LA TOMA DE DECISIONES EN MATERIA DE SALUD

PBLICA: UNA REVISIN DE OCHO PASES.

Autores. Sara Allin; Elias Mossialos; Martin McKee; Walter Holanda

Observatorio Europeo de Sistemas y Polticas de Salud

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases El Observatorio Europeo de
Sistemas y Polticas de Salud es una asociacin entre Oficina Regional de la Organizacin Mundial
de la Salud para Europa, los Gobiernos de Blgica, el Gobierno de Finlandia, el Gobierno de
Grecia, Gobierno de Noruega, el Gobierno de Espaa, el Gobierno de Suecia, el Banco Europeo de
Inversiones, el Open Society Institute, el Banco Mundial, la Escuela de Londres de Economa y
Ciencias Polticas y de la London Escuela de Higiene y Medicina Tropical. Palabras clave: TOMA
DE DECISIONES SALUD PBLICA - organizacin y administracin PROGRAMAS
NACIONALES DE SALUD Financiamiento de la salud RELATO DE LOS CASOS AUSTRALIA
CANADA DINAMARCA FINLANDIA FRANCIA ALEMANIA PASES BAJOS SUECIA

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Observatorio Europeo de Sistemas y Polticas de Salud

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 4 Organizacin Mundial de
la Salud, 2004 en nombre del Observatorio Europeo de Sistemas y Polticas de Salud Este
documento puede ser revisado o resumido, pero no para el comer- fines sociales. Para obtener los
derechos de reproduccin, en parte o en su totalidad, la aplicacin debe ser dirigida a la Oficina
Regional de la OMS para Europa, Scherfigsvej 8, DK-2100 Copenhague, Dinamarca [para su
traduccin pubrights@euro.who.int. Para la reproduccin: permissions@euro.who.int]. El
Observatorio Europeo sobre Sistemas y Polticas de Salud dar a esas solicitudes. Las
denominaciones empleadas y la presentacin del material en esta documento no implican la
expresin de ninguna opinin por parte del Observatorio Europeo de Sistemas y Polticas de Salud
o sus organizaciones sobre la condicin jurdica de ninguno de los pases participantes, ter-
territorio, ciudad o rea o de sus autoridades, ni respecto de la delimitacin de sus fronteras o
lmites. Los nombres de los pases o zonas utilizadas en este documento son los que obtuvo en el
momento de la lengua original edicin Se prepar del documento. Las opiniones expresadas en este
documento son las de los contribuyentes y hacer no representa necesariamente el criterio ni la
poltica de la Unin Europea Observatorio de Sistemas y Polticas de Salud o su participacin
organiza- ciones. Para obtener ms informacin sobre el Observatorio, por favor pngase en
contacto con: Observatorio Europeo de Sistemas y Polticas de Salud Rue de l'Autonomie 4 1070
 INDICE

Agradecimientos

Prefacio 9

Seccin 1 Introduccin 11

Seccin 2 Metodologa 13

Seccin 3 La organizacin, la financiacin y la toma de decisiones 17 procesos en la salud pblica

de ocho pases

Seccin 4 Estudios de caso de intervenciones de salud pblica

4.1 Modificacin de los comportamientos y estilos de vida individuales

4.2 El control y la prevencin de la enfermedad infecciosa

4.3 Abordar los determinantes ms amplios de la salud

4.4 La prevencin secundaria

4.5 Principales conclusiones

Seccin 5 Conclusiones
Pgina 8

AGRADECIMIENTOS

Este estudio fue financiado por el Tesoro de los Estados Unido que sirva de apoyo material de base
para el informe de 2004 por Derek Wanless, Asegurar una buena salud para toda la poblacin.
Estamos especialmente agradecidos a los autores de una serie de los informes encargados describen
las polticas de salud pblica en los pases en incluidos en este estudio. Ellos son: Australia - Celia
McMichael y Vivien Lin (Escuela de Salud Pblica de la Universidad de La Trobe), Francia -
Suzanne Wait (Univer- sidad de Cambridge), Alemania - Rolf Rosenbrock (Grupo de Trabajo WZB
en Pub- Salud pblica), Ellen Nolte (LSHTM y el Observatorio Europeo sobre los Sistemas de
Salud y Polticas) y Matthias Wismar (Observatorio Europeo sobre los Sistemas de Salud y
Polticas); Suecia - Carina Kllestl (Universidad de Ume, Suecia), Dinamarca - Merete Osler
(Universidad de Copenhague), Pases Bajos - Koos Van der Velden (Universidad de Nijmegen).
Tambin damos las gracias al equipo de salud del Tesoro, Nata- sha Jones y Bhash Naidoo, por sus
comentarios constructivos a travs de este proyecto. Y nos gustara dar las gracias a Jeffrey Lzaro
para la gestin de la produccin cin de este libro con la ayuda de Jesper Rossing (diseo) y Jo
Wood- cabeza (la edicin del texto). Agradecimientos 7

PREFACIO

La salud pblica ha recorrido un largo camino desde su enfoque inicial en la higiene y, por lo menos
en los pases industrializados, muchas de las amenazas histricas para la salud han sido
virtualmente eliminadas. Sin embargo, en un mundo que cambia constantemente, la humanidad es
continuamente frente de nuevas amenazas para la salud, como se ilustra por la epidemia de
enfermedad cardiovascular que golpe al mundo occidental en el siglo XX, o la epidemia de VIH
que surgi en la dcada de 1980. La reciente aparicin del SARS (Sndrome respiratorio agudo
severo) nos ha recordado la continua evolucin lucha en el que participan los microorganismos y
nosotros. Tambin puede anticipar en una carga creciente de enfermedades crnicas, muchas de las
cuales slo se impide poder si podemos poner en prctica las polticas eficaces en el tiempo.
Tambin tenemos que garantizar que, mientras celebramos nuestro xito en la mejora de la salud
general de la poblacin, que no dejar los grupos de la sociedad detrs, y que las desigualdades en
materia de salud estrecha, en lugar a ampliar, como ha ocurrido en muchos pases. Como
consecuencia de ello, los gobiernos deben asegurarse de que su sistema de salud pblica sistemas y
polticas pueden responder continuamente a las circunstancias cambiantes, anticipantes amenazas
emergentes e identificar maneras de abordarlos. De este modo, hoy es mucho lo que podemos
aprender unos de otros. Una de las lecciones de este estudio es que la capacidad de salud pblica
necesaria para dicha respuesta es decididamente insuficiente en muchos pases, y debe ser
fortalecida. Otra leccin importante es que hay una falta de investigacin bien documentada sobre
los complejos mecanismos de toma de decisiones en la vida real. Sera til para comprender el
proceso de las polticas involucrado mejor, incluso si est claro que no se pueden aplicar
directamente en otros contextos. El conocimiento y la experiencia puede, sin embargo, ser
sistematizadas. Esta publicacin representa un primer intento de trazar el establecimiento de
prioridades en la salud pblica en ocho pases. Doy la bienvenida a la publicacin de este libro y
congratular los autores y editores en la sntesis de una gran cantidad de informacin sobre la
colaboracin pblica. Esto allanar el camino para ms anlisis detallados en este campo, lo que nos
permite entender mejor cmo los gobiernos pueden abordar las amenazas emergentes para la salud -
y proporcionar a sus ciudadanos con la mayor oportunidad de tomar decisiones saludables.

Kimmo Leppo

Director General Ministerio de Salud y Asuntos Sociales, Finlandia

 INTRODUCCIN

La salud pblica se define como la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades,

prolongacin de la vida y promocin de la salud, a travs de los esfuerzos organizados de la
sociedad. Tiene un enfoque poblacional en vez un enfoque individual e implica la movilizacin, de
recursos locales, regionales, nacionales e internacionales para garantizar las condiciones en que la
gente puede ser saludable. Este informe describe los modelos de salud pblica la toma de decisiones
de cada uno de los ocho pases: Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, los Pases Bajos, Suecia,
Australia y Canad. Ha sido escrito para informar el debate sobre la futura opciones polticas. Es un
resumen de las principales conclusiones de un anlisis ms detallado documentado por separado

Histricamente, la salud pblica ha logrado mucho, inicialmente por medio de sus roles
tradicionales para garantizar la pureza del agua, el saneamiento del aire limpio y eficaz. Si bien se
mantiene atento a las amenazas a estos logros, a menudo en nuevas formas tales como los efectos
nocivos de las emisiones del vehculo - su alcance se ha ampliado a otras amenazas frente a la
salud, como el tabaquismo, el consumo peligroso de alcohol, y la mala alimentacin, as como un
factor que subyace en muchas de las causas de la mala salud: la pobreza. Los complejos orgenes de
estas amenazas a la salud y los muchos organismos que pueden contribuir a la lucha contra ellas,
requieren una respuesta intersectorial de salud pblica. Por ejemplo, mientras que el tabaco es la
principal contribucin de la carga de la enfermedad, el control de fumar implica no slo una
responsabilidad de los del sector salud, sino tambin en la agricultura (eliminacin de los subsidios
para la produccin de tabaco), el comercio (la lucha contra formas innovadoras de eludir las
prohibiciones de la publicidad), educacin (sensibilizacin de las tcticas de la industria tabacalera),
la poltica fiscal (Aumento de los impuestos del tabaco), y aplicacin de la ley (la lucha contra la
participacin de la industria en el contrabando). Adems, es necesario tomar medidas en todos los
niveles, desde lo local a lo global.

El carcter intersectorial y multinivel complejo de la salud pblica implica que, a diferencia

de la defensa por ejemplo, no es posible hablar de una explcita, todos los refuerzo de polticas
nacionales de salud pblica en todos los pases (posibles excepciones pueden haber estado en el
bloque comunista antes de 1989 en que toda la actividad del gobierno estaba controlado
centralmente y organizaciones de la sociedad cvica eran virtualmente no existente). No obstante, es
posible que los gobiernos (a nivel nacional o regional, dependiendo de la distribucin de
responsabilidades dentro del pas) para desarrollar polticas que conducen directamente a las
acciones por parte del Estado o de quienes acten en su nombre, as como para facilitar las acciones
de los otros que promueven la salud pblica. Este estudio examina las experiencias de los pases
industrializados seleccionados al decidir tales polticas y las desarrollan.

La seccin 2 describe la metodologa utilizada en la preparacin de este informe. Seccin 3 analiza

los principales hallazgos en los ocho pases en trminos de:

La organizacin de la salud pblica.

Cuidado de la salud y de la financiacin de la salud pblica.

Estrategias nacionales.

Los criterios utilizados para el establecimiento de prioridades y la toma de decisiones.

Las desigualdades en salud.

Los objetivos de salud

La colaboracin intersectorial

Monitoreo y evaluacin de las polticas de salud pblica.

Seccin 4 informes de estudios de caso de intervenciones de salud pblica en gran parte

corresponden a las prioridades y estrategias nacionales de los pases. Finalmente, la seccin 5
empates conclusiones y se centra en las prioridades de investigacin futuras para la salud pblica,
mientras que tambin esbozar en lneas generales los requisitos previos para la poltica de salud
pblica eficaz.

Este informe se basa en el material de los informes oficiales, enlaces de gobierno sitios web y
la literatura en la salud pblica de estos pases. La bsqueda estrategia fue reiterativa, basado
inicialmente en las bsquedas en PubMed y Google, as como las bsquedas detalladas de los
ministerios de salud y relevante gobierno agencias de desarrollo. Se siguieron luego las referencias
identificadas en bsquedas iniciales arriba. Adems, se estableci contacto con expertos en salud
pblica en cada pas para identificar estudios de casos especficos que describen las intervenciones
pertinentes de salud pblica y, cuando sea posible, las evaluaciones de las intervenciones. Estos
estudios de casos fueron complementados con informacin adicional obtenida de los publicados en
la literatura en cada pas, con un nfasis particular en los anlisis econmicos. Con la excepcin de
Alemania, donde no hay antecedentes que reflejen la responsabilidad descentralizada de la salud),
estos estudios de caso permite reflejar las prioridades nacionales generales de los diferentes pases.
Ms escasamente, ilustran cmo se implementan las prioridades de salud pblica, y en algunos
casos evaluados. Los ejemplos que se incluyen son, por necesidad, selectiva. Reflejan, en primer
lugar, lo que se ha estudiado y documentado. En todos los pases hay muchos activos ejemplos de
buenas prcticas que no estn grabados en un formato recuperable. En segundo lugar, que reflejan el
criterio de los editores y de los expertos nacionales de salud pblica en el que las polticas tienden a
ofrecer lecciones valiosas para una audiencia y organizacin internacional. Por ltimo, reflejan la
verdadera diversidad de decisiones tanto sobre el problemas enfrenta cada pas y las prioridades
para el desarrollo de las respuestas a ellos.

En cuanto a la naturaleza de la toma de decisiones en cada pas, en este informe no

pretendemos ofrecer una evaluacin exhaustiva de las estructuras y procesos, esto requerira un
importante programa de investigacin primaria. Ms bien, el objetivo es identificar las principales
entidades que contribuyen a la poltica de salud pblica, describir (como medida de lo posible) la
forma en la actualidad se toman las decisiones, identificar las prioridades nacionales reas para la
salud pblica, y estudiar los objetivos y las estrategias para lograrlos.

METODOLOGA

Se realiz una revisin de ocho pases, siguiendo una descripcin de las polticas de salud
pblica de cada pas, se presentaron en una serie de estudios de casos. Aunque estos estudios de
caso no ofrecen una comprensin de las intervenciones de salud pblica en cada pas, sirve para
ejemplificar la medida en que se implementan las estrategias nacionales y en la medida de la
evaluacin en la decisin de hacerlo. Los estudios de casos que se presentan para cada pas se
clasifican en cuatro reas que, aunque no es exhaustiva, cubren algunas de las reas principales en
las que pblico intervenciones de salud pueden ser beneficiosas: alteracin de comportamientos /
estilos de vida individuales el control y la prevencin de la enfermedad infecciosa abordar los
determinantes ms amplios de la salud la prevencin secundaria, en particular, la deteccin de
la enfermedad. Las tres primeras reas se pueden clasificar como la prevencin primaria, que se
define como el intento de eliminar la causa de la enfermedad o enfermedad. Por lo tanto, hay una
implcitamente- que el reconocimiento de los factores de riesgo y determinantes de la enfermedad.
Ejemplos clsicos de prevencin primaria son las polticas de control del tabaco dirigidos a impedir
que la gente hotel, monitoreo de la calidad del agua, y la inmunizacin campaas. Secundario
prevencin identifica a los individuos en una etapa temprana de la enfermedad o la enfermedad
cuando el enfermedad / enfermedad es reversible. Deteccin sigue siendo el aspecto ms importante
de prevencin secundaria. La prevencin terciaria se ocupa de la prevencin de SIDA y la
responsabilidad de las personas que tienen una enfermedad o una enfermedad, por ejemplo,
persuadir corazn pacientes de ataque para dejar de fumar o comer alimentos grasos. Los que
identificara a s mismos como trabajando en la salud pblica han sido tradicionalmente ms
preocupados con la prevencin primaria y secundaria, la prevencin terciaria ha sido en gran parte
el enfoque del sistema de salud. Se esperaba para proporcionar ms informacin sobre el impacto
econmico de las intervenciones. Por desgracia, pronto se hizo evidente que muchos no haban sido
objeto de una evaluacin de la eficacia y menos an a la evaluacin de costo-eficacia. En
consecuencia, pocos pases estn en condiciones de evaluar las prioridades en motivos econmicos.
Hay muchas razones para la escasa evaluacin econmica de pblico las polticas de salud. Una
obvia es la escala de tiempo largo necesario para alcanzar resultados, ya sea debido a la historia
natural de la enfermedad (una cada en el pulmn muertes por cncer atribuibles a la reduccin de la
iniciacin del hbito de fumar entre los adolescentes se pondr de manifiesto solamente cuando
alcanzan los sesenta) o el tiempo que lleva a poner en prctica una intervencin a gran escala. Otra
refleja cmo mejoras en materia de salud a menudo requieren la accin combinada de una serie de
intervenciones complementarias de modo que es difcil separar los efectos de un solo elemento.
Finalmente, a menudo hay dificultades en la obtencin de ambos datos necesarios y los mtodos
utilizados para analizarlos. Sin embargo, un nuevo informe est siendo usado con el objetivo de
determinar el grado en que la evaluacin econmica, se utiliza en la promocin de la salud y de la
salud pblica e identificar con ms detalle las barreras para hacerlo.

