FORMAT PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN

Pengumpulan Data

12 Desember 2015

Jam 12.40 wita

Dengan Metode Pengkajian Data

1. Identitas Pasien Penanggung

(Orang Tua/Ayah pasien)

1. Nama : Ny. W.S Tn. M

2. Umur :20 tahun 53 tahun
3. Jenis Kelamin :Perempuan Laki-laki
4. Statius Perkawinan :Belum Menikah Menikah
5. Suku Bangsa / :Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Bangsa
6. Agama : Hindu Hindu
7. Pendidikan :Mahasiswa SMA
8. Pekerjaan :Belum Bekerja PNS
9. Alamat :Gianyar Gianyar
10. Alamat Terdekat : Gianyar Gianyar
11. Nomor Telepon :087678767234 085337678789
12. Nomor Register :008150 -
13. Tanggal MRS :12 Desember 2015 -

2. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit : pasien mengatakan nafasnya terasa berat
disertai dengan batuk sejak 7 hari yang lalu
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : pasien mengatakan susah untuk mengeluarkan
sekretnya.
c. Riwayat Penyakit Sekarang : pada hari rabu tanggal 12 desember 2015 pukul
10.00 pasien datang ke IRD RSU Sanjiwani Gianyar dengan mengeluh sesak. Di

1
 IRD RSU Sanjiwani Gianyar. Kemudian di IRD RSU Sanjiwani gianyar
dilakukan pemeriksaan vital sign, didapatkan hasil TD : 130/90 mmhg,N:
98x/menit S: 37C,dan RR: 30X/ Menit.kemudian oleh dokter pasien disarankan
untuk opname. Pada tanggal 12 Desember 2015 pukul 12.30 Pasien dipindahkan
ke ruang sahadewa RSU Sanjiwani Gianyar. Pasien tiba diruangan itu pukul 12.40
wita.
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya : -
e. Riwayat Penyakit Keluarga: -

2
 1. Pola Kebiasaan Pasien :
NO PEMERIKSAAN KESIMPULAN
1. Bernafas Dari data subyektif yang di peroleh
Sebelum Pengkajian sebelum pengkajian pasien
mengatakan bahwa dia sesak saat
x t.a.k sesak saat menarik nafas sesak saat menarik nafas, sesak saat
mengeluarkan nafas nyeri waktu bernafas batuk mengeluarkan nafas, dan di sertai

dada berdebar lain-lain : . batuk.
Saat Pengkajian
Saat pengkajian pasien mengatakan
t.a.k sesak saat menarik nafas sesak saat bahwa dirinya sesak saat menarik
mengeluarkan nafas nyeri waktu bernafas batuk nafas, sesak saat mengeluarkan nafas,

dada berdebar lain-lain : . nyeri waktu bernafas, batuk, dan dada

berdebar,
2. Makan dan Minum Dari data subyektif yang di peroleh
Sebelum Pengkajian sebelum pengkajian pasien
Data subjektif: .......................................................................................................... mengatakan bahwa frekuensi
Frekuensi makan ( 3 x/hari ) jenis makanan (Nasi putih makannya 3x/hari 1 porsi habis, jenis
,lauk pauk, sayur,dan buah- buahan) makanan yang di makan: nasi putih,
Makanan pantangan (.......) alergi makanan lauk pauk, sayur dan buah buahan.
porsi makan
sehari (habis) mual muntah nafsu makan menurun Minuman yang bisa di minum air
mineral dan jumlahnya 8 gelas/hari.
3
 menelan zonde

minum yang biasa diminum (Air Putih) alcohol Saat pengkajian pasien mengatakan
merokok jumlah minum sehari ( 8 gelas/hari) bahwa frekuensi makan 3x/hari, jenis
Saat Pengkajian makan bubur, makanan pantangannya
Data subjektif: Es, porsi makan sehari porsi/piring,
Frekuensi makan ( 3 x/hari) jenis makanan (bubur ) minuman yang diminum air mineral,

