Batendo Papo sobre Holter

Extra-sstoles Ventriculares

Editor

Dr. Jos Luiz B. Cassiolato

Colaboradores

Dr. Ivan G. Maia

Dr. Joo Pimenta

No nosso segundo fascculo, oferecido aos cardiologistas, vamos conversar sobre extra-sstoles
ventriculares.

A atividade ectpica prematura, originada nos ventrculos, que passamos a definir como extra-sstole
ventricular (EV), talvez seja a mais freqente das arritmias observadas no Holter. Apesar de sua
aparentemente fcil identificao, possui caractersticas bem definidas que devem ser observadas de
maneira clara e objetiva. Essa anlise permite ao mdico que solicita o exame, a complementao
correta de sua avaliao clnica.

Procuraremos a seguir, sintetizar os principais passos de anlise tanto do ponto de vista

eletrocardiogrfico, como sua descrio no laudo ao final de um exame de Holter.

Cinco tens so fundamentais ao analisarmos um exame de eletrocardiografia dinmica, quando

procuramos descrever a presena de extra-sstoles ventriculares:

1. Conhecimento dos conceitos eletrocardiogrficos, associados capacidade de observao

2. funo primordial da eletrocardiografia ambulatorial, identificar e demonstrar a presena de

arritmias cardacas. Para isso o desenvolvimento de softwares sempre privilegia basicamente a
diferenciao entre complexos normais e ectpicos ventriculares. Atualmente os sistemas
automticos conseguem cerca de 95% de acurcia (dados do American Heart Association /
Massachusetts Institute of Technolology). Assim para chegarmos segurana nessa identificao da
arritmia, a interao do operador editando e revisando os dados, conhecendo as ferramentas do
sistema de anlise, tendem a diminuir ao mximo eventuais erros dos 5% restantes.

3. A identificao e caracterizao da presena de extra-sistoles ventriculares vai de encontro a

avaliao de um dos componentes da trade de fatores precipitantes de arritmias O SUBSTRATO.

4. Voc ter muitas horas de gravao do sinal para realizar importantes correlaes da presena
da arritmia ventricular . Durante a gravao , estaro registrados perodos de viglia, sono,
trabalho, exerccio, estresse, discusses, eventos de isquemia, entre outros, permitindo
identificar outro componente importante que avalia o possvel evento precipitador de arritmia
O FATOR MODULADOR

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5. A arritmia gera sintomas? O sintoma est ou no associado a presena de arritmia? Todas as
possveis correlaes devem ser descritas e procuradas, em relao aos eventuais sintomas
descritos no relatrio.

6. Em Taquiarritmias voc poder observar o evento que precipita a Arritmia em questo - FATOR
DISPARADOR.

Dividimos o tema arritmia ventricular em 2 tpicos:

I Caracterizao das extra-sstoles ventriculares e elaborao do laudo.

II Taquicardias ventriculares e casos interessantes

Neste primeiro volume, iremos relembrar a importncia da descrio dos eventos ventriculares
prematuros observados, e quais tens devem fazer parte do laudo.

Vale a pena lembrar que a incidncia de arritmias ventriculares do tipo extra-sistlica, no

caracterstica de cardiopatia. Vrios grupos de pacientes so avaliados pela eletrocardiografia dinmica
para estratificao de risco, pricipalmente na busca de taquicardias ventriculares no sustentadas
(TVNS).

Abaixo um quadro mostrando a incidncia de arritmias ventriculares na monitorizao ambulatorial.

Grupo de pacientes incidncia em %

Normais 50-80

Prolapso de vlvula mitral 50-90

Ps infarto agudo do miocrdio 80-90

Cardiomiopatia hipertrfica 40-50

Sobreviventes de morte sbita 75-100

Cardiomiopatia idioptica congestiva 80-100

* multiestudo Philip J Podrid et als (CLNICAS CARDIOLGICAS vol 3/92 pg384)

Esperamos que esse segundo volume, seja de agrado de todos. Novamente esto a nos apoiar os Drs. Joo
Pimenta e Ivan Maia.

