KUESIONER SURVEY NEED AND DEMAND PELAYANAN

KESEHATAN GIGI PADA MASYARAKAT

DI SEKITAR PUSKESMAS RANGKAH

Yang terhormat

Dengan ini perkenalkan, kami adalah mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Airlangga sedang melakukan survey tentang Need and Demand Pelayanan
Kesehatan Gigi Pada Masyarakat di Sekitar Puskesmas Rangkah.

Tujuan dari survey kuesioner ini yaitu, untuk mengetahui tingkat kebutuhan dan
permintaan pelayanan kesehatan gigi pada masyarakat di sekitar Puskesmas Rangkah. Kuesioner
ini merupakah instrumen penting dalam menyelesaikan analisis tugas perkuliahan kami. Oleh
karena itu, kami mohon kesediaan dan bantuan Anda dalam menyelesaikan kuesioner ini.

Atas kesediaan serta kerja sama saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Petunjuk Pengisian Kuesioner

Isilah terlebih dahulu daftar identitas yang telah disediakan

Bacalah dengan baik setiap pertanyaan, kemudian beri tanda silang (x) pada jawaban yang dianggap
paling tepat

Isilah kuesioner ini dengan jujur dan penuh ketelitian sehingga semua soal dapat dijawab.