Makanan pantangan ( Es) alergi makanan porsi makan dan jumlah minum sehari 5 gelas/hari.
sehari habis porsi/piring mual muntah nafsu makan
menurun sulit mengunyah/menelan zonde
minum yang biasa diminum (air putih dan susu) alcohol
merokok jumlah minum sehari (5 gelas/hari)
3. Eliminasi
Sebelum Pengkajian
Data subjektif:
BAB : frekuensi (x/hari) konsistensi (padat,lembek,encer)
Tempat (WC) warna bau darah/lendir
teratur/tidak konstipasi/obstipasi
BAK : frekuensi (x/hari) warna bau
jumlah (..cc /kencing) lancar seret darah
nyeri saat kencing dower kateter

4
 Saat Pengkajian
Data subjektif: ..........................................................................................................
BAB : frekuensi (x/hari) konsistensi (padat,lembek,encer)
Tempat (WC, kali,dll) warna bau darah/lendir
teratur/tidak konstipasi/obstipasi
BAK : frekuensi (x/hari) warna bau
jumlah (..cc /kencing) lancar seret darah
nyeri saat kencing dower kateter
4. Gerak dan Aktivitas Dari data subyektif yang di peroleh
Sebelum Pengkajian dari pasien sebelum pengkajian jenis
Data subjektif: .......................................................................................................... kegitan utama pasien yaitu belajar dan
Jenis kegiatan utama(belajar) aktivitas yang bisa aaktivitas pasien yang dilakukan
dilakukan(makan, minum, tidur, belajar,dll) makan, minum, tidur, belajar,dll)
penyebab tidak bisa beraktivitas
Saat pengkajian Saat pengkajian aktivitas yang tidak
Data subjektif: .......................................................................................................... dapat di lakukan oleh pasien yaitu
Jenis kegiatan utama aktivitas yang bisa dilakukan belajar, rekreasi, olahraga,dll.
aktivitas yang tidak bisa dilakukan(belajar, berekreasi, olahraga,dll)
penyebab tidak bisa beraktivitas (bersihan jalan nafas tidak efektif)

5
 5. Istirahat dan Tidur Dari data subyektif yang di peroleh
Sebelum Pengkajian sebelum pengkajian pasien
Data subjektif: .......................................................................................................... mengatakan bahwa jumlah jam tidur
Jumlah jam tidur (5jam/hari) sering terjaga susah tidur 5 jam/hari, disertai susah tidur.
penggunaan obat tidur tidur siang (1jam)
Saat Pengkajian Saat pengkajian pasien mengatakan
Data subjektif: .......................................................................................................... jumlah jam tidur 8jam/hari, disertai
Jumlah jam tidur (8jam/hari) sering terjaga susah tidur susah tidur dengan tidur siang 30

penggunaan obat tidur tidur siang (30 menit) menit.
6. Kebersihan Diri
Sebelum Pengkajian
Data subjektif: ..........................................................................................................
Mandi : frekuensi sehari tempat sabun
Cuci rambut : frekuensi sehari shampoo
Pemeliharaan mulut dan gigi : frekuensi gosok gigi sehari
pasta gigi
Berpakaian : frekuensi ganti baju
Kebersihan kuku keadaan kuku
Kemampuan membersihkan diri
Saat Pengkajian

6
 Data subjektif: ..........................................................................................................
Mandi : frekuensi sehari tempat sabun
Cuci rambut : frekuensi sehari shampoo
Pemeliharaan mulut dan gigi : frekuensi gosok gigi sehari
pasta gigi
Berpakaian : frekuensi ganti baju
Kebersihan kuku keadaan kuku
Kemampuan membersihkan diri
7. Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum Pengkajian
Data subjektif: .......................................................................................................... Saat pengkajian pasien perasaannya
Perasaan panas berkeringat panas dan berkeringat.
Saat Pengkajian
Data subjektif: ..........................................................................................................
Perasaan panas berkeringat
8. Rasa Nyaman Sebelum pengkajian pasien
Sebelum Pengkajian mengatakan merasa tidak nyaman
Data subjektif: .......................................................................................................... karena nyeri dengan skala nyeri 4 .
Merasa tidak nyaman (nyeri,) skala nyeri (4)
intensitas kualitas lokasi nyeri waktu
penyebab nyeri

