DECLARATIE

- pentru alinierea la prevederile OG 4/2017

Subsemnatul ......................................................, domiciliat in ........................................,

str. ............................., nr. .............., bl. ..........., sc. ..........., et. ..........., ap .............., legitimat cu
CI seria .....nr. ..............., avand CNP, angajat cu contract individual de
munca nr......... din data de..............., declar pe propria raspundere ca ma aflu intr-una din
urmatoarele situatii:

- DA/NU- sunt elev sau student, cu vrsta pn la 26 de ani, aflat ntr-o form de colarizare;

- DA/NU - sunt ucenic, potrivit legii, n vrst de pn la 18 ani;

- DA/NU - sunt persoana cu dizabiliti crora prin lege li se recunoate posibilitatea de a lucra mai
puin de 8 ore pe zi;

- DA/NU - am calitatea de pensionar pentru limit de vrst n sistemul public de pensii, si recunosc ca
nu sunt pensionat pentru limit de vrst beneficiind de pensie de serviciu n baza unor legi/statute
speciale, si nici nu cumulez pensia pentru limit de vrst din sistemul public de pensii cu pensia
stabilit n unul dintre sistemele de pensii neintegrate sistemului public de pensii;

- DA/NU - realizeaz n cursul aceleiai luni venituri din salarii sau asimilate salariilor n baza a UNUL,
DOU SAU MAI MULTE contracte individuale de munc, iar baza lunar de calcul cumulat aferent
acestora este cel puin egal cu salariul minim brut pe ar .

De asemenea ma oblig sa anunt orice modificare legata de aceasta declaratie in termen de 20

zile de la producerea modificarilor.

Prezenta declaratie serveste pentru calcularea impozitarii la nivelul salariului minim pe

economie a contractului part-time pe care il am incheiat cu
societatea ........................................................... .

DATA SEMNATURA
................................ ................................