ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL NAFAS

PENGKAJIAN
Nama : Tn. B
No. MR : 20141374169
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Tangerang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Respiratory Failure type II, ADHF ( EF 43% ), CAP, DM type II dg riw. Hipoglikemi, HT stg II
Tanggal masuk RS : 25-07-2017 jam 19.30 WIB
Tanggal pengkajian : 04-08-2017 jam 16.12 WIB
Ruangan : ICVCU

1. Keluhan utama saat masuk RS

Saat masuk RS klien mengatakan sesak sejak 7 HSMRS, dan memberat pada hari INI. DOE (+), OP (+), PND (+). Batuk disertai
dahak warna kuning-hijau, demam (-), mual (-), muntah (-). Perut terasa begah, kaki bengkak (+). BAK dalam 1 mgg terakhir
dirasakan berkurang, Nyeri dada/berdebar/pingsan tdk ada

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD, kemudian didiagnosa dg ADHF W/W ec Old anterior MCI, kemudian dirawat di GP2. Saat di GP2,
OS mengalami sesak nafas berat setelah dari kamar mandi dg saturasi O2 70% 80%, kemudian membaik dg NRM kemudian
pindah ke IWM. Saat di IWM pasien mengalami sesak nafas yg semakin hebat, dan didiagnosa dg ALO dan tidak teratasi dg
pemberian terapi obat-obatan. Setelah dilakukan pengecekan lab AGDA, hasilnya: Ph 7,45 / PO 2 66 / PCO2 75 / HCO3 23,6 / BE
9 / SaO2 88% dan pasien direncanakan untuk intubasi. Setelah dilakukan intubasi, pasien kemudian pindah ke ICVCU pada
tanggal 03/08/17.
Saat ini, pasien terpasang ventilator mode PRVC -2 / FiO2 35% / RR 18x/mnt / TV 480 / PEEP 5. Produksi slem sangat
banyak. Pasien terpasang vena dalam, dg infus :
Vascon 8/50 0,03 g/BB/mnt
RI 50/50 1 UI/j
Dormicum 45/45 1 mg/j
NaCl 0,9% - 1k/24 j

3. Pemeriksaan Fisik
Sistem Neurologi
a. Penilaian Kesadaran dengan Sedation Agitation Scale (SAS)

SKOR ITEM DESKRIPSI KONDISI

7 Agitasi/ gelisah
berbahaya
6 Sangat gelisah
5 Tidak tenang
4 Tenang dan kooperatif
3 Diberikan obat
penenang
2 Sangat tenang
(efek sedasi)
1 Tidak bergerak
Menarik selang ETT, mencoba melepas kateter, menaiki bed rail, SADAR
menyerang staf, berontak ke setiap sisi
Membutuhkan restrain dan mengingatkan secara lisan dengan sering, SADAR
menggigit ETT
Cemas atau gelisah secara fisik, tenang dengan instruksi lisan SADAR
Tenang, mudah dibangunkan dan mengikuti perintah SADAR
Sulit untuk dibangunkan tetapi terbangun oleh rangsangan lisan atau SADAR
digoyangkan, mengikuti perintah sederhana namun kembali ke
kondisi tidak sadar
Bangkit oleh rangsangan fisik tetapi tidak ada komunikasi dan tidak TIDAK
mengikuti perintah, bisa bergerak secara spontan SADAR
Sedikit atau tidak ada respon terhadap rangsangan berbahaya, tidak TIDAK
berkomunikasi atau mengikuti perintah SADAR

b. GCS :
- Eye : 1 (tidak ada). Ukuran pupil 2/2, reaksi terhadap cahaya +/+
- Motorik : 1 (tidak ada)
- Verbal : terintubasi.
Sistem Penglihatan : Konjunctiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik.
Sistem Kardiovaskular
- TD : 115/59 HR : 104x/mnt RR: 18x/mnt SaO2 : 100% T : 37,1o C
- Bunyi jantung S1, S2 normal, murmur tdk ada, gallop tdk ada
- Akral hangat, pulsasi arteri radialis teraba kuat teratur
- JVP tidak meningkat, hepatojugular refleks tidak ada
- Sianosis (-), CRT 2 detik

