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medigraphic Artemisa

en lnea

ASPECTOS CLNICOS

Los trastornos de la conducta alimentaria


Eating disorders

Juan Pablo Mndez1,2, Vernica Vzquez-Velzquez2, Eduardo Garca-Garca2

1
Unidad de Investigacin en Obesidad, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico; 2 Clnica de Obesidad y
Trastornos de la Conducta Alimentaria, Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn, Mxico, D.F., Mxico.

Resumen Summary
Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen alteracio- Eating disorders are characterized by severe distortions of food
nes severas en la ingesta de los alimentos, en personas que pre- intake in people who have altered eating patterns, secondary
sentan patrones distorsionados en el acto de comer en respuesta to psychological derangement. This group of diseases involve
a un impulso psquico. Este grupo de enfermedades engloba a several entities which vary greatly and are classified as: anore-
varias entidades que varan grandemente, clasificndose en: ano- xia nervosa, bulimia nervosa, eating disorder not otherwise
rexia nerviosa, trastornos de la conducta alimentaria no especi- specified and binge eating disorder. All of them are more com-
ficados y trastorno por atracn. Todas son ms frecuentes en mon in women and generally begin during adolescence, be-
las mujeres e inicindose generalmente durante la adolescencia coming chronic diseases. The precise etiology has not been
siendo enfermedades crnicas. El origen preciso no ha podido elucidated but different theories have been proposed to ex-
ser dilucidado, proponindose diferentes teoras al respecto. La plain it. The main problem regarding eating disorders, thus,
gran dificultad es que no existen tratamientos farmacolgicos o these patients are managed in interdisciplinary groups offer-
nutricionales de eficacia demostrada, por lo que stos se dan ing: psychotherapy, support strategies during the psychother-
mediante grupos interdisciplinarios, basndose en psicoterapia, apeutic process and a psycho-educational program. The whole
estrategias de apoyo durante el proceso psicoteraputico y un process takes from months to several years. Professional staff
programa psico-educativo, proceso que lleva meses o aos. Estos includes psychologists, psychiatrists, internists, endocrinolo-
grupos incluyen: psiclogos, psiquiatras, mdicos internistas o gists and nutritionists.
endocrinlogos y nutrilogos. Observaciones clnicas han lleva- Clinical observations have led to believe that there is an
do a considerar que existe una serie de sobreposiciones entre la overlap between anorexia nervosa and obesity. In some indivi-
anorexia nerviosa y la obesidad. En algunos casos, el peso y las duals, weight and eating behaviors may change. Some teenagers
conductas alimentarias pueden cambiar en sus expresiones en el who had obesity develop severe purgative patterns in order to
mismo individuo. Algunas adolescentes que presentaron obesi- lose weight, presenting a clinical picture resembling bulimia.
dad importante, desarrollan conductas alimentarias purgativas These observations are not intended to ignore the enormous
severas, con lo que logran perder peso, desarrollando un cuadro physiopathogenic and clinical differences that existing in differ-

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Solicitud de sobretiros: Dr. Eduardo Garca-Garca. Clnica de
Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria, Departa-
mento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Vasco de Quiro-
ga No. 15 colonia Seccin XVI, Delegacin Tlalpan, Mxico, D.F.,
Mxico.
Fechas de recepcin: 08-09-2008.
Fechas de aprobacin: 09-10-2008.

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clnico en todo compatible con bulimia nerviosa. Estas observa- ent eating disorders. This description seeks to promote a more
ciones no pretenden ignorar las enormes diferencias fisiopatog- dynamic perception of these phenomena. A more flexible and
nicas y clnicas que existen entre los distintos trastornos de la dynamic view is useful to understand and treat these disorders.
conducta alimentaria; su descripcin trata de promover una per- Key words. Eating disorders; adolescence.
cepcin ms dinmica de estos fenmenos. Una visin ms flexi-
ble y dinmica resulta de gran utilidad para comprender y tratar
estos padecimientos.
Palabras clave. Conducta alimentaria; trastornos; adolescencia.

Definicin y aspectos epidemiolgicos cionamiento psicosocial de los individuos, ya que,