Boa leitura,

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DESCRIO E ELABORAO DO LAUDO
As extra-sstoles ventriculares (EV), podem ser detectadas praticamente em todos os momentos
de uma gravao de Holter. O primeiro passo na abordagem de uma anlise seria observar e
identificar esses complexos. As arritmias do tipo extra-sistlicas devem ser avaliadas em relao a
seu acoplamento e interferncia ao ciclo bsico, e seus aspectos morfolgicos.

Temos que lembrar que o Holter detecta a presena da arritmia, classifica e quantifica, sendo
portanto, de grande utilidade na avaliao de pacientes portadores de EV.

Como j citamos,os complexos QRS alargados so agrupados automaticamente nos programas

de anlise em formas ventriculares. Observar na figura 1 que identifica a anlise automtica,
mostrando 4 formas normais e 4 formas ventriculares. A partir dessa definio, observaremos as
24 horas do exame para procurar primeiramente, os critrios diagnsticos eletrocardiogrficos
convencionais. Vamos acompanhar esses critrios que podem ser visualisados facilmente durante
o exame, e que na maioria das vezes caracteriza a presena de extra-sstole ventricular.

FIGURA 01

Apresentao de morfologias normais (N) e ventriculares (V) no sistema Holter.

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FIGURA 02

EV monomrfica isolada

A) Complexos QRS alargados e bizarros, prematuros em relao ao ciclo normal e no

precedidos por ondas P. Observar a Figura 2, traado em ritmo sinusal com bloqueio AV de
1grau. O 7 complexo QRS apresenta-se alargado. A durao desses complexos geralmente
>0,12 s, resultado de uma propagao anormal do impulso eltrico extra-sistlico em nvel
ventricular.

B) Perodo de acoplamento geralmente fixo ou pouco varivel. Observar a Figura 3 mostrando

EV com uma morfologia em perodos de acoplamentos fixos de 550ms. Lembramos que essa
observao se restringe geralmente a classificao de um foco ectpico. Em resumo, em cada
foco, um acoplamento. A mesma morfologia de ectopia ventricular, com acoplamentos variveis
devem alertar a possibilidade de presena de um mecanismo hiperautomtico, sendo o foco
ectopico independente a despolarizao normal. Observando os acoplamentos das EV, temos
que avaliar os mais curtos na procura da existncia do fenmeno R sobre T (vide figura 4),
considerado eventual gatilho, para desencadeamento de arritmias complexas.

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FIGURA 03

Bi-geminismo ventricular com acoplamento fixo (550ms)

FIGURA 04

Fenmeno R sobre T - Traado cedido pelo Dr. Ivan Maia

C) Pausa compensatria deve ser lembrado que as ectopias ventriculares apresentam

conduo retrgrada para os atrios. Essa conduo pode ou no atingir o n sinusal e conseguir
despolariz-lo e interferir no ciclo sinusal. O resultado prtico a presena de duas possibilidades.
Pausas compensatrias completas e incompletas. Podemos definir a pausa compensatria
completa quando a distncia R-R do intervalo que engloba a EV o dobro ou maior que do
intervalo R-R do ciclo bsico, no havendo interferncia da ectopia. Observar tambm na Figura 2
que a distncia entre os R-R que engloba a extra-sstole (1690ms) exatamente o dobro do ciclo
bsico (845ms). J a pausa compensatria incompleta apresenta ciclo interectpico menor que o
dobro do ciclo basal, indicando que o estmulo por meio de uma conduo retrgrada penetrou no
n sinusal, despolarizando-o, e iniciou novo ciclo. Na grande maioria das vezes as EV apresentam
pausas compensatrias completas.

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D) Dissociao AV A atividade ectpica ventricular observada na maioria das vezes

independentemente do ciclo sinusal. Assim, podemos detectar o intervalo P-P regular, definir sua
regularidade e localizar o impulso ventricular ectpico, efetivamente dissociado. O evento
melhor observado na Figura 5.

FIGURA 05

EV isolada - Fenmeno de dissociao AV

E) Complexos ectpicos ventriculares em fuso em determinados momentos as EV podem

ser tardias em relao ao ciclo bsico, sendo deflagradas quase que simultaneamente a
despolarizao normal. Morfologicamente as ectopias em fuso apresentam-se intermedirias,
como se estivessem se fundindo ao complexo QRS basal ao ectpico. Observar na Figura 6 em
ritmo sinusal, que o 4 complexo QRS se apresenta morfologicamente intermedirio entre o QRS
normal e o evento ectpico, caracterizando um complexo de fuso.