Sistem Respirasi
Bentuk dada simetris, pasien terintubasi hari ke 2 dengan ETT no 7,5 menggunakan support ventilator dengan modus PRVC -
2 / FiO2 35% / RR 18x/mnt / TV 480 / PEEP 5. Air entry paru kanan dan kiri terdengar sama, ETT batas bibir 20 cm. Reflek
1
 batuk (+), suara vesikuler, ronkhi kasar (+) di 1/3 basal, whezing(-), penggunaan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot
otot bantu pernafasan tidak ada, pergerakan diafragma terlihat normal. Slem banyak, kental, berwarna kuning. Frekuensi
suction 3-4 kali dalam 1 shift. Frekuensi napas 18-22 x/ menit.

Sistem Gastrointestinal
Abdomen supel, bising usus (+), asites (-), hepatomegali (-), pasien terpasang NGT no 16 hari ke-2, residu tidak ada. Pasien
mendapatkan diet jantung cair DM 1800 kcal yaitu 6 x 300 kcal @ 300 cc. Pasien sudah BAB terakhir tanggal 3-8-2017,
konsistensi lembek, warna coklat, banyak. Skor skrining gizi 5 menandakan resiko tinggi, dan pasien dilakukan proses asuhan
gizi terstandar

Sistem Perkemihan
Pasien terpasang dower catheter no. 16 hari ke 3. Urin terlihat kuning jernih, bau khas pesing, hematuri tidak ada. Produksi
urin dalam 24 jam 1600 cc : 66 cc/jam sekitar 1,07 cc/kg BB/jam, BB 62 kg, dengan intake 1865 cc/24 jam dengan balance -
165 cc/24jam.

Sistem Integumen
Akral hangat, kulit tampak lembab, warna pucat, edema (-). Pasien terpasang CV line di vena femoralis kanan, area sekitar
penusukan baik, tidak terdapat tanda-tanda kemerahan.

4. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium tanggal 03-08-17
Hb : 12,8 g/dl
Ht : 40 Vol.%
Leukosit : 21480/uL
CKMB : 91 U/L
Trop T : 347 U/L
Ureum : 34 mg/dl
BUN : 14 mg/dl
Creatinin : 1,45 mg/dl
GDS : 129 mg/dl

b. AGDA dan elektrolite tanggal 03-08-2017 jam 06.00 WIB

Na : 129 mmol/L
Kalium : 3,7 mmol/L
Calsium : 2,34 mmol/L
Khlorida : 103 mmol/L
Mg : 2,0 mmol/L
pH 7,35 / PO2 86 / PCO2 65 / BE -5 / HCO3 23,6 / SaO2 96,9%

c. Koagulasi
APTT/NK : 67,7/32,9
Fibrinogen : 621
D-Dimer : 300
Albumin : 3,4
Globulin : 3,3

d. EKG tanggal 03-08-2017

Irama regular, rate 104 x/mnt, axis normal, gel P normal, interval PR 0,16 detik, kompleks QRS 0,06 detik, Q pathologis di
lead V1-V2-V3-V4-V5, ST-T changes tdk ada

e. Rontgen tanggal 03-08-2017

CTR 58%, pinggang jantung (+), segmen pulmonal (+), segmen aorta normal, infiltrate banyak, kongesti minimal

f. Echokardiografi hemodinamik tanggal 03-08-2017

EF 33% ( teich ), TAPSE 1,8 cm, IVC 20/24, CO 4,8 L/m, SV 38, SVR 1127 dynes/s/det, SV 43,9 ml

5. Therapy yang diberikan :

a. Obat-obatan
- Lasix 2 x 20 mg iv
- Concor 1 x 2,5 mg
- Amlodipine 1 x 10 mg
- Miniaspi 1 x 80 mg
- Candesartan 1 x 16 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Nebu ventolin 3x/24 j
- Ceftriaxone 1 x 2 gr
- Vascon 8/50 0,03 g/BB/mnt
- RI 50/50 1 UI/j
- Dormicum 45/45 1 mg/j
- NaCl 0,9% - 1k/24 j

