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Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology
www.bjorl.org.br
Participantes
Organizao e Publicao
Gesto 2011
Gesto 2012
Realizao
PONTOS IMPORTANTES
MORFOLOGIA E FISIOLOGIA NASAL
2.2. ClassifiCao
2. RINITE
As rinites podem ser classificadas com base em
critrios clnicos, frequncia e intensidade de sintomas,
2.1. dEfiNio citologia nasal, e fatores etiolgicos. Segundo a sua
Rinite a inflamao da mucosa de revestimento durao podem ser classificadas em: aguda, subaguda
nasal, caracterizada pela presena de um ou mais dos e crnica. A classificao etiolgica parece ser a mais
seguintes sintomas: obstruo nasal, rinorreia, espirros, adequada, pois est diretamente relacionada teraputica
prurido e hiposmia. (Tabela 1).
FSTULA LIQURICA
OUTRAS
Tumores nasais ou do SNC
Corpo estranho
Figura 1. Classificao da Rinite Alrgica segundo ARIA - Allergic Rhinitis and Its Impact
on Asthma(2001, 2008).
PONTOS IMPORTANTES
DEFINIO DE RINITE ALRGICA
3.1. EpidEMiologia da riNitE alrgiCa Nas cidades das regies Sul e Sudeste, as maiores
No Brasil prevalncias de sintomas nasais ocorreram nos meses
mais frios do ano (maio a agosto). Nas cidades do
A partir do International Study of Asthma and Nordeste no houve diferena na prevalncia dos
Allergies in Childhood (ISAAC) e com o emprego de sintomas nasais segundo os meses do ano.
instrumento nico e padronizado foram obtidos pela Passados sete anos da primeira fase do ISAAC
primeira vez dados de prevalncia de rinite entre realizou-se novo levantamento epidemiolgico (Fase 3),
crianas e adolescentes brasileiros. Na primeira fase houve aumento do nmero de centros participantes, num
(Fase 1), finda em 1996, participaram do estudo ISAAC total de 20 centros, abrangendo todas as regies do Brasil.
centros das cidades de Recife, Salvador, Uberlndia, A anlise comparativa dos dados obtidos pelos centros
Itabira, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre. Os resultados que participaram dos dois estudos epidemiolgicos no
foram variveis e as maiores taxas de prevalncia de documentou o que vem sendo apontado pela literatura
rinite foram documentadas nos grandes centros urbanos internacional sobre o aumento da prevalncia da rinite
(Tabela 3). (Tabela 3).
6 a 7 anos 13 a 14 anos
Questes
Fase 1 Fase 3 Fase 1 Fase 3
Tabela 4. Prevalncia (%) de rinite alrgica por sintomas nasais e oculares nos ltimos 12 meses e teste cutneo
alrgico positivo para caro Dermatophagoides pteronyssinus ou plen Lolium multiflorum.
Crianas Adultos
Aeroalrgenos
Irritantes e poluentes
Intradomiciliares: fumaa de cigarro, poluentes ambientais.
Extradomiciliares: oznio, xidos do nitrognio e dixido de enxofre.
Histamina
vasodilatao
aumento da permeabilidade vascular
prurido
secreo glandular
estimulao de terminaes nervosas
Prostaglandinas
aumento da permeabilidade vascular
prurido
Leucotrienos
recrutamento e ativao de eosinfilos
reduo da apoptose do eosinfilo
aumento da produo de citocinas (IL-4, IL-5 e GM-CSF)
aumento da permeabilidade vascular
vasodilatao e edema
aumento de secreo de muco pelas clulas caliciformes
reduo de batimento ciliar
IL interleucina; GM-CSF fator de crescimento de colnia de granulcitos
Ig Y
Y IL-
3
Figura 2. Esquema resumido da resposta alrgica e principais citocinas envolvidas. A Antgeno; APC
Clula Apresentadora de Antgeno; ECP - Protena Catinica Eosinoflica; EDN - Neurotoxina Derivada de Eosinfilos:
EPO - Peroxidase Eosinoflica; GM-CSF - Fator Estimulador de Colnias de Granulcitos e Macrfagos; IgE anticorpo da
classe IgE; IL - Interleucina; MBP - Protena Bsica Principal; PAF - Fator Ativador de Plaquetas.
