UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 3 November 2016

Jam : 09.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
Biodata
Nama (inisial) : Ny.K
Usia / tanggal lahir : 73 tahun / 01 November 1943
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rawa Sari Raya, Banjarmasin
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Status pernikahan : Kawin
Agama / Keyakinan : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Diagnosa medik : Hydrocephalus
No. Medical record : 1-22-76-05
Tanggal masuk : 27 Oktober 2016
Penanggung jawab
Nama : Gustiyana
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumha tangga
Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga klien mengatakan klien nyeri pada abdomen kiri

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri tiba-tiba pada kepala, tidak bisa berbicara,
dan tidak dapat berjalan pada tanggal 27 Oktober 2016. Keluarga klien mengatakan
keadaan klien sama saja tidak ada perubahan. Keluarga klien segera membawa ke
Puskesmas dan dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk mendapat perawatan.
Kondisi pada saat dikaji
P : nyeri muncul saat klien bergerak dan pada saat abdomen kiri ditekan
Q : tidak terkaji
R : di abdomen kiri
S : 4 dari 5 skala wajah
T : tidak menentu

2. Riwayat kesehatan lalu

Klien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan stroke. Klien pernah
dirawat inap di RSUD Ulin Banjarmasin karena stroke.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

Genogram
Keterangan:

Laki-laki

Perempuan
Pasien
Meninggal

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Keluaraga klien mengatakan klien di rumah selalu berinteraksi dengan lingkungan. Klien
tidak dapat beinteraksi dengan klien lainnya di rumah sakit karena tidak dapat
berkomunikasi dan hambatan mobilitas fisik.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien selalu shalat dirumah. Keluarga membantu klien
untuk melaksanakan shalat. Dirumah sakit klien tidak dapat melakukan shalat karena klien
sulit untuk bergerak.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Tanda-tanda dari distres : tidak ada
Penampilan klien : kurang rapi
Ekspresi wajah, bicara, mood : klien tidak mampu berbicara
Berpakaian dan kebersihan umum : kurang bersih
Tinggi badan, BB, gaya berjalan : tidak mampu berjalan
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5oC
Nadi : 90 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/menit
Tekanan darah : 140/90 mmHg
3. Sistem pernapasan
Hidung : normal
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
Dada:
a. Bentuk dada : normal
b. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : normal
c. Gerakan dada : tidak ada retraksi
d. Keadaan proxsesus xipoideus : normal
e. Suara napas : bronchial
f. Suara napas tambahan : tidak ada
4. Sistem kardiovaskuler
a. Conjuctiva : tidak anemis
b. Bibir : tidak pucat dan tidak cyanosis
c. Tekanan vena jugularis : tidak terkaji
d. Ukuran jantung : tidak terkaji
e. Ictus cordis/apex : tidak terkaji
 f. Suara jantung : normal
g. Capillary refilling time : normal kembali 2 detk
5. Sistem pencernaan
a. Sklera : normal
b. Bibir : kering
c. Mulut : tidak ada gangguan, mulut tampak kotor
d. Gaster : mengalami masalah gastritis
e. Abdomen : Inspeksi:normal, auskultasi: bising usus normal, perkusi: hepar pekak,
abdomen timpani, anus normal
f. Anus : splinter ani (+)
6. Sistem indra
a. Mata : lapang pandang 6/60
b. Hidung : tidak ada masalah
c. Telinga : tidak ada masalah
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental : E3 V2 M6
Kesadaran : apatis
Bicara : tidak mampu berbicara
b. Fungsi kranial
Saraf I Olfaktori : tidak dapat terkaji
Saraf II Optikus : lapang pandang klien dengan menggunakan jari 6/60
Saraf III Okulomotoris : mengangkat kelopak mata keatas (+), kontriksi pupil (+)
Saraf IV Trochlearis : gerakan mata kebawah (+)
Saraf V Trigeminus : gerakan mengunyah (+), sensai wajah (+), refleks kornea
dan refleks kedip (+)
Saraf VI Abdusen : deviasi mata ke lateral (+)
Saraf VII Fasialis : wajah simetris
Saraf VIII Verstibulocochlearis : pendengaran dengan menggunakan detik jam (+)
Saraf IX Glosofaringeus : tidak dapat terkaji
Saraf X Vagus : refleks muntah (+)
Saraf XI Asesoris : menggerakan bahu (+)
Saraf XII hipoglusus : klien tidak mampu berbicara, gerakan lidah (-)
c. Fungsi motorik : tidak terganggu
8. Sistem muskuloskeletal
a. Kepala : dapat digerakkan
b. Vertebrae : dapat digerakkan
c. Pelvis : dapat digerakkan
d. Lutut : dapat digerakkan
e. Kaki : dapat digerakkan
f. Bahu : dapat digerakkan
g. Tangan : dapat digerakkan
9. Sistem integumen
a. Rambut : kurang bersih
b. Kulit : tampak kering dan kusam
c. Kuku : kurang bersih
10. Sistem endoktrin
Tidak ada masalah