7
 Saat Pengkajian
Data subjektif: .......................................................................................................... Saat pengkajian pasien merasa tidak
Merasa tidak nyaman (nyeri) skala nyeri (5-6) nyaman kemudian skala nyerinya 5-

Intensitas (sedang) kualitas lokasi nyeri(dada) 6(sedang) , sedangkan lokasi nyerinya

waktu di dada dan penyebab nyeri karena
penyebab nyeri (tersumbatnya jalan nafas) tersumbatnya jalan nafas.

9. Rasa Aman Dari data subjektif sebelum

Sebelum Pengkajian pengkajian pasien mengatakan cemas.
Data subjektif: ..........................................................................................................
Cemas takut Saat pengkajian pasien terlihat cemas
Saat Pengkajian dan takut
Data subjektif: ..........................................................................................................
Cemas takut
10. Data Sosial Dari data subjektif yang diperoleh dari
Data subjektif: ..................................................................................................................... pasien, peran pasien di dalam keluarga
Jenis keluarga(inti) peran dalam keluarga (sebagai anak) adalah sebagai seorang anak, dengan
keharmonisan keluarga hubungan dengan tetangga (baik) lingkungan keluarga yang harmonis, hubungan
rumah (nyaman) dengan tetangga juga baik ,lingkungan
Kondisi lingkungan rumah (bersih) kemampuan ekonomi keluarga rumah yang ramah ,kondisi
(mampu /berada) lingkungan rumah bersih, kemampuan

8
 Hubungan dengan pasien yang lain ( baik ) hubungan dengan ekonomi keluarga
perawat (baik) mampu/berada,hubungan dengan
pasien lain baik dan hubungan dengan
perawat juga baik.
11. Prestasi dan Produktivitas Dari data subjektif yang di peroleh
Data subjektif: ..................................................................................................................... dari pasien prestasi yang pernah di
Prestasi yang pernah dicapai(juara 1 lomba menari) pengaruh capai yaitu juara 1 lomba menari
pekerjaan terhadap penyakit yang diderita pengaruh penyakit terhadap
produktifitas
12. Rekreasi Dari data subjektif yang di peroleh
Data subjektif: ..................................................................................................................... pasien memiliki hobi menari dan
Hobi pasien(menari) kebiasaan rekreasi kebiasaan rekreasi
13. Belajar Dari data subjektif yang diperoleh dari
Data subjektif: ..................................................................................................................... pasien , pasien dan keluarga pasien
Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan penyakitnya mampu memahami tentang hal- hal
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya yang berhubungan dengan
penyakitnya dan pasien juga mengerti
dan paham tentang penyakitnya.
14. Ibadah Dari data yang di kaji pasien tersebut
Data subjektif: ..................................................................................................................... beragama hindu jadi beribadahnya
Agama/kepercayaan yang dianut kebiasaan beribadah (3x/hari) 3x/hari

9
2. Pemeriksaan Fisik (lihat format checklist pemeriksaan fisik terlampir)

3. Pemeriksaan Penunjang:
PEMERIKSAAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI/URIN/FAECES/KIMIA/RADIOLOGI (pilih salah satu)
PASIEN ...... DENGAN .........................................................
TANGGAL ................................................. PUKUL ................................WITA

NO PARAMETER HASIL SATUAN NILAI

NORMAL

*= Hasil pemeriksaan pada parameter tsb berada di luar rentang nilai normal

10
A. Analisa Data:
ANALISA DATA KEPERAWATAN
PASIEN Ny WS DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAKEFEKTIF

DI RUANG SAHADEWA RSUD SANJIWANI GIANAYAR

TANGGAL 12 DESEMBER 2015

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN

Pasien mengeluh sesak -pasien mengeluarkan sekret
nafas dan batuk yang berlebihan
-pasien tampak batuk
-terdapat suara ronchi
RR: 30x/menit
Orang tua pasein mengeluh - Orang tua pasien tampak
cemas akn penyakit yang cemas dan gelisah
diderita anaknya - Orang tua pasien tampak
bertanya-tanaya tentang
penyakit anaknya
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan
dengan peningkatan sekret
yang berlebihan
Ansietas orang tua
berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan
dan informasi

11
 B. Rumusan Masalah Keperawatan
a. bersihan jalan nafas tidak efektif
b. anseitas orang tua

D. Analisa Masalah
P : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
E : Peningkatan sekresi sekret
S : pasien mengeluh sesak nafas dan batuk dengan mengeluarkan sekret yang berlebihan , pasien tampak batuk, adanya suara ronchi
RR:30x/menit
Proses terjadinya : obstuksi jalan nafas merupakan akibat ketidak mampuan batuk secara efektif dapat disebabkan oleh sekresi yang
kentalatau berlebihan akibat infeksi hipersekresi mukus menempel di dinding saluran pernafasan yang menjadi sumbatan sehingga ada
udara yang tercebak di dalam distal sehingga pada fase ekspirasi yang panjang akan muncul bunyi ronchi
Akibat jika tidak ditanggulangi : akan menyebabkan gagal nafas.

P:ansietas orang tua

E: kurangnya pengetahuan serta informasi orang tua mengenai penyakit anaknya.
S:Orang tua pasien mengatakan cemas dan gelisah tentang penyakit anaknya. oorang tua pasien tampak cemas dan bertanya-tanya
tentang penyakit anaknya.
Proses terjadinya: kurangnya pengetahuan yang diperoleh Ayah pasien mengenai penyakit yang dialami anaknya sehingga ayah menjadi
cemas.

12
akibat jika tidak ditanggulangi:orang tua tidak koperatif dalam merawat pasien.

Diagnosa keperawatan

1. ketidakefektifan jalan nafas berhubugan dengan peningkatan sekresi sekret dilihat dari pasien megeluh sesak
nafass dan batuk, pasien mengeluarkan sekret yang berlebihan, pasien tampak batuk, terdapat suara ronchi dan
RR pasien : 30x/menit.

2. ansietas orang tua berhubungan dengan kurangnya pengetahuan serta informasi dilihat dari orang tua pasien
mengeluh cemas dan gelisah , orang tua pasien tampak cemas dan gelisah, orang tua pasien tampak bertanya-
tanya tentang penyakit anaknya.

Perencanaan keperawatan

a. Prioritas diagnose keperawatan berdasarkan 14 komponen kebutuhan dasar manusia

1) ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekresi secret.

2) ansietas orang tua

13
 b. Rencana Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
PASIEN Ny WS DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAKEFEKTIF

DI RUANG SAHADEWA RSUD SANJIWANI GIANAYAR

TANGGAL 12 DESEMBER 2015 SD 13 DESEMBER 2015

Hari/Tgl Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
Rabu,12 1.Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan 1.kaji perubahan pola 1. pola nafas ddapat berubah karena
Desember bersihana jalan nafas keperawatan selama 1 x nafas adanya sumbatan jalan nafas
2015 berhubungan dengan 24 jam diharapkan 2. Auskultasi bunyi nafas 2. beberapa derajat spasme dengan
pukul peningkatan sekresi bersihan jalan nafas obstruksi jalan nafas dan
10.00 sekret yang berlebihan kembali efektif dengan dimanifestasikan dengan adanya bunyi
kreteria hasil: nafas
1. pasien mengatakan
batuknya berkurang 3. anjurkan pasien 3.hidrasi dapat membantu mengencerkan
2. suara nafas tidak meminum air hangat lendir
terdengar ronchi lagi.
4 lakukan inhalasi 2 4. Dengan menghirup uap dapat
kali/hari mengencerkan sekresi

5.Anjurkan klien 5. untuk meningkatkan drainase dari sisi

memilih posisi semi sinus yang terinfeksi
fowler
6.kolaborasi dalam 6..untuk membantu mengehilangkan
14
 pemberian pengobatan kongesti nasal