Los trastornos de la conducta alimentaria se defi- adems de poseer un efecto devastador en los pa-
nen como alteraciones especficas y severas en la cientes y en sus familias, se asocian a un alto ries-
ingesta de los alimentos, observadas en personas go de conductas suicidas. 2,3 Adems, frecuente-
que presentan patrones distorsionados en el acto mente se presentan en asociacin con otros
de comer y que se caracterizan, bien sea por co- trastornos psiquitricos como son: depresin, an-
mer en exceso o por dejar de hacerlo; lo anterior siedad, trastorno obsesivo-compulsivo y abuso de
en respuesta a un impulso psquico y no por una sustancias, lo que determina un marcado deterio-
necesidad metablica o biolgica. Este grupo de ro en el funcionamiento social. Estas enfermeda-
enfermedades es complejo y engloba a una serie des pueden poner en riesgo la vida de los que las
de entidades patolgicas que, aunque comparten padecen. 4
ciertos atributos, varan enormemente en cuanto El incremento en el nmero de casos de altera-
a sus expresiones fsicas, psicolgicas y conduc- ciones de la conducta alimentaria ha hecho que
tuales. A pesar del gran despliegue de recursos estos padecimientos constituyan uno de los pro-
utilizados en las ltimas dcadas para su compren- blemas psiquitricos de mayor prevalencia en el
sin, el origen preciso de estas alteraciones an mundo de hoy, con el consecuente impacto a la
no ha podido ser dilucidado. Los dos tipos princi- salud pblica, tanto por los aspectos mdicos y
pales de trastornos de la conducta alimentaria son: psicolgicos, como por los altos costos que el
anorexia y bulimia nerviosas. Otra categora la manejo de las mismas requiere.2 Un anlisis re-
constituyen los trastornos de la conducta alimen- ciente determin que la prevalencia de los tras-
taria no especificados (TANE) que codifican los tornos de la conducta alimentaria es mayor en los
trastornos que no cumplen los criterios para uno pases occidentales que en los orientales, pero que
especfico. Entre estos trastornos no especificados, en ambos tipos de culturas se ha incrementado de
se encuentra el trastorno por atracn (TA), cata- manera constante en los ltimos aos.5 Ahora bien,
logado como una nueva categora que deber ser a pesar de que la incidencia de estas enfermeda-
sometida a cuidadosas revisiones.1 des aparentemente ha ido en aumento en las lti-
Los trastornos de la conducta alimentaria son mas dcadas, habra que considerar que no se ha
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ms frecuentes en las mujeres y, generalmente, se
inician durante la adolescencia o la juventud tem-
podido determinar si esto constituye un fenme-
no real, o se trata slo de que algunos cambios
prana, aunque existen reportes de casos donde apa- socioculturales observados en los ltimos aos,
recen en la infancia o en la vida adulta.2 Estas facilitan el diagnstico de estas enfermedades.
enfermedades, que estn caracterizadas por su cro- Desde el inicio de los aos setenta se dio un pro-
nicidad as como por la aparicin frecuente de ceso de divulgacin sobre los trastornos de la ali-
recadas, provocan a su vez alteraciones en el fun- mentacin, a travs de los distintos medios de

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comunicacin. Esto motiv que en la actualidad les ejercen sus acciones en una forma gentica-
un porcentaje elevado de adolescentes y sus fami- mente pre-determinada.8,9 An sabemos muy poco
liares tengan conocimiento sobre la existencia de de los mecanismos moleculares de los trastornos
estas alteraciones. Adems, se ha enfatizado que de la alimentacin, pero cada da es ms claro que
las conductas anormales de estos individuos cons- el sistema nervioso central, particularmente el hi-
tituyen una enfermedad, por lo que se ha reco- potlamo, desempea un papel relevante.10
mendado brindarles todo tipo de apoyos, as como En el contexto familiar, los intentos de los pa-
evitar actitudes de reprobacin e intolerancia ante dres de controlar su propia conducta alimentaria
los sntomas. Todo lo anterior, ha favorecido el
y la de sus hijos, interactan recprocamente con
desarrollo de un ambiente que permite establecer
las predisposiciones genticas que determinan las
el diagnstico con mayor facilidad. Es probable
diferencias individuales.11 Estudios de la conduc-
que algunos de los casos hoy diagnosticados, en el
ta alimentaria en padres y en gemelos idnticos
pasado hubiesen transcurrido de manera inadver-
sugieren que una parte importante de sta (45-
tida al no ser detectados por familiares o compa-
60%), se debe a factores genticos.12 El llevar a
eros. 6 Adems, no es posible descartar que en
cabo la separacin de los factores genticos de
generaciones previas los trastornos alimentarios
otros no es factible, ya que los genes son parte de
fueran mejor escondidos por los pacientes, ante
un sistema dinmico que est constantemente res-
la mayor vergenza provocada por un ambiente
pondiendo a seales ambientales.13
menos tolerante y permisivo.

Bases moleculares
Aspectos fisiopatolgicos
El hipotlamo, es la regin que mayor importan-
El origen preciso de los trastornos de la conducta
cia tiene en el control de las seales para el con-
alimentaria no se ha podido dilucidar hasta el
sumo de alimentos. Las sustancias que modulan
momento. Se han propuesto diferentes teoras so-
la actividad hipotalmica (i.e. leptina, ghrelina
bre la etiologa de los trastornos alimentarios, sien- e insulina) tambin se expresan en las regiones
do probable que todas las teoras resulten com- cerebrales involucradas con la recompensa, mo-
plementarias. Se ha postulado que los factores tivacin, aprendizaje, emocin y estrs.14 El con-
culturales y ambientales desempean un papel sumo de alimentos est impulsado por sus pro-
importante en la gnesis de las alteraciones de la piedades gratificantes, hecho que se ha vinculado
conducta alimentaria, debido a que stas son por al aumento de la actividad dopaminrgica en los
lo general ms comunes en los pases industriali- circuitos cerebrales de recompensa. Los sistemas
zados que en los pases en desarrollo. Sin embar- de recompensa dopaminrgicos y opioides son cr-
go, es importante reconocer la determinante con- ticos para la supervivencia, pues condicionan im-
tribucin gentica y la influencia que la misma pulsos amorosos, reproductivos y de ingesta ali-
tiene sobre el peso, especialmente en una poca mentaria. Todo lo anterior est determinado por
en la que se ha iniciado la identificacin y com- la accin de la dopamina en el ncleo accumbens
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prensin de las molculas que participan en el
control tanto del apetito como de la saciedad, as
y en el lbulo frontal. Esta misma accin regula
los efectos de los mecanismos de recompensa no
como aquellas que intervienen en la homeostasis naturales como los relacionados con el alcohol,
energtica.7 Las alteraciones conductuales posible- las drogas y de ciertas conductas compulsivas
mente estn, al menos facilitadas, por alteraciones como el sexo, el juego y las alteraciones en la
especficas en los neurotransmisores o neuromo- alimentacin. 15,16 Hallazgos recientes han sido
duladores en el sistema nervioso central, los cua- consistentes con un modelo de deficiencia en la