En esta seccin se describe la organizacin, la financiacin y el establecimiento de

prioridades de pub- acciones de salud pblicos en ocho pases, complementados por las Tablas 1 y 2
en el anexo 1. En concreto, este informe se refiere a las polticas llevadas a cabo por cada pas en
relacin a la organizacin de la salud pblica, la financiacin de la asistencia sanitaria y pub- la
salud pblica, el desarrollo de estrategias nacionales y locales de salud (incluyendo un descripcin
de los principales organismos que participan en la elaboracin de polticas), los criterios utilizados
para el establecimiento de prioridades y la toma de decisiones, las desigualdades en salud, salud tar-
queda, en la medida de la colaboracin intersectorial y mecanismos de seguimiento y evaluar las
polticas de salud pblica. Antes de describir la organizacin y la toma de procesos en materia de
salud pblica en los ocho pases de decisiones, es importante plantear algunas cuestiones
conceptuales. En primer lugar, mientras que la salud pblica idealmente debe ser una
responsabilidad de todos los niveles de gobierno, en general hay un cierto grado de desequilibrio
entre el centro y las autoridades locales. Es crucial, sin embargo, que haya cuatro niveles de la salud
pblica autoridad: internacional, nacional, regional y local. La colaboracin internacional Es
importante ya que las enfermedades no obedecen a fronteras nacionales. El nivel nacional deben
servir de gua para las polticas nacionales y el apoyo especializado para menores niveles. En un
gran pas como el Reino Unido, las prioridades de salud pblica sern diferentes en todas las
regiones y una autoridad de salud pblica a nivel regional se necesita como fuente de experiencia y
orientacin. Por otra parte, la autoridad que se necesita a nivel local, que junto con las regiones, se
han definido los organismos administrativos que son capaces de coordinar las actividades de
manera eficiente. El nivel operativo debe ser local, ya que slo en ese nivel hay acceso suficiente a
la poblacin con el fin de poner en prctica pub- las polticas de salud pblicas. En el Reino Unido,
por ejemplo, es importante para la salud y las autoridades locales sean colindantes con el fin de
facilitar la coordinacin y la in- integracin de las polticas para mejorar la salud de las poblaciones
definidas (1). En segundo lugar, al examinar las actividades de salud pblica, es importante
reconocen que muchas caractersticas de comportamiento y estilos de vida dependen de la
organizacin, financiacin y la toma de decisiones

Por lo tanto, si bien es comn que los profesionales de salud pblica a pretenda alterar los
estilos de vida para mejorar la salud, apoyos estructurales deben estar en su lugar en para que estos
cambios. Por ejemplo, las personas no son propensas a hacer ejercicio si no estn los campos de
juego. Por lo tanto, para promover comportamientos saludables, a menudo hay hacer cambios en el
entorno estructural. En tercer lugar, el mtodo de financiacin de la salud juega un papel en la
definicin de responsabilidades de salud pblica. Los dos mtodos ms comunes de financiacin de
la atencin en salud en los pases industrializados son los impuestos y el seguro social de salud
(SSS). Se ha sealado que los pases con modelos SHI de financiacin tienen menos actividades
exhaustivas de salud pblica nacionales integrales que aquellos con sistemas financiados mediante
impuestos. Esta discrepancia se relaciona con el objetivo inicial de cada sistema. Mientras que los
fondos de seguros sociales ANCE inicialmente habran sido responsables de una poblacin definida
en la base de la composicin de los fondos, las autoridades de salud (por ejemplo, en el Reino
unido) fueron responsables de una poblacin en una zona geogrfica. Este enfoque en sistemas
financiados por impuestos llev a las autoridades de salud a adoptar un enfoque poblacional,
fortalecimiento de vnculos con otros sectores que influyen en la salud, mientras que la seguridad
social fondos adoptaron ms de un punto de vista individual. Por lo tanto, los modelos de servicio
nacional de salud, financiados a travs de impuestos, pueden haber tenido la infraestructura ms
desarrollada y enlaces para facilitar estrategias de salud pblica y objetivos ms desarrollados (2).
Ms especficamente, la salud pblica exige nuevos roles que se apartan de la tradicin modelo
nacional de seguridad social, tales como: el cambio hacia la compra de forma activa cuidado,
tratando de determinar las necesidades de salud de las personas por quienes son responsables y
definir modelos de atencin en el que stos se puedan cumplir, y la provisin de servicios de salud
colectivos (3).
 Estas funciones pueden ser discutidos en relacin a tres pases con SHI financiacin: Francia,
Alemania y los Pases Bajos. Informes de la Salud se considera como una herramienta necesaria
para la identificacin de poblacin y las necesidades de salud que abordan estos a travs de las
intervenciones de salud pblica. Tambin sirve para evaluar los programas con el fin de poner de
relieve sus deficiencias y necesidades. Mientras que Francia y los Pases Bajos tienen mtodos de
informacin de salud basado en las encuestas nacionales, en Alemania los pases (estados) publicar
sus propios informes sobre la salud, por lo que algunos tienen informes ms sofisticados que otros.
Sin embargo, en muchos casos, estos informes son relativamente descriptivos aunque algunos,
como aquellos en el Reino Unido, son cada vez ms analtica. Problemas con las experiencia
limitadas de salud pblica, las leyes de proteccin de datos y registros de enfermedades escasos
puede explicar esta limitacin, sobre todo en Alemania (3).

En cuanto a la realidad, la compra de servicios, parece que hay pocos ejemplos de estructuras
permitiendo establecer estrechos vnculos entre los informes de salud que producen, tpica y los
servicios de salud pblicos administrados por el gobierno, y los compradores (ya sea en forma de
cajas de enfermedad) o proveedores, como las asociaciones de mdicos u hospitales. Recientemente
Francia ha establecido una serie de nuevos mecanismos para fomentar este tipo de la coordinacin.
Adems, en Renania del Norte-Westfalia, en una conferencia de salud del estado ha establecido que
rene a una amplia gama de grupos de inters. En general, se parece que las consideraciones de
salud pblica desempean relativamente poco en la estratgica adquisitivo en los pases SHI por dos
razones: el sistema de financiacin crea un desincentivo para buscar la necesidad insatisfecha, con
sus posibles repercusiones en los costos, y la muy limitada capacidad de cualquiera de las cajas de
enfermedad que funcionan a nivel nacional para influir en el nivel de configuracin de los servicios
en un rea particular (3). En la prestacin de servicios colectivos, hay tres modelos de carcter
social basado en el sistema Surance. En primer lugar, pueden ser proporcionados para fuera de la
relacin entre las cajas de enfermedad y los proveedores, por lo general (pero no siempre) por
autoridades de salud pblica (por ejemplo, las vacunas en Francia y los Pases Bajos). En segundo
lugar, pueden llevarse a cabo dentro de esta relacin: fondos financiado para la enfermedad,
entregados por los mdicos privados y supervisado de alguna manera por las autoridades pblicas
de salud (por ejemplo, la inmunizacin y la deteccin en Alemania, que no estn mucho xito). En
tercer lugar, pueden ser proporcionados por otra estructura organizativa, que rene a las
aseguradoras, proveedores, autoridades de salud pblica y otros (por ejemplo, la deteccin del
cncer en los Pases Bajos) (3).

En general, el progreso ms limitado en las actividades de salud pblica puede ser

consecuencia de diversos obstculos estructurales inherentes a los sistemas de SHI, lo ms
importante de la incapacidad para cumplir con el requisito fundamental que estas actividades deben
ser parte de un programa organizado, en lugar de un conjunto de actividades inconexas. Finalmente,
ni los sistemas pblicos de salud ni las redes de cajas de enfermedad y Proveedores son capaces de
poner en prctica estas actividades por su cuenta. Cuando trabajan cercanamente entre s, en las
estructuras formales con lneas claras de responsabilidad, tanto puede ser alcanzado. En cuarto
lugar, si bien es importante para determinar los niveles de gasto en acciones de salud pblica en
diferentes pases, surgen muchas dificultades en la definicin y la medicin de estos gastos. Las
definiciones de salud pblica tienden a variar entre pases ya lo largo del tiempo. Adems, las
intervenciones de salud pblica pueden ser financiado por los diversos sectores, incluyendo los
aspectos sociales, ambientales y de salud. Por lo tanto, estas complejidades ponen en duda los datos
disponibles sobre los gastos de la salud pblica.

En quinto lugar, la toma de decisiones en salud pblica, y la poltica en general, representa un

proceso complejo con influencias formales e informales. A menudo el pleno historia surge despus
de muchos aos, como lo demuestra un reciente estudio de la historia de acontecimientos que
rodearon el Informe Negro en 1979 sobre las desigualdades de salud (4), o donde por alguna razn
(ya sea a travs de filtraciones no oficiales o, en el caso de la cooperacin de la industria de tabaco,
por orden judicial) documentos internos son liberados a los investigadores. El caso de la industria
del tabaco es instructivo, ya que demuestra la complejidad dad de la formulacin de polticas y la
forma en que puede ser manipulado por el fuerte personal en- intereses. Por ejemplo, una accin
eficaz de fumar en lugares pblicos ha sido retrasado en muchos pases en parte debido al xito de
la industria de programa dlar multimillones de socavar la evidencia de los daos causados por el
humo de segunda mano, as como el trabajo a travs de organizaciones de fachada para discutir,
incorrectamente, que la industria de la hospitalidad sera sufran un perjuicio econmico (5).

Es necesaria la investigacin para abordar estas cuestiones es una empresa de gran

envergadura, que lleva muchas de las caractersticas de periodismo de investigacin, a menudo a un
riesgo considerable para los investigadores involucrados. Por lo tanto, mientras que las redes y los
procesos informales son claramente importantes se debe tener en cuenta, que en este informe se
centra principalmente en los procesos formales como que se describen en los documentos del
gobierno. Por ltimo, el uso de objetivos de salud como una herramienta en la poltica de salud ha
sido ampliamente debatido en los ltimos aos. Aunque los objetivos de salud general se definen
como objetivos especficos, cuantificables y medibles encaminadas a mejorar la salud de la
poblacin, o subgrupos de la poblacin, a menudo se expresan en trminos que son amplios y
ambiciosos (6).
 Los Estados Unidos de Amrica fue el primer pas en someterse a un ejercicio de
establecimiento de objetivo nacional global (7). Un total de 226 objetivos cuantificables para la
nacin fueron publicados en 1980, que se dedicaron a mejorar la salud, reducir el riesgo y mejorar
los servicios y proteccin. A pesar de este progreso inicial en los objetivos de salud en los Estados
Unidos, generalmente se cree que no existen mecanismos para la implementacin de las acciones
necesarias para alcanzar estos objetivos. Ms especficamente, mientras que este ejercicio llev a un
sistema de control desarrollado, no era un xito limitado en trminos de resultado acciones.
Objetivos de salud fueron promovidos oficialmente ya nivel internacional por la OMS en la Salud
para Todos, que se inici en 1980. Para los pases europeos, este programa dirigido a la formacin
de 38 objetivos que fueron aprobados en 1984. Estos los objetivos se centraron en la reduccin de
las desigualdades en salud, la reduccin de la mortalidad y la morbilidad dad de ciertos grupos de
enfermedades, mejorar la salud de grupos especficos y distribucin de los determinantes de la
salud. Por otra parte, se espera que cada pas para elaborar estos objetivos a su manera y monitorear
el progreso en estas reas. Los datos de todos pases se organizaron en el europeo de la salud para
toda la base de datos. En 1998, se hicieron revisiones a los objetivos originales, y 21 objetivos para
el 21 siglo XXI ", parte de una salud para todos marco de poltica para la Regin de Europa, se ha
establecido. Mientras que los objetivos que tena una influencia significativa en las polticas de
salud en desarrollo en la regin de Europa, ningn pas europeo tiene formalmente incorporada esta
estrategia en su poltica de salud (6). Por lo tanto, siguen siendo construcciones polticas que en
ltima instancia no tienen la fuerza, no habiendo sido traducidos a las estrategias nacionales.

El uso de objetivos de salud en la poltica de salud pblica es importante en varios pases, sin
embargo, a menudo son cualitativos y se utiliza como fuente de inspiracin en vez de herramientas
tcnicas (6). Al comparar las metas de salud en los distintos pases, adems de la variacin ciones
en el enfoque tambin hay diferencias en las motivaciones detrs de la creacin objetivos (8). Se
han sealado tres objetivos generales de los objetivos de salud: para iniciar el debate en el
desarrollo de estrategias de poltica sanitaria de un pas o regin, para contribuir a la reorientacin
de la atencin sanitaria, por ejemplo, para aumentar la financiacin de pre- Convencin, y
contribuir a la mejora de salud de la poblacin, mientras que desa- lenging estructuras sanitarias y
procesos. Estas variaciones crean difi- lazos de evaluar el xito de los objetivos de salud, y hay una
necesidad creciente de desarrollar sistemas de evaluacin confiables para ser utilizados dentro de
los pases y en comparacin Internacional (9). Al examinar la estructura de la organizacin de la
salud pblica, varios commo- externalidades pueden ser vistos entre los ocho pases, aunque la
distincin puede ser trazada entre los pases con una considerable participacin nacional y aquellos
con sistemas ms descentralizados de salud pblica. Por ejemplo, en los ocho pases, a nivel
nacional es generalmente participan en la promulgacin de legislacin que afecta a la salud pblica,
orientar y regular los niveles regionales y locales en la prestacin de servicios de salud pblica y de
vigilancia de la salud de la poblacin. Adicionalmente, hay varias agencias de apoyo en estos pases
que sirven en gran medida funciones similares a saber: la investigacin, la experiencia de la salud
pblica, la vigilancia y la promocin de la salud. En varios pases, este papel nacional es
relativamente el frente a las responsabilidades y la autonoma de las regiones. Por ejemplo, en
Suecia, Finlandia, Dinamarca y los Pases Bajos, el condado / municipio tiene una autonoma
considerable en la salud pblica (por ejemplo, en la financiacin, el establecimiento de priori-
vnculos y actividades de desarrollo), mientras que el nivel nacional supervisa implementacin,
coordinacin y desarrollo de programas y polticas nacionales de salud pblica. Ver Cuadro 1 para
una descripcin ms detallada de la organizacin de salud pblica en Dinamarca.

En Australia, mientras que los estados y territorios tienen considerable responsabilidad en la

salud pblica, el gobierno nacional ha involucrado cada vez ms representada por la Asociacin
Australiana de Salud Pblica de 1996. Esta asociacin facilita la comunicacin entre todos los
niveles de gobierno en Australia. A nivel federal, las responsabilidades incluyen el desarrollo
pblico nacional de programas y polticas de salud, las actividades estatales de financiacin y de
control y guiar a los niveles ms bajos. La mayora de las funciones esenciales de salud pblica se
encuentran en el estado / nivel territorial, tales como: la vigilancia, el seguimiento los resultados de
salud, el desarrollo de polticas, la implementacin de los programas y la actuacin en caso de
emergencia. Sin embargo, en el nivel local, la participacin de la salud pblica vara
considerablemente generalmente interactuando con actividades de gestin del medio ambiente, la
ordenacin del territorio, la seguridad pblica y la prestacin de servicios a la comunidad.

En Alemania, el papel del gobierno federal en materia de salud pblica es mnimo, y los
pases tienen una autonoma casi completa, mientras que la adhesin a la ley fundamental que la
estructura del gobierno del estado debe "ajustarse a los principios de gobierno republicano,
democrtico, y social basado en el imperio de la ley".

Los piases son ms subdividido en regiones administrativas que descentralizan la

administracin de la tierra y estn a cargo de los presidentes de distrito designados por el presidente
del terreno y la informacin al ministro tierra del interior. Las unidades administrativas ms
pequeas son los Procesos del Nivel nacional Ministerio de Salud de la legislacin iniciados,
coordina un amplio Programa de promocin de la salud y es responsable de varias agencias
nacionales, incluidos los enumerados a continuacin. El Consejo Nacional de Guas de la Salud
las autoridades locales y los profesionales y participa en la regulacin y planificacin de la
educacin de profesionales de la salud. La Agencia Nacional de Alimentos supervisa la legislacin
relativa a los alimentos y desempea un papel regulador en la industria de la comida danesa. El
Instituto Dans de Epidemiologa Clnica se compromete sur-nacional encuestas; conductas
epidemiolgica, servicios de salud, promocin de la salud y facilitar la investigacin de la
prevencin. Consejo de Reclamaciones de los Pacientes considera quejas sobre profesionales
errores cometidos por personal de salud. El Consejo Dans de tica ofrece consejos y
recomendaciones sobre diversas cuestiones ticas. El Consejo de Poltica de Promocin de la
Salud sigue la evolucin de la salud promocin, ofrece asesoramiento a las autoridades locales y los
profesionales de la salud y supervisa los profesionales de la salud. El Consejo Dans de
Tabaquismo y Salud busca reducir a la salud los daos causados por el tabaquismo y el nmero de
nuevos fumadores, seguro de no fumar entornos y reducir la tasa de tabaquismo entre los fumadores
actuales. El Instituto Estatal de Sueros es el instituto central de salud pblica para Dinamarca
hospitales y mdicos en el campo de la microbiologa, inmunologa y afines disciplinas, y un centro
de investigacin nacionales e internacionales. Tambin proporciona vacunas y productos
sanguneos. En el plano regional Consejos comarcales prestan servicios de atencin de salud, en
concreto son responsable de la atencin hospitalaria, atencin primaria y curativa y de promocin
de la salud Los condados son tambin responsables de los hospitales y el seguro mdico, arriba-
por las escuelas secundarias, el cuidado de las personas con discapacidades mentales y fsicas, y el
transporte pblico regional. Nivel local Los municipios son responsables de una serie de
programas de prevencin en incluyendo las enfermeras de salud pblica, la salud, los servicios
dentales infantiles escolares y la mayora de los del sistema de proteccin social (por ejemplo,
centros de cuidado para los ancianos). Los municipios tambin son responsables de la educacin
primaria, guardera, locales instalaciones deportivas, beneficios sociales, proyectos de empleo para
los desempleados, servicios pblicos, medidas ambientales y los servicios de emergencia.

Cuadro 1. La organizacin de la salud pblica en Dinamarca (10)

23 municipios que conforman el distrito / regin. El nivel de la tierra es ms relevante para la

toma de decisiones en salud pblica, los niveles ms bajos ayudando con implementacin.
Reconociendo el papel del gobierno federal limitado en Alemania, una nueva ley sobre la
prevencin Se espera para ser pasado en el futuro prximo, lo que facilitar la coordinacin
nacinal de las actividades de prevencin dispares a nivel nacional. Tanto Francia y Canad estn al
borde de una reforma en materia de salud pblica. El proyecto de ley de salud pblica francesa
busca consolidar y fortalecer al nivel nacional las agencias de salud pblica y definir con mayor
claridad las funciones de la multitud de los organismos gubernamentales regionales y nacionales.
En Canad, el prov- es son los responsables de la salud pblica, los departamentos de salud pblica
a nivel local en las ciudades / reas estn involucradas en la implantacin y prestacin de servicios
(como en Australia). Por lo tanto, hay autoridades regionales y locales bien desarrollados en la salud
pblica, pero no tanto de un papel nacional en Canad, por ejemplo, hay fondos federales para
actividades de salud pblica.

En respuesta a esta limitacin, mientras que no se han hecho propuestas formales, ha habido
una considerable discusin sobre el fortalecimiento del liderazgo nacional en materia de salud
pblica. En general, no un amplio reconocimiento de la importancia de la salud pblica, en
particular de in- arrugar el papel nacional en la planificacin y coordinacin de la salud pblica
estrategias. Al comparar las fuentes de financiacin y gastos de la salud pblica en los ocho pases,
parece que la salud pblica est insuficientemente financiada. Aunque es difcil de medir con
precisin el gasto en salud pblica y prevencin, la gama se ha encontrado para ser de 2,5% a 6,9%
del total de la salud en gasto (11) . Es importante subrayar que las estimaciones de gasto es poco
probable para ser exactos, por varias razones: algunos programas de salud pblica pueden ser un- en
cuenta, tales como los relacionados con los servicios de GP, las actividades de salud pblica pueden
ser coordinados por otros ministerios, por lo tanto los costos pueden caer en los presupuestos de
otros, por ejemplo los sectores sociales y del medio ambiente, o costes para algunas actividades,
como la programas de salud y seguridad, pueden caer en las empresas privadas.

