ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN WSD (WATER SEAL DRAINAGE)

DENGAN DIAGNOSA NANDA SERTA
INTERVENSI NIC NOC

DI SUSUN OLEH

SRI WILUJENG

150311015

Oleh :

SRI WILUJENG

NIM. 150311015

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

PRODI S1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2016/2017
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bernapas merupakan aktivitas yang penting bagi manusia. Tubuh memerlukan suplai
oksigen yang cukup untuk proses metabolisme. Jika terjadi gangguan pada saluran pernapasan
misalnya saluran pernapasan terisi oleh zat lain seperti cairan, maka pertukaran gas akan
terganggu. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan untuk membantu mengembalikan fungsi
normal saluran pernapasan, salah satunya adalah dengan pemasangan WSD (Water Seal
Drainage).

Kebutuhan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) misalnya, pada trauma (luka tusuk
di dada), biasanya disebabkan oleh benda tajam, bila tidak mengenai jantung, biasanya dapat
menembus rongga paru-paru. Mekanisme penyebabnya bisa satu tusukan kuat ataupun satu
gerakan mendadak yang hebat. Akibatnya, selain terjadi peradarahan dari rongga paru-paru,
udara juga akan masuk ke dalam rongga paru-paru. Oleh karena itu, paru-paru pada sisi yang
luka akan mengempis. Penderita nampak kesakitan ketika bernapas dan mendadak merasa sesak
dan gerakan iga disisi yang luka menjadi berkurang (Kartono, M. 1991).

Untuk itu dalam makalah ini kelompok akan menjelaskan tentang asuhan keperawatan
pemasangan WSD (Water Seal Drainage) dan diharapkan bisa membantu mahasiswa, tenaga
kesehatan dan masyarakat umum untuk lebih memahami tentang masalah WSD (Water Seal
Drainage).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi dari WSD (Water Seal Drainage)?

2. Apa saja tujuan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?

3. Apa saja indikasi dan kontraindikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?

4. Apa saja komplikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?

5. Apa saja macam-macam dari WSD (Water Seal Drainage)?

6. Bagaimana prosedur pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?

7. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal
Drainage)?
1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Memahami asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage).

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu memahami definisi dari WSD (Water Seal Drainage)?

2. Mahasiswa mampu memahami tujuan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?

3. Mahasiswa mampu memahami indikasi dan kontraindikasi dari pemasangan WSD

(Water Seal Drainage)?

4. Mahasiswa mampu memahami komplikasi dari pemasangan WSD (Water Seal

Drainage)?

5. Mahasiswa mampu memahami macam-macam dari WSD (Water Seal Drainage)?

6. Mahasiswa mampu memahami prosedur pemasangan WSD (Water Seal

Drainage)?

7. Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan

pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?

1.4 Manfaat

Dengan adanya makalah ini, diharapkan mahasiswa mampu memahami asuhan

keperawatan pada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) serta mampu
mengimplementasikannya dalam proses keperawatan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara,

cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan
pipa penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam keadaan
normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.

Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :

1. Diagnostik :

Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan
perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shoks.

2. Terapi :

Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan

tekanan rongga pleura sehingga mechanis of breathing dapat kembali seperti yang
seharusnya.

3. Preventive :

Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga mechanis of
breathing tetap baik.

Perubahan Tekanan Rongga Pleura

Tekanan Istirahat Inspirasi Ekspirasi

Atmosfer 760 760 760

Intrapulmoner 760 757 763

Intrapleural 756 750 756

2.2 TUJUAN

1. Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak

2. Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura

 3. Mengembangkan kembali paru yang kolaps

4. Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada

5. Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan
tekanan negatif rongga tersebut

2.3 INDIKASI PEMASANGAN WSD

a. Pneumothoraks :

Spontan > 20% oleh karena rupture bleb

Luka tusuk tembus

Klem dada yang terlalu lama

Kerusakan selang dada pada sistem drainase

b. Hemothoraks :

