SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI PELEPASAN HAK TANAH

Pada hari ini Sabtu, tanggal 29 Juli 2017 yang bertanda tangan di bawah ini masing masing :
1. Nama : AIFAT
Umur : 75 Tahun
Alamat : Jl. Ismailiyah No. 18/46 Medan

2. Nama : DJALIAN
Umur : 69 Tahun
Alamat : Jl. Ismailiyah No. 18/46 Medan

3. Nama : FADLIN NAWAR

Umur : 67 Tahun
Alamat : Jl. Sejati No. 58 DSN. V Marendal I
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau yang MELEPASKAN HAK ATAS TANAH

Dalam hal ini bertindak selaku ahli waris dari pemilik sebidang tanah dengan luas tanah 200 M2, yang terletak
di Dusun I Desa Amplas Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Daerah Tingkat II Deli Serdang.

1. Nama : SUGIYANTI
Umur : Tahun
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau yang MENERIMA HAK ATAS TANAH

Menerangkan bahwa pada hari ini Pihak I (Pertama) telah melepaskan tanah tersebut diatas kepada Pihak II
(Kedua) dengan ganti rugi seharga Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah) tunai yang telah disepakati oleh
kedua belah pihak. Surat ini juga telah disepakati sebagai tanda terima kwitansi.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas dengan : Azizah

Sebelah Timur berbatas dengan : Amat Nasution
Sebelah Selatan berbatas dengan : Suripno
Sebelah Barat berbatas dengan : Jl. Perguruan Mamiyai

Selanjutnya dalam penyerahan ini, Pihak Pertama menjamin sepenuhnya :

1. Sejak surat penyerahan ini diperbuat, maka tanah tersebut diatas sepenuhnya menjadi hak dan tanggung
jawab Pihak Kedua.
2. Gugurlah Hak Pihak Pertama atas tanah tersebut.

Demikianlah surat pernyataan pelepasan hak tanah ini kami perbuat dengan sebenarnya dihadapan saksi-saksi
dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1. AIFAT .........................................

..........................................
SUGIYANTI
2. DJALIAN .........................................

3. FADLIN NAWAR ..........................................

SAKSI SAKSI

1. SYAHRIL ......................................

2. MUKHTARIDA ......................................