Historia Clnica

Nombre: Xxxx
Edad: 17 Aos
Estado Civil: Union Libre
Natural: Barranquilla
Residente: Barranquilla
Religion: Catlica
Escolaridad: Bachiller

Motivo de Consulta
Tengo una hinchazn en los pies
Enfermedad Actual: Paciente de 17 aos primigestante con embarazo de 36 semanas por fum
(17-04-2010) cierta y confiable y 38 semanas por ecografia de segundo trimestre (06-07-2010)
(14.6 semanas) quien refiere cuadro clinico de 1 mes de evolucion caracterizado por edema de
miembros inferiores. niega cefalea, niega acufenos, niega fosfenos. refiere dolor en region lumbar
de moderada intensidad no irradiado y disuria. refiere movimientos fetales presentes. niega
genitorragia, niega hidrorrea.

Antecedentes
Patolgicos: gastritis hace ms de 5 aos en tratamiento con milanta.
Quirurgicos: niega
Hospitalizaciones: niega
Traumaticos: niega
Ginecobstetricos: m: 13 aos, ciclos: 4/28 ivs: 17 ivo: 17 planificacion: niega fum: 17-04-2010. cs:
1 ets: niega. g1p0a0c0 controles prenatales (5).
Sanguineos: a positivo
transfusiones: niega.
Trae paraclinicos:
03-06-2010: toxoplasma igg negativo antigeno de superficie para hep b: negativo.
30-06-2010: glicemia basal de 79 mg/dl vdrl: no reactivo.
Trae ecografas: 21-10-2010: feto unico vivo cefalico longitudinal dorso derecho fetocardia (+)
biometrias para 29 semanas +/- 8 das placenta fundocorporal grado ii/iv sin evidencia de
desprendimiento. oci cerrado ila: 11 claro, cordn de 3 vasos. no se observ circular de cordn .
peso 1165 grs.
21-12-2010: feto nico vivo longitudinal ceflico dorso derecho fetocardia de 152 lpm peso 2854
grs ila 17 placenta fundica posterior grado ii oci cerrado crvix largo cordn de tres vasos. no
malformaciones groseras. gestacin de 35 semanas por biometras. perfil biofsico de 8/8.
r/s: niega
Examen fisico:
Oresion arterial: 130/90 frecuencia cardiaca: 75 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, t: 36 peso: 75
kgrs
Cyc: mucosa oral humeda, conjuntivas rosadas, no adenopatias. cardiopulmonar: ruidos cardiacos
rtmicos, murmullo vesicular presente sin sobreagregados. abdomen: globoso por utero gravido con
au: 36 cms feto unico vivo longitudinal cefalico dorso derecho, fcf: 150 lpm. no se evidencia
dinamica uterina. puo percusion bilateral negativa.
Examen Fsico.
Genitourinario: genitales externos normoconfigurados. al tacto vaginal: cuello posterior blando
largo oce cerrado.
Extremidades: edema grado ii, llenado capilar normal, pulsos distales presentes.
Impresin Diagnstica
1. embarazo de 36 semanas por fum.
2. feto unico vivo.
3. trastorno hipertensivo del embarazo a descartar.
4. infeccion de vias urinarias a descartar.

Diagnsticos
1. embarazo de 36 semanas por fum
2. feto unico vivo.
3. trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia a descartar).
4. infeccion de vias urinarias.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT

UNIDAD ACADMICA DE MEDICINA

[pic 3]

PREINTERNO: CRUZ FLORES OMAR ENRIQUE

Turno Nocturno

HISTORIA CLINICA

SERVICIO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

FICHA DE IDENTIFICACION (Interrogatorio Directo)

NOMBRE: M M C

EDAD: 17 aos

SEXO: Femenino

OCUPACIN: Ama de casa

ANTECEDENTES Abuelos Paternos: Abuelo paterno finado a los 72 aos a causa

HEREDO-FAMILIARES de derrame cerebral, abuela paterna viva, de 77 aos, con
Diagnostico de HTA de 12 aos de evolucin, actualmente en
 tratamiento.