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recompensa, en el cual las concentraciones dis- Por ltimo, un estudio publicado en este ao
minuidas de dopamina en el cerebro predicen la demostr que el alelo 7R del receptor 4 de la do-
sobrealimentacin. 17 pamina contribuye al aumento de peso en muje-
Se ha demostrado el involucramiento del siste- res con bulimia, observndose adems que el gen
ma dopaminrgico en los pacientes con anorexia, BDNF interacta con el del receptor 4 de la do-
pamina, para as influir en la regulacin del peso
observndose reduccin de los metabolitos de la
en estos sujetos.29
dopamina en el lquido cefalorraqudeo en indivi-
duos con dicha enfermedad, alteracin que per-
siste an despus de la recuperacin.18 Por otro Bases psicolgicas
lado, se ha demostrado que la actividad del siste-
Los cambios favorables o desfavorables en el miem-
ma dopaminrgico est aumentada en la anorexia
bro de la familia identificado como enfermo ejer-
nerviosa. 19 Otro estudio reciente concluy que
cen efectos sobre la salud psicolgica y fsica de la
pacientes a los que se les administraba un agonis-
familia completa. Las relaciones que los padres
ta de la dopamina presentaron ingesta compulsi-
(especficamente las madres) mantienen con sus
va de alimentos y ganancia ponderal.20
hijas, durante la infancia y la adolescencia son cru-
La literatura de la gentica de la anorexia se ciales para el posterior desarrollo psicolgico y
limita a unos pocos estudios de ligamiento y un social de stas. Desde hace tiempo se ha demos-
nmero algo mayor de estudios de asociacin de trado que existe una correlacin causal entre las
genes candidato, los cuales se han centrado en los diferentes actitudes parentales, las diversas estruc-
genes que influyen en la alimentacin, en el ape- turas de funcionamiento familiar y el desarrollo
tito y en el estado de nimo. 21 Por ejemplo, Ber- de psicopatologas en la edad adulta como la de-
gen y col. 22 demostraron la asociacin de mlti- presin, la neurosis y los trastornos de la conduc-
ples polimorfismos del gen del receptor 2 de la ta alimentaria.30
dopamina, con la anorexia nerviosa. Asimismo, Se ha demostrado que cierto tipo de organiza-
Nisoli y col. 23 sealaron en 2007, que el polimor- cin y funcionamiento familiar conducen en con-
fismo Taq1a del gen del receptor 2 de la dopami- creto a la aparicin y mantenimiento de los tras-
na no est simplemente relacionado con el peso tornos de la conducta alimentaria. Los miembros
corporal, sino que podra ser un marcador de una de este tipo de familias estn atrapados en patro-
condicin gentica-psicolgica en personas con nes de interaccin familiar, en los cuales los snto-
alto riesgo de desarrollar un comportamiento pa- mas de la hija con el trastorno desempean un
tolgico en el comer. Por ltimo, el ao pasado se papel central que evita tener que abordar el ver-
describi la asociacin de ciertos polimorfismos dadero conflicto subyacente, y es as como la en-
del gen del receptor 4 de la dopamina con la ano- fermedad mantiene en cierta forma el precario
rexia nerviosa. 24 equilibrio familiar. Esta familia psicosomtica se
El factor neurotrfico derivado del cerebro caracteriza por una estructura de elevada impli-
(BDNF) desempea un papel importante en el cacin interpersonal, sobreprotectora, rgida y
evitadora de conflictos.31
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crecimiento y en el mantenimiento de diversos
Asimismo, se ha determinado que la mayor in-
sistemas neuronales, adems de servir como un
neurotransmisor y participar en los mecanismos de fluencia sobre el cambio en las conductas de mo-
plasticidad, como el aprendizaje y la memoria.25 dificacin del peso en las adolescentes, proviene
El estudio del gen del BDNF ha demostrado aso- principalmente de las madres y de las amigas, y no
ciacin de algunos polimorfismos de dicho gen con de los padres ni de los medios de comunicacin.32
anorexia nerviosa, bulimia y atracn.26-28 La enfermedad asociada a la comida es comparti-

