
kemungkinan besar dapat menyebabkan depresi kardiorespiratori. Depresi respiratori
harus ditangani dengan ventilasi menggunakan oksigen. Depresi kardiovaskular mungkin
memerlukan pengubahan posisi pasien dengan menaikkan kaki pasien, meningkatkan laju
aliran infuse, dan pemberian obat antikolinergik.

Kontraindikasi
Propofol dikontraindikasikan bagi pasien dengan hipersensitivitas pada obat atau
bahan penyusun obat. Propofol injeksi juga dikontraindikasikan bagi pasien yang alergi
terhadap telur, produk telur, kedelai atau produk kedelai.

Dosis
Dosis dan laju/kecepatan pemberian harus ditetapkan secara individual dan harus
berdasarkan respon klinis. Persyaratan keselamatan dan dosis untuk induksi anestesi pada
pasien pediatrik hanya ditetapkan untuk anak-anak usia 3 tahun atau lebih. Persyaratan
keselamatan dan dosis pemeliharaan anestesi hanya ditetapan untuk anak-anak usia 2
bulan lebih atau lebih.
INDIKASI DOSIS DAN ADMINISTRASI
Induksi Anestesi Orang dewasa yang sehat kurang dari 55 tahun : 40 mg
Umum setiap 10 detik sampai induksi onset (2 hingga 2,5 mg / kg).
Diatas 55 tahun, lemah, atau Pasien ASA-PS III atau IV: 20
mg setiap 10 detik sampai induksi awal (1 sampai 1,5 mg / kg).
Anestesi jantung: 20 mg setiap 10 detik sampai induksi awal
(0,5-1,5 mg / kg).
Pasien bedah saraf: 20 mg setiap 10 detik sampai induksi awal
(1 sampai 2 mg / kg)

5
 Pasien pediatrik - sehat, dari 3 tahun sampai 16 tahun : 2,5-
3,5 mg / kg diberikan selama 20-30 detik.
Pemeliharaan Infusion
Anestesi Umum Orang dewasa yang sehat dibawah 55 tahun: 100-200 mcg /
kg / menit (6 sampai 12 mg / kg / jam).
Diatas 55 tahun, lemah, Pasien ASA-PS III atau IV: 50-100
mcg / kg / min (3 sampai 6 mg / kg / jam).
Anestesi jantung: Sebagian besar pasien memerlukan:
Propofol Primer dengan Sekunder Opioid Emulsi 100-150
mcg / kg / min
Dosis rendah injeksi propofol dengan Opioid Primer 50-100
mcg / kg / min
Pasien bedah saraf: 100 to 200 mcg/kg/min (6 to 12 mg/kg/h).
100-200 mcg / kg / menit (6 sampai 12 mg / kg / jam).
Pasien pediatrik - sehat, usia 2 bulan sampai 16 tahun: 125-
300 mcg / kg / menit (7,5-18 mg / kg / jam)
Pemeliharaan Intermiten bolus
Anestesi Umum Orang dewasa yang sehat kurang dari 55 tahun:
penambahan 20 hingga 50 mg sesuai kebutuhan
Inisiasi dari MAC Orang dewasa yang sehat dibawah 55 tahun: Lambat infus
Sedasi: atau lambat teknik injeksi direkomendasikan untuk menghindari
apnea atau hipotensi. Kebanyakan pasien memerlukan infus 100-
150 mcg / kg / menit (6 sampai 9 mg / kg / jam) selama 3 sampai
5 menit atau suntikan lambat 0,5 mg / kg lebih dari 3 sampai 5
menit segera diikuti oleh infus pemeliharaan.
Diatas 55 tahun, lemah, Pasien ASA-PS III atau IV: Sebagian
besar pasien memerlukan dosis yang mirip dengan orang dewasa
yang sehat. Boluses cepat harus dihindari.
Pemeliharaan dari Orang dewasa yang sehat dibawah 55 tahun: Variabel
MAC Sedasi tingkat teknik infus lebih baik melalui teknik bolus intermiten.
Kebanyakan pasien memerlukan infus 25-75 mcg / kg / menit
(1,5-4,5 mg / kg / jam) atau inkremental bolus dosis 10 mg atau