2
 b. Total cairan 1800 cc/24 jam
c. Terapi gizi diet jantung cair DM 1800 kcal yaitu 6 x 300 kcal @ 300 cc
d. Target balance cairan -500 cc s/d -1000 cc/24 jam

ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1 DS : - Bersihan jalan nafas tidak Infeksi
DO : efektif
- CTR 58%, pinggang jantung (+), segmen
pulmonal (+), segmen aorta normal, infiltrat
banyak, kongesti minimal
- Mendapat terapi Nebu ventolin 3x/24 j
- Saat pengkajian respirasi, ditemukan ronkhi kasar
(+) di 1/3 basal, Slem banyak, kental, berwarna
kuning. Frekuensi suction 3-4 kali dalam 1 shift.
Frekuensi napas 18-22 x/ menit.
- pH 7,35 / PO2 86 / PCO2 65 / BE -5 / HCO3 23,6
/ SaO2 96,9%

2 DS : - Penurunan curah jantung Menurunnya kontraktilitas otot

DO : miokard untuk memompa darah
- EF 33% ( teich ), TAPSE 1,8 cm, IVC 20/24, CO secara adekuat
4,8 L/m, SV 38, SVR 1127 dynes/s/det, SV 43,9
ml
- Terpasang infus Vascon 8/50 0,03 g/BB/mnt

5 DS : - Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara suplai

DO : oksigen dan kebutuhan jaringan
- Pasien terpasang ventilator mode PRVC -2 / FiO2
35% / RR 18x/mnt / TV 480 / PEEP 5
- Terpasang CV line di vena femoralis kanan
- Skor SAS : 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d infeksi

2. Penurunan curah jantung b.d menurunnya kontraktilitas otot miokard untuk memompa darah secara adekuat
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara supply oksigen dan kebutuhan jaringan

