You are on page 1of 12

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY.Y.D G IV PII AI GESTASE 37-38 MINGGU


PRESENTASE KEPALA , HAMIL TUNGGAL,
HIDUP, INTRA UTERIN, BELUM INPARTU,
KEADAAN IBU DAN JANIN BAIK
DI RSUD dr. T.C. HILLERS
MAUMERE ,TANGGAL
10 JUNI 2015

Nomor Register : 164887

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2015 jam 11.00

Tanggal Kunjungan : 10 Juni 2015 jam 10.00

Nama Pengkaji : Elisabeth Margareta Nona Linda

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny.Y.D / Tn.M.M
Umur : 43 tahun / 40 tahun
Suku : Flores / Flores
Agama : RK / RK
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : Petani / Petani
Alamat : Mauloo
Golongan darah : A
2. Keluhan Utama :
Ibu datang ke RSUD untuk pemeriksaan USG dan tidak ada keluhan yang
istimewa.
3. Riwayat Keluhan Utama :
Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ibu tidak sedang menderita penyakit yang menular seperti TBC , Hepatitis.
5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan asma
Tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis
Tidak pernah dioperasi sebelumnya
Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada penyakit keturunan atau penyakit menular seperti TBC, Hepatitis.
7. Riwayat Kehamilan :
Ibu mengatakan hamil anak ke-4, pernah melahirkan 2 kali dan keguguran
1 kali.
Pada hamil trimester I ibu mengalami mual muntah, tidak mengalami
perdarahan.
Pada kehamilan trimester II ibu tidak pernah mengalami sakit kepala,
pusing dan perdarahan.
Pada hamil trimester III ibu tidak pernah merasa pusing, sakit kepala dan
tidak mengalami perdarahan.
Usia kehamilan saat ini 8 bulan
HPHT : 22 9 2014
Pergerakan janin mulai dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan.
Pergerakan yang kuat terutama pada perut sebelah kanan 10 kali dalam
sehari
Tidak pernah mengalami nyeri yang hebat pada perut selama hamil.
Selama hamil ibu belum pernah mendapat imunisasi TT.
8. Riwayat Reproduksi :
a. Riwayat haid
Menarche : 15 tahun
Siklus haid : 28 30 hari dan teratur.
Dismenorhoe : keram-keram pada perut bagian bawah menjelang haid
Lamanya : 3- 4 hari
Banyaknya : 4- 5 kali ganti softex.
Ibu tidak pernah mengalami flour albus.
b. Riwayat ginekologi :
Tidak ada riwayat tumor dan kanker.
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Dahulu :

No Tahun Kahamilan Persalinan Anak Nifas


Umur Keadaan Jenis Tempat Penolong JK BBL Usia
1 2003 39 mg Baik Normal Pusk. Bidan 3.700 12 Normal
thn
2 2010 39 mg Baik Normal Pusk. Bidan 2.500 5 Normal
thn
3 2011 AB Spontan
4 Hamil Ini
10. Riwayat KB
KB yang digunakan sebelum hamil adalah KB suntikan.
Lamanya : 1,6 tahun
Komplikasi selama berKB : tidak ada.
Ibu berencana akan menggunakan KB MOW setelah melahirkan.
11. Latar Belakang Psikososial Spiritual
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan bersama suami.
Ibu sangat bangga dengan kehamilan dan sangat puas dengan proses
perkembangan janinnya.
Suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan sekarang.

12. Pola Kebiasaan Sehari-hari :

No Kebutuhan Dasar Sebelum Hamil Selama Hamil


1 Nutrisi dan cairan * Frek. makan : 3x/hari * 3 4 x/hari
* Jenis makanan: nasi,sayur * nasi,sayur dan ikan
dan ikan
* Frek. minum : 6-8 gelas/hari * 6 8 gelas/hari
* Selera makan : baik * baik
2 Eliminasi :
BAK * Frek. : 3-4x/hari * 6-7x/hari
* Bau: amoniak * amoniak
BAB # Frek. : 1x/hari # 1x/hari
# Warna : kuning # kuning
# Konsistensi : lembek # lembek
3 Istirahat dan tidur :
Tidur siang * 1 2 jam/hari * 1 2 jam/hari
Tidur malam * 8 9 jam/hari * 8 9 jam/hari
4 Personal Higiene # Mandi 2x/hari # 2x/hari
# Sikat gigi 2x/hari # 2x/hari
# Ganti pakaian dalam 2x/hari # Setiap kali bila
lembab / basah
5 Seks # 2 x/minggu # 1 x/minggu