11. Sistem perkemihan

Edema palpebra : tidak ada
Moon face : tidak ada
Edema anasarka : tidak ada
 Penyakit seksual : tidak ada
12. Sistem reproduksi
Wanita
Payudara : simetris antara kiri dan kanan
Labia mayora dan minora : kurang bersih
Haid pertama : tidak terkaji, klien tidak mampu berbicara
Siklus haid : klien sudah monopouse
13. Sistem imun
Klien tidak mempunyai riwayat alergi
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Kebutuhan sehari-hari
Selera makan
Sehat : klien nafsu maknnya baik, makan 3x sehari, menu makan nasi, lauk,
sayur, makanan yang disukai pepes ikan, makanan pantangan tidak ada, klien makan
dengan keluarga, klien berdoa sebelum makan
Sakit : klien tidak terlalu nafsu makan, menu makan: bubur, sayur, ikan,
pembatasan pola makan yang glukosa tinggi.
b. Kebutuhan cairan
Klien meminum air putih 5 gelas kecil perhari
c. Kebutuhan eliminasi
Klien terpasang popok diganti tiap kali klien selesai BAB dan klien tampak tidak
nyaman menggunakan popok.
d. Kebutuhan istirahat tidur
Klien cepat tidur, jam tidur siang tidak menentu, dan malam jam 9, bila tidak dapat
tidur klien hanya berdiam ditempat tidur
e. Kebutuhan olahraga
Klien tidak memiliki program olahraga
f. Rokok/alkohol
Klien tidak mengonsumsi rokok dan alkohol
g. Personal hygiene
Mandi : harus dibantu dengan cara diseka 2x sehari
Cuci rambut : dibantu
Gunting kuku : dibantu
Gosok gigi : oral hygiene dibantu
h. Aktivitas/mobilitas fisik
Sebelum dirumah sakit keluarga klien mengatakan klien sangat suka beraktifitas,
namun setelah diruang perawatan Klien hanya berbaring ditempat tidur. Klien tidak
dapat beraktivitas mandiri dan hanya dibantu oleh keluarga.
i. Rekreasi
Klien tidak bekerja, klien sebagai ibu rumah tangga, dan tidak ada jadwal rekreasi.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal pemeriksaan : 01 November 2016
Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 12.00 12.00 15.00 g/dl
Leukosit 5.6 4.65 10.3 ribu/ul
Eritrosit 2.76 4.00 5.30 juta/ul
Hematokrit 21,8 37.00 47.00 vol%
Trombosit 188 150 356 ribu/ul
RDW-CV 14.4 12.1 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 79,1 75.0 96.0 Fl
 MCH 28.3 28.0 32.0 Pg
MCHC 35,8 33.0 37.0 %
Hitung Jenis
Basofil% 0.0 0.0 1.0 %
Eosinofil% 0.1 1.0 3.0 %
Gram% 85.4 50.0 70.0 %
Limfosit% 10.2 25.0 40.0 %
Monosit% 4.4 3.0 9.0 %
Basofil# 0.00 <1 ribu/ul
Eosinofil# 0.01 <3 ribu/ul
Gram# 4.75 2.50 7.00 ribu/ul
Limfosit# 0.6 1.25 4.0 ribu/ul
Monosit# 0.25 0.30 1.00 ribu/ul
Kimia
Ginjal
Ureum 14.05 10 50 mg/dl
Creatinin 1.1 0.6 1.2 mg/dl

