SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Menyatakan bahwa penetapan isu prioritas pada Dokumen Informasi

Kinerja Pengelolaan Lingkungan Hidup Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota . telah didasarkan pada proses
yang partisipatif dan melibatkan para pemangku kepentingan di wilayah
kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar

bisa digunakan seperlunya.

., 2017

Yang Menyatakan,
..

..
NIP.