Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2009; 26(1): 13-22

Del Discurso a la Prctica: La Percepcin de Estudiantes

de Pregrado de Medicina sobre su Formacin Clnica.

Ana Silvia Figueroa-Duarte*

Oscar A. Campbell-Araujo**

RESUMEN

Introduccin. Como una actividad complementaria al curso de Neurologa Clnica se efectu durante 2004 y 2005 un taller
sobre literatura y medicina por inters personal en este mbito novedoso en Mxico; se complement con el anlisis de la
narrativa de los estudiantes de su prctica clnica. Inicialmente dicha disciplina se incorpor en las escuelas de medicina de
los Estados Unidos con el fin de desarrollar habilidades humansticas en mdicos y estudiantes. En las dos ltimas dcadas
se ha visto un creciente inters en este campo en pases como Canad e Inglaterra.
Material y Mtodos. Realizado en Hermosillo, Sonora, con estudiantes de medicina del sptimo semestre de la Universidad
de Sonora. Estrategias empleadas: a) Ensayos de textos literarios, y b) Reportes de su experiencia de la prctica clnica.
Tipo de Estudio: prospectivo, observacional.
Objetivo. Acercar a los estudiantes al mbito humanstico de la medicina, as como a su prctica clnica.
Resultados. Los estudiantes identificaron en los textos literarios de acuerdo a los temas propuestos, problemas que
relacionaron con la realidad cotidiana en la que viven; lo cual les permiti reflexionar en aspectos tales como: las carencias
que se viven actualmente en el sistema mdico y la manera en que afecta la prctica clnica. Lo anterior, en un contexto
donde predomina una cultura materialista y enfocada a la tecnologa. Esto se complement con el examen de su propia
experiencia en la consulta mdica. Detectaron necesidades en el desarrollo de habilidades e insuficiencia en su aprendizaje.
Discusin. Entre los aspectos ms sobresalientes que arroja este estudio, destaca la identificacin de las carencias y necesidades
que los mismos estudiantes perciben de su aprendizaje; tales como la falta de prctica clnica, de convivir con las personas
(los pacientes), aprendizaje limitado a los libros, as como de instructores que funcionen como modelo y gua.
Conclusiones. Consideramos impostergable disear dentro de la curricula, materias que contemplen cubrir necesidades del
entrenamiento de la clnica. Esto requiere de invertir mayores recursos en enseanza e investigacin.

Palabras Clave: Literatura y Medicina, Narrativa y Medicina, Medicina Narrativa.

ABSTRACT

Material and Methods. This study was carried out in Hermosillo, Sonora, Mxico with the participation of third grade medical
school students at the University of Sonora, strategies utilized in this investigation where: a) Literary text essays and reports on
their clinical practice experience..
* Doctora y Maestra en Ciencias Sociales. Licenciada en Administracin, Psicologa, y Literaturas Hispnicas. Investigadora Independiente.
** Pediatra/Neuropediatra. Unidad de Terapia Infantil. Secretara de Salud. Sonora. Investigador Independiente.

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Type of study a prospective and observational

Objective. To bring near students to humanistic areas of medicine and into clinical practice.
Results. Medical students were able to identify in literary texts in accordance to themes propped, problems that they relate to with
our everyday reality that they live actually; It allowed to reflect in aspects like; the deficiencies of the medical system and the way
it effects their clinical practice in a context predominant of materialistic culture focused in technology.
The present work was complemented with a revision of their experience in medical clinical consultation: they detected the
necessities in better development for abilities and deficiencies in their learning
Discussion. Two aspects are relevant in this study. We reemphasize the identification of deficiencies and necessities that the
medical students perceived about their learning: lack of clinical practice, to relate with other persons (patients), learning limited to
textbooks only, professor instructors that work like guides and role models.
Conclusions. We consider unpostponable to design and incorporate into medical schools curricula subjects to cover better with
basic necessities of clinical practice that require more resources in learning and investigation.

Key Words: Literature and Medicine, Narrative and Medicine, Narrative Medicine.