No obstante, parece que en los pases con los niveles ms bajos de gasto son Francia, Suecia
y Finlandia, mientras que los mayores gastadores son Canad, Dinamarca y Australia. Es probable
que los bajos niveles de gasto pblico en salud en Suecia y Finlandia resultado de la tierra en parte
de la considerable colaboracin intersectorial entre los sectores comerciales de la salud, el medio
ambiente y, para nombrar unos pocos, de tal manera que muchas actividades no entran dentro de los
presupuestos de salud. Al comparar el gasto niveles de salud pblica con la atencin dental, por
ejemplo, las diferencias son llamativos. En Alemania y Suecia, la proporcin del gasto sanitario
total pas sobre el cuidado dental es de aproximadamente 2,5 veces mayor que gastan en salud
pblica (11) . Mientras que en algunos pases esta diferencia no es tan extrema, es evidente que el
gasto sanitario puede estar mal distribuidos y por tanto no la maximizacin de la salud de la
poblacin. Tambin es interesante observar que, como proporcin del gasto total en salud, parece
que el gasto pblico en salud ha aumentado gradualmente desde 1980, a excepcin de Alemania,
que ha experimentado un descenso 2 .

Del mismo modo, cuando expresado como proporcin del PIB, el gasto en salud pblica y la
prevencin parece haber aumentado durante las dos ltimas dcadas en todos los pases, con
excepcin de Alemania. En el examen de los mtodos de financiacin de la atencin sanitaria en
general, se puede sacar conclusiones sobre la relacin entre el mtodo de financiacin y los avances
en acciones de salud pblica. Entre los ocho pases analizados, Francia, Alemania y los Pases Bajos
son los nicos que tienen los sistemas de salud financiados en gran medida a travs del seguro
social de salud. Estos pueden variar desde el otro, financiado por los impuestos, pases en cuanto a
la cohesin de las responsabilidades de salud pblica. En Francia, por ejemplo, un nuevo proyecto
de ley de salud pblica se ha propuesto (vase el recuadro 2), en gran parte para hacer frente con el
sistema fragmentado y desarticulado actual de toma de decisiones en la salud pblica (12) . Del
mismo modo, el reciente contrato de salud pblica en los Pases Bajos surgi de la necesidad
percibida de definir ms claramente las funciones de cada uno de los actores de la salud pblica
(13 . Alemania sigue siendo el valor atpico con unas limitadas infraestructuras de salud pblica en
el lugar. Cuadro 2. El proyecto de ley 2003 propuesta francesa polticas de salud pblica (12) El
Ministerio de Salud propuso un nuevo proyecto de ley de la poltica de salud pblica en marzo de
2003, afirmando que "es hora de hoy para dar a la salud pblica de la visibilidad y el lugar que
merece en el debate nacional, para integrarlo plenamente en pblico en la toma de decisiones
procesos " (12). El proyecto de ley: define una ley de salud pblica revisada (code de la sant
publique ) que define el proceso para la aplicacin de los objetivos de poltica a nivel nacional y
nivel regional; establece una poltica de salud pblica de cinco aos sobre la base de la realizacin
de 100 objetivos designados (objetivos) en reas clave de la salud pblica; determina las
herramientas necesarias para implementar esta estrategia de salud pblica; Se centra rendicin de
cuentas para el logro de estos objetivos en el gobierno, que se espera que presente sus resultados al
Parlamento cada cinco aos; se esfuerza por involucrar al pblico en la poltica de salud pblica y
la ejecucin; y refuerza la rendicin de cuentas del Estado para hacer frente a amenazas de salud
pblica tales como los errores de medicacin, el bioterrorismo y las epidemias.

Un objetivo central del proyecto de ley es la creacin de un im- probado proceso de poltica
pblica con los siguientes componentes. Los objetivos de la poltica de salud pblica no se han
determinado a travs de una amplia proceso consultivo basado en la ley (Confrence nationale de
sant publique ), que a su vez informa a los cinco debates anuales en la Asamblea Nacional. 2 Estos
datos son de la salud de la OCDE 2002. Los datos de Dinamarca y Suecia no estn disponibles.

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La experiencia en la salud pblica se consolid en una Alto Comit de Salud Pblica (Haut
Comit de sant publique). Del mismo modo, dos organizaciones responsables de la seguridad
mdica deben ser fusionado en un comit nacional ( Comit national de sant publique ). La
funcin de coordinacin del instituto nacional de la prevencin y de la salud educacin ( Institut
National de Prvention et d' Educacin pour la sant ) fueron fortalecidos. Organismos equivalentes
a nivel regional deben ser establecido para llevar a cabo la vigilancia, la epidemiologa, la
prevencin y la salud la educacin en las regiones ( groupement rgional de sant publique ). La
Agencia Nacional de Vigilancia ( Instituto Nacional de Vigilancia Sanitaria ) se mantiene su funcin
de vigilancia epidemiolgica nacional. Se harn todos los esfuerzos para coordinar y normalizar la
salud pblica recopilacin de datos de informacin en todo el sistema de atencin de la salud con el
fin de al- baja para una mejor vigilancia y estudios de efectividad de la salud pblica. capacitacin
en salud pblica ha de ser normalizada mediante un nuevo nacional pub- la escuela de salud pblica
( Ecole des hautes tudes en sant publique ). Esta nueva escuela reemplazar al actual Instituto
Nacional de Salud Pblica. Basado en Rennes, Bretaa, esta escuela se encargara de coordinar y
armonizar la educacin pblica en todo el pas, y la oferta de formacin de salud para mdicos
como as como los profesionales no mdicos. Por ltimo, las regiones se definen como el nivel
adecuado de ejecucin y rendicin de cuentas de las polticas de salud pblica. A la salud pblica
regional agrupacin de partes interesadas (Groupement d'intret pblicos regionales ) es
responsable dentro de cada regin de la coordinacin de los programas regionales y la
implementacin de los objetivos de poltica nacional. Este rgano incluye representantes de los
pacientes.

Los ocho pases examinados se pueden separar en los que con-integral estrategias nacionales
SIVE para la salud pblica y los que no. Suecia (14), Finlandia (15) y Dinamarca (16) en forma en
la primera categora, el resto en el lat- ter. Vase el Cuadro 3 para una descripcin de la poltica
nacional de salud pblica sueca.

Cuadro 3. La poltica nacional de salud pblica sueca

En 2003, Suecia estableci por primera vez una poltica nacional integral de salud pblica con el
objetivo de crear las "condiciones sociales que asegurar una buena salud en igualdad de condiciones
para toda la poblacin " (14) .Se identificaron tres problemas de salud: cada vez mayor expectativa
de vida; el patrn de la disminucin de buen estado de salud auto-estima de los jvenes; y la brecha
de salud que queda entre los estratos sociales. La poltica nacional destac los siguientes objetivos
basados en los factores determinantes de la salud:

1.- La participacin e influencia en la sociedad 2.- la seguridad econmica y social 3.-

Condiciones seguras y favorables durante la infancia y la adolescencia 4.- La vida til de trabajo
ms saludable 5.- Entornos y productos sanos y seguros 6.- La salud y la atencin mdica que
promueve ms activamente la buena salud 7.- una proteccin eficaz contra las enfermedades
transmisibles 8.- sexualidad segura y buena salud reproductiva 9.- aumento de la actividad fsica
10.- buenos hbitos alimenticios y alimentos seguros 11.- reduccin del uso de tabaco y alcohol
12.- una sociedad libre de drogas ilcitas y el dopaje 13.- una reduccin de los efectos nocivos del
exceso de juego.

Si bien ha habido una evaluacin sistemtica de las polticas contemporneas de salud pblica
sueca, ha habido una creciente conciencia de la necesidad de seguimiento y evaluacin. Se ha
propuesto que el progreso hacia la metas nacionales de salud pblica deben ser reportados en cada
cuarto ao de cada dos informes - uno sobre la poltica de salud pblica del Instituto Nacional de
Salud Pblica (INSP) y el otro como parte del Informe Nacional de Salud Pblica de la Junta
Nacional de Salud y Bienestar Social. En paralelo, el INSP tiene puesto una alta prioridad en el
desarrollo de la base cientfica para la salud pblica, en particular, para comprender mejor la
relacin entre la salud determinantes y los resultados (17).

Mientras que los Pases Bajos y Australia tienen actualmente una completa estrategia
nacional, se han realizado esfuerzos para facilitar el desarrollo de la Atencin Primaria con enfoque
para la salud pblica. Esto se refleja en la firma del Contrato Nacional de Salud Pblica en los
Pases Bajos (18) , y el establecimiento de la Comisin Nacional Asociacin de Salud pblica en
Australia (19) . Entre los pases con explcitas estrategias nacionales, las reas generales prioritarias
son la reduccin de las desigualdades en salud y la mejora de la esperanza de vida saludable. Del
mismo modo, estas reas prioritarias son reconocidas por los Pases Bajos (explcitamente en el
contrato reciente, con la adicin- al prioritario de mejorar la infraestructura de salud pblica) y
Canad (implcitamente en "enfoque poblacional" del gobierno para la salud pblica) (20). Vase el
recuadro 4 para ms informacin sobre el enfoque de poblacin canadiense para la salud pblica.

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Cuadro 4. El enfoque de salud de la poblacin a la salud pblica en Canad (20)

En 1994, el Comit Consultivo de Salud de la Poblacin (ACPH) identific estrategias generales de

salud de la poblacin en la que el gobierno provincial, territorial y gobierno federal podra
colaborar. El ACPH adopt un enfoque en los determinantes de la salud. Este grupo marco de los
determinantes de la salud en cinco categoras que son la base para la intervencin: entorno social y
econmico, el medio ambiente fsico, la salud personal prcticas, habilidades de afrontamiento y la
capacidad individual, y los servicios de salud. Aduce que las estrategias eficaces de salud de la
poblacin deben basarse en pruebas slidas del impacto en la salud a pesar de que reconoce que, si
bien considerable evidencia actual actualmente existe, todava quedan muchas lagunas.
El ACPH concluye que la poblacin marco de salud debe proporcionar una base racional para la
fijacin de prioridades y la invertir en la salud de la poblacin. Por otra parte, en el reconocimiento
de los mltiples retos para mejorar la salud, el ACPH destaca la necesidad de las tres prioridades
generales de accin: la renovacin el sector de la salud a travs de los esfuerzos de colaboracin, la
inversin en la salud y el bienestar de los grupos clave de la poblacin: los nios, los jvenes y los
pueblos aborgenes; y la mejora de la salud mediante la reduccin de las desigualdades en la
alfabetizacin, la educacin y la in- llegado distribucin. En 2001, Health Canada dise una
plantilla de poblacin que buscaba comprobar la salud de toda la poblacin, con nfasis en la
reduccin de las inequidades en salud. Esta plantilla tiene por objeto consolidar los conocimientos
actuales de salud de la poblacin con la descripcin de los elementos clave necesarios para
implementar el acercamiento de la poblacin, y las acciones que se requieren para la movilizacin.
Hay ocho elementos clave. 1. Centrarse en la salud de las poblaciones. 2. Abordar los factores
determinantes de la salud y sus interacciones. 3. Basar las decisiones en la evidencia. 4. Aumentar
las inversiones aguas arriba. 5. Aplicar estrategias mltiples. 6. Colaborar en todos los sectores y
niveles. 7. Emplear mecanismos de inversin pblica. 8. Demostrar responsabilidad por los
resultados de salud. Para lograr los objetivos de mejorar la salud y reducir las desigualdades en
salud, este enfoque se dirige a la amplia gama de factores que tienen un fuerte influencia en la
salud, actuando en todos los niveles de la sociedad. El gobierno de Canad reconoce que existen
problemas en la aplicacin de este enfoque pero propone un plan de inversin a largo plazo con seis
ejes de actuacin:

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Teora: desarrollar conceptos y marcos tericos; 2. Poltica: adaptar el enfoque en el desarrollo de

polticas; 3. pruebas: desarrollar la base de pruebas para asegurar que las decisiones sobre salud y
cuidado de la salud se basan en los mejores conocimientos disponibles; 4. comercializacin: para
avanzar en el enfoque de poblacin a travs de la comercializacin, la comunicacin y la educacin;
5. movilizacin: movilizar a travs de alianzas y la accin intersectorial; y 6. institucionalizacin:
establecer la infraestructura de la organizacin a sus- Tain el enfoque. Este plan consta de varios
elementos. En primer lugar, la promocin de la salud tiene por objeto ayudar a los el desarrollo de
programas y polticas que apoyan la vida sana. En segundo lugar, la gestin de riesgos est diseada
para colocar riesgos en una perspectiva ms amplia, de una manera coherente e integral. En tercer
lugar, la prevencin de estrategias ser desarrollados para abordar una amplia gama de
determinantes de la salud. En cuarto lugar, los resultados sern objeto de seguimiento, con un
mayor enfoque en los resultados de salud viene y determinar la relacin de causalidad con el fin de
informar decisiones sobre la mejor in- inversin de los recursos, y dar prioridad a las estrategias de
mayor potencial para obtener beneficios de salud. En quinto lugar, la rendicin de cuentas y
aumentar la evaluacin transparencia y capacidad de respuesta a las expectativas del pblico.
Adems, la herramienta de trabajo Salud de la Poblacin facilita implementacin. Ocho elementos
necesarios para su implementacin se describen, en relacin con determinacin del estado de salud,
la medicin de los factores determinantes de la salud; basando decisiones en materia de prueba, la
aplicacin de un conjunto de criterios para el establecimiento de prioridades (incluyendo der la
magnitud de los problemas de salud y la capacidad de tener un impacto y rentabilidad); utilizando
mltiples estrategias, la colaboracin intersectorial; determinar medidas de referencia, y establecer
objetivos de mejora de la salud.

Si bien el objetivo general de las estrategias de salud pblica es en gran parte comn a estos pases
en los objetivos y estrategias especficas varan, reflejando el contexto nacional y opciones
polticas. Entre los pases con zonas detalladas prioritarios, polticas Suizas enfatizan determinantes
de la salud, tales como la participacin social y el medio ambiente fsico, mientras que las polticas
de salud pblica de Dinamarca (16) ,Francia (12) y Australia (19) se centran en los factores de
riesgo como el tabaco y alcohol y la enfermedad categoras tales como las enfermedades
cardiovasculares, cncer, enfermedades mentales dad y la diabetes.

Esta investigacin revel que ninguno de los ocho pases tiene explcita, procedimientos
sistemticos para la toma de decisiones que afectan a la salud pblica o la creacin de prioridades
entre las diferentes intervenciones de salud pblica. La metodologa utilizada para toma de
decisiones y el establecimiento de prioridades en materia de salud pblica en los ocho pases.Se
trata consistentemente relacionado con el estado de salud de la poblacin, los datos
epidemiolgicos, carga de la enfermedad y, a menudo, las posibilidades de prevencin. Tambin es
importante en este proceso (aunque menos documentadas) son negociaciones polticas, la presin de
los intereses de grupos y procesos informales como se ha mencionado anteriormente. Adems de la
OTH- mtodos, Suecia bases de las decisiones en un "marco tico" que abarca la dignidad humana,
la necesidad y la solidaridad (21). Del mismo modo, Francia se destaca la importancia de garantizar
que las decisiones se ajustan a los valores sociales (22). Australia y los Pases Bajos cada vez ms
estn utilizando la evaluacin econmica y la evidencia de la efectividad intervenciones "para guiar
la toma de decisiones. De esta manera, estn progresando ms rpidamente hacia la creacin de un
entorno normativo basado en la evidencia. Ver cuadros 5 y 6 para una descripcin ms detallada de
la metodologa para la toma de decisiones en Australia y Francia.
Cuadro 5. La toma de decisiones en las actividades de salud pblica en Australia

La Asociacin Nacional de Salud Pblica (NPHP) recientemente desarroll una serios de

mecanismos para mejorar la planificacin y la asignacin de recursos para el pblico en actividades
de salud, incluyendo: un estudio de los gastos de salud pblica (23) , un estudio el objetivo de
definir las funciones bsicas de la salud pblica (24) ; una planificacin marco para trabajar por la
salud pblica (25) ; una revisin de la asignacin de recursos para la salud pblica(26) , y un
esquema para el uso de la evidencia en la salud pblica (27) . El esquema proporciona un marco
para la valoracin de la prueba en materia de salud pblica en intervenciones. Australia est
dedicando cada vez ms atencin a la aplicacin de medidas evaluaciones econmicas en materia de
salud pblica, a travs de la evidencia en salud pblica Mecanismo asesor. Adems, se han realizado
esfuerzos para calcular los rendimientos de la inversin en las actividades de salud pblica (28)
.Mientras que Australia est en la posicin ventajosa de tener muchas evaluaciones econmicas de
intervenciones de salud pblica, no se utilizan necesariamente para la toma de decisiones. Por el
contrario, la toma de decisiones se puede clasificar por el texto siguientes caractersticas (29).
Dentro de las reas generales del programa, la financiacin es principalmente histrico que es
favorecido por los mtodos burocrticos de presupuesto y dotacin de personal. Sin embargo,
general, ha habido un crecimiento suficiente y flexibilidad para financiar las nuevas iniciativas.
Los requisitos de rendicin de cuentas y presentacin de informes de la mancomunidad Gobierno
tiene una influencia importante en la direccin y organizacin Existe un considerable
solapamiento entre las actividades preventivas concretas y programas de servicios ms amplios.

Las medidas de actividades actuales - y los costos unitarios basados en ellos - en general- apoyo
en la toma de decisiones dentro de las reas del programa, pero no entre ellos. Los administradores
de salud pblica creen que deben desarrollar naturales cifras de ganancia de salud que seran
comparables a travs de los programas (por ejemplo, reducciones en la mortalidad, morbilidad y
discapacidad), por lo tanto ms apropiado para anlisis de costo-efectividad.

Cuadro 6. Criterios para la salud pblica la toma de decisiones en Francia (12)

La toma de decisiones en la salud pblica implica actualmente varios jugadores que actan en de
manera desarticulada, institutos y otros organismos gubernamentales con superposicin de
funciones y poca evaluacin de la eficacia. Por lo tanto, en septiembre de 2002 una amplia consulta
pblica fue la conducida con el fin de determinar las reas prioritarias para la poltica de salud
pblica en Francia. Estas reas se seleccionaron sobre la base de:

Importancia en trminos de carga de la enfermedad;

montar con los valores y prioridades de la sociedad;

La evidencia de las desigualdades en los resultados sanitarios para la condicin / problema dentro
del pas, o de malos resultados en Francia en comparacin con otros pases, y

Estado actual de los conocimientos sobre la enfermedad / salud de problema, determinantes o

factores de riesgo, opciones de tratamiento y la efectividad de las acciones para incidir en ella. Se
mantuvieron las siguientes reas prioritarias:

alcohol Enfermedad respiratoria tabaco inflamacin crnica de la La actividad fsica y la

nutricin intestino Salud ocupacional Insuficiencia renal crnica Salud ambiental Trastornos
ginecolgicos Las infecciones iatrognicas Trastornos musculoesquelticos Dolor Atencin
prenatal La pobreza y las desigualdades enfermedades raras deficiencias y discapacidades la
salud oral Enfermedad infecciosa Violencia La salud materna y perinatal problemas de
aprendizaje Cncer la salud reproductiva, la fecundidad Trastornos endocrinos y la fertilizacin
in vitro Los trastornos neuropsiquitricos La salud de los adultos mayores La enfermedad
cardiovascular trastornos de los rganos sensoriales.