Robekan pleura

Kelebihan antikoagulan

Pasca bedah thoraks

c. Hemopneumothorak

d. Thorakotomy :

Lobektomy

Pneumoktomy

e. Efusi pleura : Post operasi jantung

f. Emfiema :

Penyakit paru serius

Kondisi indflamsi

g. Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

 h. Flail Chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

2.4 KONTRAINDIKASI PEMASANGAN WSD

a. Infeksi pada tempat pemasangan

b. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

2.5 KOMPLIKASI

a. Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia

b. Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema

c. Komplikasi lainnya : laserasi ( yang mencederai organ: hepar, lien), perdarahan,

empisema subkutis, tube terlepas, tube tersumbat

2.6 MACAM-MACAM

1. WSD dengan sistem satu botol

Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothoraks
Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk
ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol. Jenis ini mempunyai 2 fungsi, sebagai
penampung dan botol penampung Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung
selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang
menyebabkan kolaps paru

Note:

Apabila < 2 cm H2O, berarti no water seal. Hal ini sangat berbahaya karena
menyebabkan paru kolaps.

Apabila > 2 cm H2O, berarti memerlukan tekanan yang lebih tinggi dari paru
untuk mengeluarkan cairan atau udara.

Apabila tidak ada fluktuasi yang mengikuti respirasi apat disebabkan karena
adanya kinking, clotting atau perubahan posisi chest tube.

Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara
dari rongga pleura keluar
 Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi

Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :

Inspirasi akan meningkat

Ekpirasi menurun

b. WSD dengan sistem 2 botol

Digunakan 2 botol ; 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke-2 botol water seal.
Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang
pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Dapat
dihubungkan dengan suction control Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan
udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2 Prinsip kerjasama dengan ystem 1 botol
yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan
keluar melalui selang masuk ke WSD Biasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks,
hemopneumothoraks, efusi peural Keuntungannya adalah water seal tetappada satu level

c. WSD dengan sistem 3 botol

Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang
digunakan. Selain itu terpasang manometer untuk mengontrol tekanan Paling aman untuk
mengatur jumlah hisapan Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol
ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol
WSD Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan Botol ke-3
mempunyai 3 selang : Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke
dua Tube pendek lain dihubungkan dengan suction Tube di tengah yang panjang sampai di
batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer

BAB III

PROSEDUR PEMASANGAN WSD

3.1 TEMPAT PEMASANGAN WSD

A. Bagian apex paru (apical)

 Anterolateral interkosta ke 1-2

Fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

B. Bagian basal

Postero lateral interkosta ke 8-9

Fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura

3.2 CARA PEMASANGAN WSD

3.2.1 Persiapan

1. Pengkajian

a. Memeriksa kembali instruksi dokter

b. Mengecek inform consent
c. Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan
2. Persiapan pasien
a. Siapkan pasien
b. Memberi penjelasan kepada pasien mencakup :
c. Tujuan tindakan
d. Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD. Posisi klien dapat duduk atau berbaring
e. Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam, distraksi
f. Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena

1. Persiapan alat

1. Sistem drainage tertutup

2. Motor suction

3. Slang penghubung steril

4. Botol berwarna putih/bening dengan kapasitas 2 liter, gas, pisau jaringan/silet,

trokart, cairan antiseptic, benang catgut dan jarumnya, duk bolong, sarung
tangan , spuit 10cc dan 50cc, kassa, NACl 0,9%, konektor, set balutan, obat
anestesi (lidokain, xylokain), masker.

3.3.2 Pelaksanaan
 Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan
dengan baik , dan perawat memberi dukungan moril pada pasien.

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksilaris
anterior dan media

2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan

3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus
interkostalis

4. Pada saat inspirasi:

1. Tekanan dalam paru-paru > kecil dibanding tekanan yang ada di dalam WSD

2. Paru- paru mengembang

Note:

Apabila menggunakan WSD tipe satu botol, saat inspirasi cairan biasanya akan tertarik ke
atas, namun tidak sampai masuk kembali ke rongga pleura karena adanya gaya gravitasi
dan perbedaan sifat cairan yang lebih berat daripada udara.

