REVISTA BRASILEIRA

DE HEMATOLOGIA
E HEMOTERAPIA

Reviso / Review

Polticas pblicas para o controle da anemia ferropriva

Public policies to control iron deficiency in Brazil

Sophia C. Szarfarc A anemia por deficincia de ferro configura um problema epidemiolgico da maior
relevncia atuando nos gastos pblicos de sade, nas consequncias sociais do au-
mento de riscos no perodo gestacional, na reduo da produtividade e, ainda, nas
consequncias, em longo prazo, do desenvolvimento mental. Algumas datas marcam o
envolvimento do governo brasileiro em busca de alternativas de controle da deficincia
marcial: 1977 1 Reunio do Ministrio da Sade (INAN), com especialistas nacio-
nais e internacionais, para discutir perspectivas e intervenes para o controle da
anemia; 1982/83 distribuio de suplemento de ferro para a clientela do Programa
de Ateno Gestante e dosagem de hemoglobina na 1 consulta; 1992 assinatura de
compromisso brasileiro de reduzir em 1/3 a prevalncia de anemia em gestantes; 1994
implantao do Programa de Leite Vivaleite, no estado de So Paulo, fornecendo leite
fortificado com ferro a famlias com crianas at 6 anos e renda inferior a dois salrios
mnimos; 2002/junho 2004 fortificao das farinhas de trigo e de milho com ferro;
2005 programa de suplementao de ferro a lactentes; 2009/maro divulgao do
resultado do levantamento de prevalncia de anemia em mulheres (15-49 anos) e
crianas (6 - 59 meses) no Brasil; 2009/agosto foi reeditada a Portaria no 1793/GM/
agosto/2009 do Ministrio da Sade, instituindo a Comisso Interinstitucional para
implementao, acompanhamento e monitorizao das aes de fortificao das fari-
nhas de trigo e milho e seus subprodutos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010; 32
(Supl.2):2-7.

Palavras-chave: Polticas pblicas; deficincia de ferro; nutrio em Sade Pblica.

Introduo plantao visando o controle da desnutrio em populaes

Em 1992, o Brasil assumiu um compromisso junto s
Naes Unidas de, at o ano 2000 (prorrogado para 2003),
reduzir a prevalncia de anemia por deficincia de ferro entre
gestantes (posteriormente expandido para crianas em idade
pr-escolar) em 1/3 dos nveis encontrados em 1990.1 Embora
pouco ambicioso na proposta de controle da anemia, o com-
promisso brasileiro teve o mrito de intensificar os estudos
de interveno para controlar a deficincia do ferro e erradicar
a sua forma mais grave: a anemia. Sem exceo, todos os
projetos desenvolvidos desde ento, tinham uma meta co-
mum: a busca de propostas de interveno factveis de im-
de risco.
As perdas econmicas decorrentes da anemia no po-
dem ser desprezadas. Relatrio do Banco Mundial, de 1994,2
destacava que, apesar da dificuldade em se quantificar o custo
para o Brasil, cerca de 5% do PIB de pases em desenvolvi-
mento so desperdiados com os gastos em sade decorren-
tes da anemia por deficincia de ferro. Transpondo esses
clculos para o ano de 2008, pode-se dizer que, o Brasil, com
um PIB estimado em R$ 2,3 trilhes, gastou, neste ano, R$
116 bilhes para tratar problemas de sade decorrentes da
deficincia de ferro. Horton e Ross3 ressaltam o elevado cus-
to indireto da deficincia de ferro na reduo da produtivida-

Deficincias Nutricionais Professor aposentado.

Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo (USP) So Paulo-SP.

Correspondncia: Sophia Cornbluth Szarfarc

Av. Dr. Arnaldo, 715
01246-904 So Paulo-SP Brasil
Tel./Fax.: (55 11) 3061-7705; (55 11) 3061-7771
E-mail: scfarc@usp.br
Doi: 10.1590/S1516-84842010005000065