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da entre madres e hijas, pero no entre madres e guen insatisfechos con el peso alcanzado y con la
hijos. El comer como respuesta a emociones ne- forma de sus cuerpos; asimismo, desarrollan alte-
gativas se asocia tambin ms entre madres e hi- raciones en otras conductas para as perpetuar e
jas. Las madres ms jvenes comparten ms acti- incrementar la prdida de peso, i.e. purgas, die-
tudes hacia el cuerpo con sus hijas, mientras que tas, ejercicio excesivo o ayuno. En estos pacien-
las madres de ms edad, comparten ms conduc- tes se observa que el nico estmulo existente en
tas restrictivas con sus hijas. La conducta alimen- la vida es perder cada vez ms y ms peso.7 En
taria de los hijos parece ser ms independiente y general, la presencia de algn trastorno de la an-
puede estar determinada por factores distintos a siedad precede al trastorno alimentario y de exis-
los de las hijas. 33 Por esta razn, se ha dado nfasis tir depresin, sta generalmente persiste an des-
a la relacin madre-hija. Por ejemplo, se ha ob- pus de la recuperacin que se observa en algunos
servado que las madres de nias con anorexia pur- casos.37 A su vez, todas estas conductas aberran-
gativa tienen una mayor incidencia de obesidad tes producen, entre otras: alteraciones endocrinas,
que las madres de nias con anorexia restrictiva, hidroelectrolticas, cardiovasculares, digestivas,
por lo que se sugiere que existe una asociacin hepticas y neurolgicas.38,39
entre la obesidad y la conducta alimentaria de la Como en cualquier padecimiento, la facilidad
madre y de la hija.34 vs la dificultad para establecer el diagnstico est
Las madres de nias con un trastorno de la con- en relacin con la experiencia del clnico que ob-
ducta alimentaria tienen puntuaciones ms altas serva el caso en cuestin. As, numerosos textos
en escalas que miden sntomas bulmicos, atraco- mdicos enfatizan lo elusivo del diagnstico, en
nes ms frecuentes, mayor depresin, una tenden- tanto que otros autores subrayan que la mayora
cia a sobrealimentar a sus hijas y una peor rela- de los pacientes que acuden ante ellos, ya se han
cin con sus propias madres, que aquellas madres autodiagnosticado. Al no existir ningn marca-
de hijas sin trastorno de la conducta alimentaria.35 dor bioqumico de la anorexia, se han propuesto
una serie de criterios de diagnsticos, siendo los
ms utilizados en la actualidad los del Diagnostic
Anorexia nerviosa and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-
Las descripciones de este padecimiento se inicia- IV-TR)40 (Cuadro 1).
ron antes de William Gull, pero se refiere que fue El diagnstico diferencial de esta entidad se lle-
l quin, en 1874, al no encontrar una alteracin va a cabo principalmente con la anorexia secun-
gastrointestinal en este proceso de auto-desnutri- daria a depresin. Si bien las pacientes con ano-
cin, concluy que su origen era central y no rexia nerviosa presentan casi siempre rasgos de
perifrico. Con el fin de implicar el papel etiol- depresin y una problemtica personal y familiar
gico del cerebro, llam a esta alteracin anorexia importante, e incluso con frecuencia se benefician
nerviosa. 36 del uso de antidepresivos, la depresin no es el
La anorexia nerviosa es el trastorno de la ali- origen de las alteraciones en su conducta alimen-
mentacin que ms se ha estudiado y en la actua- taria. Adems, la psicopatologa de la anorexia
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lidad es considerada una grave enfermedad psi-
quitrica caracterizada por la incapacidad de
nerviosa dista mucho de lo observado en la de-
presin que se acompaa de anorexia secundaria.41
mantener un cuerpo saludable normal en relacin El diagnstico diferencial entre ambas entidades
con el peso, aspecto que se constituye en una ob- con frecuencia es difcil y muchas veces se elabo-
sesin, observndose insatisfaccin permanente ra luego de varias consultas, e incluso despus de
con la delgadez alcanzada, aun cuando se haya lle- la prescripcin de antidepresivos. Si bien en la
gado a niveles de emaciacin. Los pacientes si- anorexia secundaria puede ser necesaria la psico-

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Cuadro 1 . Criterios para el diagnstico de anorexia nerviosa

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p.ej., prdida
de peso que da lugar a un peso inferior a 85% de lo esperado, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el
perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior a 85% del peso esperado)
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso al estar por debajo del peso normal
C. Alteracin de la percepcin del peso o de la silueta corporal, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin
del peligro del bajo peso corporal
D. En las mujeres pos-puberales, presencia de amenorrea definida sta por ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p.ej.,
provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)
Tipo compulsivo purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas
(p.ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