Histria, exame fsico e Histria e exame fsico
da cavidade nasal sugestivos de outras rinites
compatveis com rinite
alrgica
Citocinas Funes
IL1 Estimula o crescimento de linfcitos, o crescimento e proliferao de linfcitos B
IL 2 Induz a prolferao de linfcitos T
IL 3 Estimula a maturao de mastcitos/ eosinfilos
Promove a diferenciao de linfcitos CD4 em clulas Th2 e linfcitos B em plasmcitos
IL 4 produtores de IgE e, ao lado do TNF-alfa, aumenta a expresso de receptores de IgE de
baixa afinidade em clulas APC
TNF - alfa Aumenta a expresso de receptores de IgE de baixa afinidade em clulas APC
Potencializa IL-4 na diferenciao de linfcitos B em plasmcitos produtores de IgE e, ao
IL 5 lado do TNF-alfa, aumenta a expresso de receptores de IgE de baixa afinidade em clulas
APC. Estimula a produo, ativao e sobrevivncia de eosinfilos.
IL 6 Aumenta a sntese e secreo de imunoglobulinas
IL 13 Induz a produo de IgE
GM-CSF Maturao de eosinfilos
Quimiotaxia de macrfagos e leuccitos circulantes, liberao de histamina e a ativao de
IL 8
eosinfilos
Quimiotaxia de macrfagos e leuccitos circulantes, liberao de histamina e a ativao de
MIP -1, 2
eosinfilos
Quimiotaxia de macrfagos e leuccitos circulantes, liberao de histamina e a ativao de
MCP -1, 2, 3
eosinfilos
Quimiotaxia de macrfagos e leuccitos circulantes, liberao de histamina e a ativao de
RANTES
eosinfilos
extremos da vida, havendo maior chance de resultados A dosagem de IgE total tem valor diagnstico
falso-negativos em crianas menores e em idosos. Os limitado. Os ttulos de IgE total e a eosinofilia no
clnica diria. Pode ser til no diagnstico da rinite So testes de pouca popularidade na prtica clnica,
ocupacional. O TPN tem como objetivo identificar e sem padronizao e com baixa disponibilidade em nosso
quantificar a relevncia clnica de alrgenos inalveis ou meio (testes com odores especficos, teste de limiar de
irritantes ocupacionais. Deve ser realizado por mdico deteco de odores e potencial evocado olfatrio).
especializado e em local apropriado.
3.5.2.4. Testes especficos da permeabilidade nasal
3.5.2. Avaliao da cavidade nasal A rinomanometria (anterior, posterior) computado
O exame do nariz imprescindvel para avaliao rizada e a rinometria acstica so os principais mtodos
estrutural minuciosa de todas as referncias anatmicas disponveis para avaliao da permeabilidade nasal.
APC YY Prostaglandinas
Leucotrienos, Citocinas
Sintomas
Histria pessoal e familiar de atopia
Exame fsico
Etiolgico
o teste cutneo por punctura
o IgE srica especfica
o provocao nasal
Citologia nasal
Exames inespecficos
o IgE total, bacterioscopia, bacteriologia,
rinomanometria, rinometria acstica, exames
radiolgicos e bipsia
PONTOS IMPORTANTES
MANIFESTAES ASSOCIADAS RINITE ALRGICA
conjuntivite alrgica
respirao bucal
otites mdias recorrentes (possvel)
rinossinusite crnica (no infecciosa)
asma
tosse
3.7. trataMENto paciente deve ser informado sobre as vrias medidas que
podem reduzir a exposio aos fatores desencadeantes
3.7.1. MedIdAs no fArmAcolgIcAs ou agravantes. Reviso recente sobre as medidas de
controle dos caros concluiu que pode haver algum
3.7.1.1. controle do AmbIente benefcio na reduo dos sintomas de rinite, mas as
A rinite alrgica tem como principal desencadeante evidncias no foram fortes.