13. Pola Kebiasaan Lain :


Ibu tidak pernah minum jamu.
Ibu tidak pernah minum alkohol
Ibu tidak pernah merokok
Ibu tidak pernah percaya dukun
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : T :110/70 mmHg
S : 365 0C
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
Berat badan sebelum hamil : 44 kg
Berat badan saat hamil : 53,7 kg, kenaikan selama hamil : 9,7 kg
Tinggi badan : 149 cm
Lingkar lengan : 24 cm

2. Pemeriksaan Fisik ( head to toe )


a. Kepala
Kulit kepala bersih, rambut hitam berombak, tidak ada massa /
benjolan atau nyeri tekan
b. Wajah
Tidak ada cloasma graridarum, tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, conjungtira merah muda dan sklera tidak
ikterik
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan dan
benjolan / polip
e. Mulut dan gigi

Bibir tampak merah muda, gigi tampak bersih dan tidak ada caries

f. Telinga :
Simetris kiri dan kanan, tampak bersih dan tidak ada serumen
g. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, vena yugularis dan kelenjar
tiroid.
h. Payudara :
Simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada areola, puting susu
menonjol, ada colostrum saat dipencet.
i. Abdomen :
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, nampak lineanigra, strie
albicans, tidak ada bekas luka operasi.
Palpasi : tonus otot tampak kendor
Leopold I : TFU 3 jari bawah px ( 29 cm ), teraba bokong di
fundus
Leopold II : pu-ki ( punggung kiri ) teraba seperti papan di sisi
kiri perut ibu dan bagian- bagian kecil di sisi kanan perut ibu
Leopold III : teraba kepala di bagian bawah perut ibu
Leopold IV : kepala belum masuk PAP ( konvergen )
Auskultasi : DJJ 126 x/menit.
j. Pemeriksaan panggul luar :
Distansia spinarum : tidak di lakukan
Distansia cristarum : tidak di lakukan
Distansia posterior : tidak di lakukan
Distansia externa : tidak di lakukan
k. Tungkai :
Tidak ada varices dan oedema
Perkusi : refleks patela (+)

3. Pemeriksaan penunjang
USG : tanggal 10 Juni 20115
Janin tunggal, hidup DJJ +, punggung kiri anterior, presentase kepala.
UK : 36 minggu
TP : 8 7 2015
TBJ : 2.630 gram
Amnion cukup
Plasenta di posterior, tidak menutup SBR

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Ibu GIV PII AI, gestase 37 38 minggu, presentase kepala, hamil tunggal,
hidup, intra uterin, belum inpartu, keadaan ibu dan janin baik.

1. GIV PII AI.


DS : Ibu mengatakan hamil anak keempat, pernah melahirkan dua kali dan pernah
mengalami keguguran satu kali.

DO : tonus otot tampak kendor, tampak strie lividie, strie albicans


Analisa dan interpretasi data :
Pada multi gravida tonus otot menjadi kendor karena sudah pernah
mengalami peregangan.
Pembesaran uterus menimbulkan peregangan dan menyebabkan robekan
serabut dostis dibawah kulit sehingga timbul strie lividie.
( Ilmu kebidanan Hal.43 ).
2. Gestase 37 38 minggu
DS : HPHT : 22 9 2014
Hamil : 8 bulan
DO :
Tanggal pengkajian : 10 6 2015, UK : 37- 38 minggu
TP : 29- 06- 2015
Palpasi leopold I : TFU 3 jari bawah px ( 29 cm ), teraba bokong di
fundus

Analisa dan interpretasi data :


Dihitung dari HPHT : 22 9 2014 sampai tanggal pengkajian/tanggal kunjungan
10 -6 -2015 maka umur kehamilan adalah 37 minggu 3 hari karena dihitung
berdasarkan rumus neagle.( Sinopsis Obstetri Hal. 45 ).
3. Presentase kepala
DS : tidak ada
DO : palpasi leopold III : teraba kepala di bagian bawah perut ibu

Analisa dan interpretasi data :


Pada palpasi leopold III teraba bulat dan keras serta melenting diatas symphisis.
( Ilmu Kebidanan Hal. 132 ).

4. Hamil tunggal
DS : ibu merasakan pergerakan janin yang kuat hanya pada satu sisi
DO :
Leopold I : TFU 3 jari bawah px ( 29 cm ), teraba bokong di fundus
Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan

Analisa dan interpretasi data :

Pembesaran perut sesuai umur kahamilan yang menandakan kehamilan tunggal,


hanya teraba 2 bagian besar janin yaitu kepala dan bokong dilokasi yang berbeda
hanya ada satu janin yang berkembang. ( Ilmu Kebidanan Hal. 207 ).