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Szarfarc SC
de, na mortalidade materna, na prematuridade, no baixo peso
das crianas ao nascimento e, principalmente, nas conseq-
ncias irreversveis sobre o desenvolvimento cognitivo que
ocorrem na infncia e se traduzem no decorrer da vida em
reprovao e abandono escolar, acompanhados de baixa ca-
pacidade fsica para trabalhos braais. Eles afirmam que tan-
to a fortificao de alimentos habituais na alimentao da
populao alvo, como a suplementao medicamentosa, se
efetivamente implantadas, constituem um investimento pe-
queno, inferior a 0,3% do PIB de pases em desenvolvimento.
O ano de 1977 representou um marco no controle da
anemia nutricional no Brasil. Nesse ano, o extinto Instituto
Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN), do Ministrio
da Sade, organizou uma reunio tcnica para discutir o pro-
blema da deficincia de ferro no Pas.4 Os estudos de diag-
nstico at ento desenvolvidos eram poucos e pontuais,
porm permitiam concluir que a anemia ocorria em proporo
endmica. Como continua sendo aceito, a patologia foi atri-
buda deficincia alimentar de ferro e, assim sendo, as pro-
postas de interveno que vinham sendo adotadas em todo
o mundo, tinham como objetivo, o aumento do consumo do
mineral.
Alm de destacarem que o consumo deficiente e/ou
inadequado do mineral era o seu principal determinante, os
especialistas, nacionais e internacionais, reforaram que as
conseqncias ocasionadas por essa desnutrio especfica
eram deletrias para a qualidade de vida da populao, em
especial das gestantes e seus conceptos.5
Demorou, porm em 1982/83, foi implantada, no Pas, a
distribuio de ferro suplementar para a totalidade da clien-
tela atendida pelo Programa de Ateno Gestante (PAG)
das Unidades Bsicas de Sade (UBS). Conjuntamente ao
suplemento, o diagnstico de anemia, atravs da dosagem
da concentrao de hemoglobina, deveria ser realizado por
ocasio da inscrio da mulher no Programa (MS).6 Diferente
do que ocorre atualmente, eram raras as UBSs que colhiam o
material necessrio para o diagnstico de anemia.
Um levantamento de prevalncia de anemia entre ges-
tantes atendidas em servios pblicos de sade do estado
de So Paulo, que mantinham a dosagem da concentrao de
hemoglobina na rotina do PAG, foi realizado trs anos aps a
implantao da distribuio do suplemento marcial.7 Neste
estudo foi verificado que 35,1% das gestantes ingressantes
no PAG apresentavam concentrao de hemoglobina ([Hb])
inferior a 11,0 g/dL, valor que, de acordo com a Organizao
Mundial de Sade,8 caracterizava a presena de anemia. Em-
bora elevada, a prevalncia de anemia encontrada estava
bastante subestimada, como j havia sido ressaltado no es-
tudo, uma vez que durante uma gestao normal, os valores
hematolgicos de hemoglobina mudam substancialmente.
Para mulheres com nutrio de ferro adequada, o que dese-
jvel, a [Hb] inicia o declnio no final do 1 trimestre de gesta-
o e atinge o valor mnimo no final do 2 trimestre quando,
gradual e lentamente aumenta at o final do processo.9
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010; 32(Supl.2):2-7
Vale a pena, no entanto, ressaltar que, mesmo adotan-
do o valor nico de referncia proposta pela OMS, a preva-
lncia encontrada (35,1%) j seria suficientemente elevada
para indicar que os programas de interveno deveriam ser
oferecidos no somente para as gestantes, mas, tambm para
outros grupos populacionais. Mulheres anmicas so ges-
tantes anmicas e geram filhos tambm anmicos que, inge-