FIGURA 06

EV em fuso

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Aps anlise inicial das caractersticas eletrocardiogrficas da EV, passaremos a quantificar a
atividade ectpica, demonstrando como ela se apresenta durante a gravao. Vale a pena
ressaltar que a apresentao dessas caractersticas no laudo, alm de enriquec-lo na
apresentao, so teis na avaliao clnica do paciente.

FIGURA 07

ECG comprimido, traado contnuo mostrando 4(quatro) EV monomrficas.

1.Isoladas ou grupadas (pareadas ou geminadas) monomrficas / polimrficas

As EV podem se apresentar isoladas e aleatoriamente durante o exame. Em determinados

momentos podem guardar uma seqencia matemtica lgica , intercalando-se com complexos
basais em razes fixas. As variaes, um normal para um complexo ectpico (BIGEMINISMO) -
vide figura 3, 2 para 1 (TRIGEMINISMO), 3 para 1 (QUADRIGEMINISMO) e assim
sucessivamente, podem ser demonstradas no laudo final.

FIGURA 08

A Figura 8 nos mostra

duas EV de formas
distintas(polimrficas).

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FIGURA 09

EV interpolada e EV com pausa compensatria completa.

FIGURA 10

EV em salvas de 2(pares) e 3 (TV)

Podem aparecer EV em salvas de 2 complexos ectpicos consecutivos (PAREADAS) - vide Figura

10.

Quando observamos somente uma morfologia de EE VE, determinamos que so

MONOMRFICAS. A Figura 7 em traado contnuo demonstra 4 complexos de mesma
morfologia. Em outros exames podemos detectar duas ou mais morfologias, passando nesse caso
a serem denominadas POLIMRFICAS.

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Vale a pena ressaltar que o termo polimrfico no necessariamente determina mais de um foco
ectpico.

2. Interpoladas
Durante as gravaes de Holter podemos observar complexos ectpicos ventriculares inseridos
num ciclo bsico. Nesses casos o intervalo R-R que contm a extra-sstole, no se modifica ou
pode ser pouco maior, que o definido como ciclo bsico. Observa-se esse achado mais
frequentemente durante perodo de bradicardias. Observar na Figura 9 trs EV de mesma
morfologia. A 1 apresenta-se interpolada e as outras duas com pausa compensatria completa.
3. Salvas trs ou mais TV
Quando trs ou mais complexos consecutivos ventriculares so observados (Figura 10)
poderemos estar definindo episdios de taquicardia ventricular (TV). Abaixo citamos algumas
caractersticas a serem observadas nesses casos:
Incio sbito (paroxstico), com freqncia ventricular acima de 100 bpm TAQUICARDIA
VENTRICULAR.
Incio no sbito (no paroxstico), com freqncia ventricular acima de 40 bpm, simulando ritmo
de suplncia ao basal RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA). Lembrar que a
presena desse tipo de arritmia est associada, na maioria das vezes a sinais de coronariopatia.
Tempo do episdio inferior a 30 segundos NO SUSTENTADA (TVNS)
Tempo de episdio superior a 30 segundos SUSTENTADA (TVS).

As trs figuras abaixo so exemplos de taquicardias ventriculares. Na Figura 11 observa-se uma

taquicardia ventricular com 5 complexos consecutivos. Segue-se complexo basal e salva de trs
complexos ventriculares. Na Figura 12 observamos um exemplo de taquicardia ventricular com 18
complexos consecutivos.

A Figura 13 mostra, aps complexo de fuso, uma seqncia de trs EV com freqncia baixa,
sugerindo RIVA.