INTRODUCCIN incorporada en las escuelas de medicina en EUA como un

Los autores del presente trabajo decidimos introducir
como actividad complementaria al Curso de Neurologa en los
aos 2004 y 2005, un taller sobre literatura y medicina, por
un inters personal en este mbito novedoso en nuestro pas;
puesto que el curso oficial no lo contempla en su contenido.
En el entendido de que podra ser de utilidad para los
estudiantes el abordar temas humansticos en su formacin.
Para tal propsito se les solicit a los estudiantes eligieran un
texto literario de una serie previamente seleccionada que se
puso a su disposicin, y posteriormente realizaran un ensayo.
Asimismo, escribieran sus experiencias sobre su participacin
en la consulta mdica (a cargo del coautor del presente trabajo),
con la idea de acercarlos a la prctica de la consulta clnica.
Tiempo despus advertimos que el material narrativo recabado
durante los cursos nos ofreca una oportunidad inestimable para
su anlisis y reflexin; y nuevamente el inters compartido por
la investigacin en la enseanza de la medicina nos llev a
realizar el presente trabajo.
Algunos antecedentes al campo designado como
literatura y medicina se remonta a los aos 60s, con las
reformas educacionales establecidas en los Estados Unidos,
mismas que llevaron a la introduccin de programas de
humanidades en la currcula escolar mdica; donde fueron
propuestos cursos para remediar el desequilibrio en la
educacin mdica y prctica, la cual tena mucho nfasis en el
aspecto tecnolgico de la salud y poco en los aspectos humanos
de la medicina y la atencin al enfermo. Un desequilibrio que
podra haber sido el resultado del deslumbramiento con las
nuevas tecnologas de rayos X hasta las de neuroimagen como
la resonancia magntica, los antibiticos y las drogas
milagrosas que parecan tener xito ya sea que stas fueran
proporcionadas o no con compasin1.
En 1972 surge como disciplina acadmica y es
esfuerzo para apoyar a los mdicos en su comprensin de lo
que sus pacientes experimentan ante la enfermedad, y para
reforzar su competencia narrativa y as llegar a alcanzar metas
como la educacin, el humanismo y el profesionalismo,
facilitando habilidades para adoptar el punto de vista del
paciente, imaginar lo que resisten, deducir lo que necesitan,
reflexionar en lo que los mismos mdicos experimentan al
atenderlos 2. Tender un puente sobre el vaco entre el
conocimiento de los hechos acerca de la enfermedad y la
comprensin de la experiencia del padecimiento del paciente3.
As, lo que una vez se consider como un barniz de
civilizacin para el mdico culto: leer literatura, escribir en
un estilo literario acerca de su prctica, ahora se ha reconocido
como una parte central en el entrenamiento mdico para lograr
empata y reflexin respecto a sus pacientes2.
Es as, como en las ltimas dos dcadas, en pases como
EUA, Canad e Inglaterra se ha visto un creciente inters en
este campo, que trasciende a la medicina tecnolgica hacia
una narrativamente competente. Es una de las reas de las
humanidades mdicas de mayor crecimiento y una subdisciplina
reconocida de los estudios literarios, que tiene sus propias
revistas acadmicas, sociedades profesionales, programas
escolares, y fondos federales para programas de entrenamiento
y proyectos de investigacin. De acuerdo con una encuesta de
la Sociedad para la Salud y Valores Humanos (Society for
Health and Human Values) hoy llamada Sociedad Americana
de Biotica y Humanidades, en 1998, el 74% de las escuelas
de medicina enseaban cursos de literatura y medicina a sus
estudiantes, y el 39% de stas corresponda a un curso
obligatorio4.
En sus aos preclnicos y clnicos los estudiantes
participan en cursos de literatura y talleres de escritura,
usualmente impartidos por acadmicos en ambos campos:
literatura y medicina como equipos interdisciplinarios. Esas