6
 20mg.
Pada lanjut usia, lemah, Neurosurgical, atau Pasien ASA-PS
III atau IV: Sebagian besar pasien memerlukan 80% dari dosis
lazim dewasa. Dosis bolus cepat (tunggal atau berulang) jangan
digunakan.
Inisiasi dan Pemeliharaan Sedasi ICU, ventilasi mekanik
Pasien dewasa - Karena efek residual dari agen anestesi atau
sedasi sebelumnya, kebanyakan pasien infuse harus diawali 5
g / kg / menit (0,3 mg / kg / jam) selama sedikitnya 5 menit.
Selanjutnya ditingkatkan menjadi 5-10 mcg / kg / menit (0,3-
0,6 mg / kg / jam) selama 5 sampai 10 menit dapat digunakan
hingga efek klinis yang diinginkan tercapai.. Laju pemeliharaan
5-50 mcg / kg / menit (0,3-3 mg / kg / jam) atau yang lebih
tinggi mungkin diperlukan.
Evaluasi efek klinis dan penilaian fungsi SSP harus
dilakukan setiap hari selama perawatan untuk menentukan
dosis minimum propofol yang diperlukan untuk obat
penenang.

B. Perubahan Fisiologi Sistem Kardiovaskular Akibat Proses Penuaan

Penuaan berkaitan dengan berbagai perubahan molekul, ion, biofisik dan
biokimia pada jantung. Perubahan ini mempengaruhi fungsi protein, fosforilasi
oksidatif mitokondria, kinetika Ca2+, coupling eksitasi-kontraksi, aktivasi
miofilamen, respon kontraktil, komposisi dan regenerasi matriks, pertumbuhan dan
ukuran sel, serta apoptosis.4

Tabel 2. Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan

pertambahan umur 4
Morfologi: penurunan jumlah miosit, peningkatan ukuran miosit, penurunan jumlah
matriks dalam jaringan ikat, peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri, penurunan
kepadatan serat konduksi, penurunan jumlah sel sinus node
Fungsi: penurunan kontraktilitas intrinsik, pemanjangan waktu kontraksi miokard,
penurunan kecepatan kontraksi miokard, peningkatan kekakuan miokard,
peningkatan tekanan pengisian ventrikel, peningkatan tekanan / ukuran atrium kiri,
pemanjangan waktu potensial aksi, penurunan rendah koroner cadangan, penurunan

7
 -adrenoceptor-dimediasi modulasi inotropik dan chronotropic

Dalam hal fungsi jantung, pasien geriatri mengalami penurunan respon beta-
adrenergik dan mengalami peningkatan insiden gangguan konduksi, bradiaritmia
dan hipertensi. Curah jantung menurun sebesar 1% per tahun dan bertanggung
jawab untuk penundaan absorpsi, onset aksi dan eliminasi obat. Proporsi sel
pacemaker jantung menurun dari 50% pada usia anak lanjut menjadi kurang dari
10% pada usia 75 tahun, sehingga berkontribusi terhadap peningkatan insiden blok
jantung derajat satu dan dua, sick sinus syndrom dan fibrilasi atrium pada usia
lanjut. 1,5,6
Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan
pertambahan umur disajikan pada tabel 2.
Disfungsi diastolik merupakan penyumbang utama penyakit kardiovaskular
pada populasi usia lanjut dan diperparah oleh beberapa penyakit penyerta. 6 Karena
disfungsi diastolik dan penurunan penyesuaian pembuluh darah, pasien usia lanjut
mengkompensasi hipovolemia dengan buruk. Demikian pula, transfusi berlebihan
juga tidak dapat ditoleransi dengan baik. 5 Dengan sedikit penurunan pada preload
(perdarahan, penurunan asupan PO = per oral) memiliki efek yang bermakna pada
cardiac output.5,6,7

Pembuluh darah
Perubahan fisiologis normal dari sistem vaskular meliputi aterosklerosis (yang
mengarah ke kekakuan arteri, berkurangnya compliance pembuluh darah, dan
pelebaran tekanan nadi), peningkatan ketebalan dinding arteri dan penurunan
vasodilatasi yang dimediasi oleh 2 adrenoseptor. Impedansi vaskular meningkat,
yang akhirnya meningkatkan stres dan konsumsi oksigen dinding miokard. 5
Berbagai aspek morfologi dan fungsi vaskular yang dipengaruhi oleh proses penuaan
ditunjukkan pada tabel 3 4

