ISSN 0103-5150

Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 1, p. 33-38, jan./mar. 2011

Licenciado sob uma Licena Creative Commons

[T]

Os efeitos da desativao dos pontos-gatilho miofasciais, da

mobilizao articular e do exerccio de estabilizao cervical em uma
paciente com disfuno temporomandibular: um estudo de caso
[I]

The effects of myofascial trigger points, joint mobilization and

cervical stabilization exercise in a patient with temporomandibular
joint dysfunction: a case study

[A]

Diego Galace de Freitas[a], ris Camila Oliveira Pinheiro[b], Karen Vantin[c],

Natlia de Cassia Maragno Meinrath[d], Nilza Aparecida Almeida de Carvalho[e]

[a]
Fisioterapeuta supervisor do curso de Ps-Graduao em Fisioterapia Musculoesqueltica da Irmandade da Santa Casa
de Misericrdia de So Paulo, So Paulo, SP - Brasil, diegogalace@yahoo.com.br
[b]
Fisioterapeuta Especialista pelo curso de Fisioterapia Musculoesqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de
So Paulo, So Paulo, SP - Brasil, iris_op@hotmail.com
[c]
Fisioterapeuta Especialista pelo curso de Fisioterapia Musculoesqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de
So Paulo, So Caetano do Sul, SP - Brasil, karenvantin@yahoo.com.br
[d]
Fisioterapeuta Especialista pelo curso de Fisioterapia Musculoesqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de
So Paulo, So Paulo, SP - Brasil, nataliammfisio@yahoo.com.br
[e]
Fisioterapeuta chefe do curso de Fisioterapia Musculoesqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo,
Mestre em Gerontologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP) e Doutoranda em Cincias da Sade
pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, So Paulo, SP - Brasil, fisioterapia@santacasasp.org.br

[R]

Resumo
Introduo: A disfuno temporomandibular (DTM) pode alterar o equilbrio dinmico das estruturas, le-
vando a uma srie de sinais e sintomas caractersticos dessa disfuno, sendo a dor a principal delas. A DTM
acomete grande parte da populao mundial, o que torna essencial o desenvolvimento de tcnicas terapu-
ticas para seu tratamento. Objetivo: O objetivo deste estudo foi verificar a eficcia do tratamento fisiotera-
putico em uma paciente com DTM. Materiais e mtodos: Pesquisa experimental, um relato de caso com
uma paciente com disfuno temporomandibular, tratamento fisioteraputico com tcnicas de desativao
de pontos-gatilho, mobilizao articular, estabilizao segmentar e exerccios funcionais, sendo realizados
duas vezes por semana, com durao de 30 minutos, durante oito semanas. Resultados: A paciente apre-
sentou melhora na dor, na funo muscular, na amplitude de movimento e na postura. Portanto, podemos

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 de Freitas DG, Pinheiro ICO, Vantin K, Meinrath NCM, de Carvalho NAA.
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concluir que a interveno fisioteraputica tem grandes chances de melhorar o quadro clnico da DTM,
juntamente com outras reas, por ser uma patologia multifatorial. [#]
[P]

Palavras-chave: Articulao temporomandibular. Disfuno temporomandibular. Fisioterapia. [#]

[B]

Abstract
Introduction: Temporomandibular disorders (TMD), can alter the dynamic equilibrium of structures, leading
to a series of signs and symptoms of TMD, with pain being the main one. The TMD affects much of the world's
population, making it essential to develop therapeutic techniques for its treatment. Objective: The objective of
this study was to assess the effectiveness of physical therapy in a patient with TMD. Materials and methods:
Research experimental, a case report with a patient with severe temporomandibular, physiotherapy techniques
with deactivation of trigger points, joint mobilization, segmental stabilization, and functional exercises, being
held twice a week lasting 30 minutes for eight weeks. Results: The patient showed improvement in pain, muscle
function, range of motion and posture. Therefore, we conclude that physical therapy intervention have the
potential to improve the clinical TMD, along with other areas because it is a multifactorial disease. [#]
[K]

Keywords: Temporomandibular joint. Temporomandibular disorders. Physiotherapy. [#]