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habilidades asisten al mdico para entrevistar a los pacientes,
establecer alianzas teraputicas con stos y sus familias, llegar
a diagnsticos acertados y trabajar hacia metas clnicas
apropiadas. Ensean a los mdicos acerca de la vida de las
personas enfermas, los capacitan para reconocer el poder y las
implicaciones de lo que ellos hacen. A travs del estudio de las
narrativas, se ha sealado que los mdicos pueden entender
mejor las historias de sus pacientes de sus enfermedades y su
propia prctica mdica, contribuyendo adems a la pericia del
mdico en el mbito de la tica clnica5-9.
Tales cursos han sido designados como medicina
narrativa o medicina basada en narrativa para ensear
aspectos especficos de competencia narrativa donde se les
alienta a los estudiantes as como a los profesionales del
cuidado de la salud a escribir acerca de sus pacientes: el dolor
y sufrimiento los entrena para interpretar y dar sentido a sus
historias2. Y puesto que las personas enfermas dependen de
las destrezas de los mdicos para el diagnstico, tratamiento
efectivo y reconocimiento de su sufrimiento, y la medicina, a
pesar de los deslumbrantes progresos en alcanzar las dos
primeras metas su capacidad para cumplir la tercera se ha visto
seriamente disminuida, es por ello que en las ltimas dos
dcadas se ha observado en pases desarrollados un giro hacia
fomentar habilidades no slo tecnolgicas, sino tambin
narrativas2.
Sin embargo, es importante aclarar que la medicina
narrativa no es un substituto para la prctica clnica, sino un
complemento al reestablecer la centralidad de la historia del
paciente en el encuentro clnico10. Y es precisamente esta
relacin mdico-paciente el evento crtico de la medicina
clnica, del que depende el resto del acto mdico11.
La finalidad del presente trabajo es ofrecer al personal
mdico-docente un ejemplo real (concreto) de los resultados
obtenidos mediante el empleo de disciplinas humansticas en
Cuadro 1
Lecturas Seleccionadas
Texto
I. Piedra infernal12
II. El hombre que confundi a su mujer con un sombrero13
III. Pabelln nmero 614
IV. Con una sola pierna15
V. Frankenstein 16
VI. La isla de los ciegos al color17
VII. Abraham Fortes18
En: De vida en vida
VIII. Una cuestin personal19
IX. La muerte de Ivan Ilich20
X. Escotoma: Una historia de olvido y desprecio cientfico21
En: Historias de la ciencia y el olvido.
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este caso de la interrelacin de la literatura y medicina, y de
dos estrategias especficas: la lectura de textos literarios y la
experiencia prctica clnica; que los lleven a reflexionar en
dichos resultados y logren provocar un cambio en la visin
respecto a la enseanza de la clnica, con el entendido de que
slo es un punto de referencia e inspiracin para pensar este
mbito de una manera reflexiva y creativa.
MATERIAL Y MTODOS
Espacio fsico. El presente estudio se realiz en la
ciudad de Hermosillo, Sonora, con la participacin de
estudiantes de la Licenciatura en Medicina de la Universidad
de Sonora, del sptimo semestre, dentro del curso curricular
de neurologa clnica. Dicha materia terica-prctica se
imparti en una de las aulas de la Unidad de Terapia Infantil
anexa al centro de Higiene Mental Dr. Carlos Nava Muoz de
la Secretara de Salud del Estado de Sonora.
Sujetos. Un total de 39 alumnos de medicina partici-
paron en este trabajo y correspondieron a los ciclos escolares
2004 y 2005, del VII semestre de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Sonora.
Materiales. Consta de dos tipos de materiales
analizados: a) ensayos de textos literarios y b) reportes escritos
de la prctica clnica.
a) Ensayos de textos literarios. En estos dos aos se realiz un
taller sobre literatura y medicina de una semana de duracin.
Se obtuvo la participacin de manera voluntaria de los
estudiantes y la libre eleccin de uno de los diez textos literarios
propuestos para su revisin y anlisis, previa seleccin con
dos meses de anterioridad (Cuadro 1). Para ello se les indic
que en la lectura de los textos seleccionaran un tema a
desarrollar: el humanismo en la medicina, la tica en la relacin
mdico-paciente, la hegemona mdica, la deshumanizacin
Autor Frecuencia (n=39)
Malcolm Lowry 7
Oliver Sacks 6
Anton Chjov 6
Oliver Sacks 4
Mary Shelley 4
Oliver Sacks 3
Ricardo Garibay 3
Kenzaburo O 3
Len Tolstoi 2
Oliver Sacks 1
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en la prctica mdica, y la tendencia a una medicina basada en
evidencias. Como producto final se elabor por cada uno de
ellos un ensayo, que se present de forma tanto verbal como
escrito en la semana del taller. Se efectu la presentacin ante
los compaeros de grupo, con la participacin y comentarios
relativos a la exposicin. El anlisis de los ensayos elaborados
por los alumnos corresponde a la primera de las dos partes que
integran el presente reporte.
b) Reportes escritos de la prctica clnica. Consisti en los
reportes escritos por parte de los estudiantes de medicina
realizados en el transcurso de un semestre sobre sus
experiencias al rotar en la consulta externa. Su participacin
se desarroll en el consultorio de neurologa peditrica, con
observacin y supervisin del profesor tutelar del curso para
su prctica clnica con los pacientes (nios y adolescentes) en
consulta externa, tanto de pacientes de primera vez como
subsecuentes. Previa autorizacin verbal de los padres se
efectu el proceso de la entrevista y exploracin fsica y
neurolgica. Los alumnos rotaron en pares el tiempo
determinado en el semestre, con una prctica diaria de dos a
cuatro horas, llegando a repetir por cuatro ocasiones esta
experiencia. Los alumnos fueron partcipes directos de la
realizacin de la historia clnica y la revisin clnica-
neurolgica. Una vez concluida la consulta y sin la presencia
del paciente y sus familiares se realizaron comentarios relativos
al motivo de consulta y ciertas problemticas obtenidas en este
evento clnico, intercambiando experiencias y conocimientos
con su profesor, y sugiriendo lecturas especficas a los
estudiantes. De esta prctica clnica se entreg al da siguiente
por cada uno de los alumnos sus comentarios por escrito de
cada sesin.
Mtodo. En total se revisaron 39 ensayos sobre los
textos literarios, y se revisaron 93 textos de la experiencia en
la prctica clnica con un total de 279 pginas para su revisin saturacin en el trabajo del mdico como resultado de las
y anlisis (Cuadro 2). Para el anlisis del material narrativo se
emple una metodologa de tipo cualitativa, enfocada al
Cuadro 2
Actividades Realizadas
Dos grupos de estudiantes del sptimo semestre de la materia de
neurologa.
Total de alumnos participantes: 39
10 textos literarios a seleccionar segn su preferencia (previo