rindo alimentao deficiente no mineral tambm se mantm
anmicos, com risco de sofrer todos os agravos decorrentes
da desnutrio.10
O aumento da incidncia de prematuridade e/ou peso
baixo ao nascer nos conceptos, que incide com maior fre-
qncia entre gestantes anmicas, afeta de forma decisiva o
desenvolvimento da criana e o risco dela se tornar anmica
j ao nascimento. Por sua vez, crianas anmicas tm sido
consideradas as mais sensveis a agravos no desenvolvi-
mento cognitivo e neuropsicomotor em funo dos compro-
metimentos de processos fisiolgicos relacionados produ-
o de hemoglobina e consequente transporte de oxignio
ao crebro, alterando a neurotransmisso e mielinizao.11
Devido a dificuldades decorrentes dos inmeros fato-
res sociais, ambientais e econmicos que concorrem para o
desenvolvimento de uma criana, poucos so os estudos
que avaliam a inter-relao entre deficincia de ferro e desen-
volvimento cognitivo. No entanto, como refere Grantham-
McGregor,12 a possibilidade que a deficincia de ferro afete o
desenvolvimento infantil um srio problema de sade p-
blica e traz implicaes no somente para o desenvolvimento
pessoal, mas tambm para as naes em desenvolvimento
onde a prevalncia da anemia sempre elevada.10
Embora tenha uma inconteste importncia epide-
miolgica e acarrete elevados custos pblicos e privados de
sade, muito recente o interesse (possivelmente por no
apresentar sinais e/ou sintomas especficos) dos governos
pelo problema das anemias como tema de polticas pblicas.
Foi a partir da Reunio de Cpula de New York, promovida
pelas Naes Unidas, que a anemia passou a figurar no elen-
co das prioridades mundiais de sade e nutrio.13 O com-
promisso assinado pelo Brasil, em 1992, de reduzir em 1/3 a
prevalncia de anemia entre gestantes at o ano 2000, pos-
tergado para 2003 e ampliado para crianas em idade pr-
escolar, embora pouco ambicioso nas suas metas, teve o
mrito de intensificar os estudos de diagnstico e interven-
o para controlar a deficincia do ferro e erradicar a sua
forma mais grave: a anemia.
A identificao da anemia como um dos fatores causais
de inadequado desenvolvimento cognitivo, social, motor, e
de reduo da capacidade de aprendizagem entre crianas,
colocou-as, ao lado das gestantes, como grupo prioritrio
dentro dos programas de interveno nutricional de controle
da deficincia de ferro.14
As prevalncias de anemia entre os indivduos desse
grupo populacional so extremamente elevadas, como mos-
traram Fisberg et al.,15 que registraram 75% de anemia em
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crianas de creches brasileiras, Torres et al.,16 que encontra- estudados, a prevalncia de anemia aps, pelo menos, um
ram 59% de anmicos entre crianas paulistas de 6 a 23 me- ano da implantao da interveno, era elevada e similar que-
ses de idade, atendidas nas Unidades Bsicas de Sade e la encontrada antes da fortificao. A mdia de prevalncia
Szarfarc et al.,17 que encontraram 56% de crianas que fre- de anemia em 2002, 22,4%, no diferia estatisticamente da-
quentam servios pblicos de sade do Brasil, no primeiro quela encontrada aps julho de 2005: 20,4%.22
ano de vida, com anemia. Dos resultados encontrados em municpios de todas
Conscientes da importncia do ferro na alimentao as regies brasileiras, duas hipteses foram levantadas. A
infantil e do leite na prtica alimentar da criana, Torres e primeira refere-se ao baixo consumo dos alimentos fortifica-
Queiroz18 lideraram uma srie de experimentos com leite flui- dos. Colaborando com essa hiptese verifica-se esse baixo
