PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA

Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT

Institusi Pendidikan :
Nama Mahasiswa :
NPM :
EVALUASI PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET

1 2 3 4
1 Mengumpulkan data yang komperhensif dan Penilaian:
akurat 4: Baik (3,51-4)
2 Mengidentifikasi masalah klien yang aktual dan 3: Sedang (2,76-3,50)
resiko 2: Cukup (2,00-2,75)
3 Memprioritaskan masalah klien 1: Kurang (1,00-0,99)
4 Merumuskan diagnosa berdasarkan masalah yang Batas lulus 2,76
ditemukan sesuai dengan kebutuhan
5 Menetapkan tujuan tindakan sesuai dengan
diagnosa Nilai:
6 Membuat kriteria evaluasi dengan prinsip SMART Jumlah Total X 100%
7 Menetapkan tujuan tindakan untuk mencapai 52
tujuan
8 Merencanakan kunjungan rumah
9 Membuat rasional secara teoritis terhadap rencana
tindakan
10 Mengimplementasikan tindakan sesuai rencana
11 Melakukan kunjungan rumah untuk pengkajian,
perencanaan, implementasi atau evaluasi
12 Mencatat semua perilaku klien setelah
implementasi dan melakukan penilaian
keberhasilan rencana tindakan
13 Mengevaluasi pencapaia kemampuan klien untuk
tiap diagnosa

Bandung Barat,...................................

Penguji/pembimbing

( )
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT

Institusi Pendidikan :
Nama Mahasiswa :
NPM :
EVALUASI PENILAIAN
PERAN SERTA KONFERENSI AWAL, AKHIR DAN DISKUSI KELOMPOK

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET

1 2 3 4
1 Membuat laporan pendahulauan (LP) dan
Strategi Pelaksanaan (SP)
2 Menyampaikan rencana asuhan
keperawatan
3 Menyampaikan hasil asuhan keperawatan
4 Memberikan masukan terhadap asuhan
keperawatan yang didiskusikan
5 Memberikan respon (kognitif dan afektif)
terhadap masukan

Nilai: Jumlah Total X 100%

20

Bandung, Barat.................................

Penguji/pembimbing

( )
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT

Institusi Pendidikan :
Nama Mahasiswa :
NPM :
EVALUASI PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET

1 2 3 4
1 Mengidentifikasi tujuan umum dan tujuan
khusus
2 Memilih kegoiatan/aktivitas untuk klien
3 Merencanakan waktu yang dipakai
4 Memilih klien untuk bergabung dengan
kelompok
5 Mendorong klien untuk bergabung dengan
aktivitas
6 Mengimplementasikan aktivitas yang
direncanakan
7 Mengatasi masalah yang muncul selama
aktivitas berlangsung
8 Mengevaluasi pencapaian tujuan

Nilai: Jumlah Total X 100%

32

Bandung Barat..........................................
Penguji/pembimbing

( )
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT

Institusi Pendidikan :
Nama Mahasiswa :
NPM :
EVALUASI PENILAIAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK KEPERAWATAN (40%)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET

1 2 3 4
I PRA INTERAKSI Penilaian:
1. Identitas diri 4: Baik (3,51-4)
2. Ideal diri 3: Sedang (2,76-3,50)
3.Norma dan nilai yang dianut 2: Cukup (2,00-2,75)
4.Kekuatan dan kelemahan 1: Kurang (1,00-0,99)
5.Perasaan saat ini dan cara mengatasi Batas lulus 2,76
6.Antisipasi hal yang luar biasa
7.Kontrak (waktu, tempat, topik) Nilai:
8.Tujuan Nilai Total X100%
9.Seting tempat dan jarak 100
II PERKENALAN/ORIENTASI
1.Salam terapeutik, memperkenalkan diri
2.Pembicaraan dan topik netral
3.Evaluasi dan validasi
4. Kontrak (waktu, tempat, topik)
5.Tujuan tindakan/pembicaraan
6.Identifikasi respon klien terhadap kehadiran
III FASE KERJA
1.Menanggapi pembicaraan klien secara positif
2.Klien lebih terbuka terhadap ineraksi
3.Menganalisa isi pembicaraan klien dan
menyimpulkan
4.Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
IV FASE TERMINASI
1.Evaluasi perasaan kloen
2.Evaluasi isi materi
3.Tindak lanjut
4. Kontrak (waktu, tempat, topik)
V POST INTERAKSI
1. Mengenal perasaannya saat interaksi (penyebab,
usaha, mengatasi, hasilnya)
2.Menganalisa interaksi yang telah berlangsung

Bandung Barat, ..............................

Penguji/pembimbing

(
Institusi Pendidikan :
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT

Nama Mahasiswa :
NPM :
EVALUASI PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET
1 2 3 4
1 Sikap
a Melakukan kontrak awal sebelum
melaksanakan praktek
b Komunikatif dan dapat bekerjasama dengan
pasien dan keluarga
c Komunikatif dan dapat bekerjasama dengan
perawat dan petugas kesehatan lainnya
2 Keterampilan
a Inisiatif dalam praktik
b Kemampuan memodifikasi lingkungan
c Melaksanakan tindakan dengan baik dan
benar
3 Disiplin
a Datang tepat waktu
b Pulang tepat waktu
c Menggunakan seragam sesuai dengan
peraturan institusi
d Menyerahkan penugasan tepat waktu
Jumlah

Nilai: Jumlah Total X 100%

40

Bandung Barat,.............................
Penguji/pembimbing

( )
(
Institusi Pendidikan :
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT

Nama Mahasiswa :
NPM :
EVALUASI PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET

1 2 3 4
1 Pengertuan, tanda dan gejala, tingkatan,
klasifikasi
2 Rentang respon
3 Faktor predisposisi
4 Faktor presipirasi
5 Mekanisme koping
6 Masalah keperawatan dan data fokus
pengkajian
7 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
masalah
8 Rencana tindakan keperawatan
9 Daftar pustaka
Jumlah

Nilai: Jumlah Total X 100%

36

Bandung Barat,.............................
Penguji/pembimbing

(.........................................).

Institusi Pendidikan :
Nama Mahasiswa :
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
RUMAH SAKIT JIWA
Jl. Kolonel Masturi KM. 7 Cisarua Kab. Bandung Barat Tlp. 022 2700260 Fax. 022 270030
Kode Pos 40551, Email : rsjprovjabar@yahoo.com, Webside : www.rsj.jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT

NPM :
EVALUASI PENILAIAN SPTK

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET

1 2 3 4
1 Format SP
a Sesuai kaidah kalimat langsung
b Format SP terisi lengkap
c Fase kerja lengkap
d Kesesuaian antara SP dan komter
2 Orientasi
a Melakukan salam terapeutik
b Melakukan evaluasi/validasi
c Kontrak (topik, waktu, tempat)
d Tujuan tidakan dan pembucaraan
3 Kerja
a Posisi, sikap dan teknik komter sesuai
b Bersikap empati dan memperhatikan kdm
klien
c Pertanyaan dan pernyataan sesuai dengan
tujuan yang ingin dicapai
d Bersikap respek
e Berfokus pada klien dengan teknik listening
f Melakukan respon nonverbal dengan tepat
4 Terminasi
a Melakukan evaluasi objektif dan subjektif
b Menyebutkan RTL
c Membuat kontrak yang akan datang (Topik,
waktu, tempat)
Jumlah

Nilai: Jumlah Total X 100%

68

Bandung Barat,.............................
Penguji/pembimbing