1. Pada saat ekspirasi:

Tekanan dalam paru- paru > besar dibanding tekanan yang ada di dalam WSD

1. Masukkan Kelly klem melalui pleura parietalis kemudian disebarkan. Masukkan jari
melalui lubang tersebut. untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh
paru

2. Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan
Kelly forceps

3. Chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan di dinding dada

4. Chest tube disambung ke WSD yang telah disiapkan

3.3.3 Tindakan setelah prosedur

1. Perhatikan undulasi pada selang WSD
Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain :
1. Motor suction tidak berjalan
2. Slang tersumbat dan terlipat
 3. Paru-paru telah mengembang
4. Yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi system drainage, amati
tanda-tanda kesulitan bernafas
5. Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar
6. Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan
serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air
7. Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan
yg keluar
8. Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama
9. Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan
10. Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang
terlipat
11. Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi
12. Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu
13. Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang
14. Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran
15. Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan
16. Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan ystem cara batuk efektif
17. Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh
18. Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD
19. Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada
persendian bahu daerah pemasangan WSD

3.3 PERAWATAN WSD

1. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

2. Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan
perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak
boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.

3. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi
analgetik oleh dokter.

4. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :

1. Penetapan slang.Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang

dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di
bagian masuknya slang dapat dikurangi.
 2. Pergantian posisi badan.Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan
memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan
pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh
bantal di bawah lengan atas yang cedera.

3. Mendorong berkembangnya paru-paru.

1. Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

2. Latihan napas dalam.

3. Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk
waktu slang diklem.

4. Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

5. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1
jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan
bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.

1. Suction harus berjalan efektif :

1. Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2

jam selama 24 jam setelah operasi.

2. Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka,

keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

3. Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction
kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2
duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal :
slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang
slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.

4. Perawatan slang dan botol WSD/ Bullow drainage.

1. Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang
keluar kalau ada dicatat.

2. Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya

gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
 3. Penggantian botol harus tertutup untuk mencegah udara masuk yaitu
mengklem slang pada dua tempat dengan kocher.

4. Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan

slang harus tetap steril.

5. Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri,

dengan memakai sarung tangan.

Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas,
botol terjatuh karena kesalahan dll WSD (Water Seal Drainage)

3.4 INDIKASI PELEPASAN WSD

1. Produksi cairan <50 cc/hari

2. Bubling sudah tidak ditemukan

3. Pernafasan pasien normal

4. 1-3 hari post cardiac surgery

5. 2-6 hari post thoracic surgery

6. Pada thorax foto menunjukkan pengembangan paru yang adekuat atau tidak adanya
cairan atau udara pada rongga intra pleura

BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

4.1.1. Anamnesa

1. Identitas Pasien

Terdiri dari nama, umur, suku bangsa, agama, pendidikan, dan pekerjaan.

2. Keluhan Utama
 1. Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama dirasakan pasien

2. Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak
nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam
dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif,
sedangkan pada pneumothorak

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat yang menceritakan perjalanan penyakit pasien hingga pasien dibawa ke
rumah sakit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang dulu pernah diderita klien yang berhubungan dengan penyakit
yang diderita pasien sekarang.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota keluarga pasien yang disinyalir
sebagai penyebab penyakit pasien sekarang. Contohnya: Ca paru, TBC, dll.

5. Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta

bagaimana respon pasien terhadap tindakan pengobatan yang dilakukan terhadap dirinya.

4.1.2. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, suhu, nadi, dan RR.

2. Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, apakah composmentis, apatis, somnolen, sopor
atau koma. Bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien
selama dilakukan anamnesa, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat
kecemasan dan ketegangan pasien.