Tanggal Pemeriksaan: 29 Oktober 2016

USG Abdomen
Hepar
Ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, kapsula intak, sudut tajam, tepi rata, tidak
tampak nodul. Duktus biliaris intrahepatal tidak dilatasi, V porta/hepatica tak melebar, tak
tampak nodul.
GB
Dinding tak menebal, tak nampak batu/massa.
Pankreas
Normal, tak nampak nodul.
Spleen
Ukuran normal, tidak tampak nodul/cyst.
Ren Dextra/Sinistra
Ukuran normal, intensitas echocortex homogen normal, tak tampak batu/massa, calyectasis
ringan bilateral
VU
Dinding menebal, tak tampak batu/massa, distended
Kesimpulan:
Awal proses kronis ren bilateral
Calyectasis ringan ren bilateral o.k distended UV
Cystitis kronis
Secara radiologi Liver,Lien,Pankreas dalam batas normal

IX. THERAPY SAAT INI

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian
Ringer Laktat (mmol/100ml) Cairan Indikasi: 20 tpm Intra vennes
Na=130-140 kristaloid Mengembalikan fluid drip
K=4-5 keseimbangan elektrolit pada
Ca=2-3 dehidrasi
Cl=109-110
Basa=28-30 Kontraindikasi:
mEq/l Hipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel hati,
laktat asidosi
Neurobion Vitamin B1 Vitamin Indikasi: 1 Drip
100 mg Polineuritis toksis dan non amp/hari
Vitamin B6 toksis, astenia, polineuropati
100 mg diabetik, paresis pada wajah
 Vitamin B12
100 g Kontraindikasi:
Riwayat alergi sebelumnya
dan adanya gangguan
pembekuan darah.
Citicoline Tiap ml Vasodilator Indikasi: 2500 Injeksi IV
mengandung Keadaan akut mg
Citicoline 125 Kehilangan kesadaran
mg akibat trauma serebral
atau kecelakaan lalu
lintas dan operasi otak.
Keadaan kronik
Gangguan psikiatrik atau
saraf akibat apopleksia,
trauma kepala dan
operasi otak.
Memperbaiki sirkulasi
darah otak sehingga
termasuk stroke iskemik.

Kontraindikasi
Hipersensitivitas terhadap
citicoline.
Ranitidin Tiap ml Antihistamin Indikasi: 21 Injeksi IV
injeksi reseptor 2 Tukak lambung dan tukak 50mg
mengandung duodenum, refluks esofagitis,
Ranitidin HCl dispepsia episodik kronis,
setaa dengan sindrom Zollinger-Ellison,
ranitidine 25 kondisi lain dimana
mg pengurangan asam lambung
akan bermanfaat

Kontraindikasi:
Penderita yang diketahui
hipersensitif terhadap ranitidin

X. ANALISIS DATA
No. Tanggal Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 03 November 09.00 DS: Iritasi mukosa Nyeri akut
2016 Keluarga klien mengatakan lambung
klien tampak meringis
kesakitan

P: ketika bergerak dan ditekan

abdomen kiri
Q: tidak dapat terkaji
R: di abdomen kiri
S: 4 dari 5 skala wajah
T: sekitar 1 menit hilang dan
mucul lagi

DO:
Klien tampak lemah
Klien tampak meringis saat
ditekan abdomen kiri
TD: 140/90 mmHg
RR: 22 kali/menit
N : 90 kali/menit
T : 36,5oC
2. 03 November 09.20 DS: Nyeri Defisit
2016 Keluarga klien perawatan diri:
mengatakan kesulitan mandi
untuk memandikan klien
karena klien pada saat
bergerak klien meringis
kesakitan
 DO:
Klien tampak lemah
Klien terkadang meringis
saat bergerak
Klien tampak kurang
bersih
Kulit klien nampak kering
dan kusam

XI. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung
2. Defisit perawatan diri : mandi +4 berhubungan dengan nyeri abdomen saat bergerak