FIGURA 11

TV com 5 e 3 complexos consecutivos

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FIGURA 12

TV monomrfica

FIGURA 13

Ritmo idioventricular acelerado

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4. Parassstole

Durante traados mais longos de ECG podem observar-se complexos ectpicos ventriculares, que
se apresentam como se estivessem competindo com o ritmo basal. Guardam seqncia lgica de
aparecimento, e funcionam como marcapasso paralelo. Algumas caractersticas acompanham
essa apresentao
Acoplamentos variveis
Intervalos de aparecimento das ectopias relacionados
Complexos de fuso.
. Complexos ocultos quando deflagrados em perodos refratrios
A Figura 14 nos mostra um exemplo de parasstole. Observar acoplamentos variveis, guardando
relaes matemticas fixas. O 9 complexo ventricular aberrante fuso. Aps esse complexo a
sequncia no demonstrada pela presena de complexos ocultos.

FIGURA 14

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DISTRIBUIO CIRCADEANA

A descrio da distribuio da atividade ectpica ventricular durante um exame de Holter de

suma importncia. Associar a incidncia a perodo de viglia, sono, variaes da FC, perodos de
estresse nervoso e a momentos especficos do exame, pode contribuir fundamentalmente para
orientao teraputica. Observem os grficos.

Na Figura 15 observamos predominncia da atividade ectpica durante o sono.

A Figura 16 mostra maior incidncia de EV em perodo de viglia.

J a Figura 17 correlaciona a incidncia de EV elevao da freqncia cardaca.

FIGURA 15

FIGURA 16

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FIGURA 17

CLASSIFICAES
Apesar de no padronizadas especificamente para laudos de Holter, podemos apresentar pelo
menos trs classificaes que servem de parmetros para orientao clnica descritas na literatura.

CLASSIFICAO DE LOWN

Uma das primeiras classificaes utilizadas, foi usada em grupo especfico de

pacientes(coronariopatas), associando ao risco de morte sbita. Esse o principal motivo dessa
classificao no ser usada em rotina nos exames de HOLTER

Grau Apresentao

0 Sem arritmia

1 EV isolada, ocasional(<30/h e <1/min)

2 Frequente ( > 30 / h )

3 Polimrficas

4 A - EV pareadas - B-TVNS

5 Fenmeno R sobre T
* Circulation 1975

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CLASSIFICAO DE BIGGER

Por seu carter generalista uma classificao bastante usada em laudos de Holter.

1 < 10 EV/hora (Rara)

2 igual 11 EV / hora (Frequente)

3 Polimrficas

4 Pares

5 TV
* Circulation 1984

CLASSIFICAO DE MYERBURG

Analise separadamente freqncia e caractersticas morfolgicas. Na sua elaborao no

preencha critrios eletrocardogrficos da atual diretriz de ECG da SBC, considerando salvas de EV
a 5 complexos consecutivos.

Freqncia Forma

0 Sem Classe A - Unimrfica

I Rara (< 1/ h) Classe B - Polimrfica

II Infreqnte (1-9/h) Classe C - Repetitivas

III Intermedirio (10-29/h) Classe D - TVNS

IV Freqntes (> 30/h) Classe E - TVS

*Am Journal of Cardiology 1984

Os laudos de Holter, quando da anlise de EV, devem procurar realizar concluses descrevendo a
freqncia e complexidade das arritmias. Essa descrio apresenta grande importncia na
estratificiao de risco para pacientes com doena cardiovascular, e deve sempre que possvel,
ser alertada. Recentes estudos relatam algumas correlaes que exemplificamos abaixo:

- Ps IAM ........................................> de 10 EV / hora aumenta o risco de morte (Moss et al 1987).

- Insuficincia cardaca ....................> 10 EV/ h e TV, preditor de morte sbita (Cohen et al. 1993).

- Cardiomiopatia Hipertrfic.....TV e sncope, elevado preditor de morte sbita (Vassali et al 1994).

- Doena de Chagas..............>1000 EV/24 h e TVNS, como preditor de morte sbita (Rassi 1995).

Os idosos pertencem a uma populao frequentemente avaliada em exames de Holter. Vale a

pena ressaltar que em cerca de 80% dos pacientes observa-se a presena de EV. comum a
presena de episdios de TV nessa populao geralmente est associada a cardiopatia estrutural
e se os mesmos apresentarem ICC existe associao de aumento da mortalidade total, cardaca e
sbita (Prcardiol, Vol 1 - Mdulo 1).
comum a presena de episdios assintomticos de TV com a presena de <10 complexos
consecutivos.