os caros e embora seja lgico seu controle no ambiente, Por outro lado, o mdico deve estar ciente das
as evidncias que comprovam a eficcia das medidas limitaes de suas recomendaes, especialmente
de controle ambiental sobre a rinite alrgica no so quando realizadas isoladamente, na decorrncia da baixa
fortes. Talvez isso ocorra pela dificuldade metodolgica adeso do paciente, ou mesmo por motivos financeiros.
de se realizar estudo cientfico adequado para avaliar importante, tambm, lembrar que certos fatores no
o potencial benefcio dessas medidas. Mesmo assim, o alrgicos podem agravar a rinite em alguns pacientes
Posologia
Nome Apresentao Adulto e
Crianas
crianas >12 anos
Cetotifeno Xarope: 0,2mg/mL 6 meses a 3 anos: 1 cpsula a cada 12 horas
Soluo oral: 1mg/mL 0,05mg/kg 2x ao dia
Comprimidos: 1mg > 3 anos: 5mL 2x ao dia
Clemastina Xarope: 0,05mg/mL Menores de 1 ano: 20mL a cada 12 horas ou
Comprimidos: 1mg 2,5 a 5mL a cada 12 horas 1 comprimido a cada 12
3 a 6 anos: 5mL a cada 12 horas
horas
6 a 12 anos: 7,5mL a cada
12 horas
Dexclorfeniramina Xarope: 2mg/5mL 2 a 6 anos: 1,25mL a 5mL ou 1 comprimido a
Comprimidos: 2mg Drgeas: cada 8 horas cada 8 horas (mximo de
6mg 6 a 12 anos: 2,5mL a cada 8 12mg/dia)
horas
Hidroxizina Xarope (2mg/mL) ou At 6 anos: at At 150mg/dia
comprimidos (10 e 25mg) 50mg/dia
Maiores de 6 anos: at
100mg/dia
Prometazina Xarope: 5mg/5mL 1mg/kg por dia em 2 20 a 60mg/dia
Comprimidos: 25mg ou 3 vezes ao dia
Posologia
Nome Apresentao Adultos e
Crianas
maiores de 12 anos
Cetirizina Gotas: 10mg/mL 6 meses a 2 anos: 2,5mg 1x/ 10mg/dia
Comprimidos: 10mg dia
Soluo oral: 1mg/mL 2 a 6 anos: 2,5mg/dose a
cada 12 horas
6 a 12 anos: 5mg/dose
a cada 12 horas
Desloratadina Soluo oral: 0,5mg/mL 6 meses a 2 anos: 2mL 5mg/dia
Comprimidos: 5mg 1 vez ao dia
2 a 6 anos: 2,5mL
1 vez ao dia
6 a 11 anos: 5mL
1 vez ao dia
Ebastina Xarope: 1mg/mL 2 a 6 anos: 2,5mL 10mg/dia
Comprimidos: 10mg 1 vez ao dia
6 a 12 anos: 5mL
1 vez ao dia
Epinastina Xarope: 2mg/mL 6 a 12 anos: 5 a 10mg 1x/dia 10 a 20mg/dia
Comprimidos: 10mg ou
20mg
Fexofenadina Soluo: 6mg/mL 2 a 11 anos: 30mg (5mL) 2x/dia
Comprimidos: 60, 120 e 60mg: 01 comp. 2 x/dia
180mg 120mg: 01 comp. 1 x/dia
180mg: 01 comp. 1 x/dia.
Levocetirizina Gotas: 2,5mg/10gotas 2 a 6 anos:1,25mg (5gotas) 5mg/dia
Comprimidos: 5mg 2x/dia
maiores de 6 anos:
5mg/dia (20gotas ou 1cp)
Loratadina Soluo oral: 5mg/mL maiores de 2 anos, 10mg/dia
menores de 30kg: 5mg/dia
Comprimidos: 10mg maiores de 30kg:
10mg/dia
Rupatadina Comprimidos: 10mg 10mg/dia
Bilastina Comprimidos 20mg 20 mg/dia
Localizao
Receptores Protena G Atividade Principal
cromossmica
H1 3p Gq atopia Tipo I
H2 5q Gs trato digestivo
Posologia
Nome Apresentao
Crianas Adulto e maiores de 12 anos
Azelastina Spray nasal: Maiores de 6 anos: 1 jato em 1 jato em cada narina a cada
(tpico nasal) 1 mg/mL cada narina a cada 12 Horas 12 Horas
Cetotifeno Colrio: 0,25 e 0,5 Maiores de 3 anos: 1 gota 1 gota em cada olho 2 a 4
(tpico ocular) mg/mL em cada olho 2 vezes ao dia vezes ao dia (mximo 6
(mximo 6 semanas) semanas)
Emedastina Colrio: 0,5 mg/mL Maiores de 3 anos: 1 gota 1 gota em cada olho 2 vezes
(tpico ocular) em cada olho 2 vezes ao dia ao dia
Olopatadina Colrio: 1mg/mL Maiores de 3 anos: 1 gota 1 gota em cada olho 2 vezes
(tpico ocular) em cada olho 2 vezes ao dia ao dia
Tabela 10. Associao anti-histamnico H1 clssico (primeira gerao) e descongestionante para uso oral.
Posologia
Associao Apresentao Adultos e maiores
Crianas
de 12 anos
Azatadina + Drgeas 1mg azatadina + 1 comprimido de 12 em
Pseudoefedrina 120mg pseudoefedrina 12 Horas
Xarope 0,5mg azatadina + > 6 anos: 5mL de 12 10 a 20mL de 12 em 12
30mg pseudoefedrina/mL em 12 Horas Horas
1 a 6 anos: 2,5mL de
12 em 12 Horas
Bromofeniramina + Xarope 5mL c/ 2mg > 2 anos: 2,5 a 5mL de 6 15 a 30mL de 6 em 6
Fenilefrina bromofeniramina + 5mg em 6 Horas Horas
fenileferina
Gotas 1mL c/ 2mg > 2 anos: 2 gotas por
bromoferiramina + 2,5mg kg divididas de 8 em 8
fenilefrina Horas
Comprimido: 12mg 1 comprimido de 12 em
bromofeniramina + 15mg 12 Horas
fenilefrina
Bromofeniramina + Xarope 1mL c/ 0,2mg > 6 meses: 0,25 a 20mL de 6 em 6 Horas
Pseudoefedrina bromofeniramina + 3 mg 0,30ml/kg/dose de 6
pseudoefedrina em 6 Horas
Cpsulas com 4mg 1 cpsula de 6 em 6
bromofeniramina + 60mg Horas
pseudoefedrina
Triprolidina + Xarope: cada 5mL 2 a 5 anos: 2,5mL de 6 10mL de 6 em 6 Horas
Pseudoefedrina 1,25mg triprolidina + 30mg em 6 Horas
pseudoefedrina 6 a 12 anos: 5mL de 6
em 6 Horas
Comprimido: 2,5mg 1 comprimido de 6 em
triprolidina + 60mg 6 Horas
pseudoefedrina
Posologia
Associao Apresentao Adultos e maiores de
Crianas
12 anos
Fexofenadina + Comprimido com 1 comprimido de 12 em
Pseudoefedrina 60mg fexofenadina + 12 Horas
120mg pseudoefedrina
Loratadina + Comprimido com 5mg 1 comprimido de 12 em
Pseudoefedrina loratadina + 120mg 12 Horas
pseudoefedrina
Comprimido 24 Horas 1 comprimido ao dia
10mg loratadina +
240mg pseudoefedrina
Xarope com 1mg Peso > 30kg: 5mL
loratadina + 12mg de 12 em 12 Horas
pseudoefedrina / mL Peso < 30kg: 2,5mL
de 12 em 12 Horas
Ebastina + Cpsulas com 10mg 1 comprimido ao dia
Pseudoefedrina ebastina + 120mg
pseudoefedrina
Embora os anti-H1 tpicos nasais sejam considerados de associado a anti-histamnicos H1, porm utilizado com
eficcia similar aos sistmicos orais, esses ltimos so menor frequncia, a fenilefrina.
preferidos pela facilidade de aplicao, baixa incidncia Os descongestionantes tpicos nasais devem ser
de efeitos adversos e melhora da adeso.
usados no mximo por at 5 dias. Sua utilizao por
Como a ao sobre a obstruo nasal no
perodo mais prolongado induz vasodilatao capilar
efetiva, os anti-histamnicos podem ser administrados
associados a descongestionantes orais, como mostram as (efeito rebote) podendo provocar rinite medicamentosa.