Fuente: DSM-IV-TR, p. 659-660

terapia, los objetivos iniciales de sta son diferen- sarrollan un patrn alimentario cclico carac-
tes de aquellos que se tienen en la anorexia ner- terizado por abstenerse de ingerir alimentos en
viosa. Asimismo, hay que sealar que algunos cua- las primeras horas del da y comer excesiva-
dros psicticos se acompaan de anorexia mente, seguido de conductas purgativas por
secundaria. la tarde o la noche. Al da siguiente, los sen-
timientos de culpa los llevan a reforzar la abs-
tinencia alimenticia con la repeticin del ci-
Bulimia nerviosa clo antes descrito. Este tipo de pacientes en
El segundo trastorno de la alimentacin me- muchas ocasiones presentan conductas de abu-
jor caracterizado es la bulimia, cuya etiologa so de alcohol o drogas junto con la bulimia.
especfica tambin es an controvertida. La ca- Al igual que en la anorexia, al no existir nin-
racterstica primordial de esta enfermedad es
gn marcador bioqumico de la bulimia, se han
que la persona sufre episodios de atracones
propuesto una serie de criterios diagnsticos sien-
compulsivos, pero la preocupacin que tiene
do tambin los ms utilizados en la actualidad los
de no ganar peso conduce hacia conductas
del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di-
compensatorias de control para evitar la ga-
sorders (DSM-IV-TR)40 (Cuadro 2).
nancia de peso, seguidas stas de un gran sen-
timiento de culpabilidad y sensacin de pr-
dida de control. Estas pacientes, utilizan TANE
diferentes medios para intentar compensar los
La categora de TANE se refiere a los trastor-
atracones, siendo el ms habitual la provoca-
nos de la conducta alimentaria que no cum-
cin del vmito; otras conductas son: uso ex-
plen los criterios para ninguno de los trastor-
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cesivo de laxantes o de diurticos, el ayuno y
ejercicio fsico muy intenso. Todas estas con-
nos especficos reconocidos en el DSM-IV-TR.
En el cuadro 3 se indican los diferentes tipos
ductas son realizadas con el fin de no incre-
mentar el peso. Los efectos inmediatos de vo- existentes.
mitar consisten en la desaparicin del malestar Para el diagnstico se debe tomar en cuenta
fsico y la disminucin del miedo a ganar que debe existir una relevancia clnica en la sin-
peso. 42 En forma habitual, estos pacientes de- tomatologa y especificar cul de los criterios

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Los trastornos de la conducta alimentaria.

de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa no se La evidencia relacionada con la severidad de la


cumple. A esta clasificacin tambin se le pue- psicopatologa y las co-morbilidades psiquitricas
de denominar trastorno alimentario sub-clni- de las pacientes con TANE, comparadas con las
co, ya que muchos de los individuos clasifica- pacientes con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa
dos de esta manera, generalmente presentan sigue siendo controvertida. Algunos autores re-
sntomas y conductas de anorexia o de bulimia, portan que no son comparables44,45 y otros encuen-
pero no cumplen con la totalidad de los crite- tran similitudes entre ambos diagnsticos,46 lo que
rios, aunque finalmente los cumplirn, de no implicara brindar un tratamiento semejante.
recibir tratamiento. Es por esto la importancia Existen pocos estudios que hablan del curso y
de identificarlos a tiempo. Los TANE son el tras- recuperacin de las pacientes con TANE. En uno
torno alimentario ms comn en clnicas de de ellos se concluye que hay un curso variado y
atencin ambulatoria, con una prevalencia pro- persistente de 30 meses y un bajo porcentaje de
medio de 60%. 43 recuperacin. 47

Cuadro 2. Criterios para el diagnstico de bulimia nerviosa

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:


1) Ingesta de alimento en un corto tiempo (p.ej., en un perodo de dos horas) en cantidades superiores a la que la mayora
de las personas ingeriran en un perodo similar y en las mismas circunstancias
2) Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento
B. Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida con el fin de no ganar peso, como son: provocacin del vmito,
uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno o ejercicio excesivo
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar como promedio al menos dos veces a la semana
durante un perodo de tres meses
D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales
E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa

Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos
o enemas en exceso
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas,
como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas
en exceso

Fuente: DSM-IV-TR, p. 659-660

Cuadro 3. Criterios para el diagnstico de trastornos de la conducta alimentaria no especificados

A. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares
B. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una prdida de peso

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significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los lmites de la normalidad
C. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa, con la excepcin de que los atracones y las conductas
compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses
D. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida
E. Trastorno por atracn: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de las conductas compensatorias inapropiadas
tpicas de la bulimia nerviosa

Fuente: DSM-IV-TR, p. 665-666

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TA y los alimentos pueden desencadenar este tipo