breve resumen de su contenido).
Se revisaron y analizaron 39 ensayos correspondientes a los 10
textos.
Total de 166 pginas.
Se revisaron y analizaron 93 textos sobre su experiencia en la
prctica clnica.
Total de 113 pginas.
Total de pginas revisadas: 279
contenido, en donde los autores identificaron temas relevantes
que los estudiantes reportaron con mayor frecuencia, y que se
retomaron para su posterior desarrollo; as como la
organizacin en subtemas, tal como se indica y presenta en el
apartado de resultados.
RESULTADOS
En trminos generales, los estudiantes identificaron en
los textos literarios de acuerdo a los temas propuestos,
problemas que relacionaron con la realidad cotidiana en la que
viven; lo cual les permiti reflexionar en aspectos tales como:
las carencias que se viven actualmente en el sistema mdico y
la manera en que afecta la prctica clnica. Lo anterior, en un
contexto donde predomina una cultura materialista y enfocada
a la tecnologa. Esto se complement con el examen de su
propia experiencia en la consulta mdica, donde detectaron
necesidades en el desarrollo de habilidades e insuficiencia en
su aprendizaje. Los resultados se presentan por temas relevantes
encontrados en sus textos: la primera parte corresponde al
anlisis de sus ensayos y la segunda a las narrativas sobre sus
experiencias en su participacin en la prctica clnica.
I) Primera parte
1. Carencias en el sistema mdico.
La atencin y el servicio en las instituciones de salud.
Los textos literarios revisados por los estudiantes los
lleva a reflexionar en cuestiones polmicas como la falta de
infraestructura mdica, de prevencin de enfermedades y cmo
ello contradice el discurso mdico donde se instruye que no
existen enfermedades sino enfermos. Aspectos como la
exigencias de las instituciones que le marcan un ritmo de trabajo
al cual debe someterse, los lleva a reflexionar sobre una
prctica deshonesta porque ningn paciente recibe realmente
la atencin que requiere. Asimismo, el efecto del aburrimiento
y monotona en los mismos mdicos y que se refleja en la
atencin a los pacientes lo identifican en el mbito literario
con la metamorfosis de un hombre que inicia como el joven
mdico interesado en ayudar y hambriento de cambios en su
pequea comunidad donde lentamente se va dando cuenta de
que, no importa cuanto trate y se esfuerce no logra satisfacer
sus planes ni ayudar en mucho a la gente, termina no slo por
volverse uno ms de esa comunidad improductiva y rutinaria
que tanto despreciaba, sino que encabeza la lista de ellos (V).
El efecto de las condiciones en el personal de salud.
Sealan que un factor que interviene tanto en la
deshumanizacin como en la mala aplicacin de la medicina
es la automatizacin. La explicacin es que esto surge de
diferentes maneras: el mdico satura su labor con actividades
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demasiado prcticas buscando disminuir el tiempo de consulta,
su labor diaria se convierte en montona debido a la falta de
inters, estudio y creatividad. El mdico decide no avanzar
ms en sus conocimientos y sobre todo, olvida la razn por la
que decidi ser mdico: ayudar a las personas.
An cuando perciben los efectos de las condiciones en
las que se desenvuelve el mdico, la cultura en la cual ellos
mismos estn inmersos los conduce a interpretarlo slo como
una responsabilidad individual. Por lo que cuestionan la
resignacin de mdicos y personal de las instituciones pblicas
de trabajar en condiciones de explotacin, mal remunerados y
con falta de tiempo para cubrir sus necesidades y expectativas,
as como las de sus pacientes (I, IV, V, IX).
La imagen actual del mdico.
Algunos de ellos consideran que la hegemona mdica
o el poder del mdico, ha cambiado la imagen que se tena de
l. En su opinin, el mdico ya no es un modelo a seguir, pues
han cometido tantas iatrogenias ya sea por descuido, por
ignorancia, indiferencia, o corrupcin y debido a esto ya no
son un ejemplo de vida para otras personas. Sin embargo,
indican es importante que se les de otra oportunidad, pues es
de humanos cometer errores y todos necesitamos una segunda
oportunidad (VI).
El modelo de los mdicos residentes en la enseanza.
Como estudiantes se sienten todava ms del lado de
los pacientes, por lo que se cuestionan cmo el mismo sistema
de enseanza a nivel de hospital, permite malos tratos de parte
de residentes y mdicos adscritos hacia los pacientes; y dado
que son ellos quienes les proporcionan la mayora de los
conocimientos aplicables en medicina, son sus modelos a
seguir y los convierten a su imagen y semejanza (IV).
La tica del mdico-investigador.
Destaca la relevancia de la relacin mdico-paciente y
el conflicto que muestra en una cultura capitalista de ver a ste
como cliente. Les preocupa la dificultad en delimitar una lnea
divisoria entre la buena voluntad del mdico y su soberbia,
deseos de poder y reconocimiento y de tener ese algo
ventajoso sobre los dems: que llegue a ser tan grande que
transforme y opaque la idea original, le robe el arte y el oficio
y lo deje slo en su prctica con los ms mezquinos intereses.
De la actividad del mdico como investigador, cuestionan los
estudios que se realizan en pases pobres en donde son ellos,
los mdicos e investigadores, los nicos beneficiados, por lo
que justifican a los nativos que tienen cierto rencor hacia los
mdicos, porque stos la mayora de las veces los han visto
como objetos de experimento, donde no les interesa ayudarlos
en su padecimiento sino slo recabar informacin y realizar
investigaciones para llegar a resultados que jams les son
comunicados, adems conocen poco a la gente y no se
preocupan por la solucin de sus problemas. De ah la necesidad
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de que el mdico comparta los conocimientos que va
obteniendo en el ejercicio de su trabajo para crear una mejor
prctica (V, VI, VII, X).
La necesidad del compromiso del mdico de superar los
obstculos y carencias.
En su opinin consideran que es necesario no dejar que
a medida que pase el tiempo la indiferencia y la frialdad ganen
ventaja sobre la vida; que es importante enfrentar los problemas
y buscar la mejor solucin. Por lo que reconocen cierta
capacidad para actuar o de libre albedro, en el sentido de que
no somos libres de escoger lo que nos pasa, sino de responder
a lo que nos pasa de tal o cual modo (VIII).
El rol del mdico como salvador.
Los discursos contradictorios imperantes en nuestra
cultura los conducen a ver el papel del mdico como hroe o
salvador. Por lo que cuestionan al mdico no ver en cada
paciente un ser humano que necesita su ayuda, que necesita
que aplique sus conocimientos para curarlo y ayudarlo a vivir