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No.
Nursing Nursing
No. Diagnosa Diagnosa Rasional
Outcome Intervention
Keperawatan
1. 00132 Nyeri akut Klien dapat Mandiri:
berhubungan dengan mengontrol/ Kaji nyeri PQRST Memantau nyeri
iritasi mukosa lambung mengendalikan
nyeri dalam 324 Jelaskan faktor Keluarga klien
DS: jam penyebab nyeri dan klien
Keluarga klien mengetahui
mengatakan klien Kriteria hasil: penyebab nyeri
tampak meringis Klien dapat klien
kesakitan bergerak tanpa
khawatir nyeri
P: ketika bergerak dan TTV dalam
ditekan abdomen kiri batas normal Monitor TTV Memantau
Q: tidak dapat terkaji nilai TTV
R: di abdomen kiri
S: 4 dari 5 skala wajah Ajarkan klien Mengurangi atau
T: sekitar 1 menit relaksasi nafas mengendalikan
hilang dan mucul lagi dalam pada saat klien
merasa nyeri
DO:
Klien tampak lemah Kolaborasi:
Klien tampak Berikan Ranitidin Mengurangi
meringis saat ditekan 21 50mg injeksi peningkatan asam
abdomen kiri IV lambung
TD: 140/90 mmHg
RR: 22 kali/menit
N : 90 kali/menit
T : 36,5oC
2. 00108 Defisit perawatan diri : Setelah dilakukan Mandiri:
mandi +4 berhubungan asuhan Kaji kemampuan Mengkaji
dengan nyeri abdomen keperawatan kelurga pasien kemampuan
saat bergerak selama 2 x 20 untuk melakukan keluarga pasien
DS: meni keluarga perawatan diri. untuk melakukan
Keluarga klien mampu merawat perawatan diri
mengatakan klien memudahkan
kesulitan untuk intervensi
memandikan klien Kriteria Hasil: selanjutnya.
karena klien pada Klien tampak
saat bergerak klien bersih dan segar Bimbing keluarga Membimbing
meringis kesakitan pasien menyeka keluarga dan
pasien pasien agar
DO: keterampilan
Klien tampak dapat diterapkan
lemah
Klien terkadang Ganti pakaian Mengganti
meringis saat pasien yang kotor pakaian
bergerak dengan yang melindungi pasien
Klien tampak bersih. dari kuman dan
meningkatkan
 kurang bersih rasa nyaman
Kulit klien nampak
kusam
Berikan pujian Memberikan
pada pasien tentang pujian membuat
kebersihannya dan pasien merasa
keluarga karena tersanjung dan
dapat menyeka lebih kooperatif
pasien. dalam kebersihan.

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nomor
Jam Evaluasi
No. Diagnosa Tindakan Paraf
Tindakan Tindakan
NANDA
1. 03-11-2016 00132 Mandiri:
09.40 Mengkaji nyeri klien PQRST P: ketika bergerak dan
ditekan abdomen kiri
Q: tidak dapat terkaji
R: di abdomen kiri
S: 4 dari 5 skala wajah
T: sekitar 1 menit
hilang dan mucul lagi

09.45 Menjelaskan faktor penyebab Keluarga mengetahui

nyeri dan memahami
penyebab nyeri
Febriani
Baida
09.50 Memonitor TTV TD: 140/90 mmHg
RR: 22 kali/menit
N : 90 kali/menit
T : 36,5oC

10.00 Mengajarkan pasien relaksasi Pasien belum dapat

nafas dalam melakukan teknik
relaksasi nafas dalam

13.00 Kolaborasi:
Memerikan Ranitidin 21 50mg Klien menerima
injeksi IV injeksi IV tepat waktu
2. 09.30 00108 Mengkaji kemampuan keluarga Keluarga takut untuk
pasien untuk melakukan melakukan
perawatan dir klieni. perawatan/menyeka
pasien

10.05 Membimbing keluarga pasien Keluarga memahami

menyeka pasien tetapi asih ragu-ragu
menyeka pasien Febriani
Baida

Mengganti pakaian pasien yang Pasien tampak nyaman

10.20 kotor dengan yang bersih. setelah diganti
pakaiannya

Berikan pujian pada keluarga dan Keluarga tampak

10.25 pasien tentang kebersihannya. senang dapat belajar
menyeka pasien
3. 4-11-2016 00132 Mandiri:
14.30 Mengkaji nyeri PQRST P: ketika bergerak dan
ditekan abdomen kiri
Q: tidak dapat terkaji
R: di abdomen kiri
S: 2 dari 5 skala wajah
T: sekitar 1 menit
hilang dan mucul lagi

