Lampiran: 1

JADUAL AUDIT INTERNAL

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017
UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesling P2P PROMKES KIA RTM KIA P2P PROMK KESLIN RTM
- - - - - - ES G

UKP Pendaftaran Poli gigi UGD Laboratorium Obat/farma Pendaftar Poli gigi Poli IGD laborato
si an umum rium

Admin Pengelolaan Kepegawaian Rumah Pengelolaan Pencatatan Pengelolaa Pengelolaa Pengelol Kepegaw Bagian
barang tangga keuangan pelaporan n aset n aan aset aian rumah
puskesmas keuangan tangga

Tim Audit Tim 1 1. andi (admn)

2. slamet(UKP)
3.tuty (UKM)
Tim 2 1. Haidar (admen)
2.amir (UKP)
3. Maman(UKM)
1. Fauziah(admen)
2. Reza (UKP)
Tim 3 3. Bachtiar
 (UKM)

Lampiran 2:
RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN).
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITER Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
Audit (kegiatan/ IA YANG MENJADI WAKTU WAKTU
proses yang ACUAN AUDIT I AUDIT II
diaudit)
UKM
KIA
Pencanaan Menilai Kegiatan Andi PMK 44/2016 tentang Wawancara, Check list dokumen 5 Juli sd 7 2017 5 7
program KIA kesesuaian Perencanaan Wawan manajemen puskesmas periksa dokumen Ceck list dokumen Desember 2017
proses program KIA setya khususnya perencanaan, rekam kegiatan
perencanaan perencanaan cek rekam kegiatan Panduan wawancara
KIA dengan puskesmas perencanaan
PMK 44 /2016
tentang
manajemen
puskesmas

Dokumen Pola wawancara Sda Sda

Pemenuhan Menilai Kegiatan Maman ketenagaan SDM cek dokumen panduan wawancara
sumber daya kesesuaian pengusulan SDM Edi puskesmas dan analisis cek dokumen
Manusia KIA pemenuhan lia kebutuhan SDM
terhadap SDM terhadap puskesmas
standar kebutuhan
sumber daya SDM

Mengukur Proses PMK 43 /2016 cek dokumen Sda sda

Kepatuhan tingkat pemeriksaan Tentang SPM bidang observasi Ceklist kegiatan
petugas dlm kepatuhan ANC kesehatan kab/kota hal peragaan Panduan peragaan
pelayanan petugas KIA 13 wawancara Panduan wawancara
ANC terhadap Kegiatan kajian cross check pasien Sda
terhadap STANDAR evaluasi program Panduan cross check
standar ANC ANC dan pasien
dalam PMK permasalahan
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITER Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
Audit (kegiatan/ IA YANG MENJADI WAKTU WAKTU
proses yang ACUAN AUDIT I AUDIT II
diaudit)
43 tahun2016 dan hambatan
tentang SPM program
bidang
Kesehatan
Kab/Kota Wawancara
Menilai tingkat Proses pelayanan SOP pelayanan ANC Cek dokumen
Kepatuhan kepatuhan ANC laporan
petugas petugas KIA
terhadap terhadap SOP
prosedur ANC
pelayanan
ANC

Menilai
pencapaian
Capaian dan
kinerja permasalahan
program KIA dalam
pencapaian
kinerja
program KIA
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITER Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
Audit (kegiatan/ IA YANG MENJADI WAKTU WAKTU
proses yang ACUAN AUDIT I AUDIT II
diaudit)
UKP
Pendaftaran
1. pencapaian Mengukur Proses Instrumen akreditasi Observasi Ceklis observasi
sasaran mutu pencapaian pengukuran 7.1.1.5. Cross check ke Panduan
waktu tunggu sasaran mutu waktu tunggu Standar waktu pasien Panduan wawancara
dipendaftaran waktu tunggu pendaftaran pelayanan puskesmas Cek dokumen pasien
Kebijakan kepala Ceklis kelengkapan
puskesmas tentang dokumen
indikator mutu UKP

Instrumen akreditasi
2.pengetahua Mengukur Proses 7.1.1.2 Cek dokumen
n pasien hasil pemberian Kebijakan kepala (SPO), SK Ceklis kelengkapan
tentang alur pemberian informasi alur puskesmas tentang Observasi proses dokumen
pendaftaran informasi pendaftaran Pelayanan UKP pelaksanaan Panduan pelaksanaan
tentang pendaftaran pendaftaran
prosedur Cross check pasien Panduan wawancara
pendaftarn

UKP
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITER Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
Audit (kegiatan/ IA YANG MENJADI WAKTU WAKTU
proses yang ACUAN AUDIT I AUDIT II
diaudit)

UKP

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITER Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
Audit (kegiatan/ IA YANG MENJADI WAKTU WAKTU
proses yang ACUAN AUDIT I AUDIT II
diaudit)
 PANDUAN OBSERVASI /CEKLIS STANDAR PELAYANAN ANC

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 Petugas menimbang dan Mengukur tinggi berat V
badan
2 Mengukur tekanan darah V
3 Mengukur LILA V
4 Mengukur TFU V
5 Menentukan presentasi Janin dan DJJ v
6 Melakukan skrining status i munisasi TT V
7 Memberikan tablet tambah darah minimal 90 tablet V
8 Melakukan test laboratorium ( kehamilan,Hb,gol V
darah,protein uri bila ada indikasi)
9 Melaksanakan tatalaksana kasus sesuai kewenangan V
10 Melakukan temu wicara V

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan KIA

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 14 Mei 2015
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 PMK 43 tahun 2016 hal Apakah petugas dapat Petugas hanya dapat Pada saat diminta Mempelajari kembali
13 tentang SPM bidang menyebutkan standar ANC menjelaskan 7 standar menjelaskan standar standar ANC
kesehatan kab/Kota ANC ANC petugas hanya Mengadakan refreshing
Beberapa bidan menyebutkan tentang pelayanan ANC
belum mengikuti pemeriksaan dan PMK
pelatihan ANC TFU,pemeriksaan Tensi Melengkapi
Belum dan bb,m engukur LILA,
memiliki/membaca status
PMK 43 imunisasi,pemberian
Belum memiliki tablet darah 90 tablet,
peralatan lab spt pem
gol drh,protein urin
Belum ada tenaga
analisis kesehatan
Instrumen audit metode wawancara

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan kia

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 14 Mei 2015
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di laboratorium
8.1.2 sesuai dengan yang
ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
 Apakah semua reagensia
diberi label

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

 Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Instrumen audit metode wawancara

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan promkes
Auditor : 1. Agus w, 2. Siti kh, 3. yuni
Waktu pelaksanaan : 19 20 Agustus 2017
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Perencanaan Dan Apakah dilakukan kegiatan
pelaksnaan promosi sesuai dengan jadwal
kesehatan untuk
menunjang
kesehatan Ibo Dan
anak
Apakah kegiatan sudah
dengan SOP
Apakah Kegiatan yang
dilakukan sudah
berkoordinasi dengan
lintas sektoral
Apakah kegiatan sudah
mencapai target
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil
8.1.4 lab sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil
 lab yang kritis dilakukan
sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label