Emergencias: suicidio y paciente en crisis

EMERGENCIAS: SUICIDIO Y PACIENTE EN CRISIS

En 1976, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini el suicidio como un acto con
resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando
su resultado letal y a travs del cual pretende obtener los cambios deseados y el
parasuicidio, como un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una
persona se autolesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a
travs de las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado fsico .
En la actualidad se define el acto suicida como cualquier accin mediante la cual el
individuo se causa una lesin, independientemente de la letalidad del mtodo empleado y
del conocimiento real de su intencin. Este debe verse a la luz de los conocimientos
actuales como falla de los mecanismos adaptativos del individuo a su medio ambiente,
provocado por una situacin conflictiva actual o permanente que genera un estado de
tensin emocional o como consecuencia a diversas causas. Se pueden diferenciar
distintos trminos a partir de esta definicin:
Ideacin suicida: pensamientos sobre el suicidio (cogniciones).
Comunicacin suicida: acto interpersonal en el que se transmiten pensamientos,
deseos o intencionalidad de acabar con la propia vida, para los que existe evidencia
implcita o explcita de que este acto de comunicacin no supone por s mismo una
conducta suicida. La comunicacin suicida es un punto intermedio entre la ideacin
suicida (cogniciones) y la conducta suicida. En esta categora se incluyen aquellas
comunicaciones verbales o no verbales, que pueden tener intencionalidad, pero no
producen lesiones. Existen dos tipos de comunicacin suicida:
Amenaza suicida: acto interpersonal, verbal o no verbal, que podra predecir una
posible conducta suicida en el futuro cercano.
Plan suicida: es la propuesta de un mtodo con el que llevar a cabo una
conducta suicida potencial.
Conducta suicida: conducta potencialmente lesiva y autoinflingida, en la que hay
evidencia implcita o explcita de que: a. La persona desea utilizar la aparente intencin de
morir con alguna finalidad. b. La persona presenta algn grado, determinado o no, de
intencin de acabar con su vida. La conducta suicida puede no provocar lesiones,
provocarlas de diferente gravedad e, incluso, producir la muerte. Se considera conducta
suicida:
Autolesin/gesto suicida: conducta potencialmente lesiva autoinfligida para la
que existe evidencia, implcita o explcita, de que la persona no tiene la intencin
de matarse. La persona desea utilizar la aparente intencionalidad de morir con
alguna finalidad. Este tipo de conducta puede no provocar lesiones, provocar
lesiones o provocar la muerte (muerte autoinfligida no intencionada).
Conducta suicida no determinada: conducta con grado indeterminado de
intencionalidad suicida que puede resultar sin lesiones, con lesiones o causar la
muerte (muerte autoinfligida con grado indeterminado de intencionalidad).
Intento de suicidio: conducta potencialmente lesiva autoinfligida y sin resultado
fatal, para la que existe evidencia, implcita o explcita, de intencionalidad de

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provocarse la muerte. Dicha conducta puede provocar o no lesiones,

independientemente de la letalidad del mtodo.
Suicidio: muerte autoinfligida con evidencia implcita o explcita de que la
persona tena intencionalidad de autoprovocarse la muerte.
En Psicopatologa, la palabra crisis, es sinnimo de un fenmeno agudo, transitorio,
repentino y espectacular en sus manifestaciones sintomticas. Podemos sintetizar
diciendo que toda crisis supone: peligro por el dolor que conlleva la prdida de lo que se
ha perdido o de lo que se va a perder.
La situacin crtica puede aparecer en cualquier lugar y momento: casa, campo, de da o
de noche, etc. Implica una vivencia que por s misma es desequilibrante (individuo que
amenaza tirarse desde una terraza, conflictos blicos, desastres naturales, agresiones o
abuso con violencia, ruina personal tanto social como econmica o sentimental, etc.) y
que necesita una intervencin crtica, que puede hacerse individualmente o
multiprofesional y en el ms breve espacio de tiempo y adems es puntual.

FACTORES ASOCIADOS CON LA CONDUCTA SUICIDA.