Sobre la base de las reas prioritarias, un comit de expertos propuso una evaluacin marco
de 100 objetivos o metas para la salud pblica que deben alcanzarse durante un perodo de cinco
aos. El logro de estos objetivos se ha de evaluar el uso de indicadores especficos a nivel nacional
y regional. El gobierno es de lo esperado para revisar el progreso despus de cinco aos. Los
objetivos se dividen en cuatro categoras: 1. aquellos que son cuantificables, a la luz de los
conocimientos actuales; 2. los que dar lugar a la recopilacin de datos ms epidemiolgica; 3. los
que ayudarn a fortalecer el conocimiento cientfico, y 4. aquellos que le ayudar a evaluar la salud
pblica existente o programas piloto.

Aunque la reduccin de las desigualdades es ampliamente reconocida como una prioridad

importante rea de la salud pblica, ninguno de los pases que se examinaron tena cualquier
estrategia coherente relacionada con este tema, con la excepcin de los Pases Bajos. Hasta la fecha,
los Pases Bajos son el nico pas con desigualdades bien desarrollados estrategia de reduccin que
se gua por la investigacin y la evaluacin (vase el recuadro 7 para una esbozo de esta estrategia)
(30) .

Suecia tambin hace especial nfasis en la reduccin de las desigualdades, aunque su enfoque
es menos cientfica y quizs ms ticamente impulsado (14). Sin embargo, ha habido esfuerzos
recientes para aumentar la base de conocimientos para la poltica de decisiones en este mbito,
mediante la implementacin de proyectos piloto con la investigacin simultnea de programas (31).
Al igual que en el caso de la mejora de la base cientfica para la priorizacin de las intervenciones
de salud pblica, la colaboracin internacional puede facilitar la desarrollo de programas de
igualdades basadas en la evidencia "en cada pas.

Cuadro 7. El programa holands sobre las desigualdades socioeconmicas en la salud

Investigacin

Se encargaron dos amplios programas de investigacin para aumentar la comprensin de las

desigualdades en salud. La primera, 1989-1993, generado considerable conocimiento acerca de la
magnitud de las desigualdades y sus determinantes en los Pases Bajos. Las causas de las
desigualdades se revelan como estructurados, tales como condiciones de vida y de trabajo, y de la
conducta, como el tabaquismo y el ejercicio. Un segundo programa se inici en 1995 con el fin de
generar ms conocimientos sobre la eficacia de las intervenciones y de las polticas para reducir
estas desigualdades. Algunas de las intervenciones que se evaluaron fueron el trabajo lugar las
intervenciones y los programas basados en la escuela para promover comportamientos sanos en los
jvenes, por ejemplo, evitar que los nios empiecen a fumar.

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El programa holands sobre las desigualdades socioeconmicas en salud, que se estableci en el

ao 2001, tiene cuatro estrategias de poltica (30): 1. Para reducir las desigualdades en materia de
educacin y de ingresos; 2. Para reducir los efectos negativos de los problemas de salud en el
desarrollo socioeconmico; 3. Para reducir los efectos negativos de la situacin socioeconmica en
la salud (por ejemplo, reducir la prevalencia del consumo de tabaco en los grupos del nivel
socioeconmico bajo); y 4. Para mejorar el acceso y la eficacia de la atencin de salud para bajos
socio- grupos econmicos. Adems de estas cuatro estrategias generales, hay una serie de objetivos
cuantitativos. Los objetivos relacionados con desventaja socioeconmica El porcentaje de los
nios de familias ms pobres que entran en secundaria la educacin se increment de 12% en 1989
al 25% en 2020. Las desigualdades de ingresos en los Pases Bajos se van a mantener en el nivel
de 1996 (coeficiente de Gini de 0,24). El porcentaje de hogares con ingresos por debajo del 105%
de la "minora social "se redujo de 10,6% en 1998 a 8% en 2020. Los objetivos para reducir los
efectos de la salud en desventaja socioeconmica La prestacin de invalidez por incapacidad
laboral total, debido al trabajo problemas de salud es que se mantenga en el nivel de 2000. El
porcentaje de personas con enfermedades crnicas 25-64 aos de pago ampliacin se increment de
48% en 1998 a 57% en 2020. Los objetivos relacionados con factores de mediacin el efecto de
distribucin socioeconmica ventaja sobre la salud La diferencia en el tabaquismo entre los que
tienen y los que tienen menor la educacin superior debe ser reducido a la mitad, disminuyendo el
porcentaje de tabaquismo res entre los que tienen estudios primarios de ms de 38% en 1998 a
32% en 2020. La diferencia de inactividad fsica entre los que tienen ms bajo y aquellos con
educacin superior es reducir a la mitad, disminuyendo el porcentaje edad de las personas inactivas
fsicamente entre los que tienen la escuela primaria slo la educacin de ms de 57% en 1994 a
49% en 2020. La diferencia de la obesidad entre los que tienen y los que tienen menor la
educacin superior debe ser reducido a la mitad, disminuyendo el porcentaje de obesos personas
entre los que tienen estudios primarios de ms de 15% en 1998 a 9% en 2020.

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La diferencia entre los grupos educativos ms bajos y ms altos en porcentaje edad de los que
participan en el trabajo fsico pesado es reducir a la mitad, por de- creciente la proporcin de
personas con las quejas resultantes del trabajo fsico entre las personas con educacin primaria
solamente de 53% en 1999 a 43% en 2020. La diferencia en el control en el lugar de trabajo
entre las personas con menor y los que tienen educacin superior es reducir a la mitad, por el
aumento de la per- porcentaje de personas que controlaban la ejecucin de su trabajo entre los que
tienen estudios primarios de un 58% en 1999 a 68% para el ao 2020. Los objetivos relacionados
con la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud Diferencias en la utilizacin de los
servicios de salud (consultas con mdicos de familia, especialistas y dentistas, hospitalizaciones,
medicamentos recetados) inferior y grupos de educacin superior han de ser mantenidos en el nivel
en 1998.

La fijacin de metas en materia de salud pblica parece ser un rea de creciente importancia
(32). Aunque se sabe poco sobre el proceso de establecimiento de objetivos y el metodologa
utilizada por los diferentes pases, se puede argumentar que cuando los objetivos de la salud pblica
se utilizan, por lo general son vagos y aspiraciones en la naturaleza. Las recientes estrategias
nacionales de salud pblica sueca se describen las reas generales prioritarias, con la intencin de
desarrollar objetivos ms especficos y medibles (14). Sin embargo, el carcter demasiado general
de los objetivos anteriores de salud sueco plantea dudas en cuanto a el grado en que se desarrollar
metas mensurables para la reciente nacin- estrategia al. reas objetivo general tambin se han
desarrollado en Alemania; sin embargo, no hay indicios de conectar estas zonas objetivo con los
planes de accin o indicadores mensurables de los progresos para atajar estos problemas.

Las cuestiones de la salud notificacin y el establecimiento de objetivos se abordaron en

Alemania en una conferencia internacional en 2001 (33). Mientras que el Ministerio de alemn de
Salud tiene la responsabilidad poltica de informacin federal de salud, la organizacin Al
responsabilidad recae en el Instituto Robert Koch, que operan en estrecha colaboracin con la
Oficina Federal de Estadstica (33). Un catlogo de criterios se utiliza para identificar anteriores
reas para los prximos informes de salud. Estos criterios incluyen la prevalencia de enfermedades /
problemas de salud, la distribucin de los riesgos especficos; importancia individual (Por ejemplo,
riesgos potenciales, letalidad, social y financiero consecuencias), el grupo- importancia especfica
(por ejemplo, la edad o las diferencias de sexo, gradientes sociales, regiones), de modo que-
importancia social; importancia internacional; marco jurdico y poltico, y basados en dinmica de
poblaciones (por ejemplo, la incidencia y prevalencia cambios). Mejoramientos se han hecho para
facilitar una estrecha cooperacin entre la salud sistemas de portar a nivel federal y Tierras,
mediante el aumento de la comparabilidad de los conjuntos de datos, por ejemplo.

Este avance en la informacin de salud ha sido un importante primer paso en la definicin y

evaluacin de los objetivos nacionales de salud. Significativo avances en las metas de salud en
desarrollo se han hecho en una de la regiones Alemanas, Renania del Norte-Westfalia (vase el
recuadro 8).

Cuadro 8. Objetivos de salud en Renania del Norte-Westfalia

Renania del Norte-Westfalia (NRW) tiene el sistema ms desarrollado de la salud reportar en

Alemania (34). Informacin sanitaria sistemtica (que comenz en 1998) se centr en describir,
analizar y evaluar el estado de salud de la poblacin y la situacin de fondo. Los objetivos de la
informacin de salud son utilizar los recursos ms eficientemente, para aumentar la precisin de
objetivos y ser- llegado ms orientado a los resultados, y desarrollar una base slida para la racional
calidad de gestin. Informes de la Salud se cree que es una poltica sanitaria eficaz instrumento en
NRW en trminos de recopilacin y anlisis de informacin relevante, definicin de los objetivos de
salud, el desarrollo de medidas que permitan alcanzar los objetivos y evaluando la aplicacin de las
medidas. NRW es, hasta la fecha, el nico terreno en Alemania para que los objetivos de salud
establecidos, y el primer estado alemn de participar en una amplia, sistemtica y proceso racional
de la salud de focalizacin. En 1995, diez objetivos principales eran la salud esbozado para NRW
relacionado con la reduccin de las enfermedades cardiovasculares, el control del cncer, la
identificacin de configuracin de promocin de la salud, la lucha contra el tabaco, el alcohol y las
drogas, medio la salud mental, la mejora de la atencin primaria y hospitalaria, servicios de la
comunidad para personas con necesidades especiales y de apoyo a la mejora de la informacin de
salud. Estos objetivos se basaron en gran medida en los 38 Objetivos de Salud, OMS, revisada para
adaptarse a las estructuras sociales y epidemiolgicas de Renania del Norte-Westfalia. Ellos estn
relacionados con tres niveles de actuacin: la orientacin hacia la enfermedad pat- gaviotines,
cuidado de la salud y los mtodos e instrumentos. Ms especficamente, el alquitrn- consigue
fueron seleccionados y ponderados de acuerdo a los siguientes criterios: la incidencia actual de
enfermedades; los aos de vida perdidos, riesgo, y el sufrimiento mental desde la perspectiva de
los afectados y de la comunidad; prevencin mdica; abordar los determinantes sociales de la
salud; tasa de captacin de opciones de prevencin existentes; susceptibilidad al tratamiento en
trminos mdicos-cientficos; Tasa de absorcin de las opciones de tratamiento existentes; Los
costos directos e indirectos de la enfermedad; Los costos de la prevencin de la enfermedad y de
la consecucin de la meta de la salud, y Fiabilidad de la priorizacin como objetivo la salud. Se
cree que la experiencia en el establecimiento de objetivos de salud de NRW haber conducido a la
salud obtener, adems de una mejora del funcionamiento del sistema de salud.

Pgina 36

Importantes esfuerzos para desarrollar los objetivos especficos de salud se ven en Finlandia
y Dinamarca, tales como la reduccin del tabaquismo en un determinado porcentaje (15, 16), sin
embargo poco se sabe acerca de los mtodos utilizados para establecer estos objetivos, o si se ser
eficaz en el logro de los objetivos de salud pblica (vase el recuadro 9 para una descripcin de la
experiencia de destino de salud en Finlandia). El uso de objetivos especficos y medibles, Tambin
se ve en la estrategia de reduccin de las desigualdades de los Pases Bajos (30). Mientras cur-
alquiler propuestas en Francia ponen de relieve la importancia de los objetivos, la gran cantidad de
objetivos seleccionados - 100 - puede limitar el grado en que pueden ser monitoreados efectiva (12).
En general, los objetivos se utilizan para orientar la formulacin de polticas en general, y de
manera ambiciosa, y se centran en las reas de enfermedades o cambios de estilo de vida, la forma-
embargo, se necesita ms informacin para determinar cmo se deben establecer objetivos en
alcanzar mejor los objetivos de salud pblica.

Cuadro 9. Objetivos de salud en Finlandia

La reciente descentralizacin en el sistema de planificacin y gestin ha llevado a un nuevo examen
de la utilizacin de objetivos de salud en la formulacin de polticas. Adems- Adems, se ha
producido un alejamiento de los objetivos cualitativos que se cree ser ms apropiado para un
sistema centralizado, hacia una mayor facilidad bajo- objetivos comprensibles y cuantitativos. En
2001, Finlandia desarroll una resolucin aprovechando la Salud OMS estrategia Salud para Todos,
el establecimiento de la poltica nacional de salud objetivos para los prximos 15 aos, con nfasis
en la reduccin de las desigualdades de salud los vnculos y aumentar la esperanza de vida
saludable (15). Estos objetivos generales son formulados con metas especficas y planes de accin
correspondientes. Los objetivos Salud de 2015 para los diferentes grupos de edad son los siguientes:
aumentar el bienestar y la salud de los nios; reducir el nmero de jvenes fumadores de menos
de 15% para los 16-18 de edad; tratar adecuadamente los problemas de salud relacionados con el
alcohol y el consumo de drogas entre los jvenes para que permanezcan en o por debajo del nivel de
a principios de 1990; reducir a un tercio del nivel de finales de 1990, la tasa de accidente y vio-
prestado muerte entre los hombres adultos jvenes; mejorar el trabajo y la capacidad funcional de
las personas de trabajar edad, as como sus condiciones de trabajo. Ayudar a las personas a hacer
frente a largo en la vida laboral para que la jubilacin se extender a tres aos ms la edad de
jubilacin de 2000, y mejorar la capacidad funcional media entre las personas mayores de 75 aos
a contine como lo ha hecho durante los ltimos 20 aos.

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Los objetivos para toda la poblacin son los siguientes: aumentar la esperanza de vida sana en dos
aos; mantener el actual nivel de satisfaccin con los servicios de salud disponibili- dad y el
funcionamiento, y la salud personal, y reducir las desigualdades y aumentar el bienestar y la
situacin relativa de los grupos de poblacin en la posicin ms dbil. El gobierno finlands
identifica ciertas condiciones previas que deben cum- llenado con el fin de alcanzar estos objetivos:
La participacin de todos los sectores y niveles de gobierno; La participacin del sector privado;
incorporar la dimensin social en largo alcance del sector pblico polticas, programas y planes de
accin; seguimiento del progreso mediante indicadores elaborados para este fin; la inclusin de
todos los principales escenarios de la vida cotidiana, tales como viviendas, escuelas, lugares de
trabajo, ambientes de ocio, transporte y servicios pblicos, en la poltica de salud pblica, y
promocin de la salud en todas las etapas de la vida, desde el nacimiento hasta la vejez. Objetivos
de las polticas nacionales de salud de Finlandia se guiaron por criterios establecidos por el Comit
Nacional de Salud Pblica en 1999, que indica que los objetivos de salud debe: Incluir todos los
principales escenarios de la vida cotidiana; No ser demasiado numerosos, con el fin de enfatizar la
importancia de cada tar- get; ser lo suficientemente amplia como para cubrir los principales
problemas de salud pblica y facilitar la accin, y no debe centrarse en los problemas especficos
estrechas slo porque progreso se controla ms fcilmente; Ser realista, fcil de entender y
apreciado por el pblico y pol- iticians con el fin de mantener la credibilidad y retener gran
compromiso; se prestan a la evaluacin y medicin; formularse en colaboracin con los
principales ejecutores, y Se trata de elaborar conjuntamente con metas de proceso para mostrar
como resultado tar- obtiene se quieren alcanzar. La mayora de los pases reconocen la importancia
de la colaboracin intersectorial en actividades de salud pblica. El carcter intersectorial de la
salud pblica hace que sea necesario establecer vnculos con actores de diversos sectores. Varios de
los policas.

