MINISTERIO DE SALUD PBLICA

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA EXAMEN BACTERIOLOGICO

INSTIT\JCION MSP( ) SlyFlESS ( ) SSClESS ( ) ISSFAA ( ) ISSPOL ( )

DNRS( ) PSFL ( ) PCFL ( ) CR( ) SOLCA( ) F( )
OPNI/MSP ( ) GL ( ) INNFA ( )

Provincia _ Cantn Establecimiento ____________ Distrito:09D24 Fecha:

Apellidos y nombres del paciente _

Edad: _ Sexo: M F Cdula de identidad:
Direccin completa del paciente: _

#Historia Clnica: Sala _ Telfono del paciente o contacto:

Antecedentes de: PVVS Diabetes Cncer Embarazo

Muestra de:
ESPUTO OTRO ESPECIFICAR

EXAMEN SOLICITADO PARA:

DIAGNOSTICO
1 2 3 4 5 6

CONTROL DE TRATAMIENTO: E1 E2 MDR MES_______

TIPO DE PACIENTE: N R AR DR MDR

FECHA DE RECOLECCION DE LA MUESTRA:

FECHA DE ENTREGA AL LABORATORIO: #Correlativo (llena el laboratorio)

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE:

(Desprenda esta seccin y enve el resultado al establecimiento de origen).

INFORME DE LOS RESULTADOS

Provincia--------------------------------------------------Cantn_____ Establecimiento: ___________Distrito: 09D24

APELLIDOS Y NOMBRES: ___________________________________

Fecha del N Correlativo Apariencia Examen microscpico

Muestra
resultado de laboratorio macroscpica* + ++ +++
Nea. 1-9BARR
1
a
2a
3
4
5
6a

Control
mes--

*Apariencia macroscpica: saliva, mucosa, mucopurolenta, sanguinolenta

EXAMINADO POR:(Nombre y firma) Fecha de entrega de resultado: