Disfuno Temporomandibular

Introduo
As disfunes temporomandibulares (DTM) abrangem um grupo de condies
musculoesquelticas e neuromusculares que envolvem a articulao temporomandibular
(ATM), os msculos mastigatrios e todos os tecidos associados. A dor associada DTM pode
ser clinicamente expressa como dor do msculo mastigatrio (DMM) ou dor da ATM (sinovite,
capsulite, osteoartrite). A mastigao ou outra atividade mandibular em geral agrava a dor
musculoesqueltica. A dor da DTM pode ser (mas no necessariamente) associada a
disfuno do sistema mastigatrio (rudos ou travamento da ATM e limitao do movimento
mandibular).

Epidemiologia e Impacto Econmico

A dor facial associada DTM afeta em torno de 9-13% da populao em geral (duas mulheres
para cada homem), mas apenas 4-7% buscam tratamento (mulheres 4 vezes mais que os
homens). Os sinais e sintomas atingem seu pico por volta dos 20-40 anos de idade.
A evoluo para dor severa e/ou crnica associada com maior estresse psicossocial,
distrbios do sono e comorbidades. A dor da DTM pode afetar as atividades dirias, as funes
fsicas e psicossociais e a qualidade de vida.
A dor incapacitante da DTM resulta em perda importante de dias de trabalho e em outros
custos relacionados a sade.

Patofisiologia
Muitos aspectos da etiologia da DTM ainda so desconhecidos. Ao contrrio das causas
dentais/oclusais, para as quais as evidncias cientficas no oferecem suporte adequado,
existe evidncias que demonstram associao biopsicossocial e multifatorial, ilustrando a
complexa interao entre mecanismos biolgicos (por ex., hormonais), condies e
caractersticas psicolgicas, condies ambientais e macro e microtrauma.

Na DMM, estudos propem uma interao complexa entre fatores ambientais, emocionais,
comportamentais e fsicos, inclusive sobrecarga (parafunes como apertamento dos dentes
diurno ou contato diurno frequente dos dentes mesmo que no apertando, e atividade muscular
durante o sono de baixa intensidade porm constante, (micro) trauma e liberao de
mediadores inflamatrios e neuropeptdeos nos msculos, que podem sensibilizar o sistema
nervoso perifrico e central. Conjuntamente com mecanismos alterados de regulao da dor (
_____________________________________________________________________________________________

Copyright 2016 International Association for the Study of Pain. All rights reserved.

IASP brings together scientists, clinicians, health-care providers, and policymakers to stimulate and support the
study of pain and translate that knowledge into improved pain relief worldwide.
tambm infliuenciados por hormonios femininos), tais fatores podem levar a dor muscular
localizada ou generalizada, que frequentemente esta associada a comorbidades. Artigos
recentes tem destacado os efeitos culturais da dor crnica da ATM no comportamento do
paciente, bem como fatores genticos (hapltipos do gene COMT).

A artralgia da ATM pode resultar de trauma e de sobrecarga intrnseca e extrnseca da ATM

que pode sobrecarregar a capacidade adaptativa dos tecidos articulares. De outro lado a
capacidade adaptativa da ATM pode ser reduzida por fatores intrnsecos, como suprimento
sanguneo diminudo ou nutrio inadequada. Gentica e gnero tambm tm sido implicados
na fisiopatologia da osteoartrite. A produo de radicais livres, neuropeptdeos pr-
inflamatrios e nociceptivos, enzimas, protenas sseas morfogenticas e fatores de
crescimento levam a inflamao, dor e alteraes teciduais progressivas.

Caractersticas Clnicas

A DMM uma dor regional, difusa que afeta mais os msculos envolvidos no fechamento da
mandbula, o que pode ocorrer em repouso e pode ser agravado durante funo mandibular. A
dor poder ser mais pronunciada pela manh ou noite e varia de leve a severa em
intensidade. Outros sintomas associados so limitao de movimento, dor de cabea,
sensao de entupimento do ouvido e dor cervical, mas a associao de causa e efeito ainda
no foi estabelecida. A DMM regional deve ser diferenciada da DMM que ocorre como parte de
um distrbio de dor muscular generalizado, como fibromialgia.

J a artralgia da ATM se apresenta como uma dor localizada e aguda de intensidade

moderada a severa, localizada na ATM e nos tecidos adjacentes e irradiando principalmente
para a regio do ouvido. A dor agravada durante carga mastigatria e funcionamento da
articulao mandbular e pode limitar o movimento e a funo normal. A dor da ATM pode estar
associada a disco articular deslocado ou disfuncional que causa travamento mandibular o que
pode ser uma outra causa adicional de limitao de movimento. A osteoartrite da ATM pode
ser parte de um quadro de artrite generalizada e ser acompanhada de crepitao.
Se o paciente desenvolver dor crnica tanto a artralgia de DMM e da ATM podem ser
acompanhadas de sensibilizao central e problemas psicolgicos, como depresso,
somatizao e ansiedade.

Critrios Diagnsticos

As Diretrizes da Academia Americana de Dor Orofacial (2013) e os Critrios Diagnsticos (DC-

TMD, no prelo) sugerem os seguintes critrios: D M M : Q ueixa d
na tmpora, no ouvido ou na frente do ouvido que afetado por movimento, funo ou
parafuno mandibular. A reproduo da dor ocorre com teste de provocao dos msculos
mastigatrios (isto , palpao dos msculos temporal ou masseter); OU com abertura mxima
assistida ou no. Pode haver limitao dos movimentos mandibulares secundria dor.

Artralgia da ATM: queixa de dor mandibular que piora com o movimento, funo ou parafuno
mandibular. A reproduo da dor ocorre com o teste de provocao da ATM (isto , palpao
_____________________________________________________________________________________________

Copyright 2016 International Association for the Study of Pain. All rights reserved.

IASP brings together scientists, clinicians, health-care providers, and policymakers to stimulate and support the
study of pain and translate that knowledge into improved pain relief worldwide.
do polo lateral ou em torno do polo lateral); OU com abertura mxima assistida ou no,
movimentos para a direita ou para a esquerda ou movimentos protrusivos da mandibular.

Os fatores psicossociais so avaliados atravs do desenho das reas afetadas pela dor e de
comorbidades, da Escala Graduada de Dor Crnica (EGDC) para intensidade dolorosa e
funo fsica, da Escala de Limitao de Funo Mandibular (ELFM) resumida para funo
limitada, do Questionrio do Histrico do Paciente-4 (QHP-4) para depresso e ansiedade e da
Lista de Verificao de Comportamento oral para parafunes.

O critrio DC-TMD especfico para vrios paradigmas diagnsticos que vo alm do mbito
desta ficha tcnica. Mais informaes podem ser obtidas atravs do site: : http://www.rdc-
tmdinternational.org/TMDAssessmentDiagnosis/DCTMD.aspx

Diagnstico e Tratamento

O padro-ouro para o diagnstico da dor causada por DTM a combinao do histrico e do

exame clnico. Exceto pelas imagens, exames tcnicos (por ex., eletromiografia ou anlise
oclusal) no so conclusivos para o diagnostico. Os sintomas costumam ser auto-limitantes,
com prognstico benigno natural.
O tratamento visa dar circunstncias ideais para que haja restaurao e adaptao. Terapias
no invasivas e reversveis que se adequam abordagem biopsicossocial incluem:
- Educao do paciente, auto-cuidado ativo, acompanhamento, monitoramento mdico
- Fisioterapia, e programas de biofeedback
- Aparelhos oclusais intraorais
- Medicamentos (analgsicos, AINEs)

Em pacientes com DTM crnica essas terapias devem ser acompanhadas de:
- Suporte psicolgico, por ex., terapia cognitivo-comportamental, relaxamento.
- Baixas doses de antidepressivos tricclicos.

Deve-se considerar a artrocentese nos casos de artralgia persistente da ATM, porm cirurgia
de ATM raramente, se no nunca, indicada dentro das possibilidades de tratamento da dor
da DTM.

Referncias:

Benoliel R, Sharav Y. Masticatory myofascial pain, and tension-type and chronic daily headache.
In: Sharav Y, Benoliel R, editors. Orofacial pain and headache. Edinburgh: Elsevier; 2008. p.
109-28.
Benoliel R, Svensson P, Heir GM, Sirois D, Zakrzewska J, Oke-Nwosu J, Torres SR, Greenberg
MS, Klasser GD, Katz J, Eliav E. Persistent orofacial muscle pain. Oral Dis 2011;17(Suppl 1):23
41.
Chen CY, Palla S, Erni S, Sieber M, Gallo LM. Nonfunctional tooth contact in healthy controls
and patients with myogenous facial pain. J Orofac Pain. 2007 Summer;21(3):185-93.
De Boever JA, Nilner M, Orthlieb JD, Steenks MH; Educational Committee of the European
Academy of Craniomandibular Disorders. Recommendations by the EACD for examination,
_____________________________________________________________________________________________

Copyright 2016 International Association for the Study of Pain. All rights reserved.