Tabel 3. Perubahan morfologi dan fungsi vaskular yang berkaitan dengan

pertambahan umur 4
Morfologi: peningkatan diameter dan kekakuan arteri elastika besar, peningkatan
ketebalan tunika media dan intima, peningkatan varian sel-sel endotel, peningkatan

8
 aktivitas elastolitik dan kolagenolitik, perubahan proliferasi / migrasi sel vaskular,
perubahan matriks dinding pembuluh darah.
Fungsi: penurunan vasodilatasi yang dimediasi oleh -adrenoseptor, low-dependent,
endotelium-dependent dan atrial natriuretic-peptide, penurunan produksi / efek nitrat
oksida , kenaikan impedansi pembuluh darah, peningkatan kecepatan denyut nadi,
relected awal pulsasi gelombang

C. Klasifikasi Usia
Kategori Umur Menurut Depkes RI (2009):
1. Masa balita = 0 - 5 tahun,
2. Masa kanak-kanak = 5 - 11 tahun.
3. Masa remaja Awal = 12 - 1 6 tahun.
4. Masa remaja Akhir = 17 - 25 tahun.
5. Masa dewasa Awal = 26- 35 tahun.
6. Masa dewasa Akhir = 36- 45 tahun.
7. Masa Lansia Awal = 46- 55 tahun.
8. Masa Lansia Akhir = 56 - 65 tahun.
9. Masa Manula = 65 - sampai atas

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menggolongkan lanjut usia menjadi 4 yaitu :

Usia pertengahan (middle age) 45 -59 tahun, lanjut usia (elderly) 60 -74 tahun, lanjut
usia tua (old) 75 90 tahun dan usia sangat tua (very old) diatas 90 tahun.

BAB III
PEMBAHASAN

9
 Blok total atrioventrikular didefinisikan sebagai disasosiasi aktivitas nodus atrial
dan ventrikular . Blok total AV yang berlangsung perioperative biasanya sulit untuk
ditangani dan membutuhkan implantasi pacemaker. Propofol tidak mempengaruhi sistem
konduksi AV yang normal namun kadangkala propofol dapat menjadi pemicu terjadinya
blok AV. Propofol juga berpontensi menstimulasi reflek vagal dan menurunkan aktivitas
saraf simpatis.
Blok total atrioventrikular (AV) terjadi ketika tidak adanya impuls elektrik yang
dokonduksikan dari ruang atas jantung ke ruang bawah jantung. Blok total
atrioventrikular (AV) dihubungkan dengan tingginya tingkat kejadian mortalitas, sudden
death, infark miokard dan gagal jantung progressive, namun dewasa ini blok total
atrioventrikular (AV) memiliki prognosis yang lebih baik setelah para ahli menemukan
pacemaker (alat pacu jantung).
Propofol adalah salah satu obat anastesi yang paling banyak digunakan sejak awal
tahun 1980-an. Propofol memiliki beberapa keuntungan dibandingkan obat anastesi yang
lain seperti induksi yang halus dan proses pemulihan yang lebih cepat. Namun meskipun
demikian dilaporkan timbul beberapa varian aritmia yang berbeda yang diduga
berkorelasi dengan penggunaan propofol. Propofol dapat memanjangkan waktu konduksi
AV dan siklus wenckebach . Propofol dapat menurunkan denyut nadi dengan lebih
cenderung bekerja pada pusat simpatolitik atau mekanisme vagotonic dibandingkan
melalui depresi baroreseptor.
Blok total AV bahkan dapat menyebabkan asistol. Blok total AV adalah keadaan
dimana terjadinya disasosiasi aktivitas nodus atrial dan ventrikular. Mekanisme "escape
ventrikular" dapat terjadi dimana saja dimulai dari nodus AV dan sepanjang berkas
serabut purkinje. Pada umunya penyebab dari blok total AV adalah infark miokard,
kelainan iatrogenik dan obat-obatan seperti quinidin, procainamide, flekainidin, beta-
bloker, amiodaron, kalsium chanel bloker.
Faktor resiko terjadinya blok total AV termasuk di dalamnya adalah fibrosis dan
skelerosis sistem konduksi pacu jantung, penyakit jantung iskemik dan gangguan
konduksi intraventrikular.
Propofol dapat mempengaruhi nodus AV melalui berbagai jalan, diantaranya
depresi sistem simpatis, meningkatkan reflek vagal, mengubah sensitivitas baroreceptor.