3. ROS (Review of System)

B1 (Breath)
1. Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak
 2. Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi, bau)

3. Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea

4. Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal

5. Fremitus fokal

6. Perkusi dada : hipersonor

7. Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris

8. Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan

9. Selain itu kaji riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi
paru.

B2 (Blood)
1. Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )
2. Suara jantung III, IV, galop / gagal jantung sekunder
3. Hipertensi / hipotensi
4. CRT untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, normalnya < 3 detik
5. Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah

B3 (Brain)

1. Tentukan GCS pasien

2. Tentukan adanya keluhan pusing,

3. Lamanya istirahat/tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah sekitar 6-7 jam.

4. ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman.

5. Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri misallnya nyeri dada
sebelah kanan, frekuensi nyeri (serangan datang secara tiba-tiba), nyeri bertambah
saat bernapas, nyeri menyebar ke dada, badan dan perut dan hal-hal lain yang
berhubungan dengan nyeri yang dirasakan pasien

B4 (Bladder)
 Kaji beberapa hal yang berhubungan dengan system perkemihan, meliputi:

1. Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi, inkontinensia

2. Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah sekitar
500cc/hari dan berwarna kuning bening

3. Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan

4. Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake cairan yang
normal setiap hari adalah sekitar 1 liter air.

5. Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter

B5 (Bowel)

1. Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau

2. Keadaan mukosa: lembab, kerig, stomatitis

3. Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri tekan

4. Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites

5. Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi

6. Peristaltic usus tiap menitnya

7. Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair atau berdarah)

8. Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari

B6 (Bone)

1. Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)

2. Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan fraktur

3. Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi

4. Keadaan turgor kulit

4.1.3. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
 2. Darah lengkap dan kimia darah

3. Bakteriologis

4. Analisis cairan pleura

5. Pemeriksaan radiologis

6. Biopsi

4.2 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

4.2.1 ANALISA DATA

Ns. Diagnosis Nyeri akut

Definisi Perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul
dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial. atau gambaran adanya
kerusakan. Hal ini dapat timbul secara tiba-tiba atau lambat, intensitasnya dari
ringan atau berat. Dengan prediksi waktu kesembuhan kira-kira kurang dari 6
bulan.
Batasan a) Laporan verbal dan nonverbal
karakteristik b) Laporan pengamatan
c) Posisi pasien berhati-hati untuk menghindari nyeri
d) Gerakan melindungi diri
e) Tingkah laku berhati-hati
f) Muka topeng
g) Gangguan tidur (mata sayu, tampak lelah, pergerakan yang sulit atau
kacau, menyeringai)
h) Fokus pada diri sendiri
i) Fokus menyempit (penurunan persepsi tentang waktu, kerusakan
proses fikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
j) Aktivitas distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas,
aktivitas yang berulang-ulang)
k) Respon otonomi (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil).
l) Perubahan respon otonomi pada tonus otot (tampak dari lemah ke
kaku)
m) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang, berkeluh kesah)
n) Perubahan nafsu makan minum
Faktor yang Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
berhubungan
Data subjektif Data Objektif
Pasien mengatakan dadanya nyeri akibat TD : 130/90mmhg
tusukan jarum WSD N : 108 x/m
RR : 28x/m
Pengkajian
S : 36.8 C
Skala Nyeri : 5
Posisi pasien melindungi area
nyeri
 Ns. Diagnosis :
Nyeri akut
Diagnosis
Berhubungan dengan :
Agen injuri ( fisik )

Ns. Diagnosis Gangguan pertukaran gas

Definisi Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan
karakteristik a) Gangguan penglihatan

b) Penurunan co2

c) Takikardi

d) Hiperkapnia

e) Keletihan

f) Somnolen

g) Iritabilitas

h) Hypoxia

i) Kebingungan

j) Dyspnoe

k) Nasal faring

l) Agd normal

m) Sianosis

n) Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

o) Hipoksemia

p) Hiperkarbia

q) Sakit kepala ketika bangun

r) Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor yang
berhubungan a) Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

b) Perubahan membran kapiler-alveolar

Pengkajian Data subjektif Data Objektif
Pasien mengatakan sesak TD : 130/90mmhg
N : 108 x/m
 RR : 28x/m
S : 36.8 C
Skala Nyeri : 5
Pusing
Nafas pendek dan dalam
Ns. Diagnosis :
Gangguan pertukaran gas
Diagnosis
Berhubungan dengan :
Perubahan membran kapiler-alveolar