Se considera que el inters por lo que hoy cono- de conducta.
cemos como TA se inici cuando Stunkard des-
cribi en una muestra de pacientes obesos un sn-
Los atracones pueden reducir la disforia de ma-
drome caracterizado por la presencia de
nera transitoria, pero a continuacin suelen pro-
atracones. 48
vocar sentimientos de autodesprecio, culpa y es-
A pesar de que el TA no es an un diagnsti- tado de nimo depresivo.
co formal y en la actualidad entra en la catego-
El TA, el cual es altamente prevalente entre
ra de TANE, en la prctica clnica es una cate-
los individuos obesos (15-50%), ha sido reco-
gora ampliamente aceptada. A raz de su
nocido como una conducta clnicamente rele-
aparicin en el DSM-IV, el TA ha sido objeto
vante de estos sujetos por ms de cuatro dca-
de estudio de numerosas investigaciones con el
das; sin embargo, el concepto de TA como un
fin de aclarar aspectos referentes a su naturale- diagnstico psiquitrico especfico es reciente,
za y definicin. habindose demostrado sus diferencias con la
La definicin de atracn ha planteado un pro- bulimia purgativa y determinado que no es un
blema importante. Algunos datos adicionales para subtipo de obesidad. 40 El que la calidad de vida
el reconocimiento y objetivacin de los episodios es mucho peor en aquellos pacientes obesos que
de atracn, 49 son los siguientes: presentan atracones que en los que no, ha per-
mitido calificar a esta entidad como una enfer-
1. Hay que tener en cuenta el contexto en que
medad diferente.50
se produce el atracn, es decir, lo que se con-
siderara un atracn en un contexto normal Estos pacientes tambin presentan sentimien-
no lo sera por ejemplo en una fiesta. tos de culpa con su conducta. Sin embargo, a di-
ferencia de la bulimia, el atracn no se asocia con
2. Los atracones no tienen por qu producirse
conductas compensatorias inadecuadas como los
en un solo lugar; por ejemplo, un individuo
puede empezar en un restaurante y continuar
vmitos, el ayuno, el ejercicio excesivo, etc.40
despus en su casa. Al igual que en los padecimientos antes descri-
3. No se considera atracn al ir picando pe- tos, se han propuesto una serie de criterios diag-
queas cantidades de comida a lo largo del nsticos, siendo tambin los ms utilizados en la
da, aunque esto signifique un aumento con- actualidad los del Diagnostic and Statistical Manual
siderable en las kilocaloras consumidas al fi- of Mental Disorders (DSM-IV-TR) (Cuadro 4). 40
nal del da.
4. A pesar de que el tipo de comida que se con- Tratamiento interdisciplinario de los trastornos
sume en los atracones puede ser variada, ge- de la conducta alimentaria
neralmente se trata de dulces y alimentos con Los grupos interdisciplinarios para el tratamiento
alto contenido calrico. de enfermedades crnicas surgen de la ausencia
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5. Los atracones se realizan por lo general a es- de tratamientos especficos que puedan ser apli-
condidas o lo ms disimuladamente posible. cados por un solo mdico tratante.
6. Los estados de nimo disfricos, las situacio- En el caso de los trastornos de la conducta ali-
nes interpersonales estresantes, el hambre in- mentaria, adems de lo anterior, se agrega la gran
tensa secundaria a una dieta severa o los sen- dificultad de que no existen tratamientos farma-
timientos relacionados con el peso, la silueta colgicos o nutricionales de eficacia demostrada.

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Los trastornos de la conducta alimentaria.

Cuadro 4. Criterios para el diagnstico de trastorno por atracn

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por las dos condiciones siguientes:
Ingesta en un corto perodo de tiempo (p. ej., en dos horas), de una cantidad de comida definitivamente superior
a la que la mayora de la gente podra consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares
Sensacin de prdida del control sobre la ingesta durante el episodio (p. ej., sensacin de no poder parar de comer
o controlar qu o cunto se come)
B. Los episodios de atracn se asocian a tres (o ms) de lo siguiente:
Ingesta mucho ms rpida de lo normal
Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre
Comer a solas para esconder su voracidad
Sentirse a disgusto con uno mismo, depresin, o gran culpabilidad posterior al atracn
C. Profundo malestar al recordar los atracones
D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos dos das a la semana durante seis meses
Nota: El mtodo para determinar la frecuencia difiere del empleado en el diagnstico de la bulimia nerviosa; futuros trabajos
de investigacin aclararn si el mejor mtodo para establecer un umbral de frecuencia debe basarse en la cuantificacin de
los das en que hay atracones o en la cuantificacin de su nmero
E. El atracn no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p. ej., purgas, ayuno, ejercicio fsico excesivo) y no aparecen
exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o de una bulimia nerviosa

Fuente: DSM-IV-TR, p. 877-8

El tratamiento se basa en programas ms o menos el tratamiento no es una intervencin pun-


estructurados que incluyen: tual sino un proceso gradual que lleva meses
o aos.
1. La psicoterapia (ya sea cognitivo conductual,
psicoanaltica, familiar) pretende cambiar las Los grupos interdisciplinarios encargados del
conductas alimentarias y los pensamientos estudio y tratamiento de los trastornos de la con-
irracionales, explorar qu funcin tiene el sn- ducta alimentaria incluyen entre otros profesio-
toma, para as favorecer la construccin de nales: psiclogos, psiquiatras, mdicos internistas
estrategias emocionales adecuadas. La psico- o endocrinlogos y nutrilogos. Existen claras di-
terapia familiar pretende modificar las rela- ferencias en las propuestas de tratamiento y en las
ciones entre los miembros. respuestas alcanzadas en cada uno de los trastor-
2. Las estrategias de apoyo durante el proceso nos de la conducta alimentaria.
psicoteraputico que incluyen: a) vigilancia Algunos datos y consideraciones sobre el trata-
y tratamiento de las co-morbilidades endocri- miento de cada uno de estos padecimientos que
nas, metablicas, gastrointestinales, etc.; b) nos parecen sobresalientes se muestran a conti-
vigilancia y tratamiento de las co-morbilida- nuacin.
des psiquitricas: depresin, trastornos obse-
sivos compulsivos, alteraciones del sueo, etc.