Los factores de riesgo pueden clasificarse en modificables e inmodificables. Los primeros
se relacionan con factores sociales, psicolgicos y psicopatolgicos y pueden modificarse
clnicamente. Los factores inmodificables se asocian al propio sujeto o al grupo social al
que pertenece y se caracterizan por su mantenimiento en el tiempo y porque su cambio
es ajeno al clnico.

Otra clasificacin de los factores de riesgo de la conducta suicida se puede realizar

encuadrndolos en distintos campos, como el biolgico, el psicolgico, el social, el familiar
o el ambiental.

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Factores protectores
Son aquellos que disminuyen la probabilidad de un suicidio en presencia de factores de
riesgo . Su conocimiento es muy importante y se pueden dividir en:
Personales
habilidad en la resolucin de conflictos o problemas
tener confianza en uno mismo
habilidad para las relaciones sociales e interpersonales
presentar flexibilidad cognitiva
tener hijos, ms concretamente en las mujeres.

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Sociales o medioambientales
Apoyo familiar y social, no slo la existencia del apoyo sino su fuerza y calidad
Integracin social
Poseer creencias y prcticas religiosas, espiritualidad o valores positivos
Adoptar valores culturales y tradicionales .

EVALUACIN DEL RIESGO SUICIDA

La estimacin del riesgo de suicidio es un proceso complejo debido a la propia naturaleza
de la conducta suicida y a las dificultades metodolgicas que subyacen a su investigacin.
As, actualmente no existen indicadores especficos de la conducta suicida o factores de
riesgo con poder predictivo per se. Las dos herramientas bsicas para la evaluacin del
riesgo de suicidio son la entrevista clnica y las escalas de evaluacin, aunque stas no
sustituyen al juicio clnico, sino que son un apoyo o complemento.
Entrevista clnica
1) la evaluacin de los factores psicolgicos y contextuales que expliquen por qu ha
tenido lugar una conducta suicida (antecedentes).
Situacin social
Relaciones interpersonales
Acontecimientos vitales recientes o problemas actuales
Historia de trastorno mental, intentos de suicidio previos, abuso de alcohol y otras
drogas.
Caractersticas psicolgicas relacionadas con la conducta suicida y su motivacin.
2) las caractersticas de la conducta suicida, con las que se busca identificar los
elementos que podran predecir su repeticin.
Caractersticas del intento: intencionalidad, elaboracin del plan, letalidad, mtodo
elegido.
Caractersticas personales: edad, sexo, presencia de trastorno mental, conducta
suicida previa, desesperanza, etc.
Caractersticas contextuales: aislamiento social, clase social, enfermedad fsica
Actitud del clnico durante la entrevista clnica
Capacidad para afrontar con claridad y respeto un tema tan delicado y personal.
Transmitir que nuestros conocimientos estn dispuestos para ayudar.
Evitar comentarios reprobatorios y moralizantes.
No tratar de convencer a la persona de lo inadecuado de su conducta.
Mostrar calma y seguridad.
Profundizar con detalle de forma abierta en todos los aspectos que ayuden a
valorar el riesgo suicida, pero evitar preguntas morbosas.
Comunicar a los familiares la existencia de un posible riesgo y de las medidas a
tomar sin generar situaciones de alarma exagerada que puedan ser
contraproducentes.

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Manejar, si la situacin lo admite, el humor, pero evitar siempre el sarcasmo y la

irona.
Atender no slo a lo que la persona dice sino tambin a su expresin, gestos, tono
de voz, etc.
Ante cualquier atisbo de ideacin suicida se requiere la participacin activa del
profesional. A mayor sospecha de riesgo suicida, ms directiva debe ser la
actuacin.