mejor, sino que slo ve: una billetera caminando, a la cual
revisa por todos lados para sacarle dinero, entre ms le saque
mejor. Y el paciente no ve en el mdico a una persona comn
y corriente que tratar de ayudarlo en todo lo que pueda, sino
que ve a su salvador, el que resolver todos sus males, por lo
que, si no ve los resultados esperados, el paciente tiende a
desilusionarse, y su antes salvador se convierte en un
medicucho incompetente. Por lo que hay quien cuestiona
que dichas exigencias rebasan sus posibilidades reales: se le
exige que cure la enfermedad, que sea emptico, que escuche,
comprenda, llore, sufra con el dolor ajeno en un contexto donde
el mismo mdico es visto slo como un proveedor de un
servicio. O en el caso opuesto: El mdico ve al paciente como
una fuente de dinero sin importar su estado econmico (I,
IX).
2. Una cultura materialista, individualista, enfocada en la
tecnologa.
Clasifica, etiqueta, destruye la relacin mdico-paciente.
Reconocen que la costumbre de etiquetar a las personas
por su enfermedad es una forma muy comn de
deshumanizacin, se reduce a la persona a su enfermedad
llamndole: el diabtico, el cirrtico, el asmtico, el epilptico,
etc, rebajan el ser humano que est involucrado con estas
enfermedades, a la persona que vive, que siente, que tiene
familia, amigos, un empleo (VIII).
Deja de lado la dimensin subjetiva para darle paso a la
medicina basada en evidencias.
Explican que con el avance de la tecnologa se va
dejando de lado la dimensin subjetiva para darle paso a la
medicina cientfica o basada en evidencias. Esto lleva al mdico
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a convertirse en una persona fra que en muy pocas ocasiones
se coloca en lugar del paciente; y poco a poco los sntomas y
los datos subjetivos que menciona el paciente se van
excluyendo para slo tratar lo que el mdico puede medir u
observar. Esto ha producido una medicina menos humanista
donde el mdico solo trata de cuidar el armazn de una
mquina sin alma y sin emociones. La no aceptacin de la
medicina por la parte subjetiva lleva al paciente a alejarse del
mdico. Y a incrementarse los tratamientos alternativos incluso
la magia, con la finalidad de satisfacer necesidades que la
sociedad requiere (V).
El efecto en la misma prctica mdica y el mdico.
El buscar el xito a costa de lo dems, enfocarse slo
en el xito personal e incluso olvidarse de su vida familiar y
amigos. Una de las razones de porqu los mdicos con el tiempo
pierden ese sentido de humanidad y dejan de ver a las personas
como tales y slo las ven como objetos de trabajo y las
manipulan sin siquiera pensar que son iguales a l. Consideran
que como tienen los medios y los conocimientos tambin el
derecho de hacer lo que quieran (V),16.
La importancia de la relacin mdico-paciente en la prctica
clnica.
Estiman relevante tratar al paciente no solamente curar
la enfermedad, por lo mismo el mdico necesita escucharlo, y
no dejarse guiar por la literatura y los artculos ms recientes,
dictando l mismo la clave del diagnstico. Una relacin donde
el paciente es el que ensea al mdico y ste es slo intrprete
(II).
La falta de un equilibrio entre tcnica, tecnologa y
humanismo.
Recapacitan el que hoy se pretende cambiar el antiguo
modelo mdico, y hacer del mdico alguien que no pierda las
bases humansticas sin dejar de lado lo cientfico. Es decir, se
desea aprender de los errores; as el no enfocarse al cien por
ciento en lo cientfico, sino el mantener un equilibrio entre
ambos. Considerar los distintos puntos de vista de la gente
hacia la medicina y del mdico hacia las dems ciencias (X).
3. El trabajo del mdico en contextos econmicos
empobrecidos.
Reconocen que el mdico requiere realizar una medicina
de acuerdo a las caractersticas que se le presentan; es decir, de
acuerdo a las necesidades ms apremiantes del lugar, para lo
cual existe poco tiempo y energas. En muchos lugares donde
las necesidades hacen que la vida diaria se haga selectiva,
ignorando y dejando de lado situaciones que no dependen de
ellos, selectiva la mayor parte de las veces ante la pobreza;
donde tendrn que aprender a trabajar con recursos en ocasiones
limitados, pero no por ello de menos calidad en la atencin
(VI).
4. La utilidad de la literatura en su formacin.
Juzgan que la literatura los hace reflexionar; les permite
ir ms all de lo ya visto y dicho, los motiva a buscar mayor
conocimiento, ms cultura; en comparacin con teoras o
discursos que no tienen nada que ver con la realidad en que
viven. Por ello consideran la importancia de las historias
clnicas conducidas hacia el padecimiento del paciente para
llegar al diagnstico; de los distintos tipos de enfoques que se
pueden llegar a tener de acuerdo a las prioridades y estilos de
vida de cada individuo de acuerdo a su cultura; y del anlisis
de los problemas de stos vistos en su propio contexto. (II, V,
VI).
II) Segunda parte
En cuanto a su percepcin respecto a su propia experiencia
en la prctica clnica se identific lo siguiente:
1. Carencias en su formacin:
Enseanza de tcnicas y recomendaciones para la entrevista
clnica y la exploracin fsica.
Indican que a menudo la forma de realizar y desarrollar
la entrevista clnica por parte del mdico se ha considerado
innata, relacionada con las dotes del profesional y sus
caractersticas personales; la personalidad y forma de ser del
mdico, su estado de nimo y otros factores influyen de forma
importante en el encuentro mdico-paciente, pero consideran
que existen unas tcnicas y recomendaciones determinadas que
pueden mejorar su capacidad para mejorar la entrevista clnica.
La forma de iniciar la relacin con un paciente, de obtener
informacin mediante la conversacin y la exploracin, la
capacidad para hacerse entender, la habilidad para la
negociacin y el compromiso con las recomendaciones que
hacen, la sensibilidad hacia los problemas del paciente, la
habilidad para que los problemas de su prctica diaria no les
alteren en exceso no son naturales sino que pueden mejorarse
mediante una formacin y prctica encaminada a la
modificacin de sus actitudes y hbitos cotidianos.
Habilidades en la conduccin de la entrevista.
Sealan la importancia de aprender a llevar como
mdico, el control de la entrevista, sin llegar a ser dspota o
el nico que pueda opinar o hablar, pero s dirigir la entrevista
porque si permiten que sean los pacientes o los familiares
quienes lo hagan, slo se perder el sentido y el fin del
procedimiento y no llegarn a nada, estarn perdiendo tiempo,
sobre todo en las instituciones pblicas donde es un factor
sumamente importante y es limitado para cada paciente.
Adems, el saber cmo conducirse ante un paciente y en qu
posicin mantenerse cuando ste comience a querer entablar
una relacin ms profunda.
18