Abuelos Maternos: Finados, desconoce causa de muerte.

Papa: Vivo de 50 aos, aparentemente sano.

Mama: Viva de 48 aos, aparentemente sana.

Hermanos: 2 hermanos de 22 aos y 12 aos aparentemente

sanos.

HABITACION: habita en casa propia, con 2 habitaciones,

conviviendo con su esposo, cuenta con todos los servicios urbanos,
casa de material de ladrillo y cemento, techo de colado, vitropiso,
sin datos de hacinamiento.

ALIMENTACION: 3 veces al da, regular en cantidad y

ANTECEDENTES calidad, refiere consumo de alimentos chatarra de forma ocasional.
PERSONALES NO
HIGIENE PERSONAL: Bao diario con cambio de ropa
PATOLOGICOS
completo, aseo bucal 2 veces al da, Sedentarismo positivo.

FAUNA DOMESTICA: Negada.

FAUNA NOCIVA: choras.

INMUNIZACIONES: completas.

ESCOLARIDAD: bachillerato

ESTADO CIVIL: Casada

CAMA: 18

LUGAR DE NACIMIENTO Y RESIDENCIA: Tepic, Nayarit

HEMOTIPO: O+
NACIONALIDAD: MEXICANA

RAZA: MESTIZA

RELIGIN: Catlica

INTERROGATORIO: Directo

FECHA Y HORA: 26 /04/15 22:10 hrs.

ENFERMEDADES GENETICAS: Negadas

ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS Niega

diabetes mellitus, hipertensin arterial, tuberculosis, fiebre
tifoidea, salmonelosis, neumonas, parasitosis.

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Refiere varicela sin

complicaciones, niega rubeola o sarampin.

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Negadas.

TRAUMATISMOS DE IMPORTANCIA: esquince a los 12

ANTECEDENTES
aos en el tobillo derecho de grado dos el cual recurri a terapia de
PERSONALES
rehabilitacin.
PATOLOGICOS
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: negados

ANTECEDENTES TRANSFUNCIONALES: Negados

ANTECEDENTES ALRGICOS A MEDICAMENTOS: negado

TABAQUISMO: negado

ALCOHOLISMO: ocasional c/ mes sin llegar a la embriaguez

TOXICOMANIAS: negado

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
 MENARCA: 12 aos

CICLO: 30x4

IVSA: 16aos

PAREJAS SEXUALES: 1

MPF: Ninguno

DOCUC: Nunca realizado

DOCM: Nunca realizado.

G:1 P:0 C: 0 A: 0

FUM: 20/04/13

FPP:27/01/14

SDG: 39.2

Durante la atencin prenatal refiere:

Aplicacin de toxoide tetnico y refuerzo hace 3 meses aproximadamente.

Examen de HIV negativo, examen VDRL negativo.

Refiere no haber ingerido ts durante el embarazo.

Realizacin de USG 2 veces, sin hallazgos de importancia.

Control prenatal positivo con 8 consultas en su unidad mdica familiar

Niega infecciones de vas urinarias, cervicovaginitis , hemorragias durante el embarazo.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 17 aos de edad, con amenorrea de 39.2 semanas, que

comienza l el da de hoy, con dolor tipo clico intenso (8/10) que va en aumento, se
localiza en hipogastrio, con irradiacin a regin lumbar, de 1 da de duracin, que
se exacerba con el movimiento y no disminuye con nada, refiere percibir
movimientos fetales, motivo por el cual acude al servicio del urgencias de este
hospital. Al momento de su ingreso se realiza exploracin fsica destacndose a la
palpacin de abdomen, fondo uterino 32 cm, 3 contracciones uterinas con una
duracin de 40 segundos cada una en un intervalo de 10 minutos. Al tacto vaginal
se encuentra dilatacin de 5 cm y borramiento del 75%, destacndose palpacin de
los glteos del feto hacia el pubis materno del lado derecho y pies hacia el sacro del
lado izquierdo, frecuencia cardiaca fetal de 150 latidos por minuto.. Debido a lo
anterior se decide realizar cesrea tipo Kerr urgente.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES.-

Paciente refiere adinamia, dolor abdominal acompaado de nauseas,

borborigmos, flatulencias e hiporexia. Refiere dolor ginecolgico.