15.00 Monitor TTV TD: 130/80 mmHg

Febriani
RR: 22 kali/menit
Baida
N : 82 kali/menit
T : 36,5oC

15.10 Mengajarkan pasien relaksasi Pasien belum dapat

nafas dalam melakukan teknik
relaksasi nafas dalam

18.00 Kolaborasi:
Memberikan Ranitidin 21 50mg Klien menerima
injeksi IV injeksi IV tepat waktu
4. 15.40 00108 Mengkaji kemampuan keluarga Keluarga dapat
klien untuk melakukan perawatan melakukan
diri pasien. perawatan/menyeka
pasien

17.20 Membimbing keluarga pasien Keluarga memahami

menyeka pasien menyeka pasien
Febriani
Baida

17.50 Mengganti pakaian yang pasien Pasien tampak nyaman

yang kotor dengan yang bersih. setelah diganti
pakaiannya

17.55 Memberikan pujian pada keluarga Keluarga tampak

dan klien tentang kebersihannya. senang dapat menyeka
pasien
5. 5-11-2016 00132 Mandiri:
09.00 Mengkaji nyeri PQRST P: ketika bergerak dan
ditekan abdomen kiri
Q: tidak dapat terkaji
R: di abdomen kiri
S: 1 dari 5 skala wajah
T: sekitar 1 menit
hilang dan mucul lagi

09.20 Monitor TTV TD: 130/70 mmHg

Febriani
RR: 22 kali/menit
Baida
N : 80 kali/menit
T : 36,5oC

09.40 Mengajarkan pasien relaksasi Pasien dapat

nafas dalam melakukan teknik
relaksasi nafas dalam

13.00 Kolaborasi:
Memberikan Ranitidin 21 50mg Pasien menerima
injeksi IV injeksi IV tepat waktu
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)
Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan
Jam
No
Evaluasi
Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 3-11- 00132 P: ketika bergerak Pasien Masalah Intervensi
2016 dan ditekan masih belum dilanjutkan,
10.10 abdomen kiri tampak teratasi, ajarkan
Q: tidak dapat nyeri saat pasien relaksasi
terkaji bergerak belum dapat nafas dalam
R: di abdomen kiri mengontrol
S: 4 dari 5 skala TD: nyeri
Febriani
wajah 140/90
Baida
T: sekitar 1 menit mmHg
hilang dan mucul RR: 22
lagi kali/menit
N: 90
kali/menit
T : 36,5oC

2. 10.35 00108 Keluarga takut Keluarga Masalah Intervensi

untuk melakukan tampak belum dilanjutkan,
perawatan/menyeka ragu-ragu teratasi, Bimbing
klien pada saat keluarga keluarga
menyeka belum dapat untuk
pasien menyeka menyeka
pasien pasien
Keluarga Pasien secara
memahami tetapi tampak mandiri
asih ragu-ragu nyaman
Febriani
menyeka klien setelah
Baida
diganti
pakaiannya

Keluarga
tampak
senang
dapat
belajar
menyeka
pasien
3. 4-11- 00132 P: ketika bergerak Pasien Masalah Intervensi
2016 dan ditekan tampak belum dilanjutkan
18.05 abdomen kiri belum teratasi,
Q: tidak dapat dapat klien belum
terkaji melakukan dapat
R: di abdomen kiri teknik mengontrol
S: 2 dari 5 skala relaksasi nyeri
wajah nafas
T: sekitar 1 menit dalam
hilang dan mucul Febriani
lagi TD: Baida
130/80
mmHg
RR: 22
kali/menit
N : 82
kali/menit
T :
36,5oC

4. 18.00 00108 Keluarga dapat Keluarga Masalah Intervensi

melakukan sudah teratasi, dihentikan
perawatan/menyeka dapat keluarga Febriani
klien melakukan memahami Baida
penyekaan dan dapat
pasien menyeka
 secara pasien
mandiri

Pasien
tampak
nyaman
setelah
diganti
pakaiannya

Keluarga
tampak
senang
dapat
menyeka
pasien

5. 5-11- 00132 P: ketika bergerak Pasien Masalah Intervensi

2016 dan ditekan tampak teratasi dihentikan,
09.45 abdomen kiri dapat pasien pulang
Q: tidak dapat melakukan
terkaji teknik
R: di abdomen kiri relaksasi
S: 1 dari 5 skala nafas
wajah dalam
T: sekitar 1 menit
Febriani
hilang dan mucul TD:
Baida
lagi 130/70
mmHg
RR: 22
kali/menit
N : 80
kali/menit
T :
36,5oC