El manejo de sus emociones.
Comentan los sentimientos de miedo, nerviosismo,
ansiedad que sintieron al participar en las primeras entrevistas
con pacientes. Al estar frente a ellos y conocer su problema, el
motivo por el que acudieron a consulta, la forma en cmo
repercute en su vida y an, el padecimiento que los aqueja.
Algunos revelaron que se sentan inseguros al mirarlos a los
ojos y mirar a sus madres; y entender, comprender, darse cuenta
de lo que esperan al llegar a la consulta, una nueva esperanza
y poder brindrsela. Hay quienes sealaron sentir miedo de
lastimarlos e invadirlos, verlos como un objeto de
experimentacin para aprender y nada ms: Verlos como slo
cuerpo enfermo en el que van a encontrar ciertas cosas, signos,
para encasillarlos en un nombre establecido y slo eso.
Reconocen que les falta todava y esperan con el tiempo lograr
una estabilidad emocional, manejar mejor sus sentimientos y
canalizar su energa de otra manera en beneficio del paciente,
para verlo todo de una forma integrada: cuerpo y alma, en sus
pacientes. Les preocupa no slo saber cmo manejar sus
emociones sino tambin las de los pacientes; se cuestionan
por ejemplo qu hacer cuando el padre de un paciente llora?.
Organizar la informacin y las actividades.
Una dificultad a la que se enfrentaron fue la de llevar
un orden en cuanto a la entrevista y la exploracin fsica del
paciente. El tratar de redactar la nota; comentan que es ah,
an con toda la teora del momento, sienten que no tienen un
orden. Lo cual se ilustra en el siguiente prrafo: no saba qu
orden llevar, no tena un sistema, cmo hablar con la paciente,
obtener los datos y escribir a mquina al mismo tiempo, tena
la idea de cmo hacerlo pero al momento de realizarlo lo hice
en completo desorden. Suena tonto o exagerado pero curioso
era que la paciente, la segunda refera ser muy nerviosa y que
le sudan las manos, porque en ese momento pareca que mis
manos estaban dentro de una bandeja con agua, mis manos
estaban completamente hmedas y sin embargo intentaba darle
confianza a la paciente demostrndole que s en efecto no soy
mdico, soy estudiante pero una sabe lo que hace.
La importancia de la historia clnica y el desarrollo de
habilidades narrativas.
Reconocen que la historia clnica de un paciente es como
un cuento, en donde el paciente es el personaje protagonista,
este cuento tiene sus componentes como su principio, su clmax
y as hasta llegar a un fin. Se refieren con esto a que una historia
clnica no es una simple recoleccin mecnica de datos fros y
calculados, sino que todos estos datos forman un todo.
Ensear a dar malas noticias.
Dentro de las habilidades necesarias en el desarrollo
de la entrevista mencionan el adolecer de entrenamiento en
dar malas noticias; puesto que se encontraron que en el tipo de
servicio al que acudieron con frecuencia se presenta el retraso
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mental o graves discapacidades.
La falta de integracin en las diferentes actividades de la
prctica clnica.
Revelan que adems de los nervios y la incertidumbre
de cmo empezar la entrevista, tambin estuvo la parte de la
exploracin fsica, tal como se ilustra en el siguiente prrafo:
honestamente creo que me falla mucho eso, nunca s cmo
decirles a los pacientes qu les voy a hacer o cmo van a ser
las cosas, lo hago porque s que es lo correcto, pero creo que
an me falta vencer algn tipo de barrera que yo misma me
pongo. Consideran necesario perfeccionar la secuencia del
interrogatorio y de la exploracin fsica: con estas prcticas
se logra perder el miedo a atender a un paciente sin la presencia
de otro doctor a cargo, con esto cuando salga podr realizar
las actividades mdicas con mucha ms seguridad y de la forma
ms apropiada.
La atencin a nios y adultos.
Otra de las carencias que sealan en su formacin es la
habilidad para relacionarse con los nios, y la diferencia que
existe entre captar la atencin de un nio y el interrogatorio
con los padres. Por ello, la importancia de la enseanza de
habilidades en el manejo y comunicacin con nios.
El diagnstico depende de la pericia del clnico.
Estiman que el establecer un diagnstico certero
depende de la pericia del investigador, lo cual requiere de:
Una formacin integral, no solo lo orgnico tambin lo
psicosocial.
Hacen referencia a la importancia de que el mdico
pueda reconocer si se trata de un problema orgnico,
psicolgico o ambiental, porque dadas las condiciones de
saturacin en las instituciones de salud el mdico tiene que ver
todo tipo de problemas no slo los de su especialidad. Adems
de reconocer que los padecimientos no son cien por ciento
neurolgicos, que muchas veces las enfermedades no tienen
un componente orgnico aparente a simple vista, como una
marcha atxica, una hemiplejia, etc, sino que un componente
psicosocial como violencia intrafamiliar, separacin de los
padres, una mala comunicacin con los mismos e incluso un
divorcio o la muerte, problemas de los cuales muchas veces a
los mdicos se les olvida analizar y que son de suma
importancia para el diagnstico correcto y el tratamiento
empleado para curar sus malestares, es decir, ven
enfermedades y no enfermos de forma integral. Tambin
aluden a una formacin completa para poder identificar
problemas psicolgicos y psiquitricos, lo cual se ilustra en el
siguiente prrafo: Precisamente das antes estaba leyendo en
un libro que uno de los principales obstculos para que los
mdicos logren su objetivo esencial, el diagnstico de la
enfermedad y el padecer, consiste en que excepto quienes han
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recibido educacin psicolgica y psiquitrica, la mayora
carecen de los conocimientos y la preparacin para identificar
ese conjunto de datos que constituyen la personalidad del
individuo: la manera como piensa, su estilo personal de
experimentar el mundo que lo rodea, la forma como se relaciona
con los dems, el ambiente familiar, etc. Cuando mucho