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CAPTULO ESPECIAL CONDUO OCULTA

Uma dvida para os colegas que laudam exames o fenmeno de conduo oculta que ocorre
freqentemente em presena de extra-sstoles.Esse fenmeno se apresenta com graus de
bloqueios AV distintos ps-EV. Faremos uma considerao especial a esse achado no Holter.

A anlise eletrocardiogrfica, seja de um traado comum de doze derivaes ou de uma gravao

contnua de 24h pelo sistema Holter, com relativa freqncia surpreende um fenmeno ainda no
muito familiar aos eletrocardiografistas. Esse fenmeno conhecido h mais de um sculo
chamado de conduo oculta. Se oculto invisvel, mas as suas manifestaes e conseqncias
podem ser perfeitamente delineadas.

definida como a penetrao de um impulso cardaco na juno atrioventricular (AV),

manifestando-se em batimentos subseqentes, nunca produzindo uma resposta atrial ou
ventricular prpria. registrada mais amide na regio juncional AV, embora possa ocorrer em
outros locais do sistema excitocondutor cardaco. Pode ser induzido por um batimento ectpico,
atrial ou ventricular, manifestando-se claramente na conduo ou no batimento subseqente.

reconhecida, eletrocardiograficamente, por duas condies bsicas: um prolongamento

inesperado do intervalo PR at mesmo bloqueio AV ou o sistema juncional AV falha ao liberar um
batimento de escape.

FIGURA 18

EV interpolada

Mais fcil a observao em traados com esse fenmeno. Assim, na Figura 18, observa-se um
batimento ectpico, prematuro, de origem ventricular, identificado como V, situando-se entre dois
batimentos sinusais conduzidos, caracterizando uma extra-sstole ventricular EV interpolada. A
onda P do batimento que precede EV perfeitamente delineada enquanto que a que sucede no
visvel por ser registrada simultaneamente com a onda T da EV.

J na Figura 19, pode ser observado o mesmo fenmeno da EV interpolada, mas a onda P do
batimento subseqente ntida (seta) e o intervalo PR claramente delimitado e prolongado em
relao ao batimento que precede a EV.

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Finalmente na Figura 20, o fenmeno mais marcante, com a onda P subseqente tambm
visvel (seta), mas bloqueada, sem o respectivo QRS. Essas ocorrncias so interpretadas como
uma conduo oculta retrgrada da EV, penetrando no sistema juncional AV, interferindo na
conduo do batimento seguinte.

Assim, na Figura 18, o acoplamento desse batimento ventricular foi relativamente curto, 545 ms,
havendo apenas uma interpolao entre os batimentos sinusais, j que a onda P no sendo bem
delimitada, no se consegue interpretar com exatido o ocorrido, indicando apenas uma EV
interpolada.

FIGURA 19

EV interpolada com manifestao de conduo oculta: prolongamento do PR

Na Figura 19, com acoplamento maior, 580 ms, a EV consegue penetrar retrogradamente na
regio juncional AV, interferindo na conduo antergrada do batimento subseqente, provocando
um aumento ntido do intervalo PR em relao aos batimentos sinusais anteriores, passando de
0,20s para 0,26s.

Finalmente, na Figura 20, com acoplamento da EV de 565 ms, interfere de tal forma que provoca
uma refratariedade absoluta no sistema juncional AV, impedindo a conduo do batimento sinusal
seguinte para os ventrculos, com onda P bloqueada, simulando um bloqueio AV.

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FIGURA 20

EV interpolada com manifestao de conduo oculta: Onda P bloqueada

O diagrama da Figura 21 ilustra melhor o fenmeno. Isso se explica pela conduo retrgrada
oculta do estmulo originado na EV.

FIGURA 21

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BIBLIOGRAFIA

Diretrizes de Eletrocardiografia da S.B.C. - Sociedade Brasileira de Cardiologia

Consenso Americano sobre Eletrocardiografia Dinmica Ambulatorial - 1999 ACC/AHA
ACC/AHA/ESC Practice Guideline (Circulation, Vol 108, Issue 15; October 14, 2003)
PROCARDIOL - Programa de Atualizao em Cardiologia Ciclo 1 / Mdulo 1 - 2005 SBC

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