LEMBAR KONFIRMASI

Pamekasan,

Nama :
No rekam medik :
No. Kartu BPJS :
No. SEP :
Diagnosa Primer :
Diagnosa Sekunder :

Tindakan :

Hal yang dikonfirmasi :

Jawaban Konfirmasi :

Menyatakan bahwa keterangan diatas sesuai dengan kondisi dan resume medis pasien, segala
sesuatu yang berkaitan dengan pengajuan diagnosis dan tindakan atau prosedur pada pasien
merupakan tanggung jawab Dokter Penanggung Jawab Pasien

VERIFIKATOR BPJS DOKTER PENANGGUNG JAWAB

_______________ _______________

Ketua Komite Medik

_________________