do fortificado com ferro proveniente de diferentes fontes. consumo nos dados levantados pelo IBGE (2004) na Pesqui-
Concluram desses estudos que a eficcia do suplemento no sa de Oramentos Familiares POF (2002) (http//ftp.ibge.br/
controle da deficincia do ferro era maior quando o compos- oramentos familiares/pesquisa de oramentos familiares 2002
to utilizado para a fortificao era o ferro bisglicina quelato 2003/analise)
(Ferrochel). Ao iniciar o estudo de interveno, 74,4% das Como mostra o Quadro 1, especialmente entre a popu-
270 crianas do municpio de Angatuba, frequentadoras da lao de mais baixa renda (< 2 salrios mnimos/familia), a
UBS (Unidade Bsica de Sade) que participaram do projeto quantidade de ferro suplementar insuficiente para suprir ao
estavam anmicas. Ao final de cinco meses, o porcentual de menos os 30% (4,2mg Fe/dia) do nutriente propostos para
anemia baixou para 45,6%, e, ao final de 13 meses, apenas identificar alimentos fortificados.
4,1% das crianas apresentavam um diagnstico positivo
para anemia.
Aliando esses conhecimentos vontade poltica, j em
1997 a Secretaria de Agricultura do Estado de So Paulo im-
plantou o programa do leite Vivaleite, que veio a ser norma-
tizado em 1999.19 Por este programa, famlias com renda infe-
rior a dois salrios mnimos e filhos com idade entre 6 e 72
meses recebiam o Vivaleite em quantidade equivalente a meio
litro dirio. A efetividade do Vivaleite, cuja eficcia era to
elevada, no foi a esperada. A diluio intrafamiliar do ali-
mento, a embalagem plstica, sem as caractersticas de "lon-
ga vida", e a ausncia de um programa de educao alimentar
permanente acompanhando a distribuio do produto fortifi-
cado foram as principais causas detectadas para justificar a
baixa efetividade encontrada.20,21 O segundo aspecto discutido com vistas a entender os
A grande demonstrao da sintonia do governo brasi- resultados encontrados na avaliao da efetividade das fari-
leiro com as recomendaes internacionais e da vontade nhas diz respeito possibilidade de melhorar o aproveita-
poltica de minimizar a anemia dentre os problemas de sade mento do mineral utilizando compostos de biodisponibilidade
pblica da populao brasileira foi o Programa de Fortifica- elevada e cuja absoro sofra baixa influncia de inibidores
o de Farinhas de Trigo e de Milho, para todos os fins, com de seu aproveitamento.
ferro e cido flico, cuja efetiva implantao ocorreu em ju- O Quadro 2 apresenta a absoro potencial do ferro
nho de 2004 (http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/ suplementar veiculado pela farinha de trigo utilizando o sul-
344_02rdc.htm.) fato ferroso ou o Ferrochel como fonte do mineral, utilizan-
Ainda visando cumprir o compromisso firmado e cons- do como modelo diferentes alimentos que esto disponiveis
cientes do baixo consumo de alimentos slidos por lactentes, no mercado varejista na forma de fortificados e que fazem
em maio de 2005 foi editado, pelo Ministrio de Sade, o parte da prtica alimentar nacional.
Programa Nacional de Suplemento de Ferro (PNSFe), a ser
distribudo atravs das UBSs a crianas de 6 a 18 meses de
idade (http://www.saude.gov.br/nutricao).
So poucos e contraditrios os resultados de estudos
de avaliao da efetividade desses dois programas de inter-
veno.
Um estudo de abrangncia nacional, coordenado por
Fujimori e Szarfarc,22 com o objetivo de avaliar o impacto da
fortificao das farinhas fortificadas na ocorrncia da anemia
em gestantes, permitiu ver que, na maior parte dos locais