3
No Dx Kep
1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d infeksi
2. Penurunan curah jantung b.d
menurunnya kontraktilitas
otot miokard untuk
memompa darah secara
adekuat
Tujuan
NOC :
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency
- Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 j, pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dengan kriteria
hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal
NOC:
Cardiac pump
effectiveness
Kriteria Hasil :
- TDS dalam rentang normal
- TDD dalam rentang normal
- Nadi perifer teraba
- Haluaran urine 0,5 1 cc/KgBB/jam
- Balance antara intake dan output
- Toleransi aktifitas meningkat
- Bebas edema
Intervensi
- Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
- Berikan terapi O2
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Kolaborasi pemberian bronkodilator :
- Monitor status hemodinamik
- Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
- Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
- Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
NIC:
Cardiac care
- Monitor status fisik dan psikologis
pasien secara rutin
- Yakinkan setiap aktifitas tidak
memberatkan kerja jantung
- Dorong aktifitas saat keadaan stabil
(seperti latihan jalan atau aktifitas
ringan lainnya dengan periode
istirahat)
- Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, durasi, faktor
yang menyebabkan dan meringakan)
- Monitor EKG
- Monitor TTV secara rutin, catat
adanya variasi tekanan darah
- Kaji sirkulasi perifer (cek
nadi,edema, CRT, warna dan suhu
1
Implementasi
- Melakukan suctioning
- Memonitor status oksigenasi
- Memposisikan semi fowler
- Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
- Meng-auskultasi suara nafas,
- Melakukan nebulizer ventolin
per 8 jam
- Memonitor TTV
- memberikan antibiotic
ceftriaxone 2 gr iv per 24 jam
- memonitor intake/output
- Memonitor status fisik dan
psikologis pasien secara rutin
- Memonitor EKG
- Memonitor TTV dan
mendokumentasikannya
- Mengecek adanya edema
- Memonitor intake/output
- Monitor hasil laboratorium
Evaluasi
S:-
O:
- Kesadaran masih dlm pengaruh
sedasi
- Setting Ventilator mode PRVC
-2 / FiO2 35% / RR 18x/mnt /
TV 480 / PEEP 5
- TD: 101/56 mmHg, HR :
102x/menit, RR : 21-25
x/menit, SaO2 98 %.
- Pergerakan dada simetris
- Suara Napas : vesikuler, ronchi
kasar +/+ di 1/3 basal
- Jumlah slem masih banyak,
agak kental, warna putih.
- Suhu humidifier 37C
- Hasil AGDA : PH 7,45 / PO2
80,3 / PCO2 35,3 / HCO3 25,3 /
BE 2,2 / SaO2 96,4
A : masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pertahankan patensi jalan napas
- Lakukan suction secara berkala
S:-
O:
- Kesadaran tersedasi
- TD: 101/56 mmHg, HR : 102
x/menit, RR : 21-25 x/menit,
Sat O2 98 %.
- Balance cairan -165 cc/24 jam
- Pulsasi perifer +/+ teraba kuat,
akral hangat
- Residu NGT tidak ada
- Urin kuning jernih
- Hasil lab: Na 140 / K 4,2 / Cl
97 / GDS: 132 / Hb 9 / Ht 27
- Hasil echo
EF 33% ( teich ), TAPSE 1,8
cm, IVC 20/24, CO 4,8 L/m,
SV 38, SVR 1127 dynes/s/det,
SV 43,9 ml
 kulit) secara rutin A : masalah teratasi sebagian
- Monitor status kardiovaskular P : Monitor status kardiovaskular,
- Monitor adanya disritmia tanda-tanda vital, dan
- Catat tanda dan gejala dari intake/output.
penurunan curah jantung
- Monitor status pernafasan yang
merupakan tanda gagal jantung
- Monitor abdomen untuk indikasi
penurunan perfusi (asites)
- Monitor balanca cairan intake,
output, BB harian)
- Monitor hasil laboratorium (enzim
jantung, elektrolit)
- Monitor toleransi aktfitas
- Monitor adanya dispnea, ortopnea,
takipnea
- Ajarkan teknik relaksasi

NIC:
Vital Sign Monitor
- Ukur tekanan darah, denyut nadi,
suhu, dan status pernafasan, jika
diperlukan
- Catat gejala dan turun naiknya
tekanan darah
- Ukur tekanan darah ketika pasien
berbaring, duduk, dan berdiri, jika
diperlukan
- Auskultasi tekanan darah pada kedua
lengan dan bandingkan,jika
diperlukan
- Ukur tekanan darah, nadi, dan
pernafasan sebelum, selama, dan
setelah beraktivitas,

3. Intoleransi aktifitas NOC : - Observasi adanya pembatasan klien - Membantu pasien dalam S:-
berhubungan dengan - Self Care : ADLs dalam melakukan aktivitas memenuhi kebutuhan ADL O:
ketidakseimbangan antara - Toleransi aktivitas - Kaji adanya faktor yang - Mengukur TTV sebelum dan - Kesadaran tersedasi
supply oksigen dan - Konservasi energi menyebabkan kelelahan setelah aktivitas - TD: 101/56 mmHg, HR : 102
kebutuhan jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor nutrisi dan sumber energi - Memonitor EKG dan x/menit, RR : 21-25 x/menit,
selama 3 x 24, pasien bertoleransi yang adekuat hemodinamik saat beraktivitas Sat O2 98 %.
terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : - Monitor pasien akan adanya kelelahan - Memonitor pola istirahat pasien - Monitor EKG ST
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik fisik dan emosi secara berlebihan A : masalah teratasi sebagian
tanpa disertai peningkatan tekanan - Monitor respon kardiovaskuler P : Monitor respon kardiovaskuler
darah, nadi dan RR terhadap aktivitas (takikardi, dan TTV
Keseimbangan aktivitas dan istirahat disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)

2
 - Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
- Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program terapi yang
tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
- Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual

3
4