EVALUACIN Y MANEJO DE LA IDEACIN Y CONDUCTA SUICIDAS EN ATENCIN

PRIMARIA
Los primeros auxilios psicolgicos estn relacionados con la asesora y el
acompaamiento que el profesional de la salud brinda, en el primer contacto, a la persona
afectada, para aliviar el dolor emocional y el sufrimiento por el que est pasando; su
finalidad es reducir las posibles consecuencias emocionales, sociales, familiares y
personales de dicho sufrimiento; lograr la contencin y de ser posible evitar que una
ideacin o conducta suicida se conviertan en un hecho real o tengan un desenlace fatal.
Los primeros auxilios psicolgicos se refieren a la intervencin psicolgica en el momento
de crisis, entendindose como una ayuda breve e inmediata de apoyo y rescate a la
persona para restablecer su estabilidad emocional y facilitarle las condiciones de un
continuo equilibrio personal, los primeros auxilios psicolgicos se refiere a la reduccin de
los sntomas, los signos presentes, pero esto no quiere decir que est resuelta la situacin
que desencaden la crisis. A continuacin se presentan algunas pautas claves asumidas
como primeros auxilios que los profesionales de la salud deben tener presentes para
ayudar a una persona a reconocer su situacin y resolver lo que sea posible, antes de
definir una remisin o activacin de una ruta de atencin frente a la conducta suicida.

Los cinco componentes de los primeros auxilios psicolgicos

Realizacin del contacto: El primer paso es invitar a la persona para que hable sobre los
hechos si es necesario, que exprese sus sentimientos con el objetivo de que se
sienta comprendida, aceptada, apoyada con el fin de minimizar el aturdimiento emocional
por el que pasa.
Examen de las dimensiones del problema: La indagacin se enfoca en tres reas:
o El pasado inmediato nos lleva a identificar cules fueron los eventos que
llevaron a desatar la crisis que vive.
o El presente implica las preguntas quin, qu, dnde, cundo, cmo?, que
permiten identificar la situacin actual.
o El futuro inmediato se debe encaminar a las posibles salidas, los factores
protectores y las redes de apoyo, de tal manera que la persona vea
diferentes perspectivas.
Es importante que la persona con conducta suicida entienda que aun los familiares ms
cercanos y los amigos ms queridos podran no comprender la magnitud de su dolor; pero
que finalmente superar esos sentimientos de culpa y la sensacin de impotencia que
siente en ese momento. Sondear las posibles soluciones: implica la identificacin de

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cules sern las rutas indicadas de acuerdo a su red social existente, identificar las
posibles alternativas que tienen de acuerdo a los recursos con los que cuenta, es
importante que la persona identifique tambin cules podran ser los obstculos, para que
de una vez piense en las posibles soluciones o tenga a la mano las alternativas para
enfrentarlos y que esto no sea motivo para desencadenar una nueva crisis.
Asistir en la ejecucin de pasos concretos: tienen que ver con la ayuda que se le da a la
persona para facilitarle los procesos a los que se enfrenta despus del evento traumtico;
es ser directivos, cuando la finalidad es ayudar a la persona en la bsqueda de rutas
interinstitucionales que le faciliten continuar con el proceso de atencin despus de la
crisis.
Seguimientos para verificar el progreso: implica que podamos seguir en contacto con la
persona para cumplir el objetivo de la intervencin en los primeros auxilios psicolgicos, el
apoyo en las redes que se necesiten, derivacin a otros sectores implicados en la
atencin, y, por supuesto, disminuir la mortalidad.
Cmo intervenir en una crisis mediante primeros auxilios psicolgicos:
Para intervenir en una crisis es necesario ayudar a la persona dndole lo que necesita y
no lo que pensamos que necesita. En ese sentido es indispensable saber identificar los
signos que presenta una persona que est viviendo una crisis y desde luego conocer los
procesos para saber intervenir. El inters sin el conocimiento es insuficiente; debemos
observar cambios en su comportamiento habitual, indagar si la persona tiene sentimientos
de desamparo, depresin u otros sntomas relevantes para la intervencin.