4
Szarfarc SC
Os dados do Quadro 2 permitem ressaltar que h uma
grande diferena na perspectiva de sucesso do programa
decorrente da escolha do composto fonte de ferro.
Dentre os poucos trabalhos divulgados no Brasil aps
a fortificao das farinhas, Assuno et al.,23 em estudo de
srie temporal com amostra probabilstica da populao de
crianas de 0 a 5 anos de idade, da cidade de Pelotas (Rio
Grande do Sul), analisaram a prevalncia de anemia domicili-
ar nos anos de 2004 (antes da fortificao), 2005 e 2006 (12 e
24 meses aps a fortificao) e no observaram qualquer
efeito significativo nos nveis mdios de hemoglobina dos
pr-escolares.
No entanto, a efetividade das farinhas fortificadas no
controle da anemia pode ser comprovada em grupos popu-
lacionais onde o consumo dos derivados do trigo frequente
e a quantidade com que consumida regular. Queiroz et
al.24 verificaram entre escolares ingressantes de um municpio
paulista, cuja merenda escolar compreendia o almoo e um
lanche, a diminuio na prevalncia de anemia de 30% (valor
mdio de prevalncia encontrado na regio) para 5,8%, sendo
que houve um aumento de 22,5% deferro biodisponivel.
Tambm Costa et al.25 encontraram resultado similar entre
crianas de 2 a 5 anos que frequentavam creches assistenciais
da regional Butant, So Paulo. De 64% de anmicos descritos
para a populao de creches da regio em 2002, este estudo
descreve a anemia em 21% dos pr-escolares.
Embora no se possa fazer uma associao de causa e
efeito sobre a efetividade e eficcia da fortificao das fari-
nhas com ferro sobre a acentuada reduo observada na
proporo de anemia na regio Butant da cidade de So
Paulo, uma vez que o presente estudo apenas analisou a
adequao programada das refeies presentes nos cardpi-
os dos pr-escolares, os resultados encontrados por Queiroz
et al.24 e Costa et al.25 so estimuladores e importantes para
os gestores pblicos.
A eficcia de uma suplementao semanal com sulfato
ferroso que serviu de modelo para o PNSFe foi avaliada
no municpio de So Paulo,26 em uma coorte de 1.015 crianas
de 4 a 59 meses de idade divididas em dois grupos: controle
(GC) e interveno (GI). No GC aps a avaliao da [Hb], a
me era informada do resultado e, no caso de diagnstico
positivo de anemia, era orientada a procurar um servio de
sade para tratamento. As crianas do GI receberam, inde-
pendente do resultado de anemia, soluo de sulfato ferroso
com orientao para ingesto de ao redor de 4 mgFe/kg de
peso, uma vez por semana. Alguns resultados merecem ser
destacados:
aps perodo de aproximadamente 7 meses, a [Hb]
mdia do GI foi significativamente maior do que do GC;
a incidncia de anemia em crianas a partir dos 14
meses de idade foi significativamente menor entre as do GI
do que nas do GC;
a adeso plena e parcial somou 62% das crianas.
O efeito benfico da suplementao foi relatado pelas mes
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010; 32(Supl.2):2-7
com frequncia duas vezes maior do que de efeitos negati-
vos. Quanto a esses, eles no estavam relacionados dimi-
nuio da adeso.
A comprovao que a suplementao semanal foi efi-
caz para prevenir, evitando o declnio e estabilizando os n-
veis de hemoglobina, embora no associada elevao des-
se indicador, permitiram prop-la como uma alternativa vi-
vel no controle da anemia.26 Dessa forma, o modelo paulistano
foi adotado como estratgia no "Projeto para controle da
anemia ferropriva em crianas menores de dois anos", nos
512 municpios nordestinos includos no Programa de Redu-
o da Mortalidade Infantil27 e, como j descrito, desde maio
de 2005, foi estendido para todo o Brasil.28
A efetividade dos programas de suplementao es-
barra em uma srie de fatores relevantes, polticos, adminis-
trativos, econmicos, de planejamento e gesto, de organi-
zao, fatores materiais e humanos, que envolvem, em lti-
ma anlise, interesses, motivaes e crenas. H ainda que
se considerar que o sulfato ferroso, escolhido como suple-
mento pelo seu baixo custo e razovel biodisponibilidade,
provoca efeitos colaterais indesejveis como nuseas, c-
licas abdominais, obstipao e/ou diarreia, e sabor metlico
caracterstico (como a maioria dos sais de ferro) o que faz
com que a rejeio sua ingesto seja frequente.
Alm desses aspectos, contribuem para a baixa adeso
o fato de que, para controlar a deficincia, a suplementao
medicamentosa deva ser utilizada por tempo prolongado e
de que pessoas no associam com a anemia quaisquer si-
nais e/ou sintomas especficos, e, portanto no associam
com a suplementao a melhora do quadro clnico. Na suple-
mentao, o ferro ingerido como medicamento para uma
"doena" sem uma sintomatologia que justifique seu uso.
Nesse sentido, a ingesto de alimentos fortificados parece
ser a soluo definitiva e mais adequada para atender
demanda da populao brasileira
O controle da deficincia de ferro mostra que, se por
um lado, aparentemente a anemia uma patologia de fcil
soluo o simples aumento da ingesto de ferro modificaria
a situao epidemiolgica da deficincia, por outro lado, o
modelo adotado para programas implantados em servios de