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descritas en las tablas de resumen al final de este informe son ejemplos de esos vnculos, ya sea a
nivel nacional, entre los ministerios (por ejemplo, en Dinamarca (16)), o en el mbito local, como
en proyectos de desarrollo comunitario en los Pases tierras que renen a los gobiernos locales, los
proveedores de cuidado de la salud y las universidades. Por estas razones, muchos pases estn
buscando maneras de coordinar de la amplia labor que se est llevando a cabo, como se ilustra por
el australiano Nacional Asociacin de Salud Pblica - que facilita la comunicacin y trabajo
colaborativa entre los niveles de gobierno y los diferentes sectores. La Contrato Nacional holands
tambin sirve como un vnculo formal entre el Ministerio de Salud y los municipios, as como
fomentar la cooperacin de otros sectores. Aparece el grado de seguimiento y evaluacin de
polticas de salud pblica ser muy limitada en los pases examinados. Este es quizs uno de los ms
dbiles- las zonas forestales de la salud pblica, que requiere la mayor atencin e inversin. Sin
embargo, no est claro si esta limitacin refleja la falta de voluntad poltica o el hecho de que
muchos pases han introducido recientemente programas por lo que es demasiado pronto para
juzgar si una evaluacin adecuada se llevar a cabo. Algunos existentes programas en varios pases
se han evaluado y demostrado su eficacia, pero otros no. Por ejemplo, el control del tabaco
claramente salva vidas, mientras que los beneficios de las visitas domiciliarias a las intervenciones
de salud mayores y el trabajo son menos bien documentada. Todos los pases reconocen que una de
las principales desafiante frente es la salud pblica es desarrollar una metodologa ms sistemtica
de la creacin prioridades y toma de decisiones entre las diferentes intervenciones. Sin embargo,
este amplio reconocimiento no se ha materializado en acciones concretas. Australia de- FERS un
ejemplo de un pas que parece estar haciendo un mayor progreso de ms hacia este objetivo, a
travs de su creciente utilizacin de la evaluacin econmica en el pub- actividades de salud
pblicos (vanse los recuadros 10, 13 y 14). Es claro, sin embargo, que hay una la necesidad de una
base de datos mucho ms amplia para la formulacin de polticas en materia de salud pblica. In-
ser necesaria la colaboracin internacional para facilitar el desarrollo de este base de pruebas.
Seccin 3 procesos de la organizacin, la financiacin y la toma de decisiones

Pgina 39

La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 38

Pgina 40

Despus de examinar las cuestiones relativas a la toma de decisiones en salud pblica es importante
examinar con cierto detalle, algunas de las prioridades que han sido trans- traducirse en actividades
operativas. La mayora de estas intervenciones reflejan la nacin- al prioridades de los sistemas de
salud pblica de cada pas. Por lo tanto, esta seccin ex aminas los siguientes ejemplos de
intervenciones de salud pblica. Modificacin de conductas y estilos de vida individuales: o el
control del tabaco en Suecia, Australia y Canad; o alcohol y el control de drogas en Dinamarca,
Finlandia y Canad; o fomento del ejercicio fsico y una alimentacin sana en Suecia, Finlandia,
Francia, Canad y los Pases Bajos; o posicin de dormir infantil en Dinamarca; o estrategia de
proteccin contra el sol en Australia, y o la atencin a las madres y los nios en Francia. El control
y la prevencin de las enfermedades infecciosas: estrategias de inmunizacin o en Australia, Canad
y los Pases Bajos o Polticas sobre el VIH / SIDA en Australia y Alemania. Abordar los
determinantes ms amplios de la salud: o La reduccin de las desigualdades en Suecia y los Pases
Bajos o la prevencin de lesiones por carretera en Australia. Prevencin secundaria: o la deteccin
del cncer en Suecia, Finlandia, Dinamarca, Francia, Australia, y Canad. Desafortunadamente,
hasta ahora, se ha generado poca evidencia muy econmica para apoyar portar estos estudios de
caso. Sin embargo, alguna evidencia de Australia se presenta en Cajas de 10, 13 y 14. Seccin 4
Estudio de casos de pblica intervenciones de salud Estudios de caso de intervenciones de salud
pblica 39

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 40 4.1 Modificacin de los
comportamientos y estilos de vida individuales 4.1.1 El control del tabaco Nios Libres de Humo es
un programa nacional iniciado en 1992, bajo la coordinacin conjuntamente por la Sociedad de
Cncer de Suecia, el sueco Heart Foundation Pulmones y la el Instituto Nacional de Salud Pblica
(35) . Su objetivo es dar a los nios un tabacoinicio libre para la vida y para reducir la prevalencia
del tabaquismo entre los suecos WOM- en. Sin embargo, Suecia es el nico pas de Europa para
alcanzar el objetivo de la OMS de reducir la tasa de tabaquismo por debajo del 20% en 2000,
debido en parte a la Ley del Tabaco de 1993. Esta ley prohibi casi toda publicidad de tabaco y
venta a los nios menores de 18 aos, y restricciones al consumo de tabaco en los entornos donde
los nios estaban presentes en el lugar de trabajo y las zonas comunes. Algunos de la en-
intervenciones iniciadas a travs del programa Libre de Humo Los nios son: fa- litar el
intercambio de informacin sobre la lucha contra el consumo de tabaco, la distribucin de un
boletn letra, recopilar y analizar datos sobre la prevalencia del tabaquismo para crear conciencia de
la cuestin en la sociedad. Este programa no ha sido evaluado, y ms ef- Se necesitan fuertes, sobre
todo en ayudar a los fumadores a dejar de fumar. En Australia, la reduccin del consumo de tabaco
est considerado como un bien pblico importante objetivo de salud, uno donde se ha hecho un
progreso considerable (36) . Una disminucin en lala prevalencia del tabaquismo se produjo en la
dcada de 1980 (37) . Este descenso ha sido atri-buido principalmente a las campaas de los medios
de comunicacin (por ejemplo, campaas SALIR); provi- sin de informacin sobre los efectos
potenciales para la salud del consumo de tabaco (por ejemplo, mediante el etiquetado), las normas
que restringen la promocin y uso de Tobac- coproductos; restricciones en los que fumar puede
tener lugar, y los aumentos de precios a travs de los impuestos del tabaco (37) . La Estrategia
Nacional del Tabaco 1999-2002 -03 (38) construida sobre la Poltica Nacional de Tabaco de 1991 y
pone de relieve la im-importancia de fortalecer la accin comunitaria, la reduccin de la
disponibilidad de Tobac- coproductos, regulacin del tabaco, la comunicacin abierta y de
informacin ex- cambiar. Esta estrategia tiene una base de evidencia considerable, como resultado
de detalle seguimiento y evaluacin de las iniciativas anteriores tabaco (39) .El Gobierno de Canad
ha establecido una estrategia multifactica para frenar la epidemia de tabaquismo y puso en marcha
una Estrategia Nacional para Reducir el Consumo de Tabaco en Canad (40) . Para supervisar esta
estrategia, cada ao el gobierno canadiensepublica un informe indicando las tasas de prevalencia, la
informacin sobre las ventas, impuesto las tasas y los avances en intervenciones especficas
vinculadas a los objetivos iniciales y las estrategias (41) . La prevalencia global del tabaquismo en
Canad ha disminuido. En abril2001, el Gobierno de Canad puso en marcha la Estrategia Federal
de Control del Tabaco, lo que representa un enfoque global, integrado y sostenido de tabaco de
control (42) . Se trata de una iniciativa de varios organismos estn llevando a cabo en
colaboracincon otros departamentos del gobierno federal, as como provincial, territorial y
organizaciones no gubernamentales, investigadores, educadores, defensores de la salud
profesionales, responsables polticos y proveedores de servicios. Es el ms representa

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41 esfuerzo significativo Canada jams se ha comprometido a luchar contra la epidemia de

tabaquismo y cuenta con el apoyo de una importante inversin de ms de Can $ 500 millones.
Cuadro 10. Evaluacin econmica de las polticas de control del tabaco en Australia Se cree que las
campaas antitabaco nacionales que han tenido xito en la re- ducing prevalencia de tabaquismo en
Australia. A nivel nacional, la proporcin de los adultos varones fumadores se redujo de 75% en
1945 al 45% en 1974 y 27% en el ao 1995. La proporcin de mujeres adultas fumadoras
disminuy del 33% en 1976 al 29% en 1986 y 23% en 1995 (36) . Cigarrillo Adems, todos los das
por habitanteel consumo se ha reducido significativamente desde la dcada de 1960, y real gas- tura
por adulto de los productos del tabaco se ha reducido (37) .El consumo de tabaco se ha reducido
dado lugar a grandes beneficios para la salud, par- especialmente la reduccin de muertes
prematuras por cncer de pulmn, crnica obstructiva enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) y la enfermedad cardaca coronaria (37) . En 1998, porejemplo, se estima que 17 421
muertes prematuras se desvi: 6492 muertes por enfermedad coronaria; 3.998 muertes por cncer de
pulmn, 3.581 muertes de la EPOC, y 2,900 muertes por accidente cerebrovascular y otros tipos de
cncer. Se ha estimado que el valor presente de los ahorros en el gasto de gobierno proporcionara
un ahorro de alrededor de $ 2 por cada $ 1 de gastos sobre los programas de salud pblica para
reducir el consumo de tabaco (37) .4.1.2 El alcohol y el control de drogas Programa de Alcohol de
Finlandia para la dcada de 2000: Colaboracin y responsabilidades dad, se llev a cabo en el ao
2001 bajo la coordinacin del Comit de Al- alcohol, de drogas y de Asuntos Templanza (43) . Se
trata de un programa multifactico em-refuerzo prevencin, polticas de control de alcohol y de
rehabilitacin. Se trata de una actualizacin del programa de accin anterior, y se basa en tres
fuentes: Usuarios nuevos Plan de accin europeo sobre alcohol, la evaluacin de los cambios en el
finlands al- escena cohol y la evaluacin del programa de accin anterior, Tienes alguna. La
Gobierno finlands expuso diez propuestas concretas relativas a las zonas donde en- intervencin es
posible y que hay margen para la mejora en la anterior campaa. Dado que este programa est en las
primeras etapas de implementacin, iluminado- Evaluacin tle ha tenido lugar. Ms recientemente,
el gobierno finlands ha pro- que plantea la elaboracin de un Programa Nacional de Alcohol para
el perodo 2004-2007 que involucran- cin mltiples sectores y niveles de gobierno (44) .El
programa dans de 1999 sobre Salud y Promocin de la Salud Pblica fuera lneas de alcohol como
uno de los objetivos de la salud pblica (16) . Con el fin de aumentarla conciencia pblica sobre los
lmites de consumo razonable y motivar a las personas y organiza- ciones para apoyar nuevas
medidas preventivas, como las polticas del alcohol en workplac- es, en 1990 el Consejo Nacional
de Salud inici una campaa nacional llamada Seccin 4 Estudios de caso de intervenciones de
salud pblica

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 42 Sin alcohol Semana 40
(45) . El principal objetivo de la campaa era conseguir que la gentemantener el 40 semana del
ao sin alcohol, con potable intensa cam- paas utilizando la televisin, la radio, los peridicos, y
los eventos locales. Cada ao entre 1994 y 1999, el nivel de conocimiento de los lmites del
consumo "sensibles" fue eva- RELACIONADOS A travs de entrevistas telefnicas. La evaluacin
mostr que el conocimiento de sensi- lmites del consumo bles aument en todos los grupos de la
poblacin en todo el pe- rodo. Aunque el conocimiento no se traduce necesariamente en un cambio
de comportamiento, estos resultados se consideran alentadores. Canad cuenta con una estrategia
nacional de drogas coordinada por la Estrategia de Drogas Di- visin de Salud de Canad, con el
objetivo de reducir el dao asociado con al- clados con alcohol y otras drogas a las personas,
familias y comunidades. Esta divisin busca proporcionar liderazgo y la coordinacin nacional
sobre el abuso de sustancias es- demanda, lleva a cabo investigaciones sobre los factores de riesgo y
causas de abuso de sustancias, y sintetiza y difunde informacin de vanguardia y el mejor practic-
es a los socios clave. Una revisin exhaustiva de las mejores prcticas en la prevencin de sub- uso
de sustancias entre los jvenes forman parte de la base cientfica para la Can- estrategia de drogas
de la ADA (46) . Esta opinin principios de la sustancia efectiva esboz utilizar los programas de
prevencin de problemas de los jvenes con el fin de guiar el futuro desarrollo de intervenciones
eficaces. Estos esfuerzos ponen de relieve la importancia del cultivo tancia de la evaluacin y la
coordinacin nacional de los programas de salud pblica la lucha contra el consumo de alcohol y de
drogas en Canad. 4.1.3 Promocin del ejercicio y la alimentacin saludable En Suecia, el aumento
de la actividad fsica y la buena alimentacin son dos com- componentes de la Poltica Nacional de
Salud Pblica de Suecia (14) . En respuesta a la creciente necesidad de evaluacin de las
intervenciones de salud pblica, en el corazn de Suecia Y Lung Foundation financi un anlisis de
costo-efectividad de las intervenciones dirigidas a reducir los factores de riesgo para la enfermedad
cardiovascular. Como uno de los componentes de este anlisis, Lindgren et al. (47) desarroll un
modelo basado en los resultados de un ensayo controlado aleatorio en un condado sueco de simular
los costos y los efectos de diferentes medidas preventivas. A pesar de muchas limitaciones del
estudio, la dieta ad- vice emergi como la estrategia ms costo-efectiva. Este estudio es ilustrativo
de la creciente nfasis en la evaluacin econmica de la salud pblica en Suecia. Logros finlandeses
en la reduccin de las enfermedades cardiovasculares han atrado la atencin mundial, con
intervenciones dirigidas a fumar, el exceso de alcohol con- consumo, las dietas poco saludables y la
falta de ejercicio fsico (48) . En 1972 el NorteProyecto Karelia fue lanzado para reducir los altos
niveles de enfermedades del corazn en que provincia. Se integr la medida de lo posible en las
redes locales. Se adopt una variedad de enfoques: el suministro de informacin (a travs de los
medios de comunicacin, reuniones, campaas, etc), el desarrollo de procedimientos de remisin y
la deteccin de la salud servicios, fomento de los cambios ambientales (tales como fumar
restriccin cin, promoviendo cada vez ms, en colaboracin con los fabricantes de alimentos)
vegetal;

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43 labor preventiva dirigida a los nios y los jvenes, la formacin y la educacin del personal de
salud, y el seguimiento de los resultados (48) . Adems, el comportamiento de comerciantes
cambiado, por ejemplo, carniceros alteraron sus recetas de salchichas reducir el contenido de grasa.
Sobre todo entre los hombres, el tabaquismo se ha reducido notablemente y dietas han cambiado
considerablemente, sobre todo en trminos de consumo de grasa. Este mejora en los factores de
riesgo explica la mayor parte de la disminucin de las tasas de mortalidad por las enfermedades
cardiovasculares, las cuales, en el norte de Karelia, se redujo en un 73% en el trabajo- poblacin en
edad de (49) .Por otra parte, la diabetes de tipo 2 es reconocido como un problema de salud grave
en Finlandia, a menudo conduce a la muerte prematura por enfermedad cardiovascular (50) .La
Asociacin Finlandesa de Diabetes propone la direccin y tres estrategias simultneas cin de
prevencin en la poblacin general, el seguimiento a grupos de alto riesgo y pre- complicaciones de
la diabetes de ventilacin entre los grupos diagnosticados. De 2003 a 2007, cuatro distritos
hospitalarios implementarn el programa mientras se est evaluando. Los resultados de la
evaluacin se informar a la puesta en marcha del programa nacional aliado. Se pretende que el
impacto a nivel de poblacin del programa ser evalu en 2010, mirando a la captacin, la eficacia
y la sostenibilidad. El enfoque de los factores de riesgo para la salud pblica se ve en los recientes
planes para hacer frente a obesidad en Dinamarca. En 2001, la Junta Nacional de Salud tom
medidas para desarro- op una propuesta de plan de accin nacional para la prevencin y el
tratamiento de la obesidad (51) . El objetivo del plan de accin es contribuir a las normas culturales
en el Dan-poblacin ish que promuevan un peso normal. Se trata de contrarrestar los hbitos que
conducir a exceso de peso a la vez que contribuye a reducir el peso corporal de las personas que ya
sufren o tienen un riesgo especial de desarrollar, la obesidad. En Francia, la promocin de la salud
por lo general se lleva a cabo en tres mbitos sociales: la la escuela, la familia y la comunidad, con
la colaboracin efectiva entre cada sector. Intervenciones de salud pblica para nios en edad
escolar tienen tradicionalmente centrado en los exmenes mdicos de rutina estandarizados ( bilans
de sant ) a la entrada dela escuela primaria a los seis aos. Evaluaciones gubernamentales de los
controles de salud escolar han llegado a la conclusin de que no son particularmente eficaces
herramientas de salud pblica si llevado a cabo de forma aislada. Ms recientemente, el Ministerio
de Educacin propone em- ropa de cama de los controles sanitarios escolares dentro de un marco
poltico global co- coordinada en torno a los intereses del nio (52) . Los componentes de este
planse esbozaron en febrero de 2003 en torno a tres ejes: los nios de cribado de rutina que asisten a
jardines de infancia y los primeros aos de la escuela primaria para desa- opmental lingsticas y de
otra ndole, en desarrollo; controles selectivos pro- programas basados en las necesidades locales, y
la elaboracin de un plan de salud en cada distrito para de- determinar cmo las organizaciones
locales pueden ofrecer apoyo individualizado a las familias en necesidad. Adems, en 2001, en
Francia, un plan estratgico en materia de nutricin se estableci con su principal objetivo la
promocin de buenos hbitos nutricionales ( Programa nacional nutricin sant , descrita en Ingls
en http://www.sant.gouv.fr/htm/pointsur/Seccin 4 Estudios de caso de intervenciones de salud
pblica

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 44 nutricin / index.htm). El
plan apunta a una reduccin del 20% en la incidencia de la obesidad del adulto y prevencin de la
obesidad infantil contina en la edad adulta. Mientras que el xito de este programa ha sido difcil
de evaluar, no tienen algunas iniciativas locales prometedoras de promocin de la nutricin escolar.
Ejemplos incluir un programa de educacin para la salud nutricional dirigido a toda la familia pero
ofreci dentro de la escuela, los programas de gestin de la obesidad individualizados de los
adolescentes en las escuelas, y los enlaces a los programas de educacin fsica combinado con la
educacin nutricional (12) . Una estrategia amplia de cuatro aos fuepuso en marcha en 2002 para
hacer frente a la diabetes tipo 2 con cinco objetivos: prevenir tipo Diabetes tipo 2 a travs de una
poltica integral en materia de nutricin, reforzar la prctica del cribado en la poblacin adulta de
destino; garantizar la calidad de la atencin y seguimiento a las personas con diabetes, mejorar la
coordinacin de la atencin diabtica, y permiten las personas con diabetes de autogestionar su
cuidado. No hay evaluaciones de estas polticas sin embargo, se han identificado. En los Pases
Bajos, un programa de prevencin de la enfermedad cardiovascular, Hart- escoria Limburgo
(Heartbeat Limburg), se inici recientemente con su base en lala comunidad y la participacin del
sistema de salud. Incluye estrate- tegias dirigidas a la poblacin en general y los que estn en mayor
riesgo. El bsico principios del proyecto son la continuidad y la sostenibilidad a largo plazo. Dentro
de la sector de la salud, las metas de Hartslag Limburgo son "para encajar con lo que ya ex-tas ",
garanta de calidad, la innovacin, la transferibilidad de los conocimientos y el propietario- enviar.
En la comunidad, otros principios son la participacin comunitaria, la par- participacin de los
funcionarios pblicos, la colaboracin intersectorial y la mejora de colabo- racin entre los
organismos regionales y nacionales de promocin de la salud. Especfica ex- ejemplos de las nuevas
actividades de promocin de la salud incluyen una alimentacin computarizado ed- programa
ucation y un programa diario de televisin promoviendo fsica ac- actividad para los mayores de 55
aos y ms. Algunos ejemplos de cambios en las polticas incluyen de- siones de Valkenburg y
Maastricht municipios para hacer adicional en- inversiones en los clubes deportivos locales.
Evaluacin, incluida la rentabilidad, del general del proyecto y sus diferentes elementos est en
marcha. El Gobierno holands pretende promover una mayor conciencia de la impor- tancia de un
estilo de vida activo y saludable y para animar a todos a ejercer. La promocin del ejercicio de los
Pases Bajos culmin en los Deportes para Todos cam- paa para apoyar la labor de las autoridades
locales en la optimizacin de los beneficios de la deporte (53) . Representa una cooperacin entre
los niveles nacional y regional.El objetivo general es mejorar la infraestructura deportiva y los
objetivos incluyen el desarrollo de instalaciones deportivas y recreativas, la introduccin de nuevas
formas de locales organizaciones deportivas, la mejora de la gestin de instalaciones deportivas y la
fuerza- ening apoyo administrativo para las autoridades locales. El Health Research Coun- cil ha
informado de que se establezca un programa especfico de investigacin para medir la eficacia de
las intervenciones de promocin de ejercicio en trminos de salud rela- resultados ed.