10
Beberapa penelitian juga mendreskripsikan efek propofol berupa inhibisi langsung pada
kontraktilitas otot miokarduim. Propofol bekerja langsung pada protein saluran kalsium
untuk mengurangi voltase saluran kalcium tipe-L ( voltage-depent L-type calcium
chanel) dan kontraktilitas kardium. Saluran kalsium tipe L memainkan peranan penting
pada fase plateu dari aktivitas potensial jantung sama seperti aktivitas pacemaker yang
mempengaruhi sel nodus AV. Influk ion kalsium melalui saluran kalsium tipe-L memiliki
tugas penting pada proses ekstabilitas kardium dan eksitasi coupling untuk merangsang
terjadinya kontraksi otot jantung. Influks ion kalsium memicu terjadinya pengeluaran
simpanan ion kalsium intraselular di retikulum sarkoplasma dan selanjutnya proses
transisi ion kalsium intraselular mengaktifkan miofilament. Kemudian propofol bekerja
memperlambat konduksi nodus AV dengan secara lansung mensupresi saluran kalsium.
dalam beberapa penelitian telah dilaporkan kejadian aritmia terkait pemberian propofol.
Propofol juga menyebabkan sinus bradikardi dan blok total AV pada pasien
dewasa. Yoruzu et al dalam suatu studi resropektif melaporkan bahwa terdapat faktor
yang menyebabkan bradikardi intraoperatif pada pasien dewasa. Mereka menunjukkan
bahwa faktor yang paling berperan mempengaruhi denyut jantung adalah premedikasi
dengan atropin, sedangkan faktor lainnya seperti penggunaan muscle relaxan, intubasi
endotrakea, blok neuroaxial dilaporkan tidak signifikan dan hanya mempengaruhi denyut
jantung dalam rentang waktu yang singkat. Atropin diketahui secara signifikan
merupakan antagonis terhadap efek pemanjangan interval konduksi serabut purkinje
yang di induksi propofol.
Efek propofol terhadap sistem kardiovaskular antara lain efek kronotropik negatif,
efek dromotofic negatif dan efek tergantung-frekwensi. Efek kronotropik negatif dari
profopol yaitu memperlambat denyut jantung. Efek dromotropic negatif profopol yaitu
memanjangkan interval konduksi AV node.
Wu et al melaporkan bahwa propofol mempunyai efek memperlambat denyut arteri
dan mendepresi konduksi AV node pada rentang konsentrasi 10 sampai 100 mm. Propofol
pada kadar 100mm diduga kuat dapat menyebabkan blok AV node. Para ahli berpikir
bahwa efek dromotropic negatif dan kronotropic negatif dari propofol sangat potensial
untuk menyebabkan blok total AV node pada pasien dengan kelainan jantung.

11
 Jadi dapat disimpulkan bahwa sedasi dengan menggunakan propofol dapat
menginduksi terjadinya blok total AV node, dengan demikian diharapkan tenaga
kesehatan memonitor dengan lebih seksama pada pasien dengan faktor resiko yang
memungkinkan terjadinya aritmia ketika dilakukan induksi dengan propofol.

Daftar Pustaka

Moffat, Anthony C., dkk. 2004. Chlarke`s Analysis of Drugs and Poisons in
Pharmaceuticals, Body Fluids and Post Mortem Material. Edisi ke III. Halaman
1494-1495. USA : The Pharmaceutical Press

12
Tjay, Tan Hoan. Rahardja, Kirana. 2007. Obat-Obat Penting.Edisi ke VI. Halaman 400
dan 404. Jakarta : PT Elex Media Komputindo
www1.astrazeneka-us.com/pi/diprivan.pdf
http://www.scribd.com/doc/11534339/Anestesi-Umum
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3640171/

Wirjoatmodjo, Karjadi. 1999/2000. ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI MODUL

DASAR UNTUK PENDIDIKAN S1 KEDOKTERAN. Halaman 158 dan 159. Direktorat
Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional.

13