Tabelas 10 e 11. Tais medicamentos devem ser evitados em lactentes pelo
Os anti-histamnicos no clssicos bloqueiam a risco de intoxicao grave que pode ocorrer. Devem ser
ativao de ICAM-1, dificultando a chegada de eosinfilos evitados, tambm, em idosos para que sejam evitadas
ao processo inflamatrio, podendo diminuir, assim, a hipertenso e reteno urinria.
congesto nasal.
Os descongestionantes tpicos nasais podem ser
Estudos recentes sugerem que estes anti-
classificados em trs grandes grupos, como mostra a
histamnicos apresentam ao anti-H4 e, desta forma
bloqueiam a quimiotaxia e ativao de eosinfilos, Tabela 12.
reduzindo a congesto nasal.
3.7.2.2. Descongestionantes
Os descongestionantes nasais so drogas
pertencentes ao grupo dos estimulantes adrenrgicos ou Tabela 12. Descongestionantes tpicos nasais.
adrenomimticos, cuja ao principal vasoconstrio.
Aminas aromticas
Como efeitos indesejveis podem provocar hipertenso,
Efedrina
cefaleia, ansiedade, tremores e palpitaes. Doses
Fenilefrina
altas podem provocar nuseas, vmitos e at mesmo Aminas alifticas
convulses e arritmias cardacas. Tuaminoeptano
De acordo com a via de aplicao, so divididos em Derivados imidazlicos
dois grupos: oral e tpico intranasal. O mais importante Nafazolina
exemplo de descongestionante oral a pseudoefedrina, Oximetazolina
muito utilizada em associao a anti-histamnicos H1, Xilometazolina
como apresentados nas Tabelas 10 e 11. Fenoxazolina
Outro produto de ao descongestionante
Consenso sobre Rinite - 2012
27
3.7.2.3. cortIcosteroIdes a regies negativas do DNA (GRE negativo). Isto
Os corticosteroides agem controlando a sntese d origem osteoporose, retardo de crescimento nas
proteica. Quando administrados, seja por via tpica ou crianas, fragilidade cutnea e efeitos metablicos vrios.
sistmica, as molculas livres do esteroide atravessam Por outro lado, pelo mecanismo de transrepresso os GCs
a membrana celular por difuso passiva e penetram inibem a ao dos fatores de transcrio AP-1 e NF-B,
no citoplasma, onde se ligam aos receptores para diminuindo a produo de mediadores inflamatrios
os glicocorticoides (GCs). Aps esta associao, o (citocinas), possivelmente pela inibio da acetilao das
complexo glicocorticoide-receptor (GR) transloca-se histonas (ativao das enzimas HDAC2). Aceita-se que
para o ncleo celular, onde se liga ao DNA nuclear em este seja o mecanismo de atuao mais importante dos
stios denominados elementos promotores de resposta GCs nas doenas inflamatrias (Figura 4).
ao glicocorticoide (GRE).
Aps sua ligao ao receptor (citoplasma), o 3.7.2.3.1. cortIcosteroIde tpIco nAsAl
GR dirige-se ao ncleo da clula e pode aumentar ou Os GCs intranasais constituem a classe de drogas
inibir a expresso proteica por processos denominados mais efetivas para o controle dos quatro sintomas tpicos
transativao e transrepresso, dependendo de sua de rinite alrgica (coriza, espirros, prurido e obstruo),
utilizao em doses elevadas (mg) ou baixas (mcg), podendo ser utilizados no tratamento de algumas
respectivamente. Os GCs transativam, por exemplo, apresentaes de rinites no alrgicas (rinite eosinoflica
o gene do receptor beta-2 adrenrgico e podem, pela no alrgica e vasomotora).