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3. Un programa psicoeducativo que permita una
mejor comprensin del padecimiento tanto al
Anorexia nerviosa
Para su tratamiento es indispensable un equipo
paciente como a sus familiares. Sostiene que interdisciplinario. Algunos pacientes o sus fami-
el tratamiento eficaz debe tener en cuenta la lias se resisten a esta aproximacin. Es recomen-
interdependencia entre la mente y los facto- dable iniciar el tratamiento por parte de cualquier
res biolgicos que sufra la persona. En estos profesional de la salud que, luego de establecer
programas se da una nocin ms clara de que en unas cuantas citas un vnculo con la paciente,

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debe encausar a sta al tratamiento interdiscipli-


Cuadro 5. Parmetros clnicos
nario. La psicoterapia (cognitiva conductual o y de laboratorio
psicoanaltica) es el elemento central del trata-
miento de estas pacientes. Diagnstico Seguimiento

El uso de antidepresivos inhibidores de recap- BH, glucosa, creatinina Peso y velocidad


tura de serotonina, concretamente la fluoxetina, de crecimiento
Na, K, Ca, P, Mg Menstruacin
ha tenido buenos resultados como coadyuvante Triglicridos TSH, T3 y T4
en el control de la depresin. Este frmaco se ha LH, FSH, estradiol Otros
utilizado en pacientes con anorexia purgativa prin- TSH, T3 y T4
Prolactina y cortisol*
cipalmente. Su prescripcin debe ser individuali- Hormona de crecimiento*
zada y requiere de una evaluacin psiquitrica. Imagen de hipfisis*
Densitometra*
Los parmetros clnicos y de laboratorio a se- Ultrasonido plvico*
guir por el internista o endocrinlogo, a fin de evi-
tar mortalidad en pacientes con anorexia nervio- * Nota: No necesario, salvo en casos excepcionales

sa se muestran en los cuadros 5 y 6.


El tratamiento nutriolgico debe ser preciso y
flexible. No se ha establecido un consenso sobre el Cuadro 6. Indicaciones de hospitalizacin
clculo calrico. Se recomienda, en lneas genera-
les, trabajar inicialmente para detener la prdida Hipoglucemia: <45 mg/100 mL
Baja de potasio grave: <2.5 mEq/L
de peso y a continuacin promover la recupera- Bradicardia: <40 latidos por minuto
cin gradual del mismo hasta alcanzar un peso ideal. Problemas psiquitricos graves
Indicaciones psicoteraputicas
El proceso teraputico suele prolongarse por
aos. El pronstico es bueno, siempre y cuando se
mantenga la adherencia al proceso teraputico.
TA
En la prctica clnica este trastorno es tratado en
Bulimia nerviosa un gran nmero de casos por el mdico o por el
Como ya se mencion, el tratamiento interdisci- nutrilogo. Con frecuencia el paciente obeso, con
plinario de la bulimia guarda muchas similitudes esta conducta alimentaria, pasa desapercibido. Es-
con el de la anorexia, aunque en el espacio psico- tudios recientes51 demuestran que los esquemas
teraputico se presentan las mayores diferencias. La convencionales de dieta o reemplazo de alimen-
necesidad de psicofrmacos es frecuente para el tos no agravan este padecimiento. De hecho, la
control de la ansiedad y de la depresin. La fluoxe- estructura propuesta por distintas modalidades
tina ha tenido buenos resultados como coadyuvan- teraputicas da resultados satisfactorios, aunque
te en el control de la compulsividad en el comer. hay que enfatizar que estos suelen ser transitorios
Desde la perspectiva del internista, estas pacientes y dependientes de la adherencia a una determina-
da propuesta de tratamiento.
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son menos frgiles, siendo la sintomatologa diges-
tiva la que requiere de tratamiento con mayor fre-
Algunos estudios que abordan a estos pacien-
cuencia. El uso de anticidos inhibidores de bom- tes, incluyendo una intervencin psicoteraputi-
ba de protones y procinticos se requiere con ca, muestran discretas mejoras en los resultados
frecuencia. Se debe vigilar el estado hidroelectro- obtenidos en prdida de peso. En contraste con
ltico. Los parmetros clnicos y de laboratorio a estos resultados limitados, en lo que toca a cali-
seguir se muestran tambin en los cuadros 5 y 6. dad de vida y autopercepcin de bienestar, los pro-

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Los trastornos de la conducta alimentaria.