Introduo A ATM est constantemente em movimento, rea-

A articulao temporomandibular (ATM) uma
articulao sinovial do tipo gnglimo modificada.
As faces articulares envolvidas nela so compostas
pelo cndilo da mandbula na parte inferior e j na
parte superior pelo tubrculo articular e a fossa
mandibular. Um disco articular fibrocartilaginoso
divide essa cavidade articular em um compartimen-
to superior e um inferior, tal disco fundido com a
cpsula articular que circunda a articulao e, por
meio dessa fixao, se une acima dos limites da face
articular temporal e abaixo do colo da mandbula.
A cpsula articular que envolve essa articulao
frouxa, fibrosa e espessada lateralmente para for-
mar o ligamento temporomandibular que refora a
sua parte lateral (1).
A estabilidade dinmica da ATM dada pelos
msculos temporal, masseter, pterigideo medial
e lateral e pelo grupo dos msculos hiideos (2).
A musculatura cervical que compe o sistema esto-
matogntico corresponde ao msculo esternoclei-
domastideo, ao msculo posterior do pescoo e ao
msculo trapzio, que tem por funo estabilizar e
permitir o movimento mandibular (2).
Outra pea fundamental para esse sistema so os
dentes, que possuem uma relao entre a arcada su-
perior e inferior chamada de ocluso, que pode ser
classificada de acordo com Angle em: classe I, classe
II e classe III (3).
lizando aproximadamente 2.000 movimentos ao dia,
sendo a articulao mais usada do corpo e com maior
probabilidade de sofrer disfunes. Essa articulao
no foi feita para suportar carga e parte constituin-
te do sistema estomatogntico, que inclui as bases
sseas do crnio, dentes e periodontos, musculatura
relacionada, ligamentos, sistema neurolgico e vas-
cular da regio do pescoo (4, 5).
Dentro das doenas que comumente acometem
esse sistema encontramos a disfuno temporo-
mandibular (DTM), que pode alterar o equilbrio
dinmico das estruturas desse complexo, levando a
uma srie de sinais e sintomas caractersticos dessa
disfuno (6).
Os sinais e sintomas que comumente caracterizam
a DTM so os rudos articulares durante a realizao
de movimentos funcionais da mandbula, distrbios
nos movimentos articulares em ambas as direes,
dor pr-auricular localizada sobre a regio da ATM,
dor nos msculos mastigatrios e cefaleia (7, 8).
Doneg (9) relata em seus estudos que a dor
muscular envolve preferencialmente os msculos
pterigideo lateral, pterigideo medial e temporal.
Segundo Okeson (3), essa dor frequentemente se
apresenta por meio de pontos lgicos que se origi-
nam em reas hipersensitivas dos msculos chama-
das de reas gatilho.
Em 1990, a American Academy of Orofacial Pain
(AAOP), integrada com a International Headache