5. Hidup
DS : ibu merasakan janin bergerak kuat.
DO :
DJJ terdengar jelas, teratur dan kuat dengan frekuensi 126 x/menit.
Tampak janin bergerak pada saat palpasi.

Analisa dan interpretasi data :

Salah satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin dirasakan dengan
frekuensi 10 kali/hari, gerakan yang kuat dan frekuensi DJJ dalam batas normal
: 120 160 x/menit. ( Obstetri Fisiologi Hal. 147 ).
6. Intra Uterin
DS : ibu tidak merasakan nyeri perut yang hebat selama kehamilan.

DO : pada palpasi leopold I - IV ibu tidak merasakan nyeri tekan.

Analisa dan interpretasi data :


Cavum uteria adalah bagian dari uterus yang merupakan tempat perkembangan janin
dimana janin dapat tumbuh dan berkembang tanpa ada rasa nyeri, fundus uteri
semakin meninggi. ( Mamuat Hal. 163 ).
7. Belum Inpartu
DS :
Ibu belum merasakan sakit perut bagian bawah tembus belakang.
Belum ada tanda-tanda pengeluaran lendir darah.

DO :

Nampak wajah ibu biasa-biasa saja.


Belum ada tanda lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data :

Tanda-tanda inpartu adalah kontraksi yang adekuat tiap 3 x/10 dengan durasi > 40,
adanya pengeluaran lendir dan darah, adanya pembukaan cervix.
( Obstetri Fisiologi Hal.147 ).

8. Keadaan ibu dan janin baik


DS :
Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang istimewa.
Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat.
DO :
Kesadaran : composmentis
TTV dalam batas normal :
T : 110/70 mmHg
S : 365 0C
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
DJJ terdengar jelas, teratur dan kuat dengan frekuensi 126 x/menit.
Tampak janin bergerak pada saat palpasi.

Analisa dan interpretasi data :

Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan keadaan ibu baik dan tidak ada
kelainan pada ibu yang dapat mengganggu kehamilan, gerakan janin yang kuat dan
frekuensi DJJ dalam batas normal : 120 160 x/menit. ( Obstetri Fisiologi ).
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak terdapat data yang mendukung.

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak terdapat data yang mendukung.

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Tujuan :

Kehamilan berlangsung normal sampai aterm


Keadaan ibu dan janin baik.

Kriteria :

Tidak ada tanda bahaya kehamilan.


TTV dalam batas normal
TD : Sistole : 100 120 mmHg kenaikan 30 mmHg.
Diastole : 60 90 mmHg kenaikan 15 mmHg.
N : 60 100 x/menit.
S : 365 375 0C.
RR : 16 24 x/menit.
DJJ dalam batas normal : 120 160 x/menit.
Pergerakan janin kuat dan teratur 10 x/24 jam.

Intervensi :

Tanggal 10 6 2015 jam 11.00

1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu.


Rasional : dengan mengetahui keadaan kehamilannya ibu dapat menjaga kehamilannya
dan mau melaksanakan nasehat dari tenaga kesehatan.
2. Jelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan.
Rasional : dengan mengetahui tanda bahaya kehamilan ibu dapat segera ke tempat
pelayanan kesehatan bila sewaktu- waktu tanda itu muncul.
3. Jelaskan tentang persiapan persalinan.
Rasional : persiapan persalinan yang baik dapat mendukung proses persalinan yang
aman, bersih dan selamat.
4. Ajarkan pada ibu cara menghitung pergerakan janin.
Rasional : pergerakan janin yang normal menandakan janin dalam keadaan sehat.
5. Beritahu ibu untuk meminum obat Fe dan kalak yang diberikan oleh bidan.
Rasional : tablet ferum dan kalak mampu memenuhi kebutuhan ibu akan zat besi dan
pertumbuhan tulang- tulang janin.
6. Beritahu ibu tanda-tanda persalinan.
Rasional : tanda- tanda persalinan merupakan indicator bagi ibu, kapan ia harus ke
tenaga kesehatan.
7. Anjurkan ibu untuk datang kembali ( follow up ) 1 minggu kemudian atau sewaktu-
waktu bila ada masalah / keluhan.
Rasional : mendeteksi kemungkinan terjadinya kelainan pada kehamilan serta memantau
pertumbuhan dan perkembangan janin dan keadaan ibu untuk memudahkan tindakan
selanjutnnya.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 10 6 2015 jam 11.00

1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan.


Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaannya :
T : 110/70 mmHg
S : 365 0C
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
Keadaan janin baik dengan DJJ 126 x/menit.
2. Menjelaskan kepada ibu 9 tanda bahaya kehamilan.
Hasil : ibu dapat mengulang 9 tanda bahaya kehamilan, yaitu :
1. Nyeri kepala yang hebat
2. Penglihatan kabur
3. Mual muntah yang berlebihan
4. Oedem pada wajah dan tungkai
5. Nyeri perut yang hebat
6. Berkurangnya pergerakan janin
7. Adanya cairan yang keluar dan ketuban pecah dini
8. Demam
9. Perdarahan pervaginam
3. Menjelaskan tentang persiapan persalinan.
Hasil : ibu mengetahui tentang persiapan persalinan, yaitu :
Persalinan dibantu oleh tenaga kesehatan
Persiapan biaya persalinan dan donor darah
Persiapan tentang perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi
4. Mengajarkan kepada ibu tentang cara menghitung pergerakan janin.
Hasil : ibu mengtahui cara menghitung pergerakan janin, yaitu bayi bergerak aktif
bila dalam 24 jam bergerak 10 kali.
5. Memberi tahu ibu untuk meminum obat Fe dan kalak yang diberikan bidan desa.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia meminum obat yang didapatnya.
6. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda persalinan.
Hasil : ibu paham tentang tanda-tanda persalinan.
7. Menganjurkan kepada ibu untuk datang kembali 1 minggu kemudian, pada
tanggal 17 6 2015 atau sewaktu-waktu bila ada masalah.
Hasil : ibu mengetahui jadwal follow up.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 10 Juni 2015 jam 11.30

Keadaan ibu baik, ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas normal :
T : 110/70 mmHg
S : 365 0C
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
Keadaan janin baik, ditandai dengan :
DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 126 x/menit.
Pergerakan janin baik 10 x/hari.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL

CARE FISIOLOGI PADA NY.Y.D G IV PII AI GESTASE

37 38 MINGGU PRESENTASE KEPALA , HAMIL

TUNGGAL, HIDUP, INTRA UTERIN, BELUM

INPARTU, KEADAAN IBU DAN JANIN

BAIK DI RSUD dr. T.C. HILLERS

MAUMERE ,TANGGAL

10 JUNI 2015

Nomor Register : 164887

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2015 jam 11.00

Tanggal Kunjungan : 10 Juni 2015 jam 10.00

Nama Pengkaji : Elisabeth Margareta Nona Linda

A. BIODATA
Nama : Ny.Y.D / Tn.M.M
Umur : 43 tahun / 40 tahun
Suku : Flores / Flores
Agama : RK / RK
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : Petani / Petani
Alamat : Mauloo
Golongan darah : A

B. SUBYEKTIF (S) :
Hamil anak ke- 4, pernah melahirkan 2 kali dan keguguran 1 kali.
HPHT : 22 9 2014
Hamil 8 bulan
Ibu merasakan janinnya bergerak kuat
Ibu tidak merasakan nyeri yang hebat
Ibu tidak merasakan keluhan / kelainan selama kehamilan.
C. OBYEKTIF (O) :
Tonus otot kendor
TP : 29 6 2015
Tampak strie lividie dan strie albicans
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
DJJ terdengar jelas : 126 x/menit
Palpasi Leopold I : TFU 3 jari bawah px ( 29 cm ), teraba bokong di fundus
Leopold II : pu-ki ( punggung kiri ) teraba seperti papan di sisi kiri
perut ibu dan bagian- bagian kecil di sisi kanan perut ibu
Leopold III : teraba kepala di bagian bawah perut ibu
Leopold IV : kepala belum masuk PAP ( konvergen )

Keadaan umum ibu baik :


T : 110/70 mmHg
S : 365 0C
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit

D. ASSESMENT (A) :
Ibu GIV PII AI, Gestase 37 38 minggu, presentase kepala, hamil tunggal, hidup,
intra uterin, belum inpartu, keadaan ibu dan janin baik.

E. PLANNING (P) :
Tanggal 10 Juni 2015 jam 11.30
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan ibu telah mengetahui keadaanya
baik dan janinnya juga baik .
2. Menjelaskan kepada ibu 9 tanda bahaya kehamilan dan ibu telah mengetahuinya.
3. Menjelaskan tentang persiapan persalinan dan ibu telah menyiapkannya dan
tempat persalinannya di puskesmas.
4. Mengajarkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya dan ibu memahaminya.
5. Memberitahu ibu untuk meminum obat Fe dan kalak yang diperoleh dari bidan
dan ibu setuju untuk meminum obatnya.
6. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan dan ibu mengerti dan merespon dengan
baik.
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali (follow up) 1 minggu kemudian yaitu
tanggal 17 06 2015 dan ibu bersedia.

You might also like