sade, incluindo o Programa de Ateno Gestante do Mi-
nistrio da Sade, ressalta a existncia de problemas opera-
cionais que impedem o surgimento do efeito esperado.
Entre os problemas detectados, ntido que o sulfa-
to ferroso, composto de opo nos vrios programas na-
cionais, apresenta vrias restries que diminuem a ade-
so ao seu consumo: o sabor desagradvel, a necessida-
de de ser ingerido entre as refeies para evitar diminui-
o da absoro e, ainda, a baixa biodisponibilidade pr-
pria do composto.
A necessidade de busca de alternativas para o controle
de anemia que no exclusivamente aquelas intervenes j
implantadas no Brasil, com destaque para a fortificao das
farinhas de trigo e de milho enriquecidas com ferro, ficou
5
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010; 32(Supl.2):2-7
bem visvel no dia 23 de maro de 200929 quando foram divul-
gados os dados de um primeiro estudo nacional relativo
prevalncia de anemia do projeto PNDS, 2006 (Pesquisa Na-
cional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher). Valo-
res de prevalncia de anemia entre mulheres em idade
reprodutiva (15-49 anos) e crianas de 6 a 59 meses de idade
esto apresentados no Quadro 3.
De forma diferente do que ocorre com a desnutrio
proteico-energtica, com as doenas diarreicas e com as
parasitoses intestinais, a anemia alcana nveis significantes
entre famlias de melhor nvel socioeconmico. Essa dissemi-
nao da deficincia de ferro entre todos os estratos socio-
econmicos aponta para a necessidade de estudos mais refi-
nados sobre sua epidemiologia. Parece, pois indispensvel
conhecer a exata determinao que a condio socio-
econmica exerce sobre o aporte de ferro na dieta e os meca-
nismos que relacionam este aporte s reservas orgnicas do
mineral e, em sequncia, concentrao da hemoglobina no
sangue.
Ao mesmo tempo, a elevada prevalncia de anemia
entre mulheres cuja alimentao similar da famlia, descrita
no PNDS, 2006, pelo menos dois anos aps a implantao
da fortificao das farinhas de trigo e de milho em todo o
Brasil e a elevada prevalncia de anemia entre crianas com
acesso suplementao de ferro enquanto lactentes ressalta
a necessidade de uma discusso mais ampla abarcando tam-
bm a respeito das intervenes com vistas obteno de
resultados mais prximos das metas previstas para elas e/
ou de alternativas que, em mais curto prazo, permitam o
controle dessa desnutrio. Com esse propsito, o Minis-
trio da Sade criou a Comisso Interinstitucional para
Implementao, Acompanhamento e Monitoramento das
Aes de Fortificao de Farinhas de Trigo, Farinhas de
Milho e seus Subprodutos30 cuja primeira reunio foi
realizada em 11 de novembro de 2009.
Como destaca Batista Fo et al., 31 ainda existem di-
versas lacunas cujas respostas podero levar ao controle
do problema da anemia nutricional que, apesar do seu im-
pacto epidemiolgico e clnico, ainda conserva incertezas
no que se refere a causas, epidemiologia diagnstico e
tratamento.
Szarfarc SC
Abstract
Iron deficiency anemia is a vast epidemiologic problem evidenced
by health public spending, the social consequences of increased
risk in pregnancy, low production, and also by long term
consequences of cognitive development. Some points in time
highlight the involvement of the Brazilian government: 1977 1st
Health Minister Meeting (INAN), with international and national
specialists to discuss perspectives and interventions to control
anemia; 1982/83 distribution of iron supplement to Pregnancy
Programs and 1st consultation to measure hemoglobin
concentration; 1992 Brazilian government commitment to reduce
the prevalence of anemia in pregnant women by 1/3; 1994
Implementation of the "Vivaleite" Program to provide iron fortified
milk to families with under 6-year-old children and incomes of up
to 2 minimum wages; June 2002-2004 wheat and corn flour
fortification with iron; 2005 Iron supplementation program to
breastfeeding women; March 2009 Reports published on the
prevalence of anemia in women (15 to 49 years old) and children
(6 to 59 months) in Brazil. August 2009 the 1st Inter-institutional
Commission Meeting for the Implementation, accompaniment and
monitoring of fortification policies of wheat and corn flour and
their "subproducts" was established by the Health Minister. Rev.
Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl.2):2-7.
Key words: Public policies; iron deficiency; anemia; nutrition,
Public Health.
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instituindo a Comisso Interinstitucional para implementao,
acompanhamento e monitorizao das aes de fortificao das
farinhas de trigo e milho e seus subprodutos.
31. Batista Filho M, Souza AI, Bresani CC. Anemia como problema de
sade pblica. Cinc. sade coletiva. 2008;13(6):1917-22.
O tema foi sugerido e avaliado pelo coeditor deste fascculo educativo,
Rodolfo Delfini Canado, e pelo board interno da RBHH, e publicado
aps a concordncia do editor, Milton Artur Ruiz.
Conflito de interesse: sem conflito de interesse
Recebido: 12/01/2010
Aceito: 16/01/2010

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