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 Os efeitos da desativao dos pontos-gatilho miofasciais, da mobilizao articular e do
exerccio de estabilizao cervical em uma paciente com disfuno temporomandibular
Society, publicou a classificao etiolgica da DTM
como artrognica, miognica e mista, sendo utilizada
hoje como a referncia padro (6, 10).
O agente etiolgico mais comum relacionado ao
fator miognico da DTM a hiperatividade mus-
cular (8). Essa hiperatividade pode contribuir aos
desarranjos internos da ATM (11) e pode ser pro-
vocada pela malocluso, por mudanas posturais e
por estresse emocional (3). Alm disso, tal hipera-
tividade pode se originar dos traumas, de doenas
sistmicas e das desordens do crescimento (6, 10).
Segundo Panjabi (12), a estabilidade da coluna
decorre da interao de trs sistemas: passivo, ati-
vo e neural. Estando a ATM diretamente relacionada
com a regio cervical e escapular por meio de um
sistema neuromuscular comum, alteraes posturais
da coluna cervical podem acarretar em distrbios
na ATM e vice-versa. Algumas tcnicas de fisiotera-
pia, como mobilizao articular, exerccios funcio-
nais, liberao de pontos-gatilho, aparelhos de ele-
trotermofototerapia e exerccios de estabilizao
segmentar, esto sendo discutidas na literatura e de-
monstram bons resultados, porm, nenhum desses
estudos possui uma metodologia reprodutvel, pelo
fato de ser um assunto novo e ainda escasso na lite-
ratura. Entretanto, o objetivo deste estudo foi verifi-
car a eficcia do tratamento fisioteraputico em uma
paciente com disfuno temporomandibular.
Materiais e mtodos
Sujeito
A pesquisa realizada experimental, do tipo
estudo de caso. A amostra composta por MGOS,
sexo feminino, 37 anos, casada, atualmente desem-
pregada, encaminhada ao setor de fisioterapia da
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo (ISCMSP) com diagnstico de disfuno tem-
poromandibular (DTM). A paciente apresenta uma
histria de dor h mais de cinco anos com incio
insidioso, procurando alguns servios, porm, no
obtendo resultados adequados, sem melhoras do
quadro clnico. Ela procurou o grupo especializado
em buco-maxilo-facial, foi diagnosticada, iniciou o
tratamento com placa miorrelaxante e foi encami-
nhada para a fisioterapia.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica
em Pesquisa (CEP) sob o n. 013/9.
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Mtodo
O tratamento teve durao de oito semanas, sen-
do realizadas sesses duas vezes por semana, em
um total de quinze sesses com durao de 30 mi-
nutos cada. Foram realizadas, tambm, duas avalia-
es: uma no incio e outra ao final do tratamento.
Na primeira avaliao, a paciente relatava dor na
ATM direita, cefaleia na regio occipital e temporal
e dor na coluna cervical; apresentava, tambm, EVA
nove, mobilidade articular da ATM diminuda (dois
dedos da paciente, o que equivale a 26 mm), dificul-
dades para ingerir alimentos slidos, fazendo uso
de placa miorrelaxante por perodo integral, dor na
palpao bilateral dos msculos masseter, pterigi-
deo, escaleno, occipital, temporal, esternocleidoocci-
pitomastideo (ECOM) e trapzio fibras superiores.
A paciente tambm apresenta fora muscular pre-
servada, com alteraes no tempo de ativao, no
apresenta alterao no V par craniano e normorre-
flexia e nega traumas, doenas associadas e distr-
bios nasais.
Na avaliao postural no plano sagital foram en-
contradas algumas alteraes, como: mandbula pro-
trusa; cabea anteriorizada; retificao da coluna
cervical; ombros protusos com leve rotao interna;
torcica retificada; hiperlordose lombar; retroverso
de pelve; e hiperextenso de joelhos.
Para o tratamento fisioteraputico, foi utilizado
o laser (light amplification by stimulated emission of
radiation) com o objetivo de atuar como analgsico,
como anti-inflamatrio e melhorar a circulao local,
sendo realizado na ATM, da primeira quarta se-
mana, utilizando a tcnica pontual com densidade
de energia (E) 3J/cm e atingindo uma energia final
de 2,6 J, recordando que a E em aparelhos com po-
tncia mdia diferentes pode fornecer energia final
varivel, indicando que a E no parece ser o par-
metro que melhor descreve a dose a ser utilizada.
preciso mencionar no s a E, mas tambm a
energia final para que se possa estabelecer a dose
para obteno do melhor resultado teraputico (13) ;
a tcnica de desativao de pontos-gatilho miofas-
ciais nos msculos masseter, pterigideo, temporal,
occipital, escaleno, ECOM e trapzio fibras superio-
res, com uma digitopresso at obter resposta de
padro de dor referida mantendo por 45 segundos
em cada ponto; a mobilizao articular utilizando a
tcnica de deslizamento ceflico longitudinal e an-
terior da ATM grau II (Figura 1); os exerccios para
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 de Freitas DG, Pinheiro ICO, Vantin K, Meinrath NCM, de Carvalho NAA.
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estabilizao cervical que foram realizados, primei-

ramente, em decbito dorsal (visando, primeiramen-
te, s ao aprendizado da estabilizao cervical), evo-
luindo para sedestao e bipedestao (associando
a estabilizao cervical com movimento de mem-
bros superiores em frente ao espelho) (Figura 2); os
exerccios funcionais da ATM: controle da transla-
o condilar (lngua contra o palato posteriormente
evoluindo com as variaes do exerccio), canino-
canino e movimentos mandibulares defronte ao es-
pelho (Figura 3).
No final do tratamento fisioteraputico foi reali-
zada a segunda avaliao, em que a paciente relatou
dor na regio cervical com pouca frequncia aps Figura 1 - Imagem demonstrando a mobilizao/deslizamen-
momentos de estresse, EVA um e mobilidade articu- to ceflico longitudinal
lar normal (trs dedos da paciente, o que equivale a
41 mm), realizando uso da placa miorrelaxante so-
mente no perodo noturno. A B
Na avaliao postural final no plano sagital foram
encontradas melhoras das alteraes, como: man-
dbula prognata, cabea em posio neutra, coluna
cervical com lordose fisiolgica e ombros alinhados.
Na parte muscular houve melhora no tempo de ati-
vao muscular nos msculos da face, levando ao
reequilbrio.