4.2.1 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler

ditandai dengan gas darah arteri abnormal, pernafasan abnormal, pasien mengeluh
sesak nafas,RR 32 x/menit.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (terpasang WSD) ditandai dengan
pasien melaporkan nyeri secara verbal, skala nyeri 5 (1-10) nyeri dada b.d factor-
faktor biologis (trauma jaringan) dan factor-faktor fisik (pemasangan selang dada)

3. Risiko Infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

4.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA : Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan Membran Kapiler-Alveolar

NIC NOC
Intervensi Aktivitas Rasional Outcome Indikator
Airway 1. Posisikan pasien setengah duduk 1. Untuk memaksimalkan ventilasi Respiratory Status 1. Pernafasan
2. Irama nafas
Management udara Tujuan :
2. Lakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan 3. Auskultasi suara
2. Untuk melonggarkan jalan nafas
3. Keluarkan secret dengan melakukan batuk Setelah diberikan asuhan
3. Untuk mengeluarkan sekret yang nafas
efektif atau dengan melakukan suctioning keperawatan selama 3 x 4. Sesak
menghambat jalan nafas
4. Catat dan monitor pelan, dalamnya 5. Kesadaran
4. Untuk mengobservasi pernafasan 24 jam diharapkan status
pernapasan dan batuk
dan batuk pada pasien pertukaran gas klien
5. Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan
5. Untuk mencukupi kebutuhan
normal
6. Regulasi intake cairan untuk mencapai oksigen pada pasien
6. Agar terjadi keseimbangan cairan
keseimbangan cairan
yang dibutukan sesuai dengan
7. Monitor status respiratory dan oksigenasi
kebutuhan tubuh
7. Untuk sebagai bahan observasi
1. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pasien ketika sesak
pernapasan.
2. Monitor adanya suara abnormal/noisy pada
1. Untuk mengetahui kepatenan jalan
pernapasan seperti snoring atau crowing. 1. Saturasi O2
nafas pada pasien
2. Sianosis
2. Untuk sebagai bahan pertimbangan
Respiratory 3. Kaji keperluan suctioning dengan Respiratory Status : 3. PH darah
untuk menentukan diagnosa apabila 4. PaCO2
Monitoring melakukan auskultasi untuk mendeteksi Gas Exchange
5. PaO2
terdapat suara nafas tambahan
adanya crackles dan rhonchi di sepanjang Tujuan :
 jalan napas. 3. Untuk membantu melonggarkan Tekanan parsial oksigen
4. Catat onset, karakteristik dan durasi batuk.
jalan nafas pasien apabila pasien dalam darah arteri PaO2
tidak bisa batuk efektif dalam rentang normal
1. Monitor tekanan darah, nadi, temperature,
4. Untuk perkembangan gangguan pola
dan status respirasi, sesuai kebutuhan.
2. Monitor respiration rate dan ritme nafas pasien
(kedalaman dan simetris)
1. Untuk data awal pengajian pada
3. Monitor suara paru
status pernafasan pasien
4. Monitor adanya abnormal status respirasi 2. Untuk mengetahui irama dan
Vital Signs (cheyne stokes, apnea, kussmaul) kedalaman nafas pasien jika pasien
5. Monitor adanya sianosis pada central dan
Monitoring sesak
perifer 3. Untuk mendengarkan suara nafas
tambahan
4. Untuk menentukan status kegawatan
respirasi pasien
5. Untuk mengetahui pasien
kekurangan oksigen
DIAGNOSA : Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Injuri ( Fisik )