Pgina 46
45 En Canad, el costo de la inactividad fsica se han estimado en ms de $ 2,1 mil millones
anualmente en costos directos de atencin mdica. Health Canada y la Consejo Canadiense para la
Salud y Vida Activa en el Trabajo ha desarrollado un control sobre recursos line, titulada Escalera a
la Salud (54) . Este nuevo sitio web alientasubir escaleras como una manera conveniente y rentable
para construir fsica saludable actividad en nuestra vida cotidiana, especialmente en el lugar de
trabajo. En l se resumen rele- investigacin nente con el fin de proporcionar una base de pruebas
para el programa. No eval- luacin ha tenido lugar hasta la fecha, sin embargo, ser interesante ver
cuntos personas visitan el sitio web y si las organizaciones promueven su uso. En Alemania, se
iniciaron las intervenciones de promocin de salud ocupacional por cajas de seguro social de salud.
En los ltimos quince aos, un nuevo tipo de promocin de la salud lugar de trabajo ha sido
desarrollado en Alemania. "Los crculos de salud", dirigido por moderadores profesionales
intervenciones en el lugar de gua para reducir el estrs, la in- transparencia arrugas, mejorar la
comunicacin y aumentar el apoyo mutuo. En 2001, dos grandes organizaciones alemanas, la
Fundacin Hans Bckler y la Fundacin Bertelsmann decidi abordar este problema mediante la
creacin de la Ex- Comisin pert de Poltica Sanitaria lugar de trabajo. La comisin recomienda que
empresarios y sindicalistas definen conjuntamente "el trabajo y la salud" como una de sus temas
centrales para la accin, y que se unen a fuerzas para crear conciencia de este problema mediante la
introduccin de los bancos de datos comunes, que ofrece cualificaciones profesionales y
proporcionar ayuda tcnica y organizativa orientada a la especial necesidades de las empresas de
diferentes tamaos. 4.1.4 posicin de dormir infantil Aunque no est en una prioridad nacional para
intervenciones de salud pblica, un programa de salud dirigido el sndrome de muerte sbita del
lactante (SMSL) se iniciat- ed por la Junta Nacional de Salud de Dinamarca en 1991. Este programa
se indica directrices revisadas para el personal de salud y los padres que recomendaron la su- pino
posicin para dormir. Las directrices fueron promovidos principalmente a travs de mater-
pabellones comunitarios y visitadores de salud y tuvieron xito en la reduccin de la incidencia de
SIDS. Esta experiencia demuestra que la promocin de la salud en forma de edu- cin puede ser
eficaz en el cambio de comportamientos de los individuos (55) .4.1.5 estrategia de seguridad Sun
Australia tiene las tasas de cncer de piel ms altos del mundo y tambin el ms de- programas de
prevencin del cncer de piel desarrollados y exitosos (56) . Varios epide-estudios epidemiolgicos
en la dcada de 1970 se llevaron a cabo para determinar el riesgo principal fac- tores asociados con
el cncer de piel y forman la base de la actual la proteccin solar programas, en la actualidad el
derecho SunSmart. El objetivo de SunSmart es dirigir, co- coordinar, ejecutar y evaluar medidas
para minimizar el costo humano de la piel cncer (57) . Han llevado a cabo varios proyectos de
investigacin con el fin de desarrollarla base de pruebas para el establecimiento de prioridades y la
evaluacin de los programas actuales. La Seccin 4 Estudios de caso de intervenciones de salud
pblica

Pgina 47

La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 46 xito del programa se
describe como haber sido construida sobre dos claves funda- ciones: la integracin de la
investigacin y la evaluacin, y una slida base de con- consistencia y la continuidad (58) .4.1.6
Atencin a las madres y los nios Francia cuenta con un programa de larga data de la atencin
preventiva materno-infantil ( Protection Maternelle et Infantil , o PMI). El objetivo principal de este
pro-programa es asegurar que toda la atencin social y mdica y apoyo a las madres y sus hijos
pequeos se entregan dentro de un marco coordinado. Re- responsabilidad de estos programas se ha
delegado a nivel local, ya que la principios de 1980 para la aplicacin varan considerablemente.
Como resultado de ello, ningn pas- evaluacin amplia se ha llevado a cabo para evaluar el
impacto global de estos pro- gramos. Una de las zonas ms deprimidas del pas corre un pre-
completo prevencin y el programa de vigilancia en colaboracin con un equipo de investigacin de
la Universidad de Lille. Los nios y sus familias son evaluadas sever- al momento durante la
lactancia y la primera infancia. Las tasas de cobertura de la pro- programa han llegado a 87%. Su
xito ha dependido de la coordinacin eficiente de los servicios sociales de salud, educativos y
pblicos y el enfoque en las necesidades de los nios en el contexto ms amplio de sus familias (12)
. Es importante tener en cuentala existencia de incentivos financieros para que las madres participen
en la atencin preventiva. El sistema de prestaciones est organizado de tal manera que las madres
slo reciben bene- ajusta una vez las medidas preventivas, tales como la atencin de maternidad, se
toman. 4.2 El control y la prevencin de la enfermedad infecciosa 4.2.1 Estrategias de Inmunizacin
A pesar de la drstica reduccin de las muertes prevenibles por vacunacin en Australia desde la
introduccin de la vacunacin infantil, la cobertura de vacunacin ha disminuido en las ltimas
dcadas (59) . Como resultado de ello, el Gobierno del Commonwealth presentel programa de
Australia Immunize: la vacunacin infantil australiano Se ofrecieron incentivos Registro se cre
(ACIR), los padres y el proveedor, la El sarampin Campaa de control se estableci en el lugar y
el Centro Nacional de Inmu- se estableci nizacin de Investigacin y Vigilancia (NCIRS). Los
incentivos fueron creado para aumentar la cobertura de vacunacin, por ejemplo, con comprobacin
de cuidado de nios prestaciones y subsidios por maternidad se retienen si un nio no est
completamente inmu- nizado. Adems, los gobiernos de toda Australia han adoptado el Sistema
Nacional de Salud y el Consejo de Investigacin Mdica (NHMRC) recomendacin de que los
padres proporcionan evidencia de su estado de inmunizacin de nios matriculados en los centros
de cuidado infantil, preescolares y escuelas. Estas iniciativas tuvieron xito en el aumento de la
cobertura de las vacunas infantiles y el 95%. En enero de 2001 los Pases Bajos se enfrentan a
varios brotes de meningitis causada por meningococo C. Posteriormente, el Ministro de Salud

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47 pidi al Consejo de Salud para aadir la vacunacin contra el meningococo C a el programa

nacional de vacunacin. En 2002, el Ministro decidi imple- cin de una campaa local que abarca
9 000 y 500 nios en las zonas afectadas. La plan era que todos los Servicios de Salud del
Municipio tuvieron que asumir la responsabilidad de la implementacin de la campaa en su propia
regin. Adems, el plan era vacunar en dos oleadas: una ola inicial de vacunar a los grupos de alto-
riesgo est decir, los nios de 12 meses a 5 aos y adolescentes de 15 a 19 aos, seguido de un
segundo de onda durante el cual los nios de 6 a 15 aos fueron vacunados. En total, 3,5 millones
de nios han sido vacunados, achiev- ing 94% de cobertura. La experiencia de la aplicacin de esta
campaa ha dejado la Infraestructura holandesa enfermedad transmisible mejor preparados para la
epidemia, con mecanismos ms slidos que le permitan responder con rapidez, coordinacin na-
organismos internacionales y regionales. Canad, en 2000, se inici el desarrollo de una estrategia
nacional de vacunacin- tegia para optimizar la seguridad, la eficacia y la eficiencia de la
inmunizacin pro- gramos. En 2003, con una inversin de cinco aos 45 millones de dlares se hizo
para pur- demandar a la Estrategia Nacional de Vacunacin con el objetivo de mejorar la ac- acceso
a las vacunas recomendadas. Actualmente, el proceso por el cual la provi- es puede adoptar polticas
planteadas por el Comit Consultivo Nacional de Inmu- zacin (INAI) no es sencilla. Adems,
Medicare no financia algunas vacunas recomendadas y esto vara de una provincia. Por lo tanto,
mientras que na- directrices internacionales pueden estar en su lugar a travs de INAI, no est claro
en qu medida la provincias les siguen. Tambin hay una falta de informacin y datos sobre inmu-
indicadores nizacin y la necesidad de un registro de vacunacin. Se espera que la estrategia
nacional reciente abordar algunas de estas deficiencias. Es im- importante tener en cuenta que ha
habido mucha investigacin sobre los beneficios y costos de los programas de inmunizacin infantil
en Canad. Por ejemplo, un costo-bene- anlisis de ajuste apoy la implementacin del INAI
recomendado para ponerse al da programa y el programa de vacunacin de dos dosis para prevenir
el sarampin (60) .Adems, los anlisis de costo-efectividad apoyan sistemtica de los lactantes con
fondos pblicos inmuno- nizacin con la vacuna antineumoccica conjugada, en lugar de ponerse al
da pro- programas para nios mayores (61) . Por lo tanto, en gran medida se cree que poner en
prctica-cin de un programa de inmunizacin en todo el pas sera ms rentable que seguir
contando con programas variados en las provincias, con diferencias en la fi- ciamiento y guas de
prctica. 4.2.2 Las polticas sobre el VIH / SIDA La respuesta de Australia a la epidemia de VIH /
SIDA tiene tres componentes principales construido sobre la plataforma de colaboracin con las
comunidades afectadas: el reconocimiento de el contexto social y el impacto del VIH / SIDA, las
asociaciones de cooperacin entre todos los niveles de gobierno, organizaciones comunitarias,
profesionales de la salud, Clin- investigadores cos y sociales y las personas que viven con el VIH /
SIDA, y no parti- Seccin 4 Estudios de caso de intervenciones de salud pblica

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 48 apoyo poltico san por un
enfoque pragmtico y abierto al VIH / SIDA (62) .La respuesta se ha centrado en el suministro de
informacin sobre el virus y las consecuencias de la infeccin con el fin de lograr un cambio de
comportamiento. La primera de las estrategias nacionales sobre el VIH / SIDA se introdujo en
1989-1990 al desa- polticas sociales op que las medidas tomadas complemento en el sector de la
salud (63) . Aus- tralia ha tenido xito en la contencin de las epidemias entre drogas intravenosas
usuarios, profesionales del sexo y los heterosexuales (64) . El cuarto, y la corriente,
nacionalEstrategia sobre el VIH / SIDA (1999/2000 to 2003/2004) se basa en los fundamentos esta-
cido a travs de estrategias contra el VIH / SIDA anteriores - las asociaciones entre y con- en las
comunidades afectadas, los gobiernos en todos los niveles y mdicos, cientficos y profesionales de
la salud. Esta estrategia se encuentra dentro de un amplio co- marco enfermedades Transmisibles
con el fin de establecer y mantener vnculos con oth- er las estrategias nacionales de salud de la
poblacin. El xito de la respuesta al VIH / SIDA que se debe en parte a las estrategias nacionales y
en parte al alto nivel de com- participacin de la comunidad y el papel desempeado por los grupos
comunitarios. Eco- evaluaciones econmicas han demostrado un ahorro considerable entre 1985 y
1988, sin embargo, menos ahorro (y los costos potenciales) entre 1989 y 1993 debido a un menor
nmero de infecciones prevenidas. La respuesta alemana al SIDA es visto como un gran xito (65) .
En 1987el Ministerio de Salud desarroll un programa de emergencia para combatir el SIDA con
tres componentes: la proteccin de la poblacin contra la infeccin, asesoramiento, y la atencin a
las personas infectadas. El lema principal de esta campaa era "el SIDA concierne a todos "(ms
tarde" No le d el SIDA una oportunidad "), destacando as su sin agresividad y el intento de evitar
una mayor marginacin de los perso- ple infectados con el VIH. Innovadora formulacin de
polticas en Alemania se debe a la el uso de proyectos piloto, los cuales sirven como pruebas de
campo que precede al lanzamiento de la nueva pol- cas. Desde 1987, ha habido una investigacin en
curso sobre los diversos aspectos de la la campaa nacional contra el SIDA revelan una
considerable disminucin de las conductas de riesgo y la incidencia de enfermedades de transmisin
sexual. Por lo tanto se cree que el potencial de propagacin del VIH en la poblacin alemana se ha
evitado con xito en gran parte debido a este cam- paa. 4.3 Abordar los determinantes ms amplios
de la salud 4.3.1 Reduccin de las desigualdades Desde 1930, Suecia ha perseguido el objetivo de la
equidad a travs de sus polticas de familia y bienestar infantil, la educacin, la vivienda y la
regulacin del mer- mercado. Algunos proyectos de desarrollo comunitario notables estn en
marcha y sujetos a las evaluaciones en curso. Uno se llama Sur en el cambio y se refiere a un barrio
marginal llamado Sur (31) en la ciudad de Helsingborg. Este ef- fortaleza consiste en cambiar el
entorno fsico mediante la creacin de parques y verdes reas, la reduccin de los flujos de trfico a
travs de la zona y la creacin de cumplir-

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49 cin puntos para los adolescentes y zonas de juegos para nios. Los residentes locales estn en-
involucrados en todas las etapas, desde la planificacin hasta la implementacin. El proceso se
inici con grupos focales discutiendo el entorno fsico, que dan a las evaluaciones del impacto en la
salud de las diversas opciones. Se espera que el programa se in- pliegue la cohesin social. La
evaluacin se centra en los efectos de salud de un perspectiva de la equidad, proporcionando una
oportunidad para comprender mejor la asociacin cin entre el capital social y la salud. Cuadro 11.
Las estrategias integrales para reducir las desigualdades en Suecia Desde mediados de la dcada de
1980, la reduccin de las desigualdades ha sido una importante poltica ob- tivo en Suecia (66) . La
formacin del Instituto Nacional de pblicoSalud en 1991 fortaleci an ms el apoyo a la igualdad
en materia de salud. Ms Recientemente, Suecia ha experimentado avances polticos estructurados
en la zona de las desigualdades en salud (67) . Para reconocer la relacin entre la mano de obradel
mercado y las condiciones de trabajo y la salud, las desigualdades laborales de Suecia polticas de
mercado ofrecen una fuerte proteccin del empleo y promover activamente la participacin en el
mercado laboral de las personas con enfermedades crnicas. Estas pol- Se han encontrado cas para
proteger a estos grupos vulnerables de mer- exclusin mercado. Adems, Suecia ha hecho progresos
considerables en la salud evaluaciones de impacto, especialmente en la evaluacin de los efectos en
la salud de las desigualdades lazos de la poltica agrcola comunitaria europea. Por otra parte, en
general medidas de poltica social se han establecido para mejorar la salud y el bienestar de madres
solas, como las guarderas pblicas subvencionadas. El reciente programa nacional de salud pblica
tiene como objetivo la creacin de la "Las condiciones sociales que garanticen una buena salud en
igualdad de condiciones para toda la poblacin " (14) . Este programa hace hincapi en las
relaciones sociales, como asel capital social, el entorno social de apoyo y un vnculo seguro entre
ni- nios y sus padres. Adems, hay fuertes matices ticos, tales como el sentido de la solidaridad.
Si bien durante muchos aos Suecia ha venido aplicando las polticas sociales y de salud y la
igualdad orientada, hay algunos indicios de que los este progreso se est erosionando y las
desigualdades estn aumentando. Por lo tanto, con- Se necesitan esfuerzos ciarios para investigar y
desarrollar polticas de gran alcance. En los Pases Bajos dos importantes programas de
investigacin allan el camino a salas de pruebas para formular polticas basadas en las reas de las
desigualdades (68) . El primero,1989-1993, gener un considerable conocimiento sobre el grado de
in- igualdades en los Pases Bajos y sus determinantes. Las causas de las desigualdades resultaron
ser tanto estructurales, como las condiciones de vida y de trabajo, y comportamiento, como el
tabaquismo y el ejercicio. Un segundo programa fue iniciat- ed en 1995 con el fin de generar ms
conocimiento de la eficacia de la inter- intervenciones y polticas para reducir estas desigualdades.
Esta investigacin llev a la es- tablecimiento del Programa Holands de las desigualdades
socioeconmicas en la salud Seccin 4 Estudios de caso de intervenciones de salud pblica

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 50 en 2001 (30) . El
seguimiento continuo y evaluacin de las intervenciones y laobjetivos correspondientes que las
lneas del programa holands ser vital para in- incrementar la base de conocimientos para las
polticas futuras. Cuadro 12. El uso de la evaluacin de la estrategia de reduccin de las
desigualdades en holands Hay tres elementos destacados del enfoque holands para reducir la in-
igualdades: construccin de consensos, el enfoque paso a paso y hacer frente a en- igualdades
separadamente de otros problemas de salud pblica (68) . En trminos de con-construccin de
consenso, es necesario poner las desigualdades en la agenda poltica y para todas las partes
interesadas a participar y compartir las responsabilidades. La manera sistemtica en la que los dos
programas nacionales de investigacin estudiaron in- igualdades es otra caracterstica importante de
esta estrategia. Especficamente, el em- nfasis en la evaluacin de la efectividad de las
intervenciones actuales para reducir desigualdades fue vital para la creacin de una poltica basada
en la evidencia. Por ltimo, en el acuerdo- cin de las desigualdades por separado de otros
problemas de salud pblica, retiene especial atencin y recursos por separado con el fin de evitar
que se becom- cin menos de una prioridad poltica. En cuanto a la construccin de la base de
pruebas para esta estrategia, doce evaluacin Los estudios se llevaron a cabo para estudiar la
eficacia de las diferentes intervenciones. De los doce, siete dieron resultados positivos: un
programa integrado para evitar que los nios que comienzan la escuela a humo; Los programas
para el cepillado de dientes en la escuela primaria; adaptados mtodos de trabajo y equipos de
albailes; La rotacin de tareas entre los basureros; formacin de redes locales de atencin; La
educacin de pares para los pacientes de origen turco con diabetes, y introduccin de los
profesionales de enfermera para los pacientes con asma o crnica enfermedad pulmonar
obstructiva. Los estudios de intervencin restantes fracasaron o produjeron resultados negativos. A
raz de estos estudios, hubo una serie de reuniones con los cientficos ex- expertos y responsables de
polticas en diferentes reas (ingresos, educacin, promocin de la salud movimiento, las
condiciones de trabajo, condiciones de vivienda y servicios de salud). Fue reconoci que se haban
realizado importantes progresos en el desarrollo de pruebas de lo que funciona, sin embargo, segua
habiendo importantes lagunas en el conocimiento base. Por lo tanto, la estrategia holandesa
recomienda intervenciones adems para continuar los esfuerzos de evaluacin. Es demasiado pronto
para determinar lo que la evaluacin que se ha hecho desde entonces, y el grado de avance hacia el
logro de la tar- obtiene de la estrategia.