alcanzan a describir al paciente como: agradable, atento,
inteligente, corts, difcil, problemtico, odioso o neurtico.
Un diagnstico ms preciso de la personalidad proporcionara
elementos de gran utilidad para comprender al que padece y
para ayudarlo mejor. Adems, comentan que conocer el
ambiente familiar del paciente les revela mucho de stos, y
que llegar a este tipo de informacin no es nada fcil y ms si
el paciente no coopera o no se da cuenta de su propia situacin.
La falta de prctica.
Otra de las carencias que mencionan reiteradamente es
la falta de prctica, consideran que las prcticas les son tiles
para reforzar el lado humano, que como alumnos tienen un
trato directo con pacientes reales; y que de esa forma se pueden
dar cuenta de la realidad en la que vive el mdico durante el
ejercicio de su profesin. El objetivo es lograr que den un
servicio de calidad, y que mejor que aprender acercndose al
paciente, que es el que realmente les ensea la prctica de la
medicina. Adems, mencionan la importancia de practicar la
actitud de seguridad que deben mostrar con el paciente a la
hora de hacer un interrogatorio y ms, como lo sealan: para
que no te traten de muchachito y crean que no sabes nada y no
te respondan. Y como lo seala otro estudiante: En esta
prctica aprend mucho, sobre todo el trato hacia la paciente y
el familiar, porque ellos vienen a que t los ayudes y mejores
su salud, en este caso la madre se vea angustiada, cansada y
preocupada por tantos aos de ver a su hija enferma, eso es
algo que entristece y cansa a la persona que lo vive, y muchas
veces los mdicos no ven ese lado y se portan prepotentes con
los pacientes o no les dan el trato adecuado o la atencin debida,
por eso es muy importante que en nuestra formacin mdica
haya Doctores que nos transmitan el lado humano de la
medicina y no ver slo la enfermedad sino tambin el
enfermo.
El haber tenido la experiencia de participar en la
consulta les hizo autoevaluarse en torno a lo que haban
aprendido: reconocer qu les hizo falta hacer en la elaboracin
de la historia clnica, cul es la influencia que tiene el nivel
socioeconmico y el ambiente en el que se desarrolla la persona,
el lugar donde vive. Identificar cmo afectan dichas
condiciones en el paciente y su familia: problemas consecuencia
de la pobreza; y compararlos con aquellos que tienen ms
recursos. Asimismo, observar cmo es en la realidad el trabajo
institucional: las carencias de recursos para trabajar, las
interrupciones, las consultas no especializadas que se canalizan
al mdico.
Aprendizaje limitado a los libros.
Comentan que no importa cunto se lea y se practique
con sus propios compaeros, al entrar a consulta aunque a veces
sienten miedo, vergenza, nerviosismo, no hay mejor forma
de aprender a explorar que explorando pacientes reales, y esto
se logra entrando a las consultas; se lamentan de que son pocos
los maestros que saben el valor de esto. Tal como se manifiesta
en el siguiente prrafo: Solamente cambiar el pequeo marco
de referencia de los libros por el grandsimo marco de referencia
que ofreca un paciente fue cuando pude darme cuenta de mi
tamao real. Esta infinita pequeez haba pasado por
inadvertida para m por mucho tiempo debido a que mi marco
de referencia siempre han sido los libros: libros que son mudos
y ciegos libros que me han guiado y me han dado
conocimiento que siempre es el mismo: puedo regresar una y
otra vez al mismo libro y siempre voy a encontrar todos los
signos y sntomas acomodados por el autor de la manera ms
sencilla y prctica. Aquel da aprend que la medicina no es la
ms artstica de las ciencias, ni la ms cientfica de las artes;
puesto que no es ni una ciencia ni un arte, ni una rama de la
ciencia La medicina es una manera de ver la vida, de abordar
aquello que somos y que los dems son; una forma de entender
y sentir al prjimo ms all de las posibilidades que cualquier
ciencia o arte puede ofrecer. Otro ms comenta lo siguiente:
Es entonces que comprendo ahora que la experiencia es lo
que verdaderamente hace al mdico, no slo devorarse los
libros, y no es que eso est de ms sino que como mdicos
debemos dejarnos llevar ms por nuestros instintos y
experiencias propias, o simplemente el sentido comn, porque
los libros no lo dicen todo y todo lo que dicen no siempre es lo
que se ve en la clnica.
Convivir con las personas.
Coinciden en que slo con el contacto con las personas
pueden adquirir las habilidades necesarias para realizar
adecuadamente la entrevista clnica y as poder establecer el
diagnstico, tratamiento, pronstico. Reconocer cmo ha
afectado el trastorno a un nio y en general a sus padres, saber
cmo consolarlos, tener una actitud adecuada con los nios:
todo esto slo se puede lograr conviviendo con ellos.
La tica de los estudiantes con sus pacientes.
Reconocen que los familiares son los que permiten con
su empata, su generosidad que el alumno aprenda. Consideran
injusto recibir ms del paciente y de la madre de lo que alguno
de ellos podra ofrecerles; comentan: Por eso vale el esfuerzo
y el tiempo que nos brindan los pacientes para nuestro
aprendizaje y formacin, en su mayora sin saber, espero
pagrselos con intereses.
La importancia del instructor como modelo, gua, orientador.
Por ltimo, se destaca la necesidad ineludible del
instructor de que les explique al finalizar la consulta, para as
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poder entender lo que est pasando; no slo la observacin
directa y el trato con los pacientes. Sealan la importancia de
que el maestro les corrija lo que no estn realizando
adecuadamente, as como de lo incorrecto. Aclaran que en su
formacin les hizo falta este tipo de experiencia, porque
consideran que el criterio clnico forma la parte ms importante
del ejercicio mdico. Al respecto indican: Algunos no tuvimos
la oportunidad de estar con un mdico que nos explicara algn
padecimiento en vivo y a todo color mientras observbamos al