IASP brings together scientists, clinicians, health-care providers, and policymakers to stimulate and support the
study of pain and translate that knowledge into improved pain relief worldwide.
 diagnosis, and management of patients with temporomandibular disorders and orofacial pain by
the general dental practitioner. J Orofac Pain 2008;22:26878.
de Leeuw R, Klasser G. Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis and management,
5th ed. The American Academy of Orofacial Pain. Quintessence; 2013.
Dubrovsky B, Raphael KG, Lavigne GJ, Janal MN, Sirois DA, Wigren PE, Nemelivsky LV,
Klausner JJ, Krieger AC. Polysomnographic investigation of sleep and respiratory parameters in
women with temporomandibular pain disorders. J Clin Sleep Med. 2014 Feb 15;10(2):195-201.
doi: 10.5664/jcsm.3452.
Funato M, Ono Y, Baba K, Kudo Y. Evaluation of the non-functional tooth contact in patients with
temporomandibular disorders by using newly developed electronic system. J Oral Rehabil. 2014
Mar;41(3):170-6.
Greene CS. Managing the care of patients with temporomandibular disorders: a new guideline for
care. J Am Dent Assoc 2010;141:10868.
List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses.
J Oral Rehabil 2010;37:43051.
Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Research
diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic
findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:45362.
Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Epidemiology of bruxism in adults: a
systematic review of the literature. J Orofac Pain 2013;27:99110.
Michelotti A, Liguori R, Toriello M, D'Ant V, Vitale D, Castaldo G, Sacchetti L. Catechol-O-
methyltransferase (COMT) gene polymorphisms as risk factor in temporomandibular disorders
patients from southern Italy. Clin J Pain 2013; Epub Feb 26.
Raphael KG, Janal MN, Sirois DA, Dubrovsky B, Wigren PE, Klausner JJ, Krieger AC, Lavigne
GJ. Masticatory muscle sleep background electromyographic activity is elevated in myofascial
temporomandibular disorder patients. J Oral Rehabil. 2013 Dec;40(12):883-91.
Raphael KG, Sirois DA, Janal MN, Wigren PE, Dubrovsky B, Nemelivsky LV, Klausner JJ,
Krieger AC, Lavigne GJ. Sleep bruxism and myofascial temporomandibular disorders: a
laboratory-based polysomnographic investigation. J Am Dent Assoc. 2012 Nov;143(11):1223-31.
Sanders AE, Essick GK, Fillingim R, Knott C, Ohrbach R, Greenspan JD, Diatchenko L, Maixner
W, Dubner R, Bair E, Miller VE, Slade GD. Sleep apnea symptoms and risk of
temporomandibular disorder: OPPERA cohort. J Dent Res. 2013 Jul;92(7 Suppl):70S-7S.
[Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, List T, Svensson
P, Gonzalez Y, Lobbezoo F, Michelotti A, Brooks SL, Ceusters W,Drangsholt M, Ettlin D, Gaul
C, Goldberg LJ, Haythornthwaite JA, Hollender L, Jensen R, John MT, De Laat A, de Leeuw
R, Maixner W, van der Meulen M,Murray GM, Nixdorf DR, Palla S, Petersson A, Pionchon
P, Smith B, Visscher CM, Zakrzewska J, Dworkin SF; International RDC/TMD Consortium
Network, International association for Dental Research; Orofacial Pain Special Interest Group,
International Association for the Study of Pain; Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the
International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group; J Oral
Facial Pain Headache. 2014 Winter;28(1):6-27. doi: 10.11607/jop.1151.
Schmitter M, Kares-Vrincianu A, Kares H, Bermejo JL, Schindler HJ.Sleep-associated aspects of
myofascial pain in the orofacial area among Temporomandibular Disorder patients and controls.
Sleep Med. 2015 Sep;16(9):1056-61
Slade GD, Bair E, Greenspan JD, Dubner R, Fillingim RB, Diatchenko L, Maixner W, Knott C, Ohrbach R.
Signs and symptoms of first-onset TMD and socio-demographic predictors of its development: the
OPPERA prospective cohort study. Journal of Pain 2013. 14(Supple2):T20-T32.
Wang XD, Zhang JN, Gan YH, Zhou Y Current understanding of pathogenesis and treatment of
TMJ osteoarthritis. J Dent Res. . 2015. 94(5):666673.

_____________________________________________________________________________________________

Copyright 2016 International Association for the Study of Pain. All rights reserved.

IASP brings together scientists, clinicians, health-care providers, and policymakers to stimulate and support the
study of pain and translate that knowledge into improved pain relief worldwide.
 About the International Association for the Study of
Pain
IASP is the leading professional forum for science, practice, and
education in the field of pain. Membership is open to all professionals
involved in research, diagnosis, or treatment of pain. IASP has more
than 7,000 members in 133 countries, 90 national chapters, and 20
Special Interest Groups.

_____________________________________________________________________________________________

Copyright 2016 International Association for the Study of Pain. All rights reserved.

IASP brings together scientists, clinicians, health-care providers, and policymakers to stimulate and support the
study of pain and translate that knowledge into improved pain relief worldwide.