Rabu,12 2. Ansietas orang tua Setelah diberikan asuhan 1. observasi tingkat 1.mengetahui tingkat kecemasan orang
Desember keperawatan selama 1x24 kecemasan orang tua tua
2015 jam diharapkan ansietas
pukul orang tua berkurang 2. Berikan informasi 2.membantu orang tua mengerti akan
10.00 dengan kreteria hasil: tentang tindakan yang tindakan yang dilakukan pperawat
1. orang tua pasien tidak dilakukan oleh perawat
cemas dan gelisah lagi
2. orang tua pasien tidak 3. yakinkan orang tua 3.dapat mengurangi kegelisahan dan
bertanya-tanya tentang bahwa tindakan perawat kecemasan orang tua.
penyakit anaknya adalah tindakan terbaik
untuk anaknya

15
Pelaksanaan keperawatan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

PASIEN Ny WS DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAKEFEKTIF

DI RUANG SAHADEWA RSUD SANJIWANI GIANAYAR

TANGGAL 12 DESEMBER 2015 SD 13 DESEMBER 2015

Hari/Tgl No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf

Keperawatan Keperawatan
Rabu,12 1 Kaji pola nafas pasien Pasien masih mengeluh sesak nafas Paraf perawat
Desember RR: 30x/menit
2015
pukul
13.15
Pukul 1 Mengaukultasi bunyi nafas Suara nafas terdengar ronchi Paraf perawat
15.45
Pukul 1 Anjurkan pasien minum air Pasien mengatakan merasakan Paraf perawat
16.45 hangat sedikit nyaman setelah minum air
hangat
Pukul 2 Mengkaji tingkat kecemasan Orang tua tidak merasakan cemas Paraf perawat
18.00 orang tua lagi
Pukul 2 Memberikan informasi tentang Orang tua tampak mengerti Paraf perawat
20.30 tindakan yang dilakukan perawat
Pukul 1 Anjurkan mengunakan inhalasi 2 Pasien tampak belum mengeluarkan Paraf perawat
21.00 kali/hari sekret
Kamis,13 1 Anjurkan klien melakukan posisi Pasien sedikit merasakan nyaman Paraf perawat
16
Desember ssemi fowler
2015Pukul
08.00
Pukul 2 Yakin kan perawat orang tua Orang tua sudah yakin tentang Paraf perawat
10.45 bahwa tindakan yang dilakukan tindakan dari pasien
oleh perawat
Pukul 1 Kolaborasi dalam pemberian obat Obat sudah masuk tidak ada reaksi Paraf perawat
12.40 alergi

17
Evaluasi keperawatan

EVALUASI KEPERAWATAN

PASIEN Ny WS DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAKEFEKTIF

DI RUANG SAHADEWA RSUD SANJIWANI GIANAYAR

TANGGAL 13 DESEMBER 2015

Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Kamis,13 Ketidakefektifan bersihana S: pasien mengatakan sesak nafasnya
Desember jalan nafas berhubungan sudah mulai berkurang dan sudah sedikit
2015 Pukul dengan peningkatan sekresi dapat mengeluarkan sekret
12.00 sekret yang berlebihan O: pasien tampak sedikit tidak sesak
nafas, RR:30x/menit
A: tujuan 1-2 tidak tercapai, masalah
tidak tercapai
P:lanjutkan rencana keperawatan
Kamis,13 Ansietas orang tua S: Orang tua pasien tidak cemas lagi dan
Desember tidak merasakan gelisah mengenai
2015 Pukul penyakit anaknya.
12.00 O: - orang tua pasien tampak tidak cemas
- orang tua pasien tidak lagi bertanya-
tanya tentang penyakit anaknya.
A: tujuan 1-2 tercapai, masalah teratasi
P: pertahankan kondisi pasien , hentikan
renpra

18
 DAFTAR PUSTAKA

Santa,dkk.(2009).Gangguan Sistem Pernafasan.Jakarta: Trans Info Media

19
20