paciente. Esto no solamente tiene un efecto pedaggico,
tambin tiene un efecto de motivacin muy importante: uno se
da cuenta de la situacin real que viven las personas con una
enfermedad, lo cual motiva a aprender ms para poder
ayudarlos mejor.
DISCUSIN
Entre los aspectos ms importantes que arroja este
estudio, destaca la identificacin de las carencias y necesidades
que los mismos estudiantes perciben de su aprendizaje; tales
como la falta de prctica clnica, de convivir con las personas
(los pacientes), de un aprendizaje limitado a los libros, as como
de instructores que funcionen como modelo y gua. La
necesidad de desarrollar habilidades para realizar la entrevista
clnica, manejar sus emociones, sistematizar las actividades
en la entrevista: organizar la informacin y realizar la
exploracin fsica, ensear a dar malas noticias, capacitarlos
en la atencin a nios. Un entrenamiento en donde se establezca
un abordaje no slo a lo orgnico sino tambin a lo psicosocial.
Lo anterior muestra el gran vaco en cuanto a la enseanza de
la clnica; lo cual concuerda con los resultados obtenidos en
un trabajo anterior realizado por Campbell y Figueroa (2006)
con residentes de segundo ao de pediatra, con el propsito
de conocer sus percepciones y actitudes acerca de los nios
con enfermedades y/o discapacidades neurolgicas, igualmente
se encontr una brecha en el entrenamiento de la relacin
mdico-paciente22.
Una posible explicacin ante esta situacin encontrada,
retomando a Lifshitz (1999) radica en la insuficiencia
formativa; a pesar de su trascendencia, no ha sido abordada
con seriedad en muchos programas educativos. Este autor
establece que el aprendizaje de la clnica se basa en
experiencias, pero experiencias sometidas a reflexin y
anlisis, a discusin y confrontacin, a profundizacin
terica, a cuestionamiento y bsqueda. Y primordialmente
se aprende con los pacientes, mediante el ejercicio de la
responsabilidad en la atencin con los enfermos; la
motivacin para aprender est en el ejercicio de esta
responsabilidad. Un elemento fundamental para el aprendizaje
de la clnica es la vinculacin autntica entre la teora y la
prctica. Para lograr una vinculacin en tiempo y contenido,
entre teora y prctica de la clnica, la teora debiera supeditarse
a la prctica: cada experiencia prctica debe ser seguida de un
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anlisis terico. Si por el contrario, se parte de un programa
terico es muy difcil garantizar la oportunidad de una prctica
equivalente.
Ms que el conocimiento mismo, seala Lifshitz, el
aprendizaje debe orientarse al mtodo, en donde el alumno
sea capaz de aceptar que cada nuevo caso constituye un reto
nunca antes enfrentado del que saldr avante, siempre que
cuente con las armas necesarias. Considera que la actitud hacia
la investigacin es un elemento fundamental en el aprendizaje
de la clnica y que debe estar integrado a ste; adems de contar
con un ejemplo, un paradigma, alguien a quien el alumno
quisiera imitar o a quien quisiera parecerse. Por ltimo, un
aspecto indispensable en el aprendizaje de la clnica es la
supervisin, especialmente la retroalimentacin. Argumenta
que muchos vicios tienen los mdicos porque nadie les dijo
oportunamente que lo que hacan era incorrecto. Afirma que
de nada sirve hacer historias clnicas que nadie lee,
procedimientos que nadie observa, diagnsticos que nadie
critica y decisiones teraputicas que nadie sanciona. Por eso,
aunque el esfuerzo personal es indispensable, insiste, no se
puede ser autodidacta en el aprendizaje de la clnica.
No obstante, dichas actividades requieren un serio
esfuerzo propositivo no slo por parte de los profesores sino
de las propias instituciones educativas, que no debe persistir
slo en el discurso.
CONCLUSIONES
La prctica del ensayo sobre un texto literario les
permiti a los estudiantes sensibilizarse y reflexionar en torno
a temas polmicos como la deshumanizacin de la medicina,
la hegemona mdica, y la tica en la medicina, entre otros
importantes. Aunque es pertinente aclarar que la mayora
mostr una gran sensibilidad hacia el mbito humano del
paciente, pero dada su condicin de estudiante y su falta de
prctica clnica an conservan un concepto idealizado de la
funcin que tiene y puede desempear el mdico,
principalmente en un contexto de pas en desarrollo y con las
actuales cargas de trabajo en el mbito institucional; y en donde
todava no han sido expuestos al ambiente competitivo y de
relaciones de poder jerrquicas que tienen que enfrentar en un
futuro prximo. Por otra parte, fue el ejercicio sobre su
experiencia en la consulta lo que permiti, tanto a cada uno de
ellos, como a los investigadores del presente trabajo, identificar
sus propias carencias y necesidades en su aprendizaje escolar.
Lo anterior, muestra que las estrategias utilizadas
cumplieron con los objetivos propuestos al inicio del estudio:
acercar a los estudiantes al mbito humanstico de la medicina;
as como a la prctica clnica. Adems, los resultados obtenidos
nos proporcionan suficientes elementos para ser propositivos
en cuanto a las brechas que habra que allanar en lo referente
al conocimiento de la clnica. La frase reiterativa en sus
narrativas de no ver enfermedades sino enfermos requiere ir
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ms all de un simple eslogan o discurso. Por lo que
consideramos impostergable disear dentro de la currcula,
materias que contemplen dichas necesidades.
Futuros programas de estudio requieren tomar en cuenta
los hallazgos encontrados para una intervencin dirigida a
cubrirlos. Para lo cual se requiere invertir mayores recursos,
en actividades que redunden en una mejor formacin tanto de
estudiantes, mdicos-educadores e investigadores en el mbito
de la enseanza y aprendizaje; as como en las reas de
asistencia e investigacin. Y no slo depender de la buena
voluntad y vocacin de personas intrnsecamente humanistas.

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