reposio dos receptores beta 2 agonistas, facilitar a ao Para o controle da congesto nasal o GC tpico
broncodilatadora dos mesmos. Entretanto, grande parte nasal torna-se a primeira linha de tratamento sendo mais
dos genes transativados pelos GCs esto possivelmente efetivo que qualquer outro frmaco, proporcionando
envolvidos em efeitos colaterais e este mecanismo de melhor qualidade de vida aos pacientes tratados.
ao envolve o processo conhecido como cis-represso, Os GCs tpicos nasais usados melhoram os
com a ligao de um GR mutante (sem dimerizao) sintomas oculares, frequentemente associados aos
Medidas no farmacolgicas
o controle ambiental
Medidas farmacolgicas
o anti-histamnicos
o descongestionantes
o corticosteroides
o outros
cromoglicato dissdico
brometo de ipratrpio
antileucotrienos
Imunoterapia
Soluo salina
Quadro 6. Categoria das evidncias para recomendao das opes de tratamento para a
rinite alrgica. Modificado do ARIA update (Bousquet et al, 2008).
Sazonal Perene
Adultos Crianas Adultos Crianas
Anti-histamnico oral A A A A
Anti-histamnico nasal A A A A
Corticosteroide nasal A A A A
Cromoglicato dissdico nasal A A A B
Antileucotrienos A A
Imunoterapia especfica com alrgenos
via subcutnea A A A A
via sublingual* A A A A
via tpica nasal* A
Controle ambiental D D D D
* Recomendaes restritas a doses altas de alrgenos.
Oral ++ ++ + +++ ++
Nasal ++ ++ + ++
Ocular +++
Corticosteroides
Cromonas
Nasal + + + +
Ocular ++
Descongestionantes
Nasal ++++
Oral +++
Antileucotrienos + ++ ++
Idioptica - - - - + - +
RENA* - - + - +/- + +
160. Norman PS. Immunotherapy: 1999-2004. J Allergy Clin 173. Penagos M, Compalati E, Tarantini F, Baena-Cagnani CE,
Immunol. 2004;113(6):1013-23. Passalacqua G, Canonica GW. Efficacy of mometasone
furoate nasal spray in the treatment of allergic rhinitis.
161. Ng KH, Chong D, Wong CK, Ong HT, Lee CY, Lee Meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-
BW, et al. Central nervous system side effects of controlled, clinical trials. Allergy. 2008;63(10):1280-91.
first- and second- generation antihistamines in school
children with perennial allergic rhinitis: a randomized, 174.
Penard-Morand C, Charpin D, Raherison C,
double-blind, placebo-controlled comparative study. Kopferschmitt C, Caillaud D, Lavaud F, et al. Long-
Pediatrics. 2004;113(2):e116-21. term exposure to background air pollution related to
respiratory and allergic health in schoolchildren. Clin
162. Nguyen LH, Manoukian JJ, Sobol SE, Tewfik TL, Mazer Exp Allergy. 2005;35(10):1279-87.
BD, Schloss MD, et al. Similar allergic inflammation
in the middle ear and the upper airway: evidence 175. Perry TT, Corren J, Philip G, Kim EH, Conover-Walker
linking otitis media with effusion to the united airways MK, Malice MP, et al. Protective effect of montelukast
concept. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(5):1110-5. on lower and upper respiratory tract responses to
short-term cat allergen exposure. Ann Allergy Asthma
163. Nickel R, Illi S, Lau S, Sommerfeld C, Bergmann R, Kamin
Immunol. 2004;93(5):431-8.
W, et al. Variability of total serum immunoglobulin E
levels from birth to the age of 10 years. A prospective 176. Peters-Golden M, Henderson WR. Leukotrienes. N Engl
evaluation in a large birth cohort (German Multicenter J Med. 2007;357(18):1841-54.
Allergy Study) Clin Exp Allergy. 2005;35(5):619-23.
177.
Phan H, Moeller ML, Nahata MC. Treatment of
164.
Norjavaara E, de Verdier MG. Normal pregnancy allergic rhinitis in infants and children: efficacy and
outcomes in a population-based study including 2,968 safety of second-generation antihistamines and the
pregnant women exposed to budesonide. J Allergy leukotriene receptor antagonist montelukast. Drugs.
Clin Immunol. 2003;111(4):736-42. 2009;69(18):2541-76.