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51 4.3.2 la prevencin de lesiones por carretera Road intervenciones de prevencin de lesiones en

Australia han sido muy eficaces. En 1970 los programas de seguridad pblica se inici con la
instalacin obligatoria de seguridad cinturones en todos los vehculos nuevos (69) . Desde entonces,
una serie de intervenciones han sidointroducido, como exigir el uso del cinturn de seguridad, las
pruebas aleatorias, la velocidad aplicacin de lmite, los programas educativos destinados a
promover la conduccin segura (70) , mejoras en el sistema de carreteras, incluyendo la
construccin de alto nivelcaminos y caractersticas de seguridad mejoradas en vehculos (71) .
Estado y territorio gobiernan-tos, principalmente han sido responsables de la elaboracin y
aplicacin especfica pro- programas, sobre todo en Victoria y Nueva Gales del Sur. Las tendencias
generales en Australia apoya la opinin de que los programas de seguridad vial de comportamiento
(educacin cin, reduccin de la velocidad, la reduccin del alcohol al volante) son responsables de
una significativa parte de la cada de los accidentes de trnsito desde 1970. Cuadro 13. Rendimiento
de las inversiones en la prevencin de lesiones de trfico en Australia Lesionados de trfico son un
grave problema de salud pblica en Australia. No tiene Ha sido un alto nivel de compromiso
sostenido con la seguridad vial en el estado, terri- historia y federal en forma de financiacin, y la
investigacin en curso, eva- cin y seguimiento. El nmero de vctimas mortales en accidentes de
trfico se ha reducido de un pico en 1970 de 3.798 a 1.758 en 1998. Los accidentes de trfico por
carretera registrada vehculo tambin han disminuido de manera constante (69, 70) . Esta
disminucin se ha logrado de-A pesar del hecho de que la cantidad de viajes por carretera casi se ha
duplicado desde 1970 (71) . Personas hospitalizadas debido a accidentes de vehculos tambin se
redujeron en un 30% entre1982 y 1997, a partir de 30 654 en 1982 a 21 531 en 1997 (69) . Esta
tendencia de re-fleja las mejoras generales en las carreteras (por ejemplo, construccin de alto
stand- ard carreteras, pavimento antideslizante, delineacin carretera y escalonados T-inter-
secciones), vehculos (por ejemplo, puertas anti-explosin cerraduras y las bisagras, de absorcin de
energa columnas de direccin), las habilidades del conductor y la educacin vial. Por otra parte, las
muertes se han reducido de 776 en 1989 a 435 en 1994. Las tasas de hospitalizacin se redujo de
242 por cada 100 000 personas en 1988 a 133 por 100 000 personas en 1992. Utilizando datos
mensuales, Newstead et al. estiman que obras de ingeniera de menor importancia, la disminucin
de las ventas de alcohol, el desempleo y la carretera programas de seguridad reducen los accidentes
graves en un 46% por debajo del esperado tendencia en Victoria (72) . Tambin estiman que las
pruebas aleatorias, la velocidadcmaras, avisos de infraccin de trfico y apoyar a los medios de
comunicacin la publicidad eran responsable de una reduccin del 25-27% en los accidentes graves.
Se estima que los programas de seguridad vial que ha salvado los gobiernos $ 750 millones al ao a
finales de 1990 (69) . La Comisin de Accidentes de Trnsito (TAC)en Victoria administra el
rgimen de indemnizacin por accidentes sin culpa y pro- ciona fondos para las actividades de
aplicacin especficos, campaas publicitarias intensivas, educacin para la seguridad escolar y el
trfico y la investigacin. TAC estimar estas activi- lazos lograr una relacin costo-beneficio de al
menos 3:1 (71) .Seccin 4 Estudios de caso de intervenciones de salud pblica

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 52 4.4 La prevencin
secundaria 4.4.1 Deteccin del cncer Suecia no tiene una poltica nacional de deteccin, pero se ha
producido nacional recomendaciones sobre los diferentes aspectos del proceso de seleccin.
Recientemente ha habido un considerable debate sobre la eficacia de la mamografa de pantalla-
ing. En la dcada de 1980 un estudio en dos condados suecos inform los efectos beneficiosos del
cribado en la mortalidad y la Sociedad Sueca del Cncer revis la evidencia dencia y confirmado
los efectos beneficiosos. Esto llev a la presin de un nacional poltica en la mamografa y
posteriormente la mayora de los consejos adopt. Ms re- estudios de efectividad ciento apoyan
an ms el uso de la mamografa (73) . Cmo- nunca, los desafos persisten como consecuencia de
las autoridades de adopcin de decisiones en la re- regional (en lugar de nacional) falta voluntad
poltica. Finlandia fue el primer pas en introducir un cncer de mama a nivel nacional screen- cin
del programa, iniciado por la Direccin Nacional de Sanidad de Finlandia en 1987 (74) .La
investigacin ha guiado continuamente la formulacin de polticas y el proceso de implementacin.
Inicialmente, la aplicacin est vinculada a una evaluacin formal, sobre la base de un control-
ensayo llevado a las mujeres nacidas en los aos impares designado como controles y los nacidos en
incluso aos como el grupo de intervencin. Los resultados de varios estudios indicaron que los el
programa de cribado de mama logr una reduccin significativa en la mortalidad de cncer de
mama (75-77) . Finlandia es, pues, uno de los relativamente pocos pases link-ing ejecucin de
importantes programas de cribado para la evaluacin formal. En 1986, la Junta Nacional de Salud
public directrices para cervical can- cribado cncer en Dinamarca. Un experimento natural se
utiliz para estudiar el efecto de los cribado organizado sobre la incidencia y mortalidad del cncer
de cuello uterino en Den- marcar. De 1968 a 1987, la disminucin de la incidencia y la mortalidad
fue del 25% mayor entre las mujeres de las comarcas con programas de cribado organizados en
comparacin con las mujeres en los condados sin cribado organizado. En 1994 organiza- programas
de cribado zados corran en 15 de los 16 condados, sin Sin embargo, slo 4 seguido las directrices
nacionales completo. Se cree que im- organizacin result de la poltica habra dado lugar a un
mejor cumplimiento y reducir los costos (78) .En Francia, un plan estratgico para el cncer (similar
al Servicio Nacional Britnico Marco para el cncer) fue lanzado en 2003. Este plan crea un
nacional can- instituto de cncer ( Instituto Nacional del Cncer ), que coordina toda la
investigacin, formacincin, las actividades de evaluacin y vigilancia en el cncer. La necesidad
de coordinacin de las esfuerzos fueron ampliamente reconocidas en un rea donde
tradicionalmente ha habido lit- sincronizacin tle debido a bajas tasas de cumplimiento, el cribado
oportunista y mal organizado campaas de comunicacin. Se cree que rigurosa calidad- dad cuenta
con la garanta de alta en los nuevos protocolos y la eliminacin de las op- cribado oportunista
debera ayudar a elevar los niveles de participacin, lo que aumenta la impacto en la salud pblica
del programa.

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53 Tambin en Francia, el cribado neonatal es una caracterstica central de la madre y Sistema de

Cuidado Infantil (PMI). No parece que haya habido ningn econmica eval- tuaciones de deteccin
neonatal de la fibrosis qustica en Francia, sin embargo, los estudios han demostrado importantes
beneficios otorgados por este programa (79) .Hasta principios del decenio de 1990 de cribado en
Australia fue en gran medida oportunista, pero ya que se ha convertido cada vez ms estructurado.
En 1995, el programa de cribado sea- vino conocido como el Programa Nacional de Deteccin del
Cncer Cervical. El pro- programa busca reducir la morbilidad y la mortalidad por cncer de cuello
de tero al aumentar ing participacin de las mujeres elegibles en el cribado bienal de rutina, alentar
profesionales para recoger frotis cervicales que contienen muestras adecuadas de cuello de tero
clulas, instituyendo un sistema de informacin uniforme y confiable, el desarrollo apro- comi
evaluacin y gestin de los protocolos para las mujeres con detectada pantalla ab- normalidades, y
promover un tratamiento eficaz y el seguimiento de las mujeres con anomalas detectadas por la
pantalla con potencial maligno significativa (80) . Unidos y territorios reclutan activamente a las
mujeres en el grupo de edad de 20 a 69 aos a travs de campaas con publicidad en la televisin y
los medios impresos. Estos estn dirigidos a aumentar la conciencia sobre la deteccin del cncer
cervical entre las mujeres y la im- importancia de la deteccin en los intervalos bienales
recomendados (81) .Cuadro 14. Evaluacin econmica de un cribado cervical en Australia Los
consejos contra el cncer estatales y territoriales y el cncer australiano Consejo desempee un
papel principal en la prevencin y el abogado del cncer para mejorar la deteccin y tratamiento de
cncer cervical. Desde la dcada de 1960, la mayora de los estados contar con programas de
educacin pblica implementadas para alentar a las mujeres a asistir a exmenes regulares (71) . La
proporcin de mujeres de 15 aos y mscon frotis cervical a travs del sistema pblico de salud
aument de 16,9% la campaa 1984/1985 a 27,5% en 1992/1993. Ms recientemente, la
participacin las tasas entre las mujeres seleccionadas de entre 20 y 69 aos han aumentado de 62%
en 1996/1997 al 64% en 1997/1998. La difundida, sobre todo de los grupos de alto riesgo, se ha
demostrado ser un mtodo rentable de deteccin de precursores de cncer cervical. La coste por
vida salvada, si la deteccin se lleva a cabo cada dos aos, es de aproximadamente $ 30 000. Si se
detecta a tiempo, especialmente en la fase premaligna, el costo de tratamiento es mnimo (71) . Se
cree que la deteccin selectiva de altopoblaciones de riesgo es inadecuado como grupos
identificables son demasiado grandes o tienen un nivel demasiado bajo de mayor riesgo. La
Iniciativa Canadiense de Cncer de Mama (CBCI) fue lanzado en diciembre 1992 por el gobierno
federal con el financiamiento permanente de US $ 25 millones durante cinco aos aos (82) . El
Comit Nacional para la Deteccin Canadian Breast CancerIniciativa de un grupo de trabajo
(CBCSI) federal / provincial / territorial, se form para implementar y evaluar la deteccin del
cncer de mama en Canad. Una de las principales activi- Seccin 4 Estudios de caso de
intervenciones de salud pblica

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 54 dad realizada por el CBCSI
ha sido el desarrollo y la aplicacin de el seno Canadian Cancer Screening Database, que se deriva
de la provin- los datos del cribado de mama sociales. Esto ofrece un medio para supervisar el
proceso de seleccin. Mientras que el programa nacional de deteccin en Canad representa
necesario cen- tral liderazgo en este campo, la investigacin todava no est llegando a todo el pop-
target blacin. Cuadro 15. El rendimiento de la mamografa de cribado en Canad Los programas de
cribado de cncer de mama en Canad han sido evaluadas por su eficacia en la reduccin de la
mortalidad por cncer de mama (83) . En 1999, todas lasprovincias y uno de los territorios haban
organizado programas de cribado. En 1996, siete programas de cribado organizados provincial
fueron eva- ed en trminos de resultados de seleccin e indicadores de desempeo. Participacin
tasas dentro de los programas organizados variaron del 10,6% al 54,2%, segn en la provincia. La
tasa de deteccin de cncer por cada 1.000 mujeres examinadas fue 6,9 para la primera y 3,8 para
las pantallas siguientes. Se encontr que estas tasas a satisfacer por o superar muchas de las
medidas provisionales utilizadas en programas internacionales. Si bien se encontr que estos
indicadores a ser muy prometedor, todava es un gran necesidad de aumentar la investigacin
organizada con el fin de tener ms Comprehensive monitoreo integrales y menos discrepancias en la
eficacia a travs de prov- cias. Adems, algunos investigadores sostienen que es difcil determinar si
la deteccin del cncer de mama en realidad conduce a un diagnstico ms temprano y es ms
eficiente que el cribado oportunista (84) . Apoyo para la investigacin tieneha demostrado en la
provincia de Manitoba. El programa de cribado mamogrfico Manitoba inici en 1995, antes de que
radilogos entregan la mamografa de cribado en una base de pago por servicio en tres centros
urbanos (85) . Tras su introduccin, la cobertura rural en generalpas de 12,6% en 1991 al 52,7% en
1999, y la cobertura urbana aument del 22,6% al 46,9% durante ese perodo. Adems, el programa
llev a una ms uso equitativo de seleccin entre los residentes de las reas ricas y pobres. Simi- lar
resultados fueron encontrados con la introduccin de una ms organizada centralmente programa de
vacunacin infantil provincial. Estos hallazgos apoyan la trasladar la responsabilidad de las
actividades de prevencin de la persona a un or- , programa provincial ganizado. 4.5 Principales
conclusiones En general, los estudios de caso de intervenciones de salud pblica corresponden a la
nacin estrategias al o reas prioritarias. Adems, estos estudios de caso revelan que casi todos los
pases elegidos reconocen la necesidad de desarrollar estrategias de salud pblica para im- probar la
salud que son independientes de los servicios clnicos. Aunque todos los pases tienen bien
pensados planes y programas, es demasiado pronto para determinar si que son eficaces en el cambio
de salud de la poblacin ya que la mayora de actividades se llevan a cortar-

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55 al ao para mostrar algn efecto. Adems, ninguno de los estudios de caso describe espe-
acciones especficas que se evalan correctamente, con la excepcin de la Karelia del Norte
Proyecto en Finlandia, el programa de seguridad vial en Australia y las desigualdades estrategia en
los Pases Bajos. Evaluacin de las intervenciones es crucial para la poltica de deci- cin, as como
la investigacin para desarrollar una base de pruebas para las iniciativas de salud pblica. Estos dos
reas parecen ser los ms dbiles, tal como se revela a travs de esta investigacin. En trminos de
basar las decisiones en la evidencia, se ha hecho el mayor progreso en los Pases Bajos, Finlandia y
Australia. Por ejemplo, el programa holands para reducir las desigualdades se desarroll sobre la
base de dos investigaciones a largo plazo Los estudios proporcionan evidencia de la eficacia de las
acciones especficas. Tambin, Finlandia es uno de los relativamente pocos pases que vinculan la
implementacin del tamizaje importante programas para la evaluacin formal, proporcionando as
un importante ejemplo de ev- dencia basada en la formulacin de polticas. Progreso similar se ha
observado en Australia, donde se ha producido un uso considerable de anlisis de costo-efectividad.
Por ejemplo, en- intervenciones para la deteccin del cncer, la seguridad vial y el control del
tabaco han sido sometidos a evaluaciones econmicas que ayuden a informar a futuro de la salud
pblica las decisiones de poltica. Puede ser en gran medida lleg a la conclusin, sin embargo, que
todava hay mucho que necesita ser mejorado en la evaluacin de intervenciones de salud pblica y
MAK- cin para poner en prctica las decisiones basadas en la evidencia de la eficacia. Adems, en
la revisin de los estudios de caso 28 presentados en este informe, se puede ver ms nfasis en las
intervenciones que tratan de alterar los comportamientos individuales o estilos de vida. Esto
representa un cambio total en la poltica de salud pblica fuera de ad- vestirse ms estructural o
arenas ambientales y para centrarse en el la responsabilidad del individuo por su propia salud. Es
importante, sin embargo, como se Suecia destaca en su estrategia nacional reciente (14) , no "culpar
a la vctima-tim " , sino reconocer las races de comportamientos, que son en gran parte estructural
ysocioeconmico. Por ltimo, los estudios de casos demuestran la importancia de subdividir ms
de- todos los planes en acciones especficas y la utilizacin de varios niveles, enfoques
intersectoriales a la implementacin. Polticas Tabaco en Canad y Australia ponen de relieve la im-
importancia de apuntar a diferentes grupos de poblacin al mismo tiempo, el uso de mul- ples
mtodos de difusin de informacin, y siendo coherentes con la legislacin cin y la educacin. Un
pas no puede tener la educacin contra el tabaco y todava promover los cigarrillos a travs de
publicidad. Seccin 4 Estudios de caso de intervenciones de salud pblica

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 56

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57 Al examinar las polticas de salud pblica y los marcos de toma de decisiones en los ocho pases,
se plantean varias cuestiones. Lo ms importante, el contexto poltico dentro del cual se desarrollan
las polticas de salud pblica es muy variable. Aunque el objetivos generales son a menudo
similares, al igual que las estrategias aplicadas, tanto en lo poltico valores que guan la eleccin de
las prioridades y las estrategias utilizadas, y la orga- izational estructuras dentro de las cuales se
toman las decisiones, son muy variadas. As, pases ses difieren en el nfasis relativo que le dan a
individual y colectiva ac- nes, lo que refleja ambos puntos de vista desde hace mucho tiempo sobre
el papel del Estado y los la autonoma de la persona, as como los cambios a medio plazo en la
poltica equilibrio de poder. Tambin difieren en cuanto a la estructura de gobierno, en particular si
el pas tiene una estructura centralizada o federal, y el papel que desempean las organizaciones no
gubernamentales. En segundo lugar, los pases difieren en cuanto a la naturaleza de lo
contemporneo desafos para la salud de la poblacin. Una vez ms, hay factores de larga data, as
como aquellos que actan en el mediano y corto plazo. Un ejemplo del primero es la forma en que
los patrones de la dieta a menudo reflejan el clima y la geografa, y por lo tanto ag- prcticas
rcolas. Un ejemplo podra ser la diferencia entre lo tradicional Dietas italianos y alemanes. Un
ejemplo de esto ltimo es la forma en que las tasas de el tabaquismo y el consumo de riesgo se ven
influidas por las polticas gubernamentales de fis- la poltica fiscal y la publicidad. Por estas
razones, es totalmente de esperar que las polticas gubernamentales en materia de salud pblica
sern diferentes entre los pases. En tercer lugar, las cuentas disponibles reflejan en gran medida los
puntos de vista altamente selectivos de los ms ntimamente involucrados en las polticas
pertinentes y, a menudo adoptan una ra- modelo nacional de desarrollo y aplicacin de las polticas,
lo que, a medida que ms de- investigacin cola en espectculos de poltica pblica, es muy raro el
caso. En la ausencia de la poltica de investigacin primaria que no es posible hacer comentarios
sobre la forma en que algunos elementos aparecen en la agenda poltica, mientras que otros no lo
hacen, o lo informal, pero muy importante, mecanismos por los que se desarrollan las polticas.
Seccin 4 Estudios de caso de intervenciones de salud pblica Seccin 5 Conclusiones
Conclusiones 57