NIC NOC
Intervensi Aktivitas Rasional Outcome Indikator
Manajement 1. Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, 1. Untuk menentukan intervensi yang Kontrol nyeri 1. Menggunakan skala
nyeri karakteristik dan faktor-faktor yang dapat sesuai dan keefektifan dari therapi Tujuan : nyeri untuk
menambah nyeri yang diberikan Setelah dilkukan mengidentifikasi
2. Amati isyarat non verbal tentang 2. Membantu dalam mengidentifikasi
perawatan selama 3x24 tingkat nyeri
kegelisaan derajat ketidaknyamnan 2. Pasien menyatakan
jam nyeri pasien
3. Fasilitasi linkungan nyaman 3. Meningkatkan kenyamanan
nyeri berkurang
4. Berikan obat anti sakit 4. Mengurangi nyeri dan berkurang
3. Pasien mampu
memungkinkan pasien untuk
istirahan/tidur
mobilisasi tampa nyeri 4. Menggunakan
5. Peninggin lengan menyebabkan pasie
5. Bantu pasien menemukan posisi nyaman tekhnik non
rileks
farmakologi
6. Meningkatkan relaksasi dan
6. Ajarkan penggunaan tehnik tanpa
membantu untuk menfokuskan
pengobatan (ct: relaksasi, distraksi,
perhatian shg dapat meningkatkan
massage, guidet imageri)
sumber coping
7. Memudahkan partisipasi pada aktifitas
7. Tekan dada saat latihan batuk tampa timbul rasa tidak nyaman
4.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TINDAKAN TTD

Gangguan 1. Melakukan TTV
2. Memonitor status respiratory dan oksigenasi
Pertukaran Gas
3. Memonitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan.
4. Memonitor adanya suara abnormal/noisy pada pernapasan
seperti snoring atau crowing.
5. Memposisikan pasien setengah duduk
6. Memberikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan
7. Melakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan
8. Mengajarkan batuk efektif atau dengan melakukan suctioning
9. Mencatat intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan
10. Mengkaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi
untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi di sepanjang
jalan napas.
11. Mencatat onset, karakteristik dan durasi batuk.
12. Memonitor adanya abnormal status respirasi (cheyne stokes,
apnea, kussmaul)
13. Memonitor warna kulit, temperature dan kelembapan.
14. Memonitor adanya sianosis pada central dan perifer
Nyeri Akut 1. Melakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan
faktor-faktor yang dapat menambah nyeri
2. Mengamati isyarat non verbal tentang kegelisaan
3. Memfasilitasi linkungan nyaman
4. Membantu pasien menemukan posisi nyaman
5. Mengajarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan (ct: relaksasi,
distraksi, massage, guidet imageri)
6. Memberikan obat farmakologi sesuai advise dokter
4.5 EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN TTD

Gangguan Pertukaran Gas S:
Pasien mengatakan sesak berkurang, dan sudah
bisa batuk efektif
O:
K/U Cukup
Kesadaran Composmetis
TD : 120/80mmHg
N : 89x/m
RR : 24x/m
S : 36.5 C
Terpasang Nasal O2 2 LPM
Rh (+) / (+)
Wz (-) / (-)
Irama Nafas teratur
A:
Gangguan Pertukaran Gas
Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Nyeri Akut S:
Pasien mengatakan nyeri area tusukan WSD
masih terasa
O:
K/U Cukup
Kesadaran Composmetis
TD : 120/80mmHg
N : 89x/m
RR : 24x/m
S : 36.5 C
Skala nyeri : Skala 4
Posisi melindungi area nyeri
A:
Nyeri Akut
Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
DAFTAR PUSTAKA
1. Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS
KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih
Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.

2. Doenges, EM, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

3. https://banyumasperawat.wordpress.com/2009/07/22/form-pengkajian-13-domain-nanda/
di edit oleh admin portalperawat.com