Pemalang, .

Nomor : . Kepada Yth.

Lamp. : .. Ketua IDI Kabupaten Pemalang

Hal. : PERMOHONAN REKOMENDASI di

PEM ALANG

Assalamualaikum Wr. Wb

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa dalam meningkatkan pelayanan dan
memenuhi persyaratan pembuatan SIP (Surat Ijin Dokter) atas nama dr. Hendratno di Klinik Siti Fatimah,
maka dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi dari IDI Kabupaten Pemalang.

Besar harapan kami untuk dapat terkabulnya permohonan kerjasama ini. Atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Penanggung Jawab Klinik Siti Fatimah

( )

Tembusan : Kepada Yth.

1.
 Pemalang, .

Nomor : . Kepada Yth.

Lamp. : .. Kepala Puskesmas Rowosari

Hal. : PERMOHONAN PERSETUJUAN di

TEMPAT

Assalamualaikum Wr. Wb

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa dalam meningkatkan pelayanan dan
memenuhi persyaratan pembuatan SIP (Surat Ijin Dokter) atas nama dr. Hendratno di Klinik Siti Fatimah,
maka dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan dari Kepala Puskesmas Rowosari untuk
praktek di Klinik Siti Fatimah diluar jam dinas puskesmas.

Besar harapan kami untuk dapat terkabulnya permohonan kerjasama ini. Atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Penanggung Jawab Klinik Siti Fatimah

( )

Tembusan : Kepada Yth.

1.