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 58 Por todas estas razones, si
bien este informe rene una gran cantidad de in- formacin sobre las polticas de salud pblica de
los diferentes pases que pueden informar la proceso poltico, no es posible extraer conclusiones
firmes acerca de la relacin mritos de los diferentes sistemas para identificar, priorizar, desarrollar
e im- se aplica el las polticas pblicas en los pases analizados. Por consiguiente uno de los
principales conclusiones de este estudio es la necesidad de cooperacin internacional mucho ms
detallado comparaciones de la salud la formulacin de polticas y la ejecucin pblica, incluido el
papel de las redes y los mecanismos informales. Sin embargo, esto debe ser informado por una clara
comprensin de las diferencias en los sistemas de gobierno, en particular, de- multar a las funciones
de los diferentes rganos en relacin con los tres elementos de gobierno cin: el poder ejecutivo,
legislativo y judicial. Se desprende de algunos de los poli- documentos cy crtica que estas tres
funciones se confunden a menudo, aunque esto puede reflejar la confusin de los responsables de la
formulacin de polticas y no slo los comentando sobre el mismo. La situacin se complica an
ms por el di- rentes grados de descentralizacin y el grado de pluralismo en la formulacin de
polticas en diferentes pases. As, incluso los pases con sistemas similares superficialmente del
gobierno, tales como Canad y Australia, difieren considerablemente en la habili- dad del gobierno
federal para influir en las polticas en la provincia / nivel estatal. Cmo- nunca, la evaluacin de
las estructuras formales es insuficiente; incluso donde hay una jurdica divisin de poderes que
puede haber formas en que un nivel de gobierno puede ex- ERT considerable influencia sobre otros.
Una vez ms, dos pases que son superficiales- mente similares, Finlandia y Suecia, presentan
importantes diferencias de detalle. En algunos pases de organismos de la sociedad civil
desempean un papel importante, como los mdicos aso- nes en Alemania y los Pases Bajos,
mediante la colocacin de una restriccin en lo gobiernos mentos pueden hacer. Y la situacin es
dinmica: Canad es un ejemplo de un pas probar que el equilibrio entre los niveles de gobierno
parece ser cam- cin ya que el gobierno federal busca un papel de la salud pblica ms fuerte. Por
ltimo, para aadir an ms complejidad, el carcter intersectorial de pblico salud hace necesario
el desarrollo de vnculos con actores de muchos sec- res. Varias de las polticas que se describen a
continuacin ofrecen ejemplos de tales vnculos si es a nivel nacional, entre los ministerios, ni a
nivel local, como proyectos de desarrollo comunitarios. Este tipo de proyectos en los Pases Bajos
reunir el gobierno local, los proveedores de salud y las universidades. Por todas estas razones,
varios pases estn buscando maneras de coordinar la actividad extensa que es que tendr lugar,
como se ilustra por el australiano Nacional de Salud Pblica socio- enviar. Adems de estos
vnculos intersectoriales, es necesario que haya una integral- Registro sive de salud de la poblacin
y las enfermedades. Mientras que Dinamarca y Suecia tienen registros de enfermedades universales,
la mayora de los pases slo tienen registros de cncer ses. Por lo tanto, hay una necesidad de
vincular eventos, tales como el acoplamiento de registro Acheson Estudia en la regin de Oxford
(86). Se cree que los registros ms completos sera de gran ayuda para la evaluacin de programas y
polticas.

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59 Muchos, aunque no todos, los pases han visto la necesidad de iniciar pblica nacional las
estrategias de salud acompaados de objetivos pertinentes. Las estrategias difieren, lo que refleja el
contexto nacional y las decisiones polticas, pero tambin tienen mucho en comn, por ejemplo el
nfasis generalizado en la lucha contra las desigualdades en salud. Es sorprendente- vez ms, a
menudo hay un nfasis en los principales factores determinantes de la salud y, en particular, el
tabaco, que es una de las principales causas de muerte prematura y discapacidad en todos los pases.
El concepto de las estrategias de salud tiene eco a nivel internacional. En la UE- Unin Europea
(UE), tras el Tratado de Maastricht en 1993, ocho prioridad reas fueron identificados por los
programas de accin comunitaria sobre la base de la carga de la enfermedad; su impacto
socioeconmico; el grado en que es sensible a la accin preventiva, y si los programas seran
valiosos y com- complementaria a la prctica actual en los Estados miembros (87) . Estas
prioridades son-que fueron identificados como: promocin de la salud, el cncer, el SIDA, la
toxicomana, la salud vigilancia, las lesiones, las enfermedades raras y las enfermedades
relacionadas con la contaminacin. En 2002, el La UE estableci un nuevo programa de accin
comunitaria en materia de salud pblica que implementado en 2003 (88). Este programa identifica
los objetivos generales de mejorar la informacin y el conocimiento para el desarrollo de la salud
pblica, para mejorar la capacidad de responder rpidamente y de manera coordinada para
amenazas a la salud, y para promover la salud y prevenir las enfermedades de direcciones cin
determinantes de la salud en todas las polticas y actividades. Salud de la OMS para Todos
estrategia (89) y la posterior poltica de salud 21han tenido una gran influencia en muchos pases, la
promocin de los principios de equidad, promocin de la salud, la participacin comunitaria, la
cooperacin multisectorial, primaria de salud y la cooperacin internacional. En todos los pases
analizados, existen deficiencias importantes en la opinin pblica infraestructura de salud.
Infraestructura de salud pblica incluye informacin y sur- sistemas vigilancia, adems de los
recursos humanos y los recursos de evaluacin. Un sistema de informacin / vigilancia eficaz es
vital para permitir la identificacin de la aparicin de riesgos para la salud, y para determinar si el
polticas para el control de la enfermedad son efectivas. Tambin hay una necesidad de mecanismos
a capacitar a los trabajadores de salud pblica y darles oportunidades de carrera pro- progresin.
Como este anlisis deja en claro, mucho ms la evaluacin de la salud pblica pro- Se necesita
gramos. Esto est cambiando, como se observ en muchos de los ejemplos donde se afirma que una
evaluacin est en marcha. Sin embargo notablemente pocos de las polticas reportados han sido
objeto de una evaluacin de la eficacia y, con la notable excepcin de Australia, menos an no se ha
detectado costo-efectividad. Hay varias explicaciones para esta situacin. Una de ellas es que la
evaluacin de intervenciones complejas es difcil. Incluso en la medicina clnica, la evaluacin tiene
en gran medida ha limitado a las intervenciones individuales, como las drogas, en el muy
controlado Seccin 5 Conclusiones

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La toma de decisiones en salud pblica: una revisin de ocho pases 60 circunstancias que no se
pueden generalizar. Slo recientemente los procedimientos quirrgicos mientos sido evaluados
rigurosamente y evaluar las intervenciones ms complejas, tales como las unidades de ictus o de
nuevos sistemas de organizacin de clnicas, son raros. En el campo de la salud pblica, los desafos
son an mayores. El tiempo necesario para poner en prctica un proyecto, junto con el perodo de
demora con frecuencia mucho antes (incluso en los ms op- escenarios timistic) un resultado podra
ser detectado, significa que por los resultados de tiempo se dispone la intervencin ya ha pasado.
Con frecuencia hay un prob- blema de la atribucin que los investigadores tratan de diferenciar el
efecto de la intervencin cin de las tendencias subyacentes, por ejemplo, la dieta o el fumar.
Mientras que en la clnica ensayos es relativamente fcil tener controles, esto es mucho ms difcil
con un poco de intervenciones a nivel de poblacin, sobre todo los relacionados con el cambio de
comportamiento, como noticias de las filtraciones de intervencin en la poblacin control. Sin
embargo, tal vez el mayor obstculo es la falta de financiamiento para este tipo de investigacin.
Mientras farmacutica empresas tienen un claro inters en el pago de gran escala y muy caro
estudios de drogas, los gobiernos tienen mucho menos inters en el pago de gran escala,
intervenciones basadas en la poblacin para mejorar la salud pblica. Este informe ha sido escrito
para informar a una discusin sobre el alcance de la in- adquisicin de derechos de salud de la
poblacin. Sin embargo, su capacidad para hacerlo est claramente limitado por la relativa falta de
evidencia acerca de los beneficios econmicos, al menos en trminos de qu intervenciones
particulares para elegir. La cuestin de si se debe invertir en la salud en general es, por supuesto,
muy diferente y uno que ha sido explorado en detalle en otra parte. El caso de hacerlo se basa en
varios argumentos, incluyendo los hechos que la mejora de la salud es en s misma una medida del
progreso de las naciones; que una poblacin sana contribuye al crecimiento econmico a travs de
una mayor pro- productividad y reducir costos de atencin de salud, y como la experiencia de los
Estados Unidos ilustra, a pesar de la salud se valora muy positivamente por la poblacin que puede-
No debe suponerse que las polticas destinadas a fomentar el crecimiento econmico ser necesario
conducir a una mejor salud. Para entender mejor la falta de evaluaciones econmicas, adems de la
rea- hijos para la falta de evaluaciones de la eficacia discutidos anteriormente, es necesario para
reflexionar sobre algunas de las cuestiones planteadas. En primer lugar, hay numerosas dificultades
en la medicin de los costos y los efectos sobre la salud de la prevencin. Al considerar los costos y
beneficios de la intervencin, no se puede incluir nicamente los comprendidos en el sector de la
salud sino que tambin debe incluir una perspectiva social. En segundo lugar, la salud pblica si se
toma un punto de vista de la salud estrecha o sector social intervenciones pueden no ser
necesariamente ahorro de costes, ya que el aumento de la longevidad puede aumentar el cuidado de
la salud y los costos sociales, tales como los costos de las pensiones (90) .Por ejemplo, retrasar la
aparicin de la enfermedad crnica, o para prevenir su aparicin, puede traducirse en una mayor
atencin de la salud porque la gente vive ms tiempo y pueden caer enfermos por otras razones, en
particular las enfermedades neurolgicas degenerativas y trastornos musculo esquelticos. Estas
enfermedades representan aproximadamente la misma proporcin de presupuestos de salud como el
cncer y las enfermedades del corazn (91) , o incluso ms (92) .

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61 La mayora de los gastos de atencin de la salud se lleva a cabo en los ltimos aos de la vida
(93 - 96) . En este caso, los programas de prevencin que alargan la vida en ltima instancia, no
ahorrar dinero (ya que la probabilidad de que una persona muera es 1) a menos que la vida
saludable esperanza aumenta a un ritmo ms rpido que la esperanza de vida en general. Esto puede
ser pasando pero se necesita ms investigacin. Por ltimo, no se puede suponer que, desde la
perspectiva del sector de la salud, la prevencin es siempre ms barato que curar (97) .El problema
obvio es que una perspectiva tan estrecha niega el valor de una vida humana. Sin embargo, aquellos
que tomaron una perspectiva ms amplia se enfrentan al reto de decidir cul debera ser su valor.
Aunque hay muchos mtodos de ad- vestir este problema, todos tienen debilidades significativas.
Sin embargo, mientras econmica evaluacin suele ser de poca ayuda en la decisin de realizar una
intervencin cin, en primer lugar, tiene lugar un mayor potencial para ayudar a decidir qu de una
serie de opciones debe ser elegido para lograr un objetivo especfico, por medio de anlisis de
costo-efectividad. Sin dejar de reconocer los potenciales beneficios del anlisis coste-eficacia,
Tambin debe tenerse en cuenta que es ms aplicable en algunas reas de la salud pblica que en
otros. Por ejemplo, las iniciativas de prevencin secundaria como la deteccin, por ejemplo, han
sido objeto de numerosos anlisis de costo-efectividad, para ayudar a elegir entre diferentes
mtodos de cribado o grupos destinatarios. Sin embargo prevencin primaria ha sido objeto de una
evaluacin bastante menos econmica hasta la fecha, en parte debido a las mencionadas dificultades
de los costos de medicin y los efectos y determinar la causalidad. Sin embargo, es importante
comprender que, incluso si la mejor posible eco- evaluaciones econmicas disponibles, que seran
slo un elemento en una com- complejo proceso de toma de decisiones que tambin est
determinada por lo que es polticamente factible- ble en un mundo en el que muchos poderosos
intereses creados tratan de socavar la evidencia cientfica. El catlogo cada vez mayor de la
investigacin sobre las acciones de la to- industria del tabaco en su intento de subvertir la evidencia
sobre los efectos nocivos del tabaquismo pasivo ilustra la enorme magnitud de este problema. Por lo
tanto, el ltimo los hallazgos de este estudio son, en primer lugar, la necesidad de ms investigacin
sobre la toma de proceso de toma de decisiones en salud pblica. Si bien este estudio reconoce la
importancia de los procesos de informacin y las redes en la toma de decisiones, como se ha des-
cussed, de la necesidad que se ha limitado a los documentos disponibles pblicamente.
Inevitablemente, estos son simplemente el resultado final de un proceso largo que implica
generalmente un compromiso entre diferentes puntos de vista. Un proceso de aprendizaje de la
experiencia en otros lugares puede ser ms exitosa cuando informado por el proceso por el cual pol-
erior desarrollan, as como la naturaleza de las propias polticas. En segundo lugar, hay una
necesidad de una base de datos mucho ms amplia para la formulacin de polticas en la salud
pblica. Sin embargo, no se debe asumir que el tener ms pruebas dar lugar automticamente a
mejores polticas. Los retos de la evidencia basada en la formulacin de polticas estn bien
documentados. En una reciente nota de la poltica de la Oficina Parlamentaria britnica de Seccin
5 Conclusiones

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Ciencia y Tecnologa declar, "poco se sabe actualmente sobre cmo la poltica de decidores
utilizan realmente la ciencia " (98). Esta afirmacin es claramente cierto para la salud pblica.
Surgen algunos problemas importantes al determinar la forma de planificar un sistema eficaz la
poltica de salud pblica. En primer lugar, existe la necesidad de un compromiso poltico completo
de todos los niveles de gobierno y en todos los sectores. Como se discuti previamente en este
informe, es esencial que la salud pblica es una responsabilidad de todos los niveles de gobierno.
Esto se ve en las reformas recientes, en algunos de estos ocho pases, que fortalecer la participacin
nacional en la salud pblica con el fin de tener un fuerte liderazgo nacional y regional en esta rea.
Tambin se seal anteriormente es la importancia del compromiso intersectorial para la salud
pblica, como se ve en la colaboracin de esfuerzos de varios ministerios en la planificacin de
programas de salud pblica en Dinamarca y el uso de las evaluaciones de impacto de la salud en
Suecia, por ejemplo. En segundo lugar, debe existir un adecuado grado de preparacin de la
poblacin para la introduccin de medidas que pueden o no restringir persona la libertad. Por
ejemplo, en general se convino en que el tabaquismo es uno de los factores de riesgo ms
importantes para la enfermedad. Sin embargo, es vital que exista una aceptacin social de los daos
del tabaquismo con el fin de poner en prctica de manera eficaz campaas antitabaco de los
fumadores. Por ejemplo, en el Reino Unido, el apoyo a la prohibicin de fumar en el tren
subterrneo de Londres se cosech slo despus de que una de las principales incendio como
consecuencia de un cigarrillo. Adems, hay una necesidad de pblico ley de salud para que las
actividades de salud pblica que se sustenta en una claro marco legal. Aunque esto es comn en
otros pases europeos, como Francia, el Reino Unido no tiene actualmente una ley moderna de la
salud pblica. En tercer lugar, se debe reconocer que la salud pblica implica tanto individual ser-
cambios conductuales y los cambios estructurales o ambientales. Es extremadamente importante no
"culpar a la vctima", como est ocurriendo cada vez ms con el nfasis en dejar de fumar y beber y
fomentar estilos de vida saludables. Si bien estas iniciativas son importantes, es vital reconocer los
determinantes para estos comportamientos no saludables, que son en gran medida su origen en lo
social y eco- contexto econmico de los individuos. Por lo tanto, con el fin de hacer frente a estos
conductual factores de riesgo, tambin deben hacer frente a la mejora de las condiciones en que las
personas vivir - en concreto, el alivio de la pobreza. Los estudios de casos de salud pblica inter-
intervenciones examinadas en este informe revelan que un considerable nfasis actual- LY coloca en
la modificacin de los estilos de vida individuales. Si bien esto es importante y eficaz en la mejora
de la salud, no debe ser a expensas de las actividades dirigidas a la determinantes socioeconmicos
ms amplios que podran tener un efecto an mayor en salud de la poblacin. En cuarto lugar, es
importante que exista la infraestructura y los recursos para la adecuada la salud pblica. Aunque se
trata de un rea de creciente atencin en los pases que fueron revisados, poco se ha hecho para
asegurar su mejora. Por otra parte, la voz de la salud pblica debe ser independiente del control
poltico. Por ejemplo, los profesionales deben ser capaces de decir libremente cules son los puntos
dbiles de la actual

Pgina 64

63 sistema, y cules son las necesidades, sin prejuicios. En el Reino Unido, antes de a 1974, los
profesionales de salud pblica tenan la seguridad de la tenencia y podran hacer el juez- mentos en
contra de puntos de vista polticos. Esta seguridad no fue confirmada despus de la reorganizacin
de la salud pblica en 1974. Despus de esto el mdico de la comunidad se convirti un consultor
independiente y sin un equipo, y profesionales de salud pblica tenan para trabajar dentro de las
limitaciones de la gestin empresarial, por lo tanto, con un menor la seguridad en la independencia
(99). Adems, durante algunos aos despus de 1974, los departamentos de salud ya no estaban
obligados a presentar informes anuales sobre la salud de la lo- poblacin cal, debido en parte a los
temores de algunos polticos y administradores que pondran de relieve las deficiencias en la
prestacin de servicios o polticas. Por lo tanto, es vital que la salud pblica mantenga su
independencia de las presiones polticas y de otro tipo con el fin de centrarse en el logro de la meta
de mejorar la salud de la poblacin. En quinto lugar, es fundamental que exista una adecuada
organizacin, la financiacin y el apoyo para la investigacin de los factores que influyen en la
salud pblica y la manera de mitigar y evaluar estos factores. En los Pases Bajos y Australia, por
ejemplo, hay considerables esfuerzos para evaluar los programas de salud pblica y apoyar a
continuar otros estudios en esta rea. Por ltimo, las polticas de salud pblica deben ser realistas.
Aunque la mayora de los pases tienen amplios objetivos, aspiraciones, como la reduccin de las
desigualdades, debe haber me- das en el lugar con el fin de lograr estos objetivos. Por lo tanto, hay
que separar los diversos componentes de las desigualdades y luego identificar aquellos factores que
son re- mediable. En los Pases Bajos, las polticas se han implementado que se centran en las reas
de las desigualdades en salud que pueden ser objetivo y mejorar efectivamente. Este caso es un
buen ejemplo de las polticas de salud pblica eficaces que otros pases pueden emular