Discusso Figura 2 - A e B: exerccio de estabilizao cervical em se-

destao defronte ao espelho
J bem evidenciado que as DTM podem ser cau-
sadas por alteraes posturais, mas tambm vale a
pena ressaltar que as prprias DTM podem resultar A B
em prejuzos na postura e ambos os problemas po-
dem ser corrigidos com exerccios cinesioteraputi-
cos passivos e ativos da mandbula, instrues de trei-
namento de postura e tcnicas de relaxamento (14).
Darling et al. (15) realizaram um estudo com sete
indivduos para verificar a posio de descanso da
mandbula, seus resultados tambm concordaram
com outros achados que dizem que a mandbula in-
fluencia consideravelmente na posio da cabea e Figura 3 - A: controle da translao condilar defronte ao es-
que a posio de descanso da mandbula o resultado pelho; B: canino-canino defronte ao espelho
de uma coordenao entre os msculos posteriores
e anteriores da coluna cervical, logo essa posio
de descanso depender desse equilbrio muscular. intra-articulares da ATM. A queixa mais citada foi
Neste estudo, corroboramos com a opinio de tais dor na regio pr-auricular (40,7%), j a sintoma-
autores, sendo um dos motivos de enfatizarmos a tologia dolorosa articular (63,2%) e os rudos arti-
estabilizao cervical. culares (83,3%) foram os achados mais comuns no
No estudo realizado por Doneg et al. (9), foi ana- exame clnico. Os rudos articulares mais frequentes
lisada a sintomatologia em pacientes com disfunes foram os estalos (66,6%). A dor muscular ocorreu,

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 Os efeitos da desativao dos pontos-gatilho miofasciais, da mobilizao articular e do
exerccio de estabilizao cervical em uma paciente com disfuno temporomandibular
em especial, no msculo pterigideo medial e lateral
e na insero do temporal. Houve decrscimo na am-
plitude para a protruso dentre os movimentos man-
dibulares mximos, fatores esses semelhantes ao
encontrado com o quadro clnico da nossa paciente.
Segundo Poli et al. (16), a integrao da rea da
fisioterapia e da ortodontia de extrema importn-
cia para o tratamento das DTM, utilizando tcnicas
de terapia manual (que visam, principalmente, cor-
reo das disfunes musculoesquelticas, usando
tcnicas de relaxamento miofascial, mobilizao e
manipulaes articulares e reeducao postural), re-
educao respiratria, exerccios cinesioteraputicos
e a utilizao de uma placa de acrlico miorrelaxante
(que diminui a hiperatividade dos msculos masti-
gatrios porque restabelece a relao do contato ar-
ticular). De acordo com os autores, essas tcnicas
so consideradas eficazes no tratamento das DTM.
J Nez et al. (17) utilizaram a terapia de laser
de baixo nvel (LLLT) e a estimulao eltrica neural
transcutnea (TENS) para tratar as DTM de diversas
causas. Esses aparelhos reforam a probabilidade
de um imediato efeito analgsico em pacientes com
DTM, porm, esses efeitos s puderam ser observa-
dos imediatamente aps a aplicao, no havendo
nenhum benefcio a longo prazo. Em uma anlise
comparativa, a LLLT apresentou melhores resulta-
dos que a TENS, sendo, alm disso, a mais confort-
vel por no causar nenhuma sensao durante sua
aplicao. A TENS promove uma sensao como um
choque, o que para alguns pacientes confortvel e
para outros no, sendo um dos motivos de utilizar-
mos o laser na nossa paciente.
Mcneely et al. (18) realizaram uma reviso sis-
temtica de artigos que tinham como critrios de
incluso intervenes nos exerccios teraputicos,
acupuntura, eletroterapia, exerccios posturais e te-
rapia manual combinada com exerccios ativos para
diminuir a dor e melhorar a abertura oral. No efeito
do treinamento de postura combinado com outras
terapias, terapia manual e exerccios em grupo nas
disfunes miognicas, houve melhoras significati-
vas na dor e na abertura oral. Na acupuntura, houve
melhoras significativas na dor. Foram utilizadas di-
versas modalidades eletroteraputicas para o trata-
mento da dor e das disfunes, como a LLLT e o bio-
feedback, que obtiveram melhoras na abertura oral
e no movimento de desvio lateral. Os estudos de
TENS so metodologicamente pobres, sendo neces-
srias mais pesquisas antes de eliminar qualquer
37
efeito da TENS (18). No entanto, h discordncias en-
tre os autores Nez e Mcneely, pois Nez, em seus
estudos, afirma que houve resultados positivos no
uso da TENS na abertura oral e na diminuio da dor.
Finalmente, Michelotti et al. (19) relatam que a
escolha da fisioterapia para o tratamento de DTM
permite uma fcil autogerncia, que simples e
pouco invasiva, e mostram efeitos positivos a longo
prazo. Para a realizao dessa fisioterapia neces-
sria uma educao que explique a natureza, a etio-
logia e o prognstico do problema para o paciente.
A terapia fisioteraputica permite aliviar a dor, res-
taurar a funo normal e melhorar a coordenao
da atividade muscular.
Concluso
Como a DTM uma patologia multifatorial, a
abordagem teraputica deve ter a integrao das
diversas reas da sade para um melhor progns-
tico. Graas escassez da literatura sobre a atuao
fisioteraputica na DTM, optamos por realizar este
relato de caso e conclumos que a interveno fisio-
teraputica necessria para obter melhores resul-
tados no quadro clnico da paciente.
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