gramas psicoeducativos impartidos por grupos in- Por otra parte, es tambin una observacin cl-
terdisciplinarios dan resultados significativos. nica que algunas adolescentes que presentaron
En aquellos pacientes que presentan sndrome obesidad importante, en sus distintas bsquedas
de comer nocturno se ha demostrado el efecto be- de solucin a este problema, acaban por desarro-
nfico de los antidepresivos inhibidores de recap- llar conductas alimentarias purgativas severas, con
tura de serotonina. En especfico se ha recomen- lo que logran perder peso y desarrollan un cuadro
dado el uso de sertralina en dosis de 50 a 100 mg. clnico en todo compatible con bulimia nerviosa.
Algunos pacientes obesos mrbidos que han
sido sometidos a ciruga baritrica, acaban por de-
Reflexiones finales: de la anorexia a la obesidad sarrollar severos estados de desnutricin. Si bien
Algunas observaciones clnicas han llevado a con- esta desnutricin depende en gran medida de las
siderar
ESTE que existen
DOCUMENTO una serie dePOR
ES ELABORADO sobreposiciones
MEDIGRA- alteraciones anatmicas propias de estas cirugas
entre la anorexia nerviosa y la obesidad. Adems,
PHIC (alteraciones que restringen la capacidad para to-
en algunos casos, el peso y las conductas alimen- mar alimentos gastroplastia y que disminuyen
tarias puedan cambiar en sus expresiones en el mis- la superficie intestinal que permite la absorcin
mo individuo (Fig. 1). de distintos nutrimentos bypass o cortocircuito
En la historia natural de la anorexia nerviosa es intestinales), la evaluacin psicolgica y de con-
casi una regla que las pacientes pasen de un esta- ducta alimentaria de estos pacientes, deja la im-
do en el que predomina la restriccin en la toma presin que en algunos de estos casos existe una
de alimentos, a otro en el que se comienza a in- anorexia secundaria.
crementar el consumo de alimentos pero que se Adems de las observaciones clnicas descritas,
acompaa de fenmenos purgativos (vmito y uso se encuentran algunos datos epidemiolgicos. En
de laxantes). Ms an, al seguir por aos a algu- los ltimos aos se ha demostrado un aumento
nas pacientes anorxicas se observa el desarrollo entre los adolescentes de los distintos trastornos
de una conducta de franca bulimia nerviosa. Fi- de la conducta alimentaria. Esto sugiere que el
nalmente, unas pocas pacientes que en su adoles- ambiente actual, con una prdida de las caracte-
cencia temprana presentaron anorexia restrictiva, rsticas y de la estructura de los eventos en los que
en la edad adulta presentan grados variables de se ingiere alimentos, es facilitador de la instala-
sobrepeso o incluso obesidad. Es interesante sea- cin de conductas alimentarias que resultan des-
lar que a medida que el peso aumenta, mejora la favorables para la salud.
funcionalidad social de estas pacientes, sin que esto
garantice la recuperacin en los aspectos psicodi- Aqu surge una pregunta obvia: qu determi-
nmicos y psiquitricos. na que en este ambiente el paciente desarrolle
conductas que llevan a la anorexia nerviosa vs
bulimia vs TA vs obesidad? Si bien, hay indicios
B
u
de algunas alteraciones moleculares que facilitan
Anorexia l la adiccin a algunas conductas alimentarias,52 se
ANP i
restrictiva m
i
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TPA Obesidad
requiere de una estructura psicodinmica para
engancharse en tal o cual conducta, y que in-
a
cluso sta cambie en el mismo individuo a medi-
Peso da que pasa el tiempo en sentidos que parecen ser
opuestos anorexia vs atracones. Esta estructura
Figura 1. Sobreposiciones en los trastornos de la conducta psicodinmica, seguramente tiene tambin cier-
alimentaria. tos patrones moleculares genticamente determi-

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nados. En este sentido, estamos an lejos de en- 2. Las alteraciones moleculares que llevan a las
contrar explicaciones moleculares y mucho ms distintas expresiones de los trastornos de la con-
de esperar propuestas teraputicas especficas. ducta alimentaria, deben encontrarse fundamen-
talmente a nivel del sistema nervioso central, en
Cmo interpretar lo hasta aqu dicho? En nues-
reas que determinan alteraciones de conducta:
tra opinin, la interpretacin de estos datos pue-
patrones adictivos, tendencia a la depresin, con-
de dividirse en dos puntos: ductas obsesivas, hambre-saciedad, etc.
1. En estas pacientes, el peso no est determi- Para concluir, vale la pena enfatizar que estas
nado de manera dominante por alteraciones ge- observaciones no pretenden ignorar las enormes
nticas relacionadas con la funcin del tejido adi- diferencias fisiopatognicas y clnicas que existen
poso y su regulacin hormonal; tampoco con entre los distintos trastornos de la conducta ali-
determinantes del gasto energtico. De ser as, mentaria. Su descripcin aqu, trata de promover
habra una gran resistencia a la movilizacin en el una percepcin ms dinmica de estos fenme-
peso. La normalizacin de la funcin endocrina nos. Una visin ms flexible y dinmica resulta de
en las pacientes que logran mantener un peso nor- gran utilidad para comprender y tratar mejor es-
mal es la prueba ms contundente de lo anterior. tos padecimientos.

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