ATENCIN CLNICA SEGN LA CLASIFICACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO

Paciente clasificado como en riesgo bajo

o Brindar los primeros auxilios psicolgicos y activar las rutas de atencin
para los pacientes con esta clasificacin de riesgo. La atencin es
ambulatoria.
o Evaluar y descartar trastorno psiquitrico; esta evaluacin debe ser
realizada por el psiclogo o mdico general, con capacitacin en el tema
de conducta suicida, y referir a psiquiatra, si se considera pertinente.
o Explicar a la persona y a la familia las conductas e indicaciones a seguir y
aclarar, de ser necesario, a la familia, el posible riesgo de una futura
conducta suicida.
Paciente clasificado como en riesgo indeterminado
o Cuando no se est seguro de la clasificacin del riesgo como alto o bajo,
se recomienda dejar la persona en observacin durante 6 a 12 horas,
definir la necesidad de aplicar sedacin, ansiolisis o induccin de sueo, y
revaluar al trmino de este plazo, momento en el cual debera definirse la
clasificacin del riesgo de conducta suicida como alto o bajo y actuar en
consecuencia de ello.
Paciente clasificado como en riesgo alto

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o Compete al mdico general y personal de los servicios de urgencias tratar

las lesiones fsicas de la persona, producidas por la conducta suicida actual
y priorizar la estabilizacin orgnica.
o Aplicar las pautas de primeros auxilios psicolgicos de acuerdo a la
situacin emocional que presente la persona.
o Remitir como urgencia para hospitalizar por psiquiatra. Esta remisin debe
ser realizada por el mdico general.
o Remitir bajo sedacin, contencin mecnica y acompaamiento por
personal de salud.
o Hospitalizar (si no es posible la remisin), bajo vigilancia estrecha 24 horas
(se sugiere acompaamiento de un familiar) e iniciar tratamiento para el
trastorno psiquitrico diagnosticado, mientras se logra la remisin. Este
tratamiento debe incluir atencin psiquitrica y psicolgica.
o El mdico general debe solicitar la contra remisin del psiquiatra tratante y
explicar a la familia.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CONDUCTA SUICIDA

Frmacos antidepresivos

Las propiedades serotoninrgicas y catecolaminrgicas de los antidepresivos les

confieren eficacia contra la depresin y la ansiedad, condiciones que con
frecuencia subyacen a la ideacin y conducta suicidas. La accin sobre el sistema
serotoninrgico de los ISRS reduce la impulsividad y la agresividad, vinculadas a
menudo con la conducta suicida.

Litio
Se desconoce el mecanismo fisiopatolgico por el cual el litio reduce el riesgo de
suicidio, aunque podra deberse a una reduccin de la impulsividad, de la
agresividad y de la falta de control conductual, produciendo una estabilizacin del
humor y haciendo disminuir la angustia y la conducta agresiva.

Frmacos anticonvulsivantes
La accin de los frmacos anticonvulsivantes sobre los receptores GABArgicos
hace que adems de su accin anticonvulsiva tengan tambin una accin
ansioltica, por lo que algunos de ellos podran ser de utilidad en casos de riesgo
suicida, al estabilizar el humor y reducir el comportamiento agresivo e impulsivo.

Frmacos antipsicticos
Los primeros antipsicticos se utilizaron en la prctica clnica a principios de los
aos 50, formando actualmente un grupo heterogneo de frmacos clasificados en
de primera generacin o convencionales y de segunda generacin o atpicos.
Ambos grupos han demostrado ser eficaces en el control de la conducta impulsiva,
as como en el comportamiento autoagresivo y heteroagresivo.

Terapia electroconvulsiva

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La terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en provocar una crisis comicial

generalizada mediante la estimulacin elctrica de reas cerebrales. Aunque su
mecanismo de accin no est completamente dilucidado, la TEC ha demostrado
ser efectiva en el tratamiento de ciertos trastornos mentales, como la depresin
mayor grave, la mana y la esquizofrenia

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Bibliografa:

http://www.udea.edu.co/wps/wcm/connect/udea/3c1578f0-4a77-4472-a91a-
ce08bcec0fd1/0605-Manual-atencion-Suicidio.pdf?MOD=AJPERES

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https://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/rincon/
protocolo_ideacion_suicida.pdf

http://web.minsal.cl/sites/default/files/Programa_Nacional_Prevencion.pdf

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