DIGESTIVO.-

Paciente refiere dolor abdominal acompaado de borborigmos, nuseas y

flatulencias.

RESPIRATORIO.-

Paciente refiere disnea, rinorrea hialina y estornudos por las maanas.

CIRCULATORIO.-

Sin compromisos.

URINARIO.-

Refiere dolor ginecolgico y dispareunia.

HEMATICO Y LINFATICO.-

Sin compromiso

ENDOCRINO.-

Caracteres sexuales de acorde a su sexo. Dems sin compromiso.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO.-
 Refiere dolor en columna asociada a la posicin escogida por resistencia al
dolor abdominal. Refiere adinamia.

HISTORIA CLNICA GINECOOBSTETRICA

DATOS DE IDENTIFICACIN

NOMBRE Y APELLIDO: Anah Vela Molina

LUGAR DE NACIMIENTO: La paz

EDAD: 22 aos

GRADO DE INSTRUCCIN: universitaria - fisioterapia

OCUPACIN: Estudiante

ESTADO CIVIL: Soltera

DIRECCIN: AV. Circunvalacin

MOTIVO DE CONSULTA: dolor insoportable en cadera

EA: paciente ingresa al servicio de emergencia tras sufrir un accidente de trfico con un
producto de 33 semanas por FUM en situacin transversa , con una AU de 28 cn, tras el
mismo refiere no haber presentado perdida de la conciencia , presento dolor de tipo
opresivo intenso en cadera . Refiere realizar controles rutinarios en el centro de salud
Edgar Montao

-ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

MADRE: aparentemente sanos

PADRE: diabetes

HERMANOS: aparentemente sanos

ANTECEDENTES PATOLGICOS DE LA PAREJA

ENFERMEDADES CRNICAS: no refiere

ETS: no refiere

-ANTECEDENTES PERSONALES:

HBITOS TXICOS: no fuma ni bebe

PATOLGICOS: no refiere

QUIRRGICOS: operada de hernia inguinal a los 5 aos

TRAUMATOLGICOS: no refiere

ALRGICOS: no refiere

GINECOLGICOS

MENARCA: 11 aos

FUM5/06/13 INICIO VIDA SEXUAL: 17 aos

ANTICONCEPCIN: refiere haber usado la pldora del da siguiente y preservativo

G1 P 0 A 0

ATENCIN PRENATAL

N- DE CONSULTAS: 3

EXMENES COMPLEMENTARIOS: Ecografia, laboratorios que indican Chagas (-) VIH

(-) toxoplasmosis (-)

MEDICACIN GESTACIONAL: no recibi

VACUNAS : Vacuna triple viral (antirubola-antisarapionosa-antiparotidtica Vacuna

antitetnica

2. EXAMEN FSICO -IMPRESIN GENERAL

Paciente en regular estado general

-SIGNOS VITALES:

FC: 78 TA: 110/70. FR: 20 PULSO: 70 T:36.5

-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO: sin particular

CARDIOVASCULAR: sin particular

DIGESTIVO: sin particular

URINARIO GENITAL: sin particular

HEMATOLGICO: sin particular

ENDOCRINO: sin particular

OSTEOMIOARTICULAR: sin particular

NERVIOSO SENSORIAL PSICOSOMTICO: sin particular

-EXAMEN FSICO GENERAL

PIEL Y MUCOSAS rosadas hidratadas

3. -EXAMEN FSICO REGIONAL

CABEZA: dentadura sin presencia de caries

CUELLO: simtrico tiroides normal

TRAX: simtrico corazn rtmico, regular, normo fontico

ABDOMEN: aumentado de volumen a expensas de tero grvido AU 28 cn. , se palpa

producto situacin trasverso movimientos fetales positivos

EXTREMIDADES: tono y trofismo conservado

DIAGNOSTICO:

Embarazo 33 semanas por FUM

Feto nico vivo pretrmino

Fractura plvica