Professional Documents
Culture Documents
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny.Y.D / Tn.M.M
Umur : 43 tahun / 40 tahun
Suku : Flores / Flores
Agama : RK / RK
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : Petani / Petani
Alamat : Mauloo
Golongan darah : A
2. Keluhan Utama :
Ibu datang ke RSUD untuk pemeriksaan USG dan tidak ada keluhan yang
istimewa.
3. Riwayat Keluhan Utama :
Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ibu tidak sedang menderita penyakit yang menular seperti TBC , Hepatitis.
5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan asma
Tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis
Tidak pernah dioperasi sebelumnya
Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada penyakit keturunan atau penyakit menular seperti TBC, Hepatitis.
7. Riwayat Kehamilan :
Ibu mengatakan hamil anak ke-4, pernah melahirkan 2 kali dan keguguran
1 kali.
Pada hamil trimester I ibu mengalami mual muntah, tidak mengalami
perdarahan.
Pada kehamilan trimester II ibu tidak pernah mengalami sakit kepala,
pusing dan perdarahan.
Pada hamil trimester III ibu tidak pernah merasa pusing, sakit kepala dan
tidak mengalami perdarahan.
Usia kehamilan saat ini 8 bulan
HPHT : 22 9 2014
Pergerakan janin mulai dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan.
Pergerakan yang kuat terutama pada perut sebelah kanan 10 kali dalam
sehari
Tidak pernah mengalami nyeri yang hebat pada perut selama hamil.
Selama hamil ibu belum pernah mendapat imunisasi TT.
8. Riwayat Reproduksi :
a. Riwayat haid
Menarche : 15 tahun
Siklus haid : 28 30 hari dan teratur.
Dismenorhoe : keram-keram pada perut bagian bawah menjelang haid
Lamanya : 3- 4 hari
Banyaknya : 4- 5 kali ganti softex.
Ibu tidak pernah mengalami flour albus.
b. Riwayat ginekologi :
Tidak ada riwayat tumor dan kanker.
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Dahulu :
Bibir tampak merah muda, gigi tampak bersih dan tidak ada caries
f. Telinga :
Simetris kiri dan kanan, tampak bersih dan tidak ada serumen
g. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, vena yugularis dan kelenjar
tiroid.
h. Payudara :
Simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada areola, puting susu
menonjol, ada colostrum saat dipencet.
i. Abdomen :
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, nampak lineanigra, strie
albicans, tidak ada bekas luka operasi.
Palpasi : tonus otot tampak kendor
Leopold I : TFU 3 jari bawah px ( 29 cm ), teraba bokong di
fundus
Leopold II : pu-ki ( punggung kiri ) teraba seperti papan di sisi
kiri perut ibu dan bagian- bagian kecil di sisi kanan perut ibu
Leopold III : teraba kepala di bagian bawah perut ibu
Leopold IV : kepala belum masuk PAP ( konvergen )
Auskultasi : DJJ 126 x/menit.
j. Pemeriksaan panggul luar :
Distansia spinarum : tidak di lakukan
Distansia cristarum : tidak di lakukan
Distansia posterior : tidak di lakukan
Distansia externa : tidak di lakukan
k. Tungkai :
Tidak ada varices dan oedema
Perkusi : refleks patela (+)
3. Pemeriksaan penunjang
USG : tanggal 10 Juni 20115
Janin tunggal, hidup DJJ +, punggung kiri anterior, presentase kepala.
UK : 36 minggu
TP : 8 7 2015
TBJ : 2.630 gram
Amnion cukup
Plasenta di posterior, tidak menutup SBR
Ibu GIV PII AI, gestase 37 38 minggu, presentase kepala, hamil tunggal,
hidup, intra uterin, belum inpartu, keadaan ibu dan janin baik.
4. Hamil tunggal
DS : ibu merasakan pergerakan janin yang kuat hanya pada satu sisi
DO :
Leopold I : TFU 3 jari bawah px ( 29 cm ), teraba bokong di fundus
Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
5. Hidup
DS : ibu merasakan janin bergerak kuat.
DO :
DJJ terdengar jelas, teratur dan kuat dengan frekuensi 126 x/menit.
Tampak janin bergerak pada saat palpasi.
Salah satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin dirasakan dengan
frekuensi 10 kali/hari, gerakan yang kuat dan frekuensi DJJ dalam batas normal
: 120 160 x/menit. ( Obstetri Fisiologi Hal. 147 ).
6. Intra Uterin
DS : ibu tidak merasakan nyeri perut yang hebat selama kehamilan.
DO :
Tanda-tanda inpartu adalah kontraksi yang adekuat tiap 3 x/10 dengan durasi > 40,
adanya pengeluaran lendir dan darah, adanya pembukaan cervix.
( Obstetri Fisiologi Hal.147 ).
Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan keadaan ibu baik dan tidak ada
kelainan pada ibu yang dapat mengganggu kehamilan, gerakan janin yang kuat dan
frekuensi DJJ dalam batas normal : 120 160 x/menit. ( Obstetri Fisiologi ).
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tujuan :
Kriteria :
Intervensi :
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Keadaan ibu baik, ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas normal :
T : 110/70 mmHg
S : 365 0C
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
Keadaan janin baik, ditandai dengan :
DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 126 x/menit.
Pergerakan janin baik 10 x/hari.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
MAUMERE ,TANGGAL
10 JUNI 2015
A. BIODATA
Nama : Ny.Y.D / Tn.M.M
Umur : 43 tahun / 40 tahun
Suku : Flores / Flores
Agama : RK / RK
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : Petani / Petani
Alamat : Mauloo
Golongan darah : A
B. SUBYEKTIF (S) :
Hamil anak ke- 4, pernah melahirkan 2 kali dan keguguran 1 kali.
HPHT : 22 9 2014
Hamil 8 bulan
Ibu merasakan janinnya bergerak kuat
Ibu tidak merasakan nyeri yang hebat
Ibu tidak merasakan keluhan / kelainan selama kehamilan.
C. OBYEKTIF (O) :
Tonus otot kendor
TP : 29 6 2015
Tampak strie lividie dan strie albicans
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
DJJ terdengar jelas : 126 x/menit
Palpasi Leopold I : TFU 3 jari bawah px ( 29 cm ), teraba bokong di fundus
Leopold II : pu-ki ( punggung kiri ) teraba seperti papan di sisi kiri
perut ibu dan bagian- bagian kecil di sisi kanan perut ibu
Leopold III : teraba kepala di bagian bawah perut ibu
Leopold IV : kepala belum masuk PAP ( konvergen )
D. ASSESMENT (A) :
Ibu GIV PII AI, Gestase 37 38 minggu, presentase kepala, hamil tunggal, hidup,
intra uterin, belum inpartu, keadaan ibu dan janin baik.
E. PLANNING (P) :
Tanggal 10 Juni 2015 jam 11.30
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan ibu telah mengetahui keadaanya
baik dan janinnya juga baik .
2. Menjelaskan kepada ibu 9 tanda bahaya kehamilan dan ibu telah mengetahuinya.
3. Menjelaskan tentang persiapan persalinan dan ibu telah menyiapkannya dan
tempat persalinannya di puskesmas.
4. Mengajarkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya dan ibu memahaminya.
5. Memberitahu ibu untuk meminum obat Fe dan kalak yang diperoleh dari bidan
dan ibu setuju untuk meminum obatnya.
6. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan dan ibu mengerti dan merespon dengan
baik.
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali (follow up) 1 minggu kemudian yaitu
tanggal 